ARTÍCULO ESPECIAL

 

Validación de contenido de la clasificación de diagnósticos enfermeros 2015-2017 de NANDA-I para el abordaje de la cronicidad en atención primaria

 

 

Pedro Ruymán Brito-Brito (1), Héctor Sánchez-Herrero (2), Domingo Ángel Fernández-Gutiérrez (1), Virginia García-Moreno (3) y Martín Rodríguez-Álvaro (4)

(1) Enfermero. Unidad de Formación e Investigación en Cuidados. Gerencia de Atención Primaria. Tenerife. Servicio Canario de la Salud.
(2) Enfermero. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria Tenerife-Sur. Gerencia de Atención Primaria. Tenerife. Servicio Canario de la Salud.
(3) Enfermera. Especialista de Atención Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.
(4) Enfermero. Máster en Investigación en Atención Primaria. Gerencia del área de Salud de La Palma. Servicio Canario de la Salud.

Los resultados principales de este estudio fueron presentados en una comunicación de tipo póster en la XI Jornada de trabajo de la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería, AENTDE: 20 años impulsando los lenguajes enfermeros, en el Hospital Doce de Octubre, Madrid, el 6 de Mayo de 2016.

 

 

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RESUMEN

Este estudio evalúa la validez aparente y de contenido de la clasificación de diagnósticos enfermeros de NANDA-I I 2015-I 2017 desde un marco de Abordaje de la Cronicidad en Atención Primaria. Se realizó a través de un panel de 16 expertos de cinco áreas de Salud del Servicio Canario de la Salud, que evaluaron, en tres rondas, cada enunciado diagnóstico según los siguientes aspectos: relevancia para representar necesidades de cuidado del paciente crónico; adecuación de cada diagnóstico para describir necesidades, respuestas y/o experiencias humanas; y relevancia para representar el dominio en el que se encuentra ubicado dentro de la taxonomía. Cabe destacar como valor principal de esta investigación el hecho de poder ordenar el contenido de la clasificación NANDA-I de necesidades de cuidado, adecuándola al perfil del paciente crónico en Atención Primaria en un servicio autonómico de salud.

Palabras clave: Estudios de Validación; Diagnóstico de Enfermería; Atención Primaria de Salud; Enfermedad Crónica.

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ABSTRACT

This study estimates the apparent validity and the content validity for NANDA-I I diagnosis classification 2015-I 2017, taking as a reference the framework of chronicity in primary health care services. It was carried out by a panel of 16 experts from five primary health care areas of the Canary Primary Health Care Service. They evaluated, in three rounds, each diagnostic statement according to the following aspects: importance to represent chronic patients´ care needs; adequacy of each diagnosis to describe human needs, responses and/or experiences; and relevance to represent the domain in which it is located within the taxonomy. The main value of this research is that it can order the content , according to the profile of the chronic patient in a primary health care in a Spanish autonomous community healthcare service.

Key words: Validation Studies, Nursing Diagnosis, Primary Health Care, Chronic Disease.

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Introducción

El paciente crónico es susceptible de padecer numerosas necesidades de cuidados. La Estrategia española para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) plantea la estratificación de la población como una prioridad importante que permite identificar a las personas con mayor riesgo de enfermar y predecir sus necesidades cuando padecen de enfermedades crónicas, posibilitando así optimizar los programas de prevención y atención (1).

La estratificación consiste en segmentar a la población según criterios de complejidad clínica, adquiriendo interés en este punto los diagnósticos enfermeros. Se ha demostrado que la combinación de lenguajes diagnósticos enfermeros junto a otros criterios clínicos puede predecir el consumo de recursos sanitarios (2). Tristancho et al comprobaron cómo las variables sociodemográficas junto a los diagnósticos enfermeros explicaban en mayor proporción la variabilidad del coste en consumo de recursos. En este sentido, los problemas de mayor "valor" predictivo sobre el coste explicado (en euros) fueron: Déficit de autocuidados: vestido; Deterioro de la integridad cutánea; Déficit de autocuidados: baño; Deterioro de la eliminación urinaria; Deterioro de la memoria; Deterioro de la ambulación; Estreñimiento; Incontinencia urinaria funcional y Gestión ineficaz de la salud.

De esta manera, los diagnósticos enfermeros se convierten en descriptores clave de necesidades de cuidados poblacionales para el perfil de paciente crónico, sobre todo en aquellos con mayor nivel de complejidad. Un ejercicio sistemático de epidemiología enfermera permitiría crear redes centinela de necesidades de cuidados, tal y como proponen las competencias prioritarias de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria, en la Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio (3) (4) . Brito et al (5) proponen los tipos de estudios necesarios que conformarían la investigación epidemiológica en lenguajes diagnósticos enfermeros, declarando el alto interés epidemiológico de la taxonomía NANDA-I (6). El marco de valoración por patrones funcionales de salud de M. Gordon, integrado en la Historia Drago AP de Salud Electrónica de Canarias, permite a las enfermeras utilizar un enfoque dirigido al diagnóstico, así como planificar cuidados empleando lenguajes estandarizados, tanto de NANDA-I, como de las clasificaciones de resultados NOC y de intervenciones NIC (7, 8). Se sabe, en esta línea, que es necesario adecuar dichas taxonomías a diversos ámbitos geográficos, culturales y, por supuesto, asistenciales. Para ello, entre otros tipos de investigaciones, Guirao et al (9) describen cómo han aumentado el número de estudios de validación de contenido en el contexto español. No hemos encontrado publicaciones recientes que describan la validez de la taxonomía NANDA-I para el perfil del paciente crónico, de acuerdo a la Estrategia española para el Abordaje de la Cronicidad.

El propósito principal de esta investigación es evaluar la validez aparente y la validez de contenido de la clasificación 2015-2017 de diagnósticos enfermeros de NANDA-I, en el marco del abordaje de la cronicidad desde Atención Primaria (AP) en el Servicio Canario de la Salud.

 

Material y métodos

Estudio de validación aparente y de contenido realizado con panel de expertos. La validez aparente determina el grado en que los ítems, en nuestro caso los enunciados diagnósticos, parecen medir lo que se proponen (10). La validez de contenido se calcula empleando Método Delphi para obtener la opinión del panel de expertos. Participaron como tales enfermeros del Servicio Canario de la Salud que evaluaron los aspectos mencionados en tres rondas o fases, llevadas a cabo entre noviembre de 2015 y enero de 2016. Para ser considerados expertos, debían reunir al menos tres de los siguientes criterios: a) tener conocimientos de la realidad asistencial del paciente crónico en AP; b) tener experiencia clínica de trabajo con diagnósticos enfermeros; c) haber recibido formación previa en la temática; d) lectura habitual de literatura científica sobre diagnósticos enfermeros y/o lenguajes de cuidados estandarizados; e) asistencia a eventos científicos relacionados; f) tener publicaciones en la temática; g) participar, o haberlo hecho recientemente, en grupos de trabajo de metodología enfermera.

Entre las variables de los expertos a estudio se incluyen: edad, sexo, ámbito profesional, nivel o grado de expertez y área de Salud a la que pertenecen. Las características de la muestra se describirán con media y desviación estándar (DE) y para las variables nominales, utilizando las frecuencias de sus categorías.

Los expertos evaluaron cada uno de los 235 enunciados diagnósticos de la clasificación 2015-2017 de NANDA-I según tres dimensiones, una por ronda o fase: 1) relevancia-importancia de cada enunciado para representar necesidades de cuidado del paciente crónico; 2) adecuación para describir necesidades, respuestas y/o experiencias humanas del paciente crónico; 3) relevancia del enunciado diagnóstico para representar el dominio de NANDA-I al que pertenece.

Procedimiento: se construyó una hoja de recogida de datos con todos los diagnósticos de la taxonomía NANDA-I 2015-2017. A continuación, se generaron tres escalas con respuestas de tipo Likert de cuatro anclajes, 1: "nada relevante-adecuado-representativo", 2: "poco relevante-adecuado-representativo", 3: "muy relevante-adecuado-representativo", y 4: "totalmente relevante-adecuado-representativo". Se editó una aplicación web mediante la herramienta SurveyMonkey^© y el enlace para su acceso y cumplimentación se remitió a los expertos participantes por correo electrónico en tres fechas distintas con una diferencia de 2-3 semanas entre un envío y el siguiente. Una vez recogidas todas las respuestas, se calcularon los índices de relevancia, adecuación y representatividad para cada enunciado diagnóstico. Además se calculó un índice global. Se dividió el número de evaluaciones de los expertos en 3-4 puntos por el número total de evaluaciones de cada enunciado y se calcularon los índices como media aritmética de todos los enunciados, considerando como buenos aquellos valores iguales o superiores a 0,78, según proponen Polit y Tatano (11).

 

Resultados

En la investigación participaron 16 expertos, mitad mujeres, con una media de edad de 44(5,2) años. El 62,5% de los participantes procedía de áreas de Salud de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, y el resto (37,5%) de la provincia de Las Palmas de Gran Canaria. Colaboraron en el estudio expertos de cinco de las siete áreas de Salud con las que cuenta Canarias. El ámbito profesional mayoritario fue el asistencial, seguido de la docencia, gestión e investigación (Figura 1). Un tercio de los participantes trabaja, o ha trabajado, a nivel asistencial como enfermero comunitario de enlace. Con respecto al nivel de expertez, los participantes presentaron una media de 5,7(1,7) criterios sobre siete posibles, distribuidos en porcentajes según se muestra en la Figura 2. Predominaron los criterios de "experiencia clínica con diagnósticos enfermeros" y "formación recibida" sobre esta temática, cumplidos por la totalidad de la muestra. Igualmente, casi el 94% de la misma tenía "conocimiento sobre la realidad asistencial" del paciente crónico en AP.

 

Figura 1. Ámbito profesional de la muestra participante

 

Figura 2. Criterios de expertez de la muestra participante

 

En total, se validaron 70 diagnósticos por parte de los expertos, obteniendo valores más altos aquellos pertenecientes al dominio 4, Actividad-Reposo (Tabla 1). Según los dominios de la taxonomía NANDA-I, el mayor número de diagnósticos validados corresponde igualmente al 4, Actividad-Reposo, seguido del dominio 9, Afrontamiento-Tolerancia a Estrés (Figura 3). Ambos dominios comprendieron el 40% de los diagnósticos validados por los expertos (28). El porcentaje de diagnósticos validados dentro de cada dominio se muestra en la Tabla 2. En ella se puede observar cómo los expertos validaron al menos la mitad de los diagnósticos incluidos en los dominios 5, Percepción y Cognición y en el 1, Promoción de la Salud. En la Tabla 3 se presentan los diagnósticos con valores globales más altos según los expertos participantes. Entre ellos predominan los correspondientes al dominio 4.

 

Figura 3. Número de diagnósticos validados según dominios de NANDA-I

 

Discusión

Casi un tercio de los diagnósticos de la clasificación 2015-2017 de NANDA-I fueron validados en apariencia y contenido, cumpliendo criterios de adecuación para nuestra muestra de expertos con respecto al perfil de paciente crónico usuario de AP. Se trata de un número importante de diagnósticos lo cual puede resultar lógico e incluso esperable, dado el amplio abanico de perfiles de pacientes crónicos existentes con sus consecuentes necesidades de cuidados, dependiendo de sus niveles de complejidad.

Destaca el equilibrio en la priorización de los expertos desde un punto de vista biopsicosocial. Esto no es habitual, predominando una mayor facilidad de las enfermeras para identificar diagnósticos del área biológica o funcional (12). Como se señaló en el apartado resultados, predominan, en cuanto a número (Figura 3), los diagnósticos de los dominios 4, Actividad y Reposo, y 9, Afrontamiento y Tolerancia a Estrés. Con respecto al porcentaje de diagnósticos validados dentro de cada dominio de NANDA-I (Tabla 2), comprobamos como en otros dominios, el 5, Percepción y Cognición, el 1, Promoción de la Salud, o el 6, Autopercepción, se validaron casi la mitad de los diagnósticos incluidos. Ello es indicativo de la importancia atribuida por los expertos a los diagnósticos enfermeros del área psicosocial y puede deberse a factores como que contaban con un alto grado de expertez, importante conocimiento de las realidades asistenciales, dedicación en este ámbito, y conocimiento de la temática diagnóstica, así como que un porcentaje importante de ellos trabaja, o había trabajado, como gestores de casos, posibilitando este aspecto una consideración integral del individuo en la atención al crónico y sus familiares. Además, entre los diagnósticos enfermeros con mayor valor global de validez de contenido (Tabla 3) se encuentran algunos de orden familiar.

Lógicamente nuestra investigación cuenta con algunas limitaciones a considerar. La primera de ellas es que la muestra de expertos es pequeña y puede ampliarse para corroborar los hallazgos de este estudio. No obstante, el nivel de expertez es alto y consideramos que el trabajo de análisis de la apariencia y contenido se ha realizado minuciosamente. Aún así, el hecho de valorar la clasificación diagnóstica al completo en tres momentos diferentes podía suponer cansancio en su cumplimentación para lo cual recomendamos llevar a cabo el ejercicio de varias veces en cada uno de los momentos. Por otro lado, sería de interés realizar nuevos estudios de validación como el presentado en muestras de enfermeras asistenciales con menor nivel de expertez, para comprobar las diferencias y similitudes en la priorización de los enunciados diagnósticos.

Creemos que el valor principal que aporta nuestro estudio es ordenar el contenido de la clasificación de necesidades de cuidados de NANDA-I para el perfil de paciente crónico en un servicio de salud autonómico como el de Canarias. De este modo, los valores numéricos no son lo más importante sino el ejercicio de priorización realizado por los profesionales. No obstante, también consideramos de interés discutir en grupos de trabajo los hallazgos obtenidos pues tal vez haya diagnósticos importantes para el perfil del crónico que no han sido "suficientemente" priorizados. Ser más flexibles con los valores considerados como buenos para la validación de contenido, por ejemplo hasta 0,75, permitiría disponer de un listado diagnóstico aún mayor y salvar el hándicap mencionado.

Finalmente, señalar que en nuestro contexto geográfico y profesional son necesarios nuevos estudios de validación de contenido respecto a los diagnósticos aquí priorizados, pero considerando ahora sus características definitorias, factores relacionados y factores de riesgo. Este nuevo ejercicio permitiría disponer a los enfermeros asistenciales de las claves clínicas y aspectos prioritarios a identificar en la práctica real que facilitarían el enunciado y formulación del diagnóstico enfermero.

 

Agradecimientos

A los enfermeros que participaron desinteresadamente como expertos en las tres fases de nuestro estudio.

 

Bibliografía

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