ARTÍCULO DE OPINIÓN

 

Efecto de la crisis económica sobre el sistema sanitario: consecuencias económicas y de salud

 

 

Natalia Muñiz Toyos

Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Enfermera de Urgencias.

 

 

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RESUMEN

La crisis financiera globalizada, afecta a España desde mediados del 2007. El Banco de España declaró recesión en 2009, tras objetivarse que el cuarto cuatrimestre del 2008 fue "segundo consecutivo de caída intertrimestral del PIB". En la Unión Europea, España destaca por aumento de la pobreza, desempleo, suicidios y problemas de salud cardiovasculares y mentales. Por tanto es relevante su investigación causal, afectación a la salud de la población e indagación sobre posibles alternativas que colaboren a la resolución del conflicto. La pregunta planteada es: ¿Qué ha ocurrido con el Estado de Bienestar? ¿Hasta donde pueden llegar los límites?

Palabras clave: Crisis española; economía de la salud; recortes en sanidad; OECD; gestión sanitaria.

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ABSTRACT

The global financial crisis has Spain since mid - 2007. The Bank of Spain officially declared recession in 2009 after it realized that the fourth quarter in 2008 was the second consecutive drop in PIB. In European Community, Spain is relevant because of poverty, unemployment, suicides, and an increase in mental and cardiovascular disorders. Is relevant the analysis of its consequences in the population, to research for alternatives of collaboration to achieve a resolution. The question is: what has happened to the state of wellness and what could be the magnitude that this problem could reach?

Key words: Spanish crisis; health economics; cuts in health; OECD; health management.

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Antecedentes de la situación y actualidad

La primera vez que se hizo mención al Estado de Bienestar fue en el año 1942, en el Reino Unido, presente en un informe ("El pleno empleo en una sociedad libre") que Lord Beveridge entregó al Primer Ministro inglés Churchill, con el fin de crease un sistema de protección social, un sistema de protección universal que llegase a todos los ámbitos de la vida. Los países europeos demócratas adoptaron éste modelo de bienestar, pero legitimaron al Estado las intervenciones económicas limitadas por sus Constituciones y garantizar así la libertad de mercado internacional. (1) Paralelamente, en España se van creando leyes (Ley de 14 de diciembre de 1942 de Seguro Obligatorio de Enfermedad y Ley de 28 de diciembre de 1963 de bases de la Seguridad Social) con prestaciones sanitarias limitadas tanto a niveles de renta como a situaciones específicas de salud, pero sin tener en cuenta factores como la prevención y promoción de la misma. Con la aparición de la Ley de 1972 de Financiación y Perfeccionamiento de la Acción Protectora de la Seguridad, se eliminan los topes máximos salariales que previamente eran requisito legal fundamental para acceder a las prestaciones. (2, 3, 4). Recogiendo información referente al análisis histórico del Estado de Bienestar español, se observa que éste ha seguido un proceso de creación paulatino, de unos treinta y cinco años aproximadamente, y que se aceleró notoriamente tras la década de los ochenta uniéndose a los países vecinos de la Unión Europea, quienes ya gozaban de una democracia y de un Estado de Bienestar que traía "grandes cotas de libertad, seguridad y de cohesión social" con plena implicación por parte de sus ciudadanos. Con la creación de la Constitución Española de 1978, se marca el antes y el después de la sanidad española, ya que "reconoce el derecho de protección de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios".Esta progresiva transformación del sistema sanitario, conllevó en gran parte dejar de estar centrado exclusivamente en los hospitales y el conocimiento de la supremacía del modelo médico hegemónico (el cual sigue vigente en muchos sectores sanitarios) con su "enfoque curativo centrado en la enfermedad" el cual generaba gasto destinado a la curación y que ha sido catalogado con "funciones económicas ocupacionales" y con "control, normalización, medicalización y legitimación" entre otros factores.(5, 6)Para adaptarse al modelo fijado en la Constitución, en 1986 aparece la Ley General de Sanidad, y con ella el establecimiento de un sistema sanitario de carácter universal, con cobertura gratuita a la población española en condiciones de igualdad y financiado mediante aportaciones fiscales. Con todo ello, aumentaron más las libertades y los derechos sociales, y se estableció una política fiscal y un gasto público que condescendieron con el avance de la protección social y de servicios públicos concluyendo con lo que es el Modelo de Bienestar Español. (7,8)

La crisis económica y financiera iniciada en Estados Unidos, comenzó a afectar a nuestro país a mediados del año 2007, siendo ya la nación en el 2009 declarada de manera oficial en recesión. En 2011, los Ministros de Economía y Finanzas de la Unión Europea destinaron el 31.4% del PIB a rescatar entidades financieras y bancos con el fin de estabilizar en la medida de lo posible al sistema europeo, hecho que ha sido puesto en polémica debido a la inexistencia de sanciones y/o expulsiones de directivos de las entidades solícitas de rescate. Paradójicamente, han logrado aún puestos de mayor cargo en las administraciones públicas europeas y nacionales poniéndose en sus manos de nuevo el futuro de los propósitos políticos y económicos. (9)

Tras todos estos años de democracia y de adhesión de nuestro país la Unión Europea, y donde la España ha compartido y disfrutado del Estado de Bienestar (con sus beneficios económicos, políticos y sociales para todos los ciudadanos), el país se enfrenta de nuevo a una recesión, donde las duras medidas de recortes adoptadas por el gobierno y comunidades autónomas, están dejando de lado y afectando considerablemente a millones de personas que sufren de desempleo, pobreza, precariedad, exclusión social, y por consiguiente problemas de salud derivados de dichos factores. Nuestro país es uno de los más castigados por la crisis en Europa, con las tasas de desempleo más elevadas respecto a la Unión Europea (28.7% en el año 2011) y donde un 67% de la población, derivados por los servicios sociales, ha referido haber acudido a organizaciones sociales (desbordadas por la carencia de recursos) en busca de apoyo. Añadido a ésta situación se está poniendo en evidencia las políticas gubernamentales de igualdad y equidad así como las cooperaciones altruistas de dichos sistemas políticos como medida de soporte y ayuda para salir de la situación. (10, 11, 12, 13, 14)

El creciente gasto sanitario durante las últimas décadas ha sido evidenciado en diversos artículos donde se hace referencia a factores coadyuvantes tales como en envejecimiento progresivo poblacional y sus inherentes demandas sanitarias en cuanto a atención, recursos y gasto farmacéutico, aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y minusvalías propias de los cambios demográficos y nuevos estilos de vida, reemergencia y emergencia de enfermedades infecciosas y avances en tecnologías tanto preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación. Estos hechos, han obligado a ejecutar reformas legislativas referidas a términos de eficiencia así como de priorización de los recursos existentes. Objeto de éstas necesidades fue la creación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, cuyo objetivo principal ha sido responder a los déficits de eficacia en gestión de recursos y por consiguiente el aumento del déficit sanitario público, así como a las diferencias en cuanto a equidad y cohesión territorial. La priorización en los recursos frente a los gastos en salud implica hacer elecciones de carácter económico y de efectividad, implican un coste de oportunidad y por tanto la renuncia de alternativas. (15, 16,17). El gasto sanitario per cápita ha aumentado considerablemente en nuestro país en los últimos años, causado por uso exhaustivo de la tecnología sanitaria así como el consumo desmesurado de medicamentos. Las referencias lo catalogan como un gasto "improductivo" debido al mal uso y despilfarro de los recursos. Ejemplos de esto son las "prácticas inefectivas" referidas a cirugías no recomendadas, tratamientos no necesarios y abuso de recursos en las actividades iatrogénicas principalmente. Además, la falta de integración entre atención primaria y especializada suponen importantes "externalidades en costes a otros niveles". (18). En otros artículos se compara el uso de las consultas clínicas por parte de los españoles con las de otros países, y se refiere que en España una persona "visita al médico entre 9 y 10 veces al año", el doble que en Inglaterra o Francia. La mayor parte de las veces que un paciente acude a urgencias no es por un caso de agudeza real. Estos factores son considerados por los expertos sanitarios como un abuso del sistema sanitario, y éste hecho debe ser cambiado para proteger la sostenibilidad del mismo. Junto a éste problema del abuso se hace notar otro: la asimetría de información que afecta a los pacientes ya que ninguno suele saber la diferencia existente entre hospitales en tasas de mortalidad para una misma intervención o para cierto tipo de padecimientos menos relevantes. El presupuesto sanitario que las Comunidades Autónomas han venido destinando a sanidad ha sido del 40%. Pero incongruentemente, mucho de éste presupuesto ha sido invertido en sistemas de información para Atención Primaria los cuales han sido diferentes para cada comunidad (Diraya en Andalucía, Drago en Tenerife, Abucasis en Valencia...) y que han contribuido al aumento del gasto por cada autonomía en un 17%. (19)

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos aporta indicadores muy relevantes acerca de la salud y gestión de recursos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de analizar el incremento producido en el gasto sanitario. A continuación se mencionan algunos de ellos. La esperanza de vida por sexo y nivel de educación se revela el incremento en la misma durante las últimas décadas aportando el dato de la influencia del nivel de educación como factor coadyuvante en la adopción de conductas preventivas de salud. Se evidencian los factores de riesgo cardiovascular como la principal causa de mortalidad (cardiopatía isquémica que concluye en infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular) seguidos del cáncer. España se encuentra bastante por debajo de la media en el primer caso y similar a la misma en el segundo en comparación a los demás países miembros. Los suicidios son referenciados como causa importante de fallecimiento en el 2011 (150.000 casos registrados en todos los países de la OECD), son relacionados con la crisis económica y además se determina como factor importante para la consecución el contexto social del individuo (bajos ingresos, desempleo, consumo de drogas y no estar casado). No obstante se hace hincapié en que gran parte de ellos se produjeron a los inicios de la misma y que han tendido a estabilizarse durante los últimos dos años. (España, 6.2% frente a la media del 12.4%). El indicador de salud infantil bajo peso al nacer está muy relacionado con el bajo estatus socioeconómico y en éste caso, España se encuentra por encima de la media en un 1%. Otro indicador de salud infantil, la obesidad, se encuentra de nuevo ligeramente por encima de la media en el caso de nuestro país (aproximadamente un 25% frente a un 23%). La obesidad adulta es un indicador relevante por ser importante factor de riesgo a la aparición de otras enfermedades. Debido a ésta relación con la aparición de enfermedades crónicas, la obesidad se encuentra muy ligada al incremento del gasto sanitario. Los datos indican que un 52.6% de la población de los países de la OECD presentan sobrepeso u obesidad. No se aportan datos aplicados a nuestro país en cuanto a pronóstico en el aumento del gasto, pero el dato referido al incremento que se producirá en Inglaterra es bastante sobrecogedor: un 70% desde el 2007 al 2015. El ratio de enfermeros por 100.000 habitantes español se encuentra muy por debajo de la media: 22.4% frente al 42.9%. No obstante, la remuneración es superior si se compara con la de los demás países. El número de consultas médicas per cápita producidas en España en el 2011 es ligeramente superior a la media. Por último, el uso de tecnologías médicas de reciente aparición (tomografía axial computarizada y resonancias magnéticas nucleares) tienen como ventaja mejoras en los diagnósticos y tratamientos pero suponen un incremento en el gasto sanitario. España se encuentra por debajo de la media en cuanto a la posesión de dichas tecnologías pero el uso de las mismas sí que la supera. (20, 21)

Existen varias referencias que relacionan las crisis económicas con la afectación de la salud poblacional. El psicoanalista Hans Strotzka estudió en 1969 la relación existente entre las crisis económicas y el aumento de las enfermedades psíquicas. Un hecho paradójico en su estudio fue que dichas enfermedades afectaban más a aquellos que NO habían perdido sus puestos de trabajo. Por el contrario, el profesor Harvey Brenner en 1977,concluyó que toda recesión, y sobre todo SI existe desempleo, "representa un riesgo definitivo para la salud". Kasl & Cobb en 1970, realizaron un estudio epidemiológico sobre el desempleo y la salud, donde demostraron cómo el primero afectaba a factores fisiológicos como la presión arterial y el colesterol. Otros autores como Winter y Sogaard en 1983, evidenciaron respectivamente relaciones más fuertes entre mortalidad infantil y alimentación y consumo de tabaco y alcohol frente tasas de mortalidad en general, que en relación con el desempleo. Otros análisis históricos refieren una relación directa entre las crisis financieras y la salud pública, indicando que durante dichos periodos se produce un "incremento de la mayoría de las enfermedades"(salud mental, cardiovasculares, adicciones, suicidios y traumatismos por violencia). Otorgan como causa principal de ésta situación la disminución en el poder adquisitivo poblacional, hecho que supone un empeoramiento en los hábitos en la ingesta debido a inconvenientes en el acceso, déficits en el consumo de ciertos alimentos y que concluyen con problemas tales como obesidad y/o desnutrición. Las personas más vulnerables frente a éstas carencias son los niños, ancianos, embarazadas e individuos con patologías crónicas. Por otro lado se produce un descuido en las medidas de seguridad laboral adoptadas por muchas empresas, hecho que se une a la mayor predisposición de los empleados a asumir situaciones de riesgo por la incertidumbre ante la estabilidad de su puesto de trabajo, incrementándose los accidentes laborales que por desgracia en ocasiones finalizan en muertes. Por último se ve afectada la salud ambiental causada por un descuido medioambiental que acarrea, entre otras cosas, problemas de polución en el aire y por consiguiente enfermedades respiratorias y empeoramiento de las prevalentes. (22, 23, 24).En el año 2013, se realiza una revisión sistemática llevada a cabo por el Centro Superior de Investigación en Salud Pública, donde se investigó la relación entre la inseguridad laboral como factor predisponente de estrés y por tanto desencadenante de enfermedades coronarias. Sin embargo, en dicho estudio se hace hincapié en la necesidad de más investigaciones que demuestren la correlación entre éstos factores (25). Un dato importante a tener en cuenta aportado por el Instituto Nacional de Estadística y que probablemente pueda ser objeto de estudio para análisis causal es el gran aumento de la tasa de mortalidad en los últimos dos años y medio: en el avance del primer semestre del 2013 (publicado el 4 de diciembre) se indica que se han producido 408.789 defunciones. En 2012 se produjeron 402.950 y en el 2011 fueron 387.911. (26). ¿Por qué este aumento tan exagerado en tan sólo seis meses?

 

Planteamientos en respuesta a la inefectividad, inequidad e insostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

Tras éste análisis de los factores que ocurren en nuestro país en comparación a otros y que han contribuido con el incremento insostenible del gasto sanitario, ¿qué opciones se plantean para mantener una sanidad efectiva con una disminución del coste?.A continuación se presentan algunas de las recomendaciones señaladas en diferentes artículos.

La estancia media hospitalaria ha sido un factor definitivo en el aumento del coste de un ingreso hospitalario. Para ello se han creado las Unidades de Corta Estancia (estancia máxima de 96 horas) destinadas a pacientes específicos con patologías determinadas, las cuales en términos coste-efectividad son mejores. Además los estudios indican que estas unidades no están asociadas con el aumento de la probabilidad de reingresos, incremento de la mortalidad ni disminución de la calidad asistencial. Es más, uno de los aspectos positivos entre otros muchos del uso de estas unidades es la notada disminución de enfermedades nosocomiales.(27)

La mejora de la calidad y transparencia del sistema sanitario es un factor definitivo a la hora de una gestión adecuada. La transferencia de la gestión a las comunidades autónomas (gran descentralización) es un hecho cuestionable, pues ha supuesto una inequidad en cuanto a las competencias en salud. (28)

La elección de alternativas sanitarias debe estar basada en criterios de análisis de coste efectividad para así tomar medidas orientadas tanto al beneficio económico como de la salud de los pacientes. Se hace necesario a su vez tener en cuenta aspectos de reinversión que conllevan dejar de lado aquellos servicios, tratamientos cuya efectividad clínica es baja o incluso nula, y que aun así se siguen utilizando, para así promover sólo aquellos de efectividad demostrada. (29, 30)

Las variaciones en la práctica médica y enfermera deben ser disminuidas ya que suponen también incrementos en el gasto sanitario además de una gran incertidumbre en los pacientes. Por tanto la práctica clínica de los profesionales sanitarios debe estar basada en evidencia científica (medicina basada en la evidencia y enfermería basada en la evidencia). (31, 32)

 

Conclusión

Tras analizar los inicios de la crisis económica y financiera, cómo ha afectado al sistema sanitario y cómo por otro lado se incrementaba el gasto en el mismo debido a los cambios demográficos, mala gestión y administración de los recursos y grandes variaciones en las prácticas clínicas, la situación internacional y nacional parece estar tocando fondo.

Es de suma relevancia usar la evidencia científica en la toma de todo tipo de decisiones que afecten al sistema sanitario (de calidad, medidas de costo-efectividad, medicina y enfermería basada en la evidencia usando guías de práctica clínica y protocolos y unificación en la medida de lo posible de criterios en las Comunidades Autónomas). La falta de consenso entre organizaciones en cuanto a aspectos metodológicos para la toma de decisiones debe ser solucionada. En cuanto a los análisis de coste-efectividad es un factor clave la creación de un organismo cuyo objeto específico sea el estudio de dichos criterios de adopción de decisiones económicas ya que son muy escasos los estudios en España referidos al tema. Una referencia a seguir es el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido.

Debe proseguir la lucha por la disminución en el gasto farmacéutico, dejando de prescribir aquellos tratamientos de evidencia incierta, intentar reducir la polimedicación de muchos pacientes que en muchas ocasiones no hace más que generar aún más patologías e incrementar el gasto, e incluso cabría la posibilidad de la creación de la alternativa de dosis exacta tal como se procede en Estados Unidos.

Un mayor gasto no implica una mejora en la salud poblacional. Está evidenciada la importancia de los estilos de vida como determinantes de la misma y su poca incidencia sobre el gasto sanitario. Cabe la posibilidad por tanto de replantear la mejora en la educación desde la infancia para contribuir desde el principio de la vida a su mejora en calidad, la cual se presentará tanto a corto como a largo plazo. Esto implicará, casi con toda probabilidad, la desaparición del abuso de los recursos sanitarios, un uso más adecuado de los mismos y la garantía de la sostenibilidad del sistema sanitario que verá de nuevo su crecimiento económico y podrá destinar las ganancias que se vayan generando a la investigación y otros procesos que contribuyan a mejorar aún más la calidad.

 

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