CASOS CLÍNICOS/PLAN DE CUIDADOS

 

Cuidados de enfermería en la colocación y mantenimiento de tracciones de partes blandas

 

 

Gemma Llauradó Sanz, Laura Sierra Vázquez y Elisabet Canel Ruíz

Hospital Universitario Vall d'Hebron. Área de Traumatología y Rehabilitación

 

 

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RESUMEN

Aproximadamente el 30% de las caídas en la población adulta ocasionales ión entre el 4% y el 6%, generando daño serio con consecuencias de diversa índole y gravedad, con repercusiones inmediatas y/o tardías. La edad avanzada se describe como factor destacado en todos los estudios realizados, siendo el factor de riesgo prevalente más identificado en las caídas. Un tercio de las personas mayores de 75 años, y la mitad de las personas mayores de 80 años, sufren al menos una caída al año, y cuyo resultado más frecuente es una fractura de cadera. Una fractura de cadera es una rotura en el extremo proximal del fémur, cerca de la articulación de la cadera. La fractura de cadera es un término que se usa comúnmente para referirse a cuatro diferentes esquemas de fractura propiciados con suma frecuencia y en la gran mayoría de los casos, por la osteoporosis. Lo que supone que la fractura de cadera viene dada por la fragilidad del hueso osteoporótico y favorecido por una caída fortuita o un traumatismo menor. En la actualidad, la mortalidad para una población operada de fractura de cadera con una media de edad de 75 años, es seis veces mayor que en la población general, lo que supone un 30%, de los cuales 80% son mujeres.

Palabras clave: Fractura de cadera; Dependencia; Osteoporosis; Caídas; Fijación mecánica; Reducción; Demencia senil; Edad; Prevención de caídas; Cuidados de enfermería.

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ABSTRACT

Approximately 30 % of falls in adults causes injury between 4% and 6%, causing serious damage consequences and severity, with immediate effect in the moment or late. Advanced age is described as a prominent factor in all studies, with the most prevalent risk factor identified in falls. A third of people over age 75 and half of people over age 80 suffer at least one fall per annum, and whose most frequent fracture. A femur fracture is a break in the proximal end of the femur near the articulation. Femur fracture is a term commonly used to refer to four different fracture patterns and very often favored in most cases, by osteoporosis. This implies that the hip fracture is given by osteoporotic bone fragility and fostered by a fall or minor trauma fortuitous. Currently, the mortality for femur fracture operated with a mean age of 75 is higher than in the general population, representing a 30%, of which a 80% are women.

Key words: Femur fracture; Dependence senile; Osteoporosis; Falls; Mechanical fixing; Fracture reduction; Seniledementia; Advancedage; Preventionfalls; Nursingcare.

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Introducción

La fractura de cadera es una patología de creciente importancia en las personas de edad avanzada. Se trata de las fracturas que se producen en la extremidad proximal del fémur(2). Estas se clasifican en:

1. Fractura de la cabeza femoral: suele ser el resultado de traumatismos de alta energía y a menudo se acompaña con una dislocación de la articulación de la cadera.

2. Fractura de cuello femoral: (fractura subcapital o intracapsular) denota una fractura al lado de la cabeza femoral a nivel del cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor. Estas fracturas tienen una propensión a dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral, potencialmente causando necrosis avascular.

3. Fractura intertrocantérica: denota una fractura en la que la línea de rotura ósea está entre el trocánter mayor y el menor, a lo largo de la línea intertrocantérica. Suele ser la fractura más común.

4. Fractura subtrocantérica: se localiza en el eje largo del fémur inmediatamente debajo del trocánter menor y se puede extender hacia la diáfisis del fémur.

La cirugía es la indicación básica del tratamiento de las fracturas de cadera, ya que sólo con ella es posible que el paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata de una fractura del cuello del fémur, la extirpación de la cabeza femoral, seguido de la colocación de una prótesis, es la técnica más común, y es tanto más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente. No obstante y cada vez con mayor frecuencia, estos pacientes tienen que permanecer inmovilizados en cama varios días antes de que se les pueda practicar la intervención quirúrgica para el reemplazo de la articulación(5).

Por ello, el anciano con fractura de fémur es, con frecuencia, un paciente médicamente complejo, con descenso de la reserva fisiológica y de la capacidad de respuesta a factores de estrés, intrínsecos y extrínsecos, que presenta problemas nutricionales, deshidratación, fragilidad, pluripatología, polifarmacia, etc.

Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluación prequirúrgica. Se prefiere una tracción de partes blandas, considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. Con ello se aliviará el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo(3).

En el caso de una fractura se procederá -en la mayoría de los casos-, a poner una tracción blanda, cuyo protocolo y plan de cuidados trataremos.

En otros casos, se procede a colocar una tracción esquelética Imagen 2, aquella en la que la fuerza de tracción se aplica directamente al esqueleto, por medio de clavos de Steinmana o agujas de Kirschnerb.

A dichos clavos o agujas se les aplica un estribo al que se le carga el peso mediante una cuerda y poleas.

Las actividades que realiza el personal de enfermería se encaminan a prevenir una nueva caída, así como a evitar lesiones o complicaciones derivadas de la propia fractura o luxación, por lo tanto, día a día se hacen observaciones continuas de la tracción sobre partes blandas como desglosamos a continuación(6).

Definición

Una tracción de partes blandas se utiliza para mantener una tracción constante de una extremidad inferior fracturada, asegurando así una correcta colocación y alineación. Este tipo de tracción puede ser colocada antes y después de una intervención quirúrgica.

Objetivos

Objetivo general

Mantener la inmovilización de la fractura y/o extremidad.

Objetivos específicos

-Aliviar el dolor.

-Favorecer el confort del paciente.

-Proporcionar la mejor calidad en los cuidados de enfermería.

-Observar aparición de complicaciones que pudieran agravar su estado de salud.

Población diana

-Pacientes intervenidos de prótesis de cadera y que han sufrido una luxación en el postoperatorio y en espera del dispositivo antiluxación.

-Pacientes ingresados con fractura precantérea o intertrocantérica de fémur, pendiente de intervención quirúrgica.

-Prevención de riesgos para el paciente

-Dermatitis y/o alergia al adhesivo.

Materiales

-Guantes

-Equipos de protección individual si hay contacto cutáneo-mucoso con fluidos biológicos.

-Sistemas de tracciones (pesas, poleas).

-Equipo de tracción cutánea.

-Férula de Braun Imagen 2 (férula metálica, rígida, no regulable, que mantiene el miembro inferior elevado en la cama en posición funcional) o cojín bajo la pierna traccionada. La férula en definitiva está concebida para la inmovilización, y principalmente para aliviar las algias.

-Esponja y agua.

Plan de actuación

Procedimiento

Preparación de los profesionales

-Preparar y comprobar todo el material para la tracción y los pesos adecuados.

-Lavarse las manos higiénicamente.

-Colocarse guantes limpios.

Preparación del paciente

-Identificar el paciente.

-Informe al paciente y/o familia del procedimiento que se le realizará

-Pedir su colaboración en la medida de lo posible

-Mantener su intimidad

-Colocar al paciente en una posición adecuada, en decúbito supino con la pierna afectada bien recta.

Ejecución

Colocación de la tracción:

-Limpiar la y secar bien la extremidad afectada.

-Colocar la cama en posición plana de forma que la tracción tenga el efecto deseado.

-Ayudar al médico en la colocación de la tracción cutánea.

-Posicionar de forma correcta el miembro afectado realizando tracción y rotándolo para colocar el sistema de tracción blanda.

-Colocar la cinta de la venda de tracción a ambos lados de la pantorrilla, evitando la formación de arrugas y pliegues para prevenir la lesión de la piel.

-Vendar con la venda elástica el miembro, comenzando por encima de los maléolos y terminando a nivel de las crestas tibiales (en este caso se vendó hasta la mitad del muslo)

-Colocar la férula de Braun bajo el miembro del paciente.

Después de colocar la tracción:

-Colocar que las cuerdas de la tracción, las poleas y los pesos de manera que cuelguen libremente.

-Aplicar las medidas anti úlceras. Vigilar la zona maleolar en previsión de posibles úlceras.

Registro:

-Registrar en el apartado correspondiente de la historia clínica (HC) el tipo de tracción y peso.

-Los cuidados planificados.

-Posibles anomalías detectadas.

Mantenimiento:

-Valorar la tracción y el peso en cada turno.

-Valorar la presencia o ausencia de dolor en la extremidad afectada.

-Valorar color de la piel y tomar pulsos distales.

-Vigilar signos de comprensión del nervio ciático poplíteo externo (NCPE).

-Controlar la sensibilidad de la extremidad.

-Mantener siempre la alineación correcta del paciente.

-Vigilar la presencia de pliegues y arrugas en el vendaje.

-Al movilizar el paciente, las pesas deben sujetarse.

-Vigilar los puntos de apoyo para prevenir las úlceras por presión (UPP).

-Poner a disposición del paciente un triángulo en la cama para facilitarle las movilizaciones.

-Vigilar que el pie no toque la cama.

Puntos básicos

- Valorar la necesidad de analgesia antes de movilizar al paciente.

- Revisar y valorar las zonas de presión cada vez que se moviliza al paciente.

- Facilitar información al paciente y/o familia sobre el uso de la tracción y la forma en la que ellos pueden colaborar.

Tratamiento del material y residuos

- Limpiar y ordenar el material utilizado para la colocación de la tracción.

- Desechar el material de un solo uso en el contenedor adecuado.

- Lavarse las manos.

Proceso de atención de enfermería según el plan de cuidados estandarizado

Valoración según necesidades fisiológicas de V. Henderson, identificación de diagnósticos enfermeros (4), planificación de objetivos a conseguir (NOC)c, ejecución de intervenciones (NIC)d y actividades de enfermería, y evaluación de los objetivos conseguidos.

Diagnósticos de enfermería (DX)

DX: 00132-Dolor agudo relacionado con (R/C) agentes lesivos físicos, y manifestado por (M/P) verbalización del propio paciente.

NOC

-1605- Control del dolor

-2002- Bienestar

-2102- Nivel del dolor

Indicadores:

-160511- Refiere dolor controlado.

-200208- Satisfacción con la capacidad de relax

-210205- Expresiones orales de dolor

-210206- Expresiones faciales de dolor

NIC

-1400- Manejo del dolor

-2380- Manejo de la medicación

-2210- Administración de analgésicos

Actividades:

-140004- Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

-140014- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, ansiedad y falta de conocimientos).

-140028- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

-140031- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

-238018- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

-221002- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

-221003- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

-221009- Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios (coadyudantes).

-221013- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero en especial después de la dosis iniciales, se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náusea y vómito, sequedad de boca y estreñimiento).

DX:00047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física por fractura

DX:00047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Factores mecánicos

NOC

-1902- Control del riesgo

-1101- Integridad tisular: piel y membranas mucosas

NIC

-3540- Prevención de las úlceras por presión

Actividades:

-074006- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

-074007- Colocar al paciente sobre un colchón anti escaras

-074018- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.

-161004- Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.

-350015 -Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.

-350016 -Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).

-350018 -Vigilar el estado nutricional del paciente.

-654014- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.

-654015- Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

DX:00146- Ansiedad R/C Cambio en el entorno M/P Dificultad para conciliar el sueño.

DX:00146- Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud M/P Miedo de consecuencias inespecíficas.

NOC

-1402- Control de la ansiedad

NIC

-5820- Disminución de la ansiedad

-1850- Fomentar el sueño

-5610- Enseñanza: prequirúrgica

Actividades:

-582003- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

-582005- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

-582007- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan a la ansiedad

-582010- Crear un ambiente que facilite la confianza.

-582012- Escuchar con atención.

-582017- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

-582018- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

-582020- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

DX:00015- Riesgo de estreñimiento R/C Inmovilidad

DX:00015- Riesgo de estreñimiento R/C Posición inadecuada para defecar

NOC

-0501- Eliminación intestinal

NIC

-0450- Manejo del estreñimiento / impactación

Actividades:

-045002- Administrar laxantes o enemas, si procede.

-110001- Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.

-110020- Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

DX: 00004- Riesgo de infección R/C relacionado con procedimientos invasivos y traumatismo.

NOC

-1102- Curación de la herida: por primera intención

NIC

-0910- Inmovilización

-3590- Vigilancia de la piel

Actividades:

-359001- Comprobar la temperatura de la piel.

-359002- Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.

-359005- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.

-359006- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

-359009- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

-359010- Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.

-359012- Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

-359014- Vigilar el color de la piel.

DX: 00086-Riesgo de alteración circulatoria periférica, R/C fracturas, inmovilización y traumatismos

NOC

0407- Perfusión tisular: periférica

0914- Estado neurológico: función sensitiva/motora medular

NIC

0200- Fomento del ejercicio

Actividades:

-020002- Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

-020003- Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

-020006- Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.

-020015- Preparar al paciente en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.

-022418- Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.

-0740- Cuidados del paciente encamado

Actividades:

074001- Aplicar antiembolismo.

6610- Identificación de riesgos

Actividades:

-661003- Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.

-661017- Mantener los registros precisos.

-668011- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulsos periféricos, temperatura de la extremidad afectada y estado respiratorio, si procede.

-668024- Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede.

 

Discusión

El tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición mediante tracciones blandas y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible y una posterior deambulación, también lo más precoz posible. La movilización precoz es esencial para prevenir las complicaciones del encajamiento y acondicionamiento, siendo recomendable iniciar la rehabilitación al día siguiente de la intervención quirúrgica, esto es especialmente beneficioso para los pacientes ancianos.

Por tanto, si el paciente no presenta descompensación de base, ni contraindicación farmacológica el paciente anciano debería beneficiarse de una intervención precoz, dentro de las primeras 48 horas, ya que eso permite una precoz rehabilitación, menor tasa de complicaciones postoperatorias, menor estancia hospitalaria y menor mortalidad. Por todo esto sería aconsejable evitar la demora quirúrgica relacionada con frecuencia a causas administrativas, evitando así complicaciones postoperatorias(7).

 

Conclusión

En resumen, se puede decir que las fracturas de la cadera en el anciano, aunque suponen un serio problema tanto individual, como social y de salud pública, debido al aumento de su frecuencia, a su alta tasa de morbilidad y mortalidad, así como a las importantes cargas económicas que originan, han dejado de tener en los últimos años el carácter ominoso y el efecto devastador que antes suponían, y ello debido fundamentalmente a un mejor manejo de los pacientes que sufren estas lesiones, que viene dado por una mayor y más rigurosa atención, tanto pre como postoperatoria, así como a la puesta en práctica de métodos quirúrgicos más perfeccionados (endoprótesis y materiales de osteosíntesis) con los cuales es posible una rápida incorporación de los ancianos a su vida habitual.

La colocación de una tracción en este tipo de fracturas es un punto fundamental dentro de los programas sanitarios de las unidades de traumatología, ya que evitan complicaciones como necrosis avascular y lesiones a nervios y vasos sanguíneos. Lesiones que si no se previenen producen una elevada morbilidad y mortalidad(6), con repercusiones económicas importantes. El tiempo prolongado de inmovilidad, genera también una alta morbimortalidad en los pacientes de edad avanzada, por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo, deterioro mental, etc.).

Por tanto, el papel que tienen los cuidados de enfermería en la colocación y mantenimiento de las tracciones de partes blandas, derivan directamente de la misión de la enfermería en nuestra sociedad, se llevan a cabo con el beneplácito del código deontológico, siguiendo los criterios de calidad y excelencia profesional y humanidad. Con la responsabilidad de proporcionar de forma individual, los cuidados propios de su competencia intrínseca, al individuo, de modo directo, continuo, integral e individualizado, mediante una formación y una práctica basada en principios de equidad, accesibilidad, cobertura y sostenibilidad de la atención que estos pacientes precisan a todos los niveles, físicos y psíquicos, mediante intervenciones con mucha empatía y escucha activa, donde el manejo de la comunicación terapéutica es esencial para conseguir una atención holística de estos pacientes ancianos.

La continuidad de cuidados de enfermería permite disminuir el impacto psicológico y fisiológico de estas demoras en dichos pacientes, valorando su nivel de ansiedad y actuando en consecuencia y de forma anticipada a muchas de las complicaciones que pueden sobrevenir, como son la ansiedad, las úlceras por presión (UPP), neumonías por estasis, la trombosis venosa profunda (TVP), el estreñimiento, etc. Todos estos riesgos potenciales son calibrados por el personal de enfermería y se actúa en consecuencia, fomentando las distracciones posibles -dentro de los límites que genera la tracción-evitando la angustia propia de la inmovilización, y reanudando las actividades del cuidado personal tan pronto sea posible, a fin de evitar la dependencia y mejorar la autoestima del paciente, las UPP se combaten con colchones antiescaras, hidratación de la piel y cambios posturales cuando éstos son permitidos. Relevante es también la enseñanza de técnicas de técnicas de respiración profunda para ayudar a la expansión de los pulmones y la eliminación de secreciones durante el periodo de inmovilización, sin olvidar la educación sanitaria para ejercitar la tonificación circulatoria del miembro afectado mediante ejercicios de tobillo y pie dentro de los límites de la tracción, así como de los miembros no afectados a fin de minimizar la pérdida de fuerza muscular, realizando flexiones y extensiones, manteniendo siempre una posición adecuada

 

a) Agujas de osteosínteis de diámetro mayor de 3mm.

b) Producto para uso traumatológico. Usado en fijación temporal o definitiva de fracturas, para sostener fragmentos pequeños de hueso y solidarizarlos.

c) Nursing Outcomes Classification (NOC) Sistema de clasificación que describe resultados de los pacientes sensibles a la intervención de enfermería.

d) Nursing Interventions Classification (NIC) Sistema de clasificación en que se describen las actividades que las enfermeras realizan como parte de a fase de planificación del proceso de enfermería asociado al plan de cuidados de enfermería.

 

Bibliografía

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3. LaVelle DG. Fractures and dislocations of the hip. In: Canale ST, Beaty JH, eds. Campbell's Operative Orthoaedics. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2007: chapter 52.         [ Links ]

4. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería 2009-2011: Definiciones y Clasificación. Barcelona: Wilwy-Blackwell.         [ Links ]

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6. Pages E, Cuxart A, Iborra J, Olona M, Bermejo B. Fracturas de cadera en el anciano determinante de mortalidad y capacidad de marcha. Med. Clínica. Mayo 1998. ISSN: 0025-7753.         [ Links ]

7. Rodgers A, Walker N, Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal: Results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493-1504.         [ Links ]