ARTÍCULOS

 

Abordaje de la sexualidad en atención primaria. ¿Qué valorar?

An approach to sexuality from primary care nursing, what to assess?

 

 

Laura Figueroa-Martín⁽¹⁾, Gonzalo Duarte-Clíments⁽²⁾, María Begoña Sánchez-Gómez⁽³⁾ y Pedro Ruyman Brito-Brito⁽⁴⁾

⁽¹⁾ Centro de Salud de Güímar. Santa Cruz de Tenerife, Güímar- 38500. España.
⁽²⁾ Unidad Docente de Enfermería Familiar y Comunitaria de Tenerife I. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife, 38010. España.
⁽³⁾ Escuela Universitaria de Enfermería Nuestra Señora de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife, 38010. España.
⁽⁴⁾ Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. Santa Cruz de Tenerife, 38010. España.

 

 

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RESUMEN

Este estudio analiza la validez de contenido y criterio de diferentes guiones de entrevista del Patrón sexualidad y estudia las características clinimétricas y psicométricas de los instrumentos seleccionados mediante revisión de la literatura -scoping review-. Se extraen 28 artículos que cumplen con los criterios de inclusión, de los que destacan siete cuestionarios que evalúan la sexualidad en mujeres y hombres. La contribución de este estudio a los cuidados de enfermería es proporcionar instrumentos adecuados para la valoración de la sexualidad, despertar el interés sobre la necesidad de concluir en áreas clave de exploración y crear herramientas adecuadas para la valoración de este patrón en niños, adolescentes y ancianos.

Palabras clave: Sexualidad; Disfunciones Sexuales Psicológicas; Cuestionarios; Atención Primaria de Salud; Enfermería en Salud Comunitaria.

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ABSTRACT

This study analyzes the content validity and criterion of different parts of the interview relationed with the sexuality pattern and studies the clinimetric and psychometric characteristics of the selected instruments in the review of literature -scoping review-.. By the inclusions criteria, 28 items have been selected; of which seven questionnaires assess sexuality in women and men. The contribution of this study to nursing care is to provide suitable tools for valuation of sexuality, raising awareness on the need to conclude in important areas of exploration and develop effective tools for the assessment of this pattern in children, adolescents and elderly.

Key words: Sexuality; Sexual Dysfunctions, Psychological; Questionnaires; Primary Health Care; Community Health Nursing.

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Introducción

La Declaración Universal de los Derechos Sexuales nace en Valencia (España) en el contexto del XIII Congreso Mundial de Sexología en 1997. Posteriormente fue revisada y aprobada por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Sexología en Hong-Kong en 1999. En dicha Declaración se define la salud sexual como el reconocimiento y el respeto de los derechos sexuales, que incluyen entre otros, la información basada en el conocimiento científico, el derecho a la educación sexual integral y a la atención sexual, desde la prevención hasta el tratamiento de problemas, preocupaciones y trastornos sexuales. Esto culminó en el documento sobre promoción de la salud sexual de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud en el año 2000(1).

La atención a la salud sexual desde este enfoque es coherente con la orientación preventiva, educativa y de promoción sanitaria de Atención Primaria (AP). No obstante, en este nivel de atención disponemos de programas y guías centradas en problemas de salud sexual y patologías, más que en promoción y educación de la salud(2).

La incidencia y prevalencia de los problemas de disfunción sexual (DS) es difícil de establecer dada la variabilidad de resultados de los diversos estudios. Por ejemplo, el Estudio Global de Actitudes y Comportamientos Sexuales(6), publicado en 2005, es el primer estudio global que investiga sistemáticamente las actitudes, creencias y salud en las relaciones sexuales en personas de mediana edad y mayores. Se llevó a cabo en 29 países de los cinco continentes e involucró a 13.882 mujeres y 13.618 hombres, con edades comprendidas entre 40 y 80 años que fueron encuestados al azar. Los resultados concluyen que, en las mujeres, la falta de interés por el sexo y la incapacidad para alcanzar el orgasmo son los problemas sexuales más comunes, oscilando en rangos de 26%, y 18%, respectivamente; y en los hombres, la eyaculación precoz es la queja más común, afectando al 12%. Por último, los problemas de erección entre hombres y dificultades de lubricación en las mujeres fueron relativamente comunes y mostraron una prevalencia similar en la mayoría de las regiones.

En Enfermería Familiar y Comunitaria(7), las competencias en el área de atención a la salud sexual, reproductiva y de género implican la capacidad profesional para: promover la salud sexual y reproductiva en hombres y mujeres; intervenir en programas de atención a la salud sexual y reproductiva en poblaciones con necesidades especiales como discapacitados, personas en riesgo de exclusión social, etc.; promover la salud durante el embarazo, parto y puerperio en el entorno familiar y comunitario y participar con otros miembros del equipo y/o especialistas en la planificación, dirección, coordinación y evaluación de actividades específicas; promover la salud de la mujer y el hombre en sus etapas climatéricas; potenciar la prevención y detección precoz del cáncer genital masculino y femenino y el de mama; detectar y actuar en situaciones de violencia de género; y prevenir, detectar e intervenir en los problemas de salud de las mujeres y los hombres ligados al género en el ámbito comunitario.

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)(8), la DS abarca las diversas maneras por las cuales una persona es incapaz de participar en una relación sexual como lo hubiera deseado, donde tanto el aspecto psicológico como el somático están implicados en la generación de la DS.

En relación al perfil de paciente que acude a las consultas médicas y de enfermería en AP, cabe señalar que los protagonistas son personas con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo a padecerla. Por ello, es importante destacar que la DS y la enfermedad cardiovascular participan en un sustrato común en cuanto a etiología, influencia del tratamiento farmacológico y factores de riesgo, los cuales son: edad y sexo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, ingesta de alcohol y depresión(9). En resumen, un paciente pluripatológico y polimedicado. La anamnesis del paciente en AP se realiza mediante entrevista clínica semiestructurada(10). Es habitual que el guión de esta entrevista, desde el punto de vista de la enfermera, siga la estructura de los patrones funcionales de salud (PfS) de Gordon(11). Estos patrones representan una estructura para la valoración agrupado en 11 patrones biopsicosociales de individuos, familias y comunidades, independientes del marco conceptual enfermero de referencia y orientados al diagnóstico(11). El patrón 9 se refiere a la sexualidad y reproducción, y puede dar lugar a varios diagnósticos enfermeros (DE) NANDA. Los diagnósticos enfermeros de la NANDA describen necesidades de cuidados de las personas, familias o comunidades que son atendidas por enfermeras(12). El guión, en forma de preguntas, de este patrón y el uso de instrumentos psicométricos o clinimétricos de apoyo para evaluar esta área es diverso(13). Actualmente, con frecuencia existen barreras culturales que impiden abordar de forma sencilla dicho patrón en la consulta, a la que los pacientes acuden para atender otros problemas de salud (14). Por ello, los objetivos de este estudio son identificar y analizar evidencia disponible sobre instrumentos útiles y válidos para valorar este patrón, y así contribuir en la mejora de la práctica enfermera en el ámbito de prevención y promoción de la salud sexual.

 

Método

Los instrumentos para medir y evaluar cuestiones relacionada con la salud deben reunir una serie de propiedades para asegurar la calidad de la medida. Validez, fiabilidad y sensibilidad son las propiedades de medición a las que se denominan características clinimétricas o psicométricas. Si el instrumento ha sido creado en un contexto cultural diferente de aquel dónde se le va a usar deber acreditar su adaptación transcultural(15).

Los PfS representan una estructura para la valoración agrupado en 11 patrones biopsicosociales de individuos, familias y comunidades, independientes del marco conceptual enfermero de referencia y orientados al diagnóstico(11). Es una estructura teórica no experimental expuesta por Gordon, y por ello, no requiere prueba "a priori". Más bien es una estructura axiomática en el sentido matemático del concepto, por lo cual no requieren prueba. No obstante su uso práctico sí es susceptible de ser analizado desde su validez de contenido y la fiabilidad o precisión en el uso clínico.

La validez es la bondad con que un instrumento mide el concepto o atributo que se pretende medir o valorar. Cuando los conceptos a medir no son objetos físicos que permiten su medida directa, se evalúan indirectamente a través de un sistema de indicadores. Se distingue entre: validez de contenido, de criterio, de concepto o constructo, y convergente-discriminante(15). Para el objetivo de nuestro trabajo son especialmente importantes la validez de contenido y la de criterio.

La validez de contenido es el análisis lógico del concepto que se pretende medir y, en especial, la definición de las áreas o dimensiones que abarca y sus límites con otros conceptos relacionados. Se puede determinar a priori si el instrumento de medición contiene las dimensiones e ítems representativos de todas las dimensiones que forman la definición del concepto y si su número es proporcional a la importancia que concede la teoría a cada una de las dimensiones de la definición. Para asegurar la validez de contenido adoptamos un enfoque teórico como el que representan los PfS. En este enfoque se construye el instrumento a partir de una teoría o una estructura teórica que lo fundamente.

Se realiza un análisis semántico de los conceptos expresados en los ítems para la valoración del PfS 9 en la versión original de Gordon, así como en su versión de la Historia Clínica Drago-AP(16) y en las características definitorias de los DE del Dominio 8-Clase 2: Sexualidad-Función sexual(12). El análisis semántico es aquél que estudia a las palabras en función de su significado(17). Este método es el que nos permite abordar la validez de contenido.

La validez de criterio es la relación entre una variable externa, un índice o un indicador del concepto que se está midiendo y el instrumento que se considera. Si existe consenso, tradición, sobre un procedimiento de medida, a veces se considera estándar o patrón oro (gold standard), con el que se compararán nuevos instrumentos, por ejemplo el Indice de Barthel en la medición de la autonomía para las Actividades de la Vida Diaria. Sin "gold standard" se buscan variables externas que correlacionen. Si estas variables son coincidentes en el tiempo se habla de validez concurrente, y si la coincidencia es futura se habla de validez predictiva.

En nuestro caso el método elegido para analizar la validez de criterio es la comparación con instrumentos de uso habitual en AP. Para buscar, seleccionar y evaluar la calidad de estos estudios realizaremos una revisión de la literatura.

Se realiza una revisión de la literatura siguiendo la metodología de scoping reviews(18). Este método tiene un carácter narrativo y descriptivo para obtener una visión general y una síntesis de los estudios disponibles.

Se buscan instrumentos para la valoración de la DS en mujeres y en hombres. Las fuentes de información consultadas son: Biblioteca Virtual de Salud (BVS), Medline, Cochrane, Joanna Briggs Institute (JBI), Cuiden, INAHTA, y BiblioPro Figura 1. Para complementar estas fuentes se estudian fuentes secundarias y se lleva a cabo una búsqueda referencial a partir de la bibliografía mencionada en los trabajos seleccionados.

 

 

Los términos descriptores de las ciencias de la salud (DeCS) y medical subject headings (MeSH), utilizando el formato: paciente, intervención, comparador y resultado (formato PICO) como herramienta de formulación de preguntas para la investigación que más rendimiento proporcionan en la búsqueda con diferentes truncamientos y combinaciones se muestran en la Figura 1.

La búsqueda se realiza en castellano, inglés y portugués durante los meses de septiembre a diciembre de 2014. Participan los cuatro investigadores mediante búsqueda individual, puesta en común y contraste de los resultados.

Como criterio de selección de los estudios se incluyen los publicados en los últimos 10 años sobre prevalencia de DS y de validación de cuestionarios aplicables en el contexto de AP que evalúan funcionamiento sexual y sintomatología genitourinaria.

Se excluyen los estudios de validación de cuestionarios no traducidos ni validados en castellano, aquellos no accesibles a texto completo en el momento de la búsqueda, los que tienen relación con la influencia de fármacos y otras drogas, los que valoran únicamente un aspecto de la función sexual (p.ej.: sólo deseo, sólo satisfacción), y los específicos de autoestima, síntomas genitourinarios, calidad de vida y salud percibida, es decir, los no específicos para evaluar la función sexual de manera global.

En los estudios de validación de cuestionarios se analizan las características psicométricas de los instrumentos. Badía et al.(19) han desarrollado un indicador para evaluar diferentes cuestionarios, el índice GRAQoL. Este índice "pretende ser un indicador factible que proporcione una idea rápida sobre el nivel de desarrollo del instrumento de medición y su utilidad global basándose en un número de criterios considerados mínimos queden cumplir los instrumentos de medición" (Badía, 2000).

 

Resultados

El primer objetivo que nos planteamos en nuestro estudio es identificar las preguntas clave de la entrevista en el área de la sexualidad que confieran validez a la valoración del paciente. El análisis semántico muestra que hay cinco cuestiones clave para la anamnesis: satisfacción, cambios, problemas, actividad y vivencia-valores-creencias.

En la Figura 2 podemos ver la relación entre los ítems del guión de entrevista para el PfS 9 de Gordon y de la Historia Clínica Informatizada del Servicio Canario de la Salud Drago-AP, y de las características definitorias de los DE Disfunción sexual y Patrón sexual inefectivo.

Los DE incluyen también varias claves para valorar la existencia del problema: su propia definición, características definitorias y factores relacionados o factores de riesgo si se trata de problemas potenciales. De especial relevancia clínica son las características definitorias pues describen los signos y síntomas a objetivar en los pacientes.

Entre los dos DE hay una gran equivalencia y parece que sólo se podría hacer un diagnóstico diferencial alrededor del concepto satisfacción sexual, presente en el etiquetado Disfunción sexual. Las cinco cuestiones clave identificadas para la valoración no están al completo en ninguna de las cuatro estructuras revisadas.

En la Figura 1 se muestran los resultados de la búsqueda de la literatura. La estrategia de búsqueda más eficaz fue "Sexual dysfunctions, psychological" [mesh term], "questionnaires" [mesh term]". La búsqueda inicial produjo 4337 estudios, de los cuales 56 eran potencialmente elegibles según los criterios de selección indicados anteriormente. Tras su lectura se añadieron 4 procedentes de la búsqueda referencial. Finalmente, se seleccionan 7 artículos adecuados a nuestros objetivos, que corresponden a artículos de validación de los cuestionarios específicos que evalúan la función sexual, estos últimos datan desde el año 2004 hasta el año 2012.

A continuación se describen los instrumentos seleccionados, y esta exposición en sí representa la respuesta al objetivo del estudio, identificar instrumentos válidos y fiables. Todos están validados en castellano, y pueden ser auto-administrados.

Función sexual de la mujer -FSM(20). Este cuestionario ha sido validado en la Comunidad Valenciana, España. El instrumento se compone de dos tipos de dominios: los evaluadores de la actividad sexual, que se responden mediante escala Likert de cinco valores; y los descriptivos, que no tienen valor cuantitativo y ayudan a conocer cuestiones como la frecuencia de actividad sexual, la existencia de pareja o DS en la encuestada o su pareja. Consta de 14 ítems, un ítem alternativo y una pregunta de apertura del cuestionario. Los resultados diagnósticos se categorizan en: trastorno grave, moderado y sin trastorno. No establece grados de disfuncionalidad de la función sexual, no se muestra en estudio de validación si existe punto de corte. La puntuación máxima de este cuestionario es 100, que se interpreta como "sin DS". En el diseño de este cuestionario fue condición que se pudiese aplicar a mujeres con actividad sexual en pareja o individual, de cualquier edad y orientación sexual.

índice de la Función Sexual Femenina - IFSF(21). Este instrumento tiene su versión adaptada y validada en castellano de Chile. Evalúa: deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor, mediante 19 ítems que se responden con 5 ó 6 opciones, asignándoles una puntuación que va de 0 a 5. La puntuación global máxima es 95, que se interpreta como el menor deterioro funcional. El riesgo de DS se identifica con una puntuación inferior a 26.

Cuestionario sobre función sexual y Prolapso Vaginal / Incontinencia de orina - PISQ (22). Este cuestionario evalúa la función sexual en mujeres con prolapso genital y/o incontinencia urinaria, y es el primero validado y adaptado culturalmente para su uso en España. Las dimensiones de este cuestionario se pueden agrupar en: respuesta sexual femenina, limitaciones de la mujer en la relación sexual y limitaciones del hombre. Consta de 12 ítems medidos en escala Likert de 0 (siempre) a 4 (nunca) y se invierte la puntuación para los cuatro primeros ítems. El rango de puntuación de este instrumento es de 0 a 48, a mayor puntaje mejor función sexual.

Cuestionario para la Salud y Disfunciones Sexuales Femeninas en AP - SyDSF-AP(23). Este instrumento está validado originalmente en España, y trata de valorar la función sexual femenina y su correlación con el ciclo vital, situación sociofamiliar y estado de salud. Consta de 21 preguntas, algunas de las cuales son abiertas. Están divididas en: dominio descriptivo sociodemográfico y del estado de salud, que ayuda a conocer el perfil de las mujeres encuestadas, así como los factores que pueden influir en su sexualidad, desde la pregunta 1 a la 9; dominio de función sexual, que abarca desde la pregunta 10 a la 18 y se responde mediante una escala Likert de 6 valores; una pregunta de satisfacción con la pareja a valorar de 0 a 10; y finalmente una última pregunta para recoger los comentarios que puedan surgir durante la realización del cuestionario. No establece puntuación.

En las Figuras 3 y 4 se muestran los ítems de estos cuestionarios aplicables para valorar la función sexual de la mujer.

Sospecha de disfunción eréctil-SQUED (24). El cuestionario fue validado en AP en España, en una muestra poblacional de hombres mayores de 18 años con sospecha de disfunción eréctil (DE). Evalúa los conceptos fundamentales de la definición de DE: capacidad de conseguir la erección, capacidad de mantenerla y satisfacción con la relación sexual. Consta de 3 preguntas referidas a los últimos 6 meses con respuestas que oscilan entre 0 (ni lo intentó) y 5 (casi siempre o siempre). La puntuación de corte para considerar DE se establece en 13 puntos, considerando que los sujetos con puntaje inferior a 13 la padecen.

Índice Internacional de la Función Eréctil - IIFE (25). Este cuestionario es ampliamente utilizado y ha sido validado en 12 países y en 10 idiomas. Existe una versión completa de 15 ítems y la versión abreviada de 5, IIFE-5. Los dominios valorados son: función eréctil, orgasmo, deseo sexual, satisfacción con el acto sexual y satisfacción sexual general. Se dan 5 opciones de respuesta que puntúan del 0 al 5. La interpretación de los resultados concluye que a menor puntuación, mayor severidad de DE. Una puntuación inferior a 22 significa algún tipo de DE.

Funcionamiento Sexual del Hospital General de Massachusetts. MGHSFQ (26). Este cuestionario fue validado en la población general español, por tanto se puede aplicar, tanto en hombres como en mujeres. Existe además una versión para mujeres que no está accesible. El instrumento está formado por 5 ítems referidos a interés sexual, capacidad de excitación, capacidad para conseguir el orgasmo, capacidad para conseguir y mantener la erección y satisfacción sexual global. Cada ítem se valora mediante una escala de 6 posibles respuestas, desde un mayor funcionamiento con respecto a lo normal hasta ausencia total, que puntúan entre 1 y 6. El punto de corte para cada pregunta se sitúa en 2, donde menos de 2 es normal y más de 2 es disfuncional. Cada área de funcionamiento sexual se evalúa por separado.

En la Figura 5 se muestran los ítems de los cuestionarios aplicables para valorar la función sexual del hombre, y un cuestionario aplicable a ambos géneros (MGH-SFQ).

En base al sistema propuesto por Badía, Salamero y Alonso (2002)(19), se analizan las características psicométricas de los cuestionarios seleccionados y se establece el grado de recomendación correspondiente. Dicho análisis se muestra en la Figura 6.

Para niños y adolescentes no se han encontrado cuestionarios específicos sobre sexualidad. Mención especial precisa el cuestionario "CIACS de Ballester y Gil(27)" que explora la información, actitud y comportamientos relacionados con la salud de niños y adolescentes y entre los aspectos evaluados se incluye la sexualidad, aunque no se puede llevar a interpretación de manera independiente.

En ancianos, tampoco se han encontrado cuestionarios validados de sexualidad, o de calidad de vida que incluyan ítems sobre la sexualidad.

 

Discusión

Nuestro principal resultado tras la revisión de la literatura es la identificación de diversas herramientas para facilitar la valoración de la sexualidad en el contexto de la AP. En primer lugar, identificamos un posible guión de entrevista clínica con cinco aspectos clave para la anamnesis: satisfacción, cambios, problemas, actividad y vivencia-valores-creencias, y en segundo lugar siete cuestionarios de calidad adecuados para su uso en el contexto de AP.

Los cuestionarios que muestran, en nuestra opinión, mayor sencillez de manejo y claridad para su interpretación son el IFSF-19 en mujeres y el MGH-SFQ en hombres. Cada uno de los cuestionarios identificados realiza una clasificación de ítems por dimensiones, que podría resultar útil en la elaboración de nuevas propuestas de anamnesis del patrón sexual. La mayor ventaja de los cuestionarios aportados, es la posibilidad de ser autoadministrados con el consiguiente ahorro de tiempo en la recogida de datos en la consulta.

Encontramos diferencias entre los cuestionarios según el género hacia el que van dirigidos. Los femeninos se constituyen de un mayor número de ítems y evalúan en mayor medida los aspectos emocionales y afectivos, mientras que los masculinos se centran principalmente en la parte biológica (funcionamiento sexual, erección, eyaculación).

Además de los mencionados arriba, otros instrumentos seleccionados para la mujer, FSM, PISQ-12 y SyDSF-AP, presentan algunas particularidades. La interpretación del FSM resulta compleja porque el puntaje de cada dominio debe multiplicarse por un factor, y a su vez el resultado final es la suma aritmética de los resultados de cada dominio. El PISQ-12, en sus preguntas 9,10 y 11, hace mención a un compañero sexual masculino, por lo que únicamente podrá ser aplicado en mujeres heterosexuales y con pareja. El SyDSF-AP se asemeja más a un guión de valoración que a un cuestionario, de hecho su interpretación no es directa, representa una guía para el clínico en la valoración y elaboración de un juicio diagnóstico.

En cuanto a los instrumentos específicos del hombre, SQUED e IIFE-5, centran su evaluación en la función eréctil y satisfacción con la actividad sexual, mientras el MGH - SF evalúa además otros aspectos.

Sobre la valoración de la sexualidad en otras etapas de la vida, niños, adolescentes(28) y ancianos, es necesario el desarrollo de herramientas de apoyo para la evaluación de posibles problemas.

Las limitaciones principales de nuestro trabajo son de dos tipos, las inherentes a los instrumentos encontrados y las relacionadas con la propia búsqueda. En las relacionadas con la búsqueda, insistir en que se restringe a publicaciones en español, inglés, portugués y publicaciones accesibles.

A menudo en la consulta de enfermería de AP surge la duda de si se debe valorar la sexualidad en una visita rutinaria o se debe esperar a que el paciente consulte el problema de forma explícita. Pensamos que esta pregunta puede responderse teniendo presente el siguiente dato publicado en el Atlas de la Disfunción eréctil en España, los pacientes españoles presentan diferentes actitudes hacia la disfunción DS y no hablan abiertamente de ella(29). Los pacientes prefieren que sea el profesional sanitario el que le consulte sobre sus problemas sexuales, por lo que no debemos ignorar la valoración de este patrón.

Por otra parte, el uso de cuestionarios es habitual en la práctica enfermera en AP, y los presentados aquí son sencillos de utilizar. Cabe preguntarse si podría ser útil realizar un cuestionario sexual camuflado en la anamnesis para minimizar dificultades de entrevista o sesgos por respuestas socialmente deseables tanto por parte del profesional como del paciente.

 

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