La vacunación frente a la tos ferina en mujeres en edad fértil

 

 

María Herrera Méndez

Enfermera
Residente de salud Mental de 1^o en el Hospital 12 de Octubre

 

 

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RESUMEN

Ante el aumento de la incidencia de tos ferina a nivel mundial han surgido nuevas estrategias de vacunación para paliar la situación ya que, pese a las altas coberturas de vacunación en países desarrollados, se sigue observando un aumento del número de casos. Una de estas estrategias es la vacunación de las mujeres embarazadas, actualmente la mayor seguida. Este hecho ha llevado al estudio del riesgo real que tienen las mujeres en edad fértil en España para contraer tos ferina.
Tras el análisis de los datos epidemiológicos encontrados y estudios revisados, las mujeres en edad fértil no son un grupo prioritario de riesgo de padecer la enfermedad, como sí lo son los menores de un año. Sí se ha visto que vacunando a la mujer embarazada se logra un paso de anticuerpos que proporciona protección al recién nacido hasta el comienzo de su primovacunación. También se ha visto que la vacunación reduce las formas graves de presentación de la enfermedad así como el tiempo de hospitalización, pero se produce una pérdida de inmunidad que no protege frente a la enfermedad por lo que habría que considerar nuevos proyectos de investigación de una vacuna que confiera mayor inmunidad y mejores medidas de diagnóstico ya que, muchas veces fuera de la infancia, no se diagnostica la enfermedad.

Palabras clave: tos ferina, vacunación, mujeres embarazadas, brote.

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ABSTRACT

Because of the increased incidence of worldwide there are new vaccination strategies to alleviate the situation, despite high vaccination coverage in developed countries, are still observed an increase in the number of cases cough. One of these strategies is vaccination of pregnant women, is the strategy more countries are having. This fact led to the study to prove the real risk that women of childbearing age in Spain have for suffering pertussis.
After analysis of epidemiological data found and reviewed studies, women of childbearing age are not a priority risk group for the disease, children under one year are the first group, but we have seen that vaccinating pregnant women transfers antibodys that provides protection to the newborn until they start their first vaccination. It has also been seen that vaccination reduces severe presentations of the disease and hospitalization time but a loss of immunity doesn't protect against disease so it would have to consider new research projects vaccine to produced greater immunity and better diagnostic measures to diagnosticate not only children, adults too.

Key words: Pertussis, Pregnant women, vaccination, outbreak.

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Introducción

Es oportuno determinar si existe un riesgo de padecer tos ferina en las mujeres fértiles de nuestro país ya que una de las nuevas estrategias de vacunación frente a la tos ferina es la de la vacunación a las mujeres embarazadas. Se realiza esta inmunización como una doble protección evitando la transmisión de la enfermedad de dos formas; reforzando los anticuerpos maternos y con el traspaso de anticuerpos al feto, dándole inmunidad al neonato antes de la primovacunación. Esta estrategia ha sido adoptada en nuestro país por Cataluña incluyéndola de manera sistemática durante las semanas 27-36 de embarazo. Canarias, País Vasco, Asturias y Valencia también recomiendan su administración (1), así como Estados Unidos (2), Francia, Suiza, Bélgica e Inglaterra (3), entre otros países.

Diversos estudios realizados en nuestro país demuestran que los contactos familiares actúan como fuente de infección de los niños. El estudio realizado por García et al., 2005, citado en Campins et al. (3), demostró que el 52% de los casos confirmados por el laboratorio, al menos uno de los familiares investigados padecía tos ferina. Durante el 2005-2008 el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona realizó un estudio para observar quién contagió a los lactantes ingresados y en el 83% de los casos fueron contactos familiares (3). Estos estudios afirman el papel importante de los padres como fuente de infección en los niños y la importancia de conocer cómo se encuentra su estado vacunal y si supone un aumento importante de la incidencia de la enfermedad para tener que adoptar medidas de vacunación en los adultos.

La tos ferina es una infección aguda del tracto respiratorio causada por la bacteria Bordatella Pertussis. La transmisión se produce por contacto directo con las personas infectadas, con una capacidad de contagio de hasta el 90% en los convivientes susceptibles (3). La estrategia preventiva más eficaz para el control de la transmisión es la vacunación, sin embargo, no ofrece protección duradera en el tiempo y la inmunidad natural tampoco.

En España desde el 2010 se está observando un aumento de la incidencia de tos ferina, manteniéndose un patrón epidémico cíclico con ondas epidémicas cada 3- 5 años (4). La incidencia ha aumentado para todos los grupos de edad, pero se ha visto que los grupos más vulnerables son los menores de 1 año de vida, siendo el grupo menor de 6 meses (los que no han recibido ninguna dosis de la vacuna o no han completado la primovacunación) los más susceptibles. Los adolescentes son el segundo grupo más vulnerable, esto es debido a la disminución de la inmunidad, ya sea vacunal o natural (3). Este aumento de la incidencia de tos ferina no sólo se está observando en España sino que se está produciendo en los países desarrollados con altas tasas de cobertura de vacunación (3).

Este aumento de la incidencia en España ha llevado a revisar el programa de vacunación frente a la tos ferina ante la implantación de un calendario común que se aprobó en diciembre del 2013 propuesto por el Consejo Interterritorial del SNS (5).

El grupo de trabajo tos ferina 2012 en su revisión del programa de vacunación de tos ferina en España establece la necesidad de continuar con los programas actuales de vacunación que comprende una primovacunación y dos dosis de recuerdo. Existe evidencia de que, un retraso en la primovacunación de alguna de las dosis, tiene repercusiones en la incidencia de la enfermedad (4). También establecen que si la situación epidemiológica lo requiriese las autoridades deberán valorar la aplicación de nuevas estrategias complementarias de vacunación (6). Las estrategias complementarias de vacunación que se plantean en la actualidad son las recogidas en Campis et al. (3) expuestas en la Figura 1.

 

Figura 1. Nuevas estrategias de vacunación frente a tos ferina.

 

Las vacunas que actualmente se utilizan para la tos ferina son vacunas acelulares y combinadas con otros antígenos; durante la primovacunación y primera dosis de recuerdo está combinada junto con Haemophylus Influenzae tipo B, Poliomielitis, Hepatitis B (a los 2 y a los 6 meses), difteria y tétanos. En la segunda dosis de recuerdo se utiliza una vacuna acelular con baja carga de los antígenos denominándose la vacuna Tdpa, que está compuesta por difteria, tétanos y tos ferina. De hecho, de momento, sólo se encuentra la vacuna combinada con difteria y tétanos, DTPa. (3)(4)

En la actualidad se utilizan las vacunas acelulares porque producen menos efectos locales tras su administración (7) pero se ha sugerido que se reduce su efectividad con respecto a las vacunas de células enteras (7).

El presente trabajo tiene como objetivo principal analizar el riesgo que tienen las mujeres en edad fértil de padecer tos ferina en España.

Para ello se ha de describir el estado vacunal en la actualidad frente a tos ferina de estas mujeres, así se podría valorar si sería necesaria la dosis de recuerdo que se está recomendando, e investigar la incidencia de la enfermedad en este grupo. Como se ve en la figura 1 la vacunación de la mujer embarazada actualmente es una de las estrategias a seguir y no es un objetivo primario el reducir la morbilidad en este grupo.

 

Método

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas Pubmed, Scholar Google y Cochrane Plus, utilizando una variedad de términos de búsqueda (ver tabla I).

 

Tabla I

 

Los criterios de inclusión que se siguieron para seleccionar los artículos fueron: restringir los artículos por el año de publicación desde 2006 hasta abril del 2015, utilizar artículos completos y gratuitos publicados en línea, el idioma de los artículos utilizados debía ser inglés o español y artículos que hicieran referencia a vacunación en países desarrollados.

Se excluyeron los artículos a los que no se pudo acceder de manera completa o simplemente eran repeticiones de otros. Se seleccionaron artículos que informaban sobre la vacunación frente a tos ferina en recién nacidos, adolescentes o mujeres embarazadas o el tiempo de duración de la inmunidad de la vacunación.

Finalmente se obtuvieron un total de 15 artículos, de éstos finalmente se han utilizado un total de 8 ya que se excluyeron los artículos que repetían datos, que estaban desactualizados o que no se ajustaban a la población española por características demográficas (ver Tabla I y Tabla I bis).

Finalmente se incluyeron en el trabajo:

Tabla I bis: Resolución final de búsqueda

 

Para completar la información obtenida en la revisión bibliográfica y poder responder a la pregunta clínica planteada se ha realizado una investigación utilizando como fuente el Instituto Nacional de Estadística para analizar cuál es la población actual que se encuentra en edad fértil consultando la estadística del número total de nacimientos en nuestro país, siendo la última publicación de datos definitivos del año 2013. Partiendo de nuestra población se ha comprobado su estado vacunal consultando diversas fuentes, entre ellas, el manual de vacunas en línea de la Asociación Española de Pediatría elaborado por el Comité Asesor de Vacunas. (1)

Para conocer la incidencia de la enfermedad se ha utilizado el boletín semanal del Instituto de Salud Carlos III (8), así como, los artículos encontrados.

Se ha accedido a documentos oficiales disponibles en la base de datos de la página web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad incluyéndose el documento elaborado por la comisión de salud pública del Consejo Interterritorial sobre la situación actual española frente a tos ferina y el protocolo de vigilancia de enfermedades infecciosas de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

 

Figura 2. Plan de trabajo

 

Resultados

Según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística español durante el año 2013 hubo un total de 425.715 nacimientos.

Para establecer las edades en las que las mujeres se consideran fértiles se ha utilizado la tasa de fecundidad general. Ésta establece que la población femenina en edad fértil es la comprendida entre los 15 y 49 años, ambos inclusive, siendo el número total de nacimientos en el 2013 en este grupo de edad de 425.494.

 

Gráfico 1. Representación gráfica del número de nacimientos por edad.

 

Los grupos de edades que registran mayor número de nacimientos son las mujeres que nacieron entre los años 1974 a 1987. Estos trece años de diferencia son importantes por las modificaciones que se han ido produciendo en el calendario vacunal en nuestro país. El primer calendario vacunal fue implantado en 1975, anteriormente no había un calendario vacunal sistemático y desde que se implanta sufre hasta 4 modificaciones que afectan a las mujeres del estudio. Antes de 1975 no había vacunaciones sistemáticas en los recién nacidos, si no que había campañas de vacunación durante los meses de primavera y otoño (1).

 

Tabla II. Evolución de la vacuna frente a tos ferina en España

 

En la gráfica 2 aparecen los porcentajes de cobertura nacional desde 1982. Los porcentajes han ido ascendiendo desde casi el 80% hasta más del 95% de cobertura vacunal desde 1998. Pudiendo asumir que gran parte de la población del estudio estaría bien vacunada. (3)

 

Gráfica 2. Evolución de las coberturas vacunales e incidencia.

 

Esta población debería tener administradas 3 dosis de la vacuna DTP de células enteras, es decir, una primovacunación completa.

Como se puede observar en la tabla III, desde el 2010 está habiendo un incremento en el número de casos. No solo está ocurriendo en España, también en los demás países con altas tasas de cobertura vacunal (7).

 

Tabla III. Número de casos totales de Tos ferina en España 2010-2013

 

Estos datos obtenidos en el boletín semanal epidemiológico en red del Centro Nacional de Epidemiología no disponen de datos desglosados por grupo de edad o sexo. (8)

Esta gráfica 3 representa que la incidencia anual en el grupo de edad entre 15 y 49 años se sitúa en el penúltimo lugar del aumento de la incidencia por grupos. La incidencia ha aumentado desde 1998 al 2012 de 0.04-2.27/100.000 (7). No se han encontrado datos específicos de incidencia en mujeres de edades comprendidas entre 15 y 49 años.

Gráfico 3. Incidencia anual de Tos Ferina en España por grupos de edad, 1998-2012 (4)

 

Si se analiza la incidencia anual desde 1982 se observa que se ha pasado de 58.9 casos/100.000 habitantes (desviación estándar de 13.1), a una incidencia de 0.79-1.5 casos/100.000 habitantes en los años 1998-2009. Desde el 2009 se produce un aumento significativo de la incidencia ascendiendo a 1.92 casos/100.000 habitantes alcanzando los 7.5 casos/100.000 habitantes en 2012 (7).

Pese a este aumento de la incidencia estos últimos años, el número de hospitalizaciones por 100.000 habitantes desde 1998 se mantiene constante con ligeras variaciones en los distintos grupos de edad como se puede ver en el gráfico 4 (7).

 

Gráfico 4. Número de Hospitalizaciones por 100.000 habitantes en España, 1998-2012.

 

La duración del tiempo de hospitalización sí ha disminuido, desde 1998 a 2001 era de 8.9 días (desviación estándar: 7.7) y de 2010 a 2012 de 6.8 días (desviación estándar: 6.1) (7).

Con estos datos se puede afirmar que aunque hay un aumento de la incidencia en los últimos años no ha afectado al número de ingresos en el grupo poblacional del estudio y sí ha habido un descenso en el número de días de ingreso.

 

Discusión

En todos los casos se ha intentado acceder al artículo o fuente original pero, por limitaciones de acceso o falta de recursos, no se ha podido realizar tal acción en todos los casos, descartando artículos que hubieran sido interesantes para este trabajo.

Nuestros resultados muestran que pese a que el grupo poblacional del estudio tendría una primovacunación de 3 dosis frente a tos ferina sin tener ninguna dosis de recuerdo posterior, siendo inferior el número de dosis administradas a como actualmente está establecida la pauta, no se encuentra en el mayor grupo de aumento de la incidencia. El grupo de menores de un año son los que mayor número de casos presentan, al igual que el número de hospitalizaciones. Por lo que en la actualidad las mujeres embarazadas no se encontrarían en el grupo prioritario de riesgo de padecer tos ferina ni el que mayor coste sanitario genera.

Durante 2004-2006 en Países Bajos Nooitgedagt et al. (9) realizaron un estudio en 315 mujeres embarazadas y se les tomó 3 muestras de anticuerpos IgG frente a tos ferina en distintos momentos; a las 12 semanas de gestación, una muestra de sangre del cordón umbilical y otra a los 2 meses tras el parto. Los resultados de este estudio muestran que sólo el 2.5% contrajo tos ferina durante el embarazo, un 3.8% ya tenía anticuerpos antes del embarazo indicativo de infección en el último año y un 6.3% tenía evidencias de una infección corta antes del embarazo. Este estudio concluye que la infección por tos ferina habitualmente no se diagnostica posiblemente por el periodo subclínico de la enfermedad o el desconocimiento en el diagnóstico por parte del médico de medicina general. En cualquier caso, no se han establecido los niveles de anticuerpos que confieren protección frente a la enfermedad, aunque niveles bajos de IgG frente a tos ferina están relacionados con un incremento susceptible a la enfermedad (9).

En otro estudio también en Países Bajos durante los años 2006-2008 realizado por de Greeff et al. (10) analizaron los contactos familiares como fuente de infección de los niños. De 201 niños que padecían la enfermedad se estudió 560 contactos de los familiares de los niños. Sólo un 39% de los contactos consultó a su médico de atención primaria por la infección, de éstos, sólo se mandaron a analizar muestras en el 20% y tan solo el 9% fue tratado con el tratamiento profiláctico. Sólo faltaron al trabajo a causa de la enfermedad el 5% de los contactos familiares. De las madres del estudio 46 estaban embarazadas y de ellas el 22% tuvieron síntomas de tos ferina durante el embarazo. Este estudio destaca que, con respecto a los hermanos de los niños infectados, pese a tener completadas las dosis de vacunación correspondientes contraen la enfermedad. La media de hospitalización se estableció en 8 días pero los pacientes pediátricos que habían recibido al menos una dosis de la vacuna reducían el tiempo de hospitalización comparados con los que aún no habían iniciado su pauta de vacunación. También se concluye y cabe destacar que, más allá de la infancia, los casos por infección no se notifican al sistema de salud por lo que habría que implementar nuevas formas de detección de la enfermedad. Además las estrategias de vacunación, desde los últimos estudios que se vienen realizando, prueban que la protección no es duradera contra la enfermedad (10).

Esta pérdida de anticuerpos se evidencia en otro estudio realizado en Lleida por Torres et al. (11) durante un brote de Tos Ferina durante el verano del 2010 en unas colonias con un grupo de chicos de 11 años. Se realizó un estudio longitudinal de incidencia de búsqueda activa de casos en las familias integrantes de las colonias. Se diagnosticaron el 73.3% de casos positivos en los chicos que acudieron al campamento, un 20% en los familiares y un 6.6% entre los amigos de los integrantes. Se comprobaron, de los 30 casos positivos, las vacunaciones en el 80% de los casos. De los 22 asistentes a las colonias 19 estaban bien vacunados, 18 de ellos con 5 dosis, mostrando que pese a la vacunación se contrajo la enfermedad. Se controló el brote con el respectivo tratamiento profiláctico y aislamiento durante los 5 primeros días, esta rápida implantación de las medidas hizo que no se extendiera el brote. También se observó que tan sólo el 10% de los casos fue detectado por el sistema nacional de salud (no por los mismos profesionales), el resto fue detectado a consecuencia del estudio (11). Ninguno de los casos presentó formas graves de la enfermedad y sin hospitalizaciones por lo que se vuelve a comprobar que la vacuna, pese a la pérdida de inmunidad, sí que reduce las consecuencias graves y el tiempo de hospitalización. También se hace evidente que hay una falta de diagnóstico y que se podrían evitar más contagios si se hiciera una mejor detección para aplicar medidas preventivas.

Tras la implantación de la estrategia de vacunación a las mujeres embarazadas en el 2011 en Estados Unidos el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) apunta en 2013 que pese a realizar esta recomendación tan sólo el 2.6% de 1231 mujeres recibieron la vacuna. El CDC recomienda la administración de una dosis de Tdpa (la vacuna con baja carga antigénica) en cada embarazo (2). Esta medida no se utiliza como manera de prevención primaria para la madre, sino para producir el traspaso de anticuerpos al recién nacido a través del cordón umbilical y así protegerlo hasta el inicio de la primovacunación por ser el grupo con mayor riesgo. En un estudio experimental aleatorio de doble ciego en este mismo país realizado por Muñoz et al. (12) durante 2008-2012 a mujeres en edad fértil, 48 embarazadas y 32 no, se analizó la administración de la vacuna Tdpa durante el embarazo. De las mujeres embarazadas 33 recibieron la vacuna en el tercer trimestre de embarazo, 30-32 semanas, y 15 recibieron placebo durante el embarazo y se les administró la vacuna tras el parto. Se comprobó que no había diferencias de anticuerpos generados por la vacuna en los tres grupos de mujeres. Los hijos de las madres vacunadas en el embarazo presentaban al nacimiento anticuerpos elevados contra la enfermedad. Tras la administración de la primovacunación (3 dosis de DTPa) se observó en estos niños que las concentraciones de anticuerpos de difteria eran menores y las de tétanos eran superiores, pero tras la cuarta dosis de DTPa se igualaban los niveles con los nacidos de madres no vacunadas en el embarazo (12). Siendo efectiva esta medida para proteger al inicio de la vida frente a la enfermedad pero no se va más allá, los niveles de anticuerpos se igualan y el problema de la pérdida de inmunidad sigue ahí.

Limitaciones del trabajo:

No se han encontrado datos epidemiológicos específicos del grupo diana que se investiga.

En relación al número de nacimientos utilizados en el estudio extraídos del Instituto Nacional de Estadística no se encuentran actualizados, se recogieron los últimos datos publicados.

Los datos epidemiológicos recogidos son los más actualizados que se han encontrado.

 

Conclusiones

Tras el aumento de la incidencia se están probando nuevas estrategias de vacunación para reducir el número de casos de la enfermedad. Una de las estrategias es la vacunación a las embarazadas pese a no ser el grupo de riesgo principal, pero se utiliza la vacunación de este grupo para el traspaso de anticuerpos al grupo real de riesgo, los menores de un año. Se ha investigado en diferentes estudios la inmunidad conferida al nacimiento para atacar la situación en el grupo con mayor riesgo administrando una vacuna acelular de tos ferina, los resultados han sido positivos pero se ha visto que disminuyen los anticuerpos frente a algunos de los otros antígenos con los que se combina la vacuna al inicio de la primovacunación (13) por lo que de momento se ha descartado esta vía.

En nuestro país la medida que más se está implantando es la vacunación a las embarazadas, quizá porque las madres tienen contacto frecuente con el sistema sanitario y son el grupo, dentro de la estrategia nido, que mayor cobertura va a presentar. Pero esta estrategia es sólo un parche para la solución del aumento de la incidencia ya que, como se ha visto en este trabajo, la pérdida de inmunidad está ahí y se está utilizando a la mujer como un mero mecanismo de transporte de anticuerpos. Siguen siendo necesarios nuevos proyectos de investigación de una vacuna que confiera mayor inmunidad y mejores medidas de diagnóstico para poder así implantar las medidas que sean eficaces y reduzcan la incidencia.

 

Bibliografía

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