SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.9 número3Los movimientos antivacunacion y su presencia en internetUn paciente informado, es un paciente con mejor salud: iniciativa #FFpaciente índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Ene

versión On-line ISSN 1988-348X

Ene. vol.9 no.3 Santa Cruz de La Palma dic. 2015

http://dx.doi.org/10.4321/S1988-348X2015000300012 

 

 

Conceptualización de la toma de decisiones en el cuidado: acercamiento desde la vacunación

 

 

Fernández Batalla, Marta; Jiménez Rodríguez, Lourdes; Santamaría García, José María; Gómez González, Jorge Luis; González Aguña, Alexandra y Monsalvo San Macario, Enrique

Departamento de Ciencias de la Computación de la Escuela Politécnica de la Universidad de Alcalá

 

 


RESUMEN

La vacunación constituye un área fundamental en materia de prevención. Cada vez se van ampliando la tipología de vacunas disponibles para proteger a la población de los problemas que éstas previenen. Por ello, y para que sean terapéuticas, solo han de administrarse en el momento debido y en las condiciones oportunas, siendo importante estar seguro de las decisiones que se toma ante el acto vacunal. Aunque las variables que hay ante una decisión son diversas y parecen implícitas, se precisan de un estudio para conocerlas y plantear herramientas computacionales de alta usabilidad y utilidad.

Palabras clave: Vacunación; Toma de decisiones; Atención de Enfermería; Diagnosis de la situación de salud.


ABSTRACT

Vaccination is a key area for prevention. Every time they are expanding the types of vaccines available to protect people from the problems they prevent. For this reason and to be therapeutic, they only have to be administered at the appropriate time and under appropriate conditions, be sure to be important decisions to be taken before the vaccine act. Although there are variables to a decision are diverse and seem implied, they are required for a study to know them and ask computational tools of high usability and usefulness.

Key words: Vaccination; Decision Making; Nursing Care; Diagnosis of health situation.


 

1. Estado del arte

1.1. Contextualización de la vacunación en el campo del cuidado

El ser humano está en un constante "Riesgo de Infección" (1), entendiendo como tal el "aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos" (1), más aún, cuando se encuentra ante determinadas situaciones vitales o ante determinados entornos.

Este riesgo es especialmente destacable ante determinadas situaciones que se identifican con una mayor vulnerabilidad (2), por procesos de alteración de las defensas y/o por el contexto en el que se encuentra la persona. Entre estas situaciones destacan por su relevancia clínica (1):

• La inmunidad adquirida inadecuada.

• La inmunosupresión.

• Determinadas enfermedades crónicas.

• La mayoría de los procedimientos invasivos.

• La alteración de defensas primarias, como la alteración de la integridad tisular o cutánea.

• La alteración de defensas secundarias, como alguna tipología de perfiles sanguíneos.

• Determinados estados de desnutrición o malnutrición.

• La exposición ambiental a determinados agentes patógenos.

Los criterios de resultados que se plantean para el abordaje de este riesgo han de estar enfocado especialmente a:

• La "detección del riesgo" entendida como "acciones para identificar las amenazas contra la salud personal" (3).

• El "control del riesgo" entendido como "acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables" (3).

• El "estado de salud de la comunidad: inmunidad" entendido como la "resistencia de miembros de la comunidad a la invasión y proliferación de un agente infeccioso que podría amenazar la salud pública" (3).

• La "conductas de vacunación" entendidas como "acciones personales para obtener la vacunación para prevenir una enfermedad transmisible" (3).

• Y el "control del riesgo social: enfermedad transmisible" entendido como "acciones sociales para eliminar o reducir la transmisión de agentes infecciosos que son una amenaza para la salud pública" (3).

Para estos dos últimos resultados en salud se dispone de una intervención de enfermería decisiva en la prevención del riesgo: el "manejo de la inmunización/vacunación", entendida como el "control del estado de inmunización, facilitando el acceso a las inmunizaciones y suministro de vacunas para evitar enfermedades contagiosas" (4).

Es en este "control", "acceso", y "suministro de vacunas" es donde se enmarca el concepto de vacunación.

La vacunación es definida como "cualquier inyección de microorganismos atenuados (bacterias, virus o rickettsias) administradas para inducir inmunidad o reducir los efectos de enfermedades asociadas" (5). Es decir, consiste en una entrada controlada de microorganismos en el organismo para producir una respuesta inmunitaria que prevenga el riesgo a padecer determinado tipo de infecciones, o de manera más resumida, la acción de inocular la vacuna.

La vacuna es una creación humana y desde su descubrimiento, a finales del siglo XVIII, el número de vacunas ha ido aumentando (6), existiendo en la actualidad una numerosa gama de vacunas disponibles, tanto en los llamados calendarios sistemáticos vacunales como fuera de los mismos (7) (8).

Tal ha sido su impacto en nuestra sociedad que se considera a la vacunación, junto con la mejora de prácticas higiénicas, la herramienta más eficaz de la Salud Pública (6). Así, la OMS estima que sólo la inmunización de difteria, tétanos, tos ferina y sarampión evita entre dos a tres millones de muertes anuales (9).

1.2. Bases teoréticas en la toma de decisiones

La toma de decisiones se define, siguiendo a Schein, como "el proceso de identificación de un problema u oportunidad y la selección de una alternativa de acción entre varias existentes, es una actividad diligente clave en todo tipo de organización" (10).

Distintos estudiosos formularon distintos modelamientos de la toma de decisiones con objeto de entrenar la resolución de forma efectiva desde una perspectiva cognitivo-conductual, como D'Zurilla y Goldfried. Según Maldonado en su obra "Un modelo de terapia cognitiva desde la perspectiva de la psicología del aprendizaje", estos autores plantean una serie de fases desde la perspectiva social (11) (12):

• La orientación general entendida como el conjunto de soluciones disponibles a los problemas.

• La definición y formulación del problema a resolver.

• La generación de alternativas.

• La toma de decisión entre las distintas alternativas disponibles.

• Y, por último, la verificación del proceso.

Si bien este modelo en su origen estaba destinado a representar conductas sociales, posteriormente se ha implementado en terapias-técnicas de autoentrenamiento, como en el control de uno mismo y el seguimiento de instrucciones (11).

En el contexto de toma de decisiones que nos ocupa, conviene esclarecer una serie de conceptos con objeto de poder describir de forma pormenorizada el problema de investigación en cuestión. Así, para el presente artículo, seguiremos a Hastie que a comienzos del milenio definió la siguiente terminología en "Problems for judgmentand decision making" (13), según declara García Higuera (14):

• La "decisión" es el conjunto de situaciones y conductas a ellas asociadas. Dicho conjunto puede ser descrito en función de tres componentes:

- Las "acciones alternativas": son las distintas acciones que pueden llevarse a cabo ante una determinada situación. Asociada a cada acción o conducta aparecerá un "resultado". Se entiende por "resultado", las situaciones que ocurren como consecuencia de acción llevada a cabo.

- Las "consecuencias": son la evaluación subjetiva de cada resultado posible para cada acción alternativa. Se describen en términos de:

Bueno o malo.

Ganancia o pérdida.

- Y, la Incertidumbre o los "sucesos inciertos": son los juicios acerca de los resultados esperados. Dichos juicios determinan una propensión hacia una u otra acción alternativa y se establecen según tres determinantes:

Probabilidad de que el suceso incierto suceda.

Posibilidad de que el suceso incierto suceda.

Confianza en que el suceso incierto suceda.

• Las "preferencias" entendidas como las expresiones manifiestas de elegir, o intenciones de elegir, un curso de acción, la decisión, sobre otras.

• El "tomar una decisión" se refiere al proceso entero de elegir un curso de acción ("acciones alternativas", "consecuencias", "sucesos inciertos").

• El "juicio" es en sí mismo un metaelemento del proceso de decisión que incorpora los siguientes componentes:

- La valoración de la situación.

- La estimación de las acciones alternativas.

- La inferencia de los sucesos, o resultados, que ocurrirán y cuáles serán las reacciones evaluativas, incertidumbre, de los mismos.

Lo cierto es que, en general, cuando la incertidumbre impera, la persona que presenta la responsabilidad de realizar o no una acción recurre a la máxima responsabilidad posible para tomar una decisión (10). Así en el caso de la atención a personas durante el acto vacunal, la enfermera recurre a su máxima responsabilidad de si realizar la acción o no en ese momento a esa persona.

La toma de decisiones, como ya se ha mencionado, ha sido estudiada por distintos autores, que por su complejidad y diversidad de puntos de vista al tratar el tema hacen difícil su concreción, así como el establecer un consenso entre estos estudiosos (10).

Desde del plano clínico es conveniente asumir el paradigma de la efectividad en el terreno de la toma de decisiones, que incorpora el concepto de seguridad. Este paradigma nos acerca a la idea de Druker en su obra "La decisión efectiva", que expone Díaz Duarte, cuando establece que "una decisión para cumplir con la característica de ser efectiva, debe ser el resultado de un proceso sistemático, con elementos definidos que se manejan en una secuencia de pasos precisos" (10).

La idea del "proceso sistemático con elementos definidos y pasos precisos" en el caso de la vacunación se convierte en una especie de utopía apriorística de la "decisión efectiva", pues en la toma de decisiones frente a una vacunación, existen una nube ilimitada, pero no infinita, de factores que hay que considerar a la hora de optar por una u otra solución.

1.3. La toma de decisiones en la vacunación

La toma de decisiones no siempre es fácil, especialmente en circunstancias complejas. Una de estas situaciones es el proceso vacunal en el que se ha de decidir qué vacunas corresponden o el cuándo ha de administrarse. Este proceso complejo, en el que se presentan varias alternativas, requiere de distintos elementos de juicio que actúan de forma lógica en cascada, de forma secuencial condicionada con cierto grado de recurrencia (16).

Las enfermeras, por su contacto diario con la vacunación de la población (17), se ven avocadas a un innumerable número de situaciones diferentes en las que han de decidir sobre la idoneidad o no de la misma: manejar una ingente cantidad de información que permite decidir la vacuna correcta en cada momento ("lo que corresponde", "lo que está indicado"), su idoneidad, así como la conveniencia o no de la misma ("lo que toca o no toca", "lo que está o no contraindicado"), su excepcionalidad.

La rapidez y efectividad con la que actúan las enfermeras familiares y comunitarias, basada en el conocimiento y la experiencia, no implica una ausencia de razonamiento en el proceso de toma de decisión vacunal. De hecho, este razonamiento comprende los siguientes pasos antes de la administración de la vacuna en sí:

• La valoración de las características del individuo.

• La selección de la vacuna idónea en función de las mismas: "la que corresponde".

• La decisión de administración según una serie de situaciones concurrentes en el momento vacunal: "la que toca o no toca".

De manera que, una enfermera especialista, aparenta que la toma de decisiones sobre la vacunación individual se produce casi de forma inmediata, con un aparente carácter automático o intuitivo. Sin embargo, las capacidades que entrañan ese proceso de toma de decisión pueden ser entrenadas por las enfermeras. Dichas capacidades aumentan de forma que tras el entrenamiento se llega a la decisión de forma eficiente y segura en cada proceso y en cada uno de sus subprocesos implícitos.

Se afirma que el proceso vacunal puede ser aprendido y entrenado, pues es un acto de cuidado de la enfermera hacia la persona y se fundamenta en el aprendizaje del cuidado planteado por Patricia Benner. Aunque no desarrollaremos ampliamente esta idea, valga decir que este planteamiento de aprendizaje consta de cinco fases, siendo la última de ellas la que se caracteriza cuando la enfermera, dada su competencia, parece intuir las acciones consecuentes en cada situación de forma que sus actos, a un observador no experimentado, podrían parecerle no reflexivos, aunque tal elemento de juicio si exista (15).

Y es que en cada prevención del "Riesgo de infección" que puede ser abordado desde el plano vacunal, como se identificó al comienzo del artículo, se exige que la enfermera tome una serie de decisiones clínicas que aseguren el proceso.

1.4. Objetivos

A tenor del Estado del arte, se plantea describir de forma guiada la construcción del proceso de toma de decisiones desde el punto de vista vacunal, cuyo resultado se establece desde una perspectiva teórica.

Para ello se persiguen los siguientes objetivos de investigación:

• Identificar los elementos condicionantes de la toma de decisiones en el contexto vacunal.

• Describir la relación de los elementos para la toma de decisiones en el contexto vacunal.

 

2. Material y método

Para dar respuesta al objetivo planteado se realiza una serie de estudios que se puede observar de manera más detallada en la Tabla I.

En el primer estudio se establece un grupo nominal con diez enfermeros para identificar los elementos "puros" que interferían entre la persona y la vacuna para que los clínicos decidiesen realizar o no la vacunación. El procedimiento para identificar la relación persona-vacuna se realiza a través de reglas lógicas de aquellos elementos "puros".

El segundo de los estudio plantea describir el proceso secuencial de vacunación a través de tablas de Karnaugh. Se traslada el calendario vacunal infantil sistemático del año 2013 al método gráfico para trabajar con las diferentes variables que se obtenían de la documentación, principalmente del calendario mencionado con sus excepciones. En este procedimiento participan quince investigadores de dos campos principalmente: Enfermería y Ciencias de la Computación.

El tercer estudio establece otro grupo nominal con los quince investigadores anteriores para la identificación de elementos y sus propiedades en la relación persona-vacuna en la toma de decisión vacunal. Así se clasifica las variables en tres grandes conjuntos que se representan por capas

En el tercer estudio se reevalúa la identificación de los elementos y las propiedades de estos para su relación ante la toma de decisiones vacunal y su coherencia. Para ello se realiza una representación por capas.

 

3. Resultados

Los elementos "puros" propios de la persona que se identificaron en un primer momento, elementos claves para la toma de decisión vacunal fueron la "edad" y el "sexo". La edad se define como una variable continua y el sexo bivaluado. Estos elementos fueron sometidos a la construcción del llamado cálculo de Regla de Formación. Cada tipo de elemento perteneciente a la persona (edad y sexo) se une con las vacunas correspondientes realizando las reglas lógicas; de manera que se obtiene la vacuna que corresponde en función de la combinación de los valores elegido de los elementos.

Este método resultó tener limitaciones al no considerar ningún aspecto más allá de dichos conceptos, lo que restringía la posibilidad de uso en cualquier supuesto clínico.

Para solventar tal limitación se precisa de un tercer elemento que caracterice de manera más aproximada a una persona, por lo que se recurre a los "procesos vitales".

Se comienza a trabajar con dos procesos vitales: embarazo y varicela con valores bivaluados (si/no). Estas variables se aplican a las reglas lógicas empleadas anteriormente, obteniendo resultados aceptables desde un punto de vista de la descripción.

No obstante, este buen resultado presentaba una limitación con un gran coste descriptivo. La modificación de cualquier vacuna supone un cambio en todas las reglas lógicas para esa vacuna, lo que significa un alto coste en su retroalimentación, que lleva a la ineficiencia.

El traslado del calendario sistemático infantil del año 2013 a la tabla de Karnaugh permite conocer cómo sería el procesamiento de este calendario y los resultados se expresan y hallan de manera sencilla. Dicha tabla se representa con la composición de las variables anteriormente trabajadas y puede observarse en la Tabla 2. En un primer paso se combina el sexo y la edad con la posibilidad 0 (no vacuna) y 1 (sí vacuna). A continuación se incluye los dos procesos vitales, embarazo y varicela. Estos dos últimos se incluirán sean pasados o presentes en la persona supuesta, ya que de su valoración se condiciona la vacunación.

Ahora bien, se observa que el paso de dos a cuatro variables a interrelacionar presenta una tabla potencialmente más compleja. La magnitud de posibilidades a medida que se fueran identificando e incluyendo nuevos elementos condicionantes de la vacunación, y su correlación con el tamaño de la tabla, era de tal medida que resulta no válido.

El grupo de investigadores establece que la vacunación tiene un conjunto de propiedades que han de ser definidas, para luego concluir la pretensión del trabajo. Estas propiedades son:

• Finita: número de vacunas finito.

• Temporal: cambia en el tiempo.

• Contextual: la vacunación (o no) se establece por elementos externos a la propia vacuna, como la persona, su situación y el entono.

De ese grupo nominal surge la necesidad de clasificar las diferentes variables que se iban obteniendo de la extracción de conocimiento previa en tres grupos:

• Factores Condicionantes Básico: edad y sexos, definidos desde el comienzo del trabajo.

• Proceso Vital: Procesos que aparecen en la persona y condicionan su cuidado. Se comienza a trabajar con embarazo y varicela, ampliando en la última fase otros diferentes como enfermedades crónicas.

• Situación de salud: Se refiere al momento actual de salud de la persona. Lo que se podría definir como "el aquí y ahora".

Asimismo, esta clasificación presenta una secuencia en el proceso de pensamiento de la toma de decisión de la vacuna a una supuesta persona, y dicha secuencia coincide con el orden de clasificación mostrado.

Esta secuencia es representada y entendida como una sucesión de capas, en las que se viaja desde la capa interna hasta la externa. La organización de estas capas está definida por la potencial variabilidad de los elementos que la componen. Esto significa que la capa interna es la capa nuclear, que contiene el elemento "más puro", el que menos varía en el tiempo determinado. Sin embargo, la capa externa contiene aquellas circunstancias con mayor variabilidad desde un punto de vista temporal. Esta sucesión de capas es representada en la Imagen 1.

 


Imagen 1. Distribución por capas

 

Es decir, las capas se encuentran situadas unas respecto a otras en función de la variabilidad argumental en la decisión; por lo que a la hora de modificar la estructura o representación de la toma de decisiones se restaura un dato de manera más eficiente que en las anteriores ocasiones.

Los tres conjuntos que se han mostrado para la toma de decisiones se representan de manera secuencial, una capa tras otra. Con el acoplamiento consecutivo de estos pasos mostraría coherencia argumental, pero ha de entenderse con la conexión de estas capas, pues la toma de decisiones para un acto concreto el cuidado no puede ser valorada con elementos independientes.

En esta conexión se ha de considerar, y como se indicó anteriormente, que las vacunas son un conjunto finito y ningún conjunto a medida que se avanzando en los niveles de toma de decisión puede ser superior al anterior. Esta idea es representada en la Imagen 2.

 


Imagen 2. Distribución del conjunto

 

Así, el resultado final o conjunto de vacunas definitivo es la unión del conjunto de los elementos de cada paso, pero no puede ser mayor al conjunto de vacunas total.

 

4. Discusión

De conformidad con los resultados obtenidos podemos decir que la toma de decisiones a nivel clínico es compleja al recoger una cantidad de variables, que han de tenerse en cuenta antes de proceder a la misma.

Revisando la literatura no se ha encontrado alguna referencia significativa en la toma de decisiones vacunal desde el punto de vista del cuidado, pero sí desde otras perspectivas, pues como diría Díaz Duarte, existen en esta área distintas aristas desde las que pueden ser vista (10).

Por una parte, gran parte de la bibliografía encontrada se dirige a la descripción o análisis toma de decisiones a nivel "macropoblacional", ya sea de un conjunto de vacunas o una en específica (18) (19). En alguno de estos estudios se propone la posibilidad de otras estrategias de priorización y posibles retos en la toma de decisiones, como desde un plano de la ética, teniendo en cuenta la necesidad de planes públicos, tras examinar los elementos y las estrategias de priorización de la vacunación en las distintas regiones europeas (19).

Por otra parte, y desde el plano de la decisión de la persona se plantean estudios como el de Bartolini et al. (20). En este estudio plantean la toma de decisiones en la vacunación VPH desvelando la existencia de factores relevantes, como es el conocimiento o información, influyentes en la decisión de aceptar o no la vacunación de VPH por parte de los padres a sus hijas, con lo que proponen un modelo conceptual dos fases de aceptación.

De manera que, estos trabajos y el aquí planteado refuerzan el estudio de Madhavan et al. (16) al afirmar que la toma de decisiones es compleja, más aun cuando presenta elemento implícitos y se ha de desengranar cada uno de los elementos y/o procesos de pensamiento que rodean a esa decisión para que sea una u otra.

Esta complejidad precisa recurrir a modelos matemáticos para su resolución. Así, la probabilidad de que una persona tome una u otra decisión frente a la vacunación es un elemento de interés para estudios bajo la Teoría de Bayes (21). Otros le han dado una perspectiva hacia los modelos de simulación basada en modelos matemáticos que dan posibilidad a herramientas que benefician a la salud pública por construir modelos realistas de simulación (22).

Ahora bien, una vez que se ha descrito en nuestro estudio los elementos para el proceso de la toma de decisiones y conociendo los estudios desde diferentes perspectivas, se realizará un modelado matemático donde se permite conocer de manera consciente la toma de decisiones en la vacunación en el momento de proceder, o no, a la misma. La representación formal buscada permite que pueda implementarse computacionalmente, tanto en el contexto de aplicaciones del tipo decision-support system como servir de base sistemas de tipo decision marker, pues se contemplan elementos contextuales que pueden ser actualizados y modulados. No obstante, es conveniente reseñar que, estas herramientas son del tipo decision-support system y no decision marker (23), es decir, son "colaboradores del profesional" y nunca son "decisores", entendiendo por "decisor" (10).

Con todo ello, la meta del estudio es la contribución al aumento de la seguridad en actos vacunales, al ampliar la consciencia de las variables a valorar ante las decisiones que se han de tomar ante la atención a la persona que va a recibir una vacuna en un momento dado.

 

Especificaciones a considerar:

Los autores de este artículo declaran la no existencia de conflictos de intereses, y no haber recibido financiación para la realización de este proyecto.

Este estudio se realizó de mayo de 2013 a mayo de 2014, tiempo en el que los investigadores mantenían una relación formal con la Universidad de Alcalá.

Esta investigación ha sido incluida dentro de una de las líneas del grupo de investigación Management about Information and Standard Knowledge of Care (MISKC) de la Universidad de Alcalá en 2013, y mantiene la aprobación del mismo para su desarrollo.

No obstante, no hay ningún dato que pueda dañar, perjudicar o limitar el beneficio en salud de una persona o grupo, ya que se considera una investigación teórica, no aplicada a grupos humanos. Además, no se han utilizado datos de personas atendidas en ningún sistema de salud.

 

5. Bibliografía

1. NANDA Internacional. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier España; 2013.         [ Links ]

2. Arribas Cachá, A.A., et al. Delimitación y ponderación de las poblaciones con mayor vulnerabilidad a requerimientos de cuidados profesionales: índice de gravosidad asistencial basado en factores condicionantes básicos. Madrid: Departamento de Metodología Enfermera. FUDEN; 2009. p. 17-18.         [ Links ]

3. Moorhead S. Clasificación de resultados de enfermería (NOC); Medición de resultados en salud. 5 ed. Barcelona: Elsevier; 2013.         [ Links ]

4. Bulecheck GM, et al. (editores). Clasificación de las intervenciones de Enfermería NIC. 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2013.         [ Links ]

5. Diccionario Mosby Pocket de medicina, enfermería y ciencias de la salud; Madrid: Elsevier; 2010.         [ Links ]

6. Hernández Martín, D., Antona Rodríguez, A., Sánchez del Águila, F. Enfermería, Salud Pública y Vacunación. EN: Manual de vacunaciones para enfermería. Colegio de Enfermería de Madrid. Madrid: CODEM; 2005. p. 33-34.         [ Links ]

7. WHO. OMS enfermedades prevenibles por vacunación: sistema de monitoreo. 2015 resumen global. 8 de septiembre de 2015. (Internet) (Consultado el día 31 de octubre de 2015). Disponible en: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/countries?countrycriteria%5Bcountry%5D%5B%5D=ESP.         [ Links ]

8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Programa de Vacunación. (Internet) (Consultado el día 31 de octubre de 2015). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/home.htm.         [ Links ]

9. WHO and UNICEF. Global Immunization Data. July 2014. (Internet) (Consultado el día 31 de octubre de 2015). Disponible en: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/global_immunization_data.pdf.         [ Links ]

10. Díaz Duarte Daymara. Toma de decisiones: el imperativo diario de la vida en la organización moderna. ACIMED (revista en la Internet). 2005 Jun (citado 29 de octubre de 2015); 13(3): 1-1. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352005000300010&lng=es.         [ Links ]

11. Maldonado, A. Un modelo de terapia cognitiva desde la perspectiva de la psicología del aprendizaje. Anuario de Psicología Núm. 30/31-1984 (1-2) Universidad de Granada. p. 87. (Consultado el día 1 de noviembre de 2015). Disponible en: http://www.raco.cat/index.php/anuariopsicologia/article/viewFile/64526/88357.         [ Links ]

12. D'Zurilla TJ, Goldfried MR. Problem solving and behaviors modification. Journal of Abnormal Psychology 1971; (78): pp.107-126.         [ Links ]

13. Hastie R. Problems for judgment and decision making. Annu. Rev. Psychol. 2001. 52:653-83. (Consultado el día 1 de noviembre de 2015). Disponible en: http://faculty.chicagobooth.edu/reid.hastie/research/AnnRev01.pdf.         [ Links ]

14. García Higuera, J.A. El proceso de toma de decisiones y de resolución de problemas. En: Psicoterapeutas.com. Madrid; 2013. (Consultado el día 1 de noviembre de 2015). Disponible en: http://www.cop.es/colegiados/m-00451/tomadeciones.htm.         [ Links ]

15. Marriner A, Alligood MR. Modelos y teorías en enfermería. 7 ed. Madrid: Elsevier; 2010.         [ Links ]

16. Madhavan, G., et al. Ranking Vaccines: A Priritization Software Tool: Phase II: Prototype of a decisión-Support System. Institute of Medicine of the National Academies. Washington, D.C.: The National Academies Press; 2013. p. 13.         [ Links ]

17. Hernández Martín, D., Antona Rodríguez, A., Sánchez del Águila, F. Enfermería, Salud Pública y Vacunación. EN: Manual de vacunaciones para enfermería. Colegio de Enfermería de Madrid. Madrid: CODEM; 2005. p. 42-49.         [ Links ]

18. Richert, L., Doussau, A., Lelièvre, J.D., Arnold, V., Rieux, V., Bouakane, A., Lévy, Y., Chêne, G., Thiébaut, R. Accelerating clinical development of HIV vaccine strategies: methodological challenges and considerations in constructing an optimised multi-arm phase I/II trial design. BioMed: Richert, et al. Trials 2014, 15:68.         [ Links ]

19. Straetemans, M., Bucholz, U., Reiter, S., Hass, W., Krause, G. Prioritization strategies for pandemic influenza vaccine in 27 countries of the European Union and the Global Health Security Action Group: a review. BMC Public Health 2007, 7:236.         [ Links ]

20. Bartolini RM, Winkler JL, Penny ME, LaMontagne DS. Parenteral Acceptance of HPV Vaccine in Peru: A decisión Framework. PLOS ONE. October 2012;7(10). E48017.         [ Links ]

21. Xian S, Liu J. 2014 A belief-based model for characterizing the spread of awareness and its impacts on individuals' vaccination decisions. J.R. Soc. Interface 11: 20140013.         [ Links ]

22. Willem L, Stijven S, Vladislavleva E, Broeckhove J, Beutels P, Hens N. Active Learning to Understand Infectious Disease Models and Improve Pilicy Making. PLOS Computacional Biology. April 2014. Volumen 10. Issue 4. e 1003563.         [ Links ]

23. Phelps C, Madhavan G, Sangha K, Rappuoli R, Colwell RR, Martinez RM, Kelley P, King L. A priority-setting aid forn new vaccine candidates. PNAS Marzo 2014. Vol 111. No9. 3199-3200.         [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons