INTRODUCCIÓN

La Terminología ATIC es un vocabulario enfermero de interfase formado por tres ejes principales, que permiten la representación del proceso de prestación de cuidados, y nueve ejes secundarios o complementarios (¹,²,³).

La estructura y el contenido de ATIC fue sometida a un proceso formal de validación en términos cualitativos y cuantitativos para determinar su validez y fiabilidad (³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹,¹⁰). A su vez, es un sistema de lenguaje estandarizado que se emplea en distintos ámbitos de la práctica asistencial desde hace una década (¹²,¹³).

El eje diagnóstico de ATIC contiene los conceptos estructurantes, básicos y atómicos que permiten la representación de la formulación diagnóstica (¹). Varios estudios han evaluado el uso de los conceptos diagnósticos de ATIC en términos de usabilidad (¹¹), seguridad clínica (¹⁴,¹⁵) y satisfacción de las enfermeras que emplean esta terminología (¹⁶).

Una de las propuestas metodológicas que se realizó des del desarrollo conceptual de ATIC con traslación a la práctica asistencial, es el uso del concepto Diagnóstico principal, que se define como:

“el juicio clínico (o la conclusión de varios juicios) sobre el problema o situación de la persona (familia, grupo o comunidad) que, por su afectación dimensional, gravedad, severidad y/o potencial para producir complicaciones o actuar como factor etiológico, de alto riesgo o desencadenante de otros problemas, genera la mayor necesidad de cuidados enfermeros en términos de inmediatez de su abordaje, intensidad y/o complejidad de cuidados. La priorización del diagnóstico principal no resta importancia a la identificación y abordaje de los diagnósticos secundarios que puedan existir. Las intervenciones orientadas al abordaje del diagnóstico principal pueden también ser de utilidad en la prestación de cuidados de cuidados de alguno de los diagnósticos secundarios, pero no deberían repetirse en el registro del plan de cuidados. El diagnóstico enfermero principal puede emplearse como indicador de severidad y/o riesgo de mortalidad” (¹,¹¹,¹⁴,¹⁷).

La necesidad de visibilizar la complejidad y la intensidad de los cuidados enfermeros no es nueva. Desde hace décadas, enfermeras asistenciales y gestoras han contribuido a desarrollar sistemas e instrumentos de clasificación de pacientes para la determinación de las cargas de trabajo (¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²²,²³), la intensidad de cuidados (²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸) o la dependencia de los pacientes (²⁹,³⁰).

Los sistemas tradicionales de identificación de las cargas de trabajo han resultado insuficientes para reflejar la complejidad de la prestación de cuidados enfermeros. Por ello algunos investigadores, han intentado explorar nuevas formas de aportar visibilidad a esta cuestión considerando otras variables como la medida del producto o los resultados sensibles a la práctica enfermera (³¹,³²,³³), la influencia del contexto organizativo en la prestación del cuidado (³⁴,³⁵,³⁶), o más recientemente, el impacto de la omisión de cuidados (³⁷,³⁸), los factores de complejidad individual (³⁹,⁴⁰) o la capacidad predictiva de los diagnósticos enfermeros (⁴¹,⁴²,⁴³).

De igual modo, el sistema de Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) como herramienta de gestión asistencial y directiva, se orienta a la complejidad desde la óptica médica. Desde hace unos años, muchas organizaciones sanitarias utilizan los GRD-APR, el sistema de GRD refinado por paciente, que considera la severidad y el riesgo de mortalidad, aunque los GRDs en origen, no contemplan la prestación de cuidados enfermeros como tal (⁴⁴,⁴⁵,⁴⁶).

Con el fin de evaluar internamente la capacidad discriminante de los diagnósticos enfermeros de la Terminología ATIC para representar adecuadamente el juicio clínico sobre el estado de salud de la persona y su evolución, la autora desarrolló una fórmula para la estimación ponderal del diagnóstico enfermero principal, que podría resultar útil para la determinación de la medida de la complejidad y la intensidad de cuidados.

El peso del diagnóstico enfermero principal, es la medida que permite distinguir los valores y las categorías de carga, en términos de intensidad y complejidad, vinculadas a ese juicio. La intensidad se asocia al riesgo de complicaciones críticas y de muerte. La complejidad se vincula al factor individual de comorbilidad de cada paciente.

MÉTODO

Se planteó un estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo y multicéntrico en el que se consideraron los registros de HCE de pacientes mayores de 18 años ingresados en unidades de medicina interna, cirugía cardíaca y cardiología de ocho hospitales públicos, de enero a diciembre de 2016. Se excluyeron los registros de pacientes que ingresaron por motivos paliativos. El estudio obtuvo la autorización correspondiente del CEIC.

Los objetos de estudio eran los diagnósticos enfermeros de la terminología ATIC identificados como diagnóstico enfermero principal en el plan de cuidados. Esta identificación se asigna de forma individualizada situando el diagnóstico en el primer lugar del listado de diagnósticos en el plan de cuidados de la HCE, pudiendo confirmarse la asignación estandarizada propuesta o modificarse según la priorización que realice cada enfermera, ambos casos en función de la valoración del estado del paciente.

Se calculó un tamaño muestral partiendo de la máxima indeterminación (p=0.05), para un nivel de confianza del 99% y una precisión de 0.01. La muestra necesaria de objetos de estudio fue de 16.598.

Se aplicó la fórmula de corrección del tamaño muestral Na = N / (1-R) para posibles pérdidas, estimando un máximo de un 15% de registros sin identificación del diagnóstico principal, obteniendo como resultado una muestra total necesaria de 19.527 objetos de estudio.

Para el cálculo de la estimación ponderal se consideró necesario establecer un punto de corte mínimo de 40 casos para cada diagnóstico enfermero principal sujeto a análisis. Se aplicó un procedimiento de muestreo no probabilístico de tipo consecutivo.

RESULTADOS

La muestra de pacientes en el periodo y ámbito de estudio fue de 21.176 registros de episodios de pacientes. Un 0.02% (N= 457) fueron descartados por no superar el punto de corte de al menos 40 casos por diagnóstico enfermero principal y 41 pacientes fueron excluidos por ingreso con orientación paliativa. La muestra incluida en el análisis fue de 20.594 registros.

La media de edad de los pacientes fue de 51,2 (19 - 97), con una distribución cuasi homogénea por género (56.7% varones). La mayoría de pacientes ingresaron por trastornos cardiocirculatorios (53.3%) o infecciosos (21.1%). Otras causas de ingreso fueron: trastornos multisistémicos (7.9%), respiratorios (6.6%), neurológicos (2.3%), digestivos (1.9%), inmunohematológicos (1.3%) y homeostáticos - metabólicos (1.2%). Casi dos tercios de la población de estudio (59.9 %) presentaba un perfil de riesgo de mortalidad medio o alto y un 72% un nivel de severidad media o alta (Figura 1).

Figura 1 Distribución del riesgo de muerte y la severidad en la población de estudio 

En los 20.594 registros de planes de cuidados analizados se identificaron 33 diagnósticos enfermeros principales, siendo el Riesgo de sepsis (20.4%) y el Riesgo de recurrencia/progresión de la isquemia miocárdica (17%) los más frecuentes, mientras que el Riesgo de acidosis/alcalosis, el Riesgo de insuficiencia multiorgánica, y los riesgos de recurrencia/progresión de la hemorragia o del episodio isquémico/hemorrágico, los menos habituales en la muestra analizada (0.3%). La Tabla 1 incluye la distribución de la frecuencia de cada diagnóstico enfermero principal identificado.

Los resultados de la estimación en relación a la severidad asociada al diagnóstico principal indican que: 2 diagnósticos se sitúan en la categoría crítica, 10 en las categorías altas, 18 en las categorías medias y 3 en las categorías de baja severidad.

Los diagnósticos principales de mayor nivel de severidad en la muestra analizada son el Riesgo de acidosis/alcalosis, el Riesgo de síndrome de desuso, el Riesgo de shock séptico y el Riesgo de insuficiencia multiorgánica.

La categorización general para la estimación del riesgo de mortalidad asociada al diagnóstico principal sitúa 11 diagnósticos en las categorías de muy alto y alto riesgo de mortalidad, 18 diagnósticos principales en las categorías medias y 4 de bajo o muy bajo riesgo de muerte.

Los diagnósticos principales con mayor estimación del riesgo de mortalidad son el Riesgo de shock séptico, el Riesgo de insuficiencia multiorgánica, el Riesgo de síndrome de desuso y el Riesgo de shock cardiogénico.

Se observa también que en casi un 40% de los casos el valor ponderal de la severidad y del riesgo de muerte no se sitúan en la misma categoría. La Tabla II incluye una matriz de la categorización ponderal de severidad y riesgo de mortalidad de cada diagnóstico principal identificado en la población de estudio.

Los resultados del peso de cada diagnóstico principal tras la aplicación de la fórmula ponderada por severidad y riesgo de muerte indican que el Riesgo de síndrome de desuso (Peso ajustado - PA - = 91), cuando se enuncia como diagnóstico principal en el plan de cuidados, se sitúa en el límite inferior del nivel extremo.

Los diagnósticos Riesgo de insuficiencia multiorgánica (PA = 88), Riesgo de shock cardiogénico (PA = 83), Riesgo de recurrencia/progresión de la insuficiencia respiratoria (PA = 77) y Riesgo de acidosis/alcalosis (PA = 76) se sitúan en la categoría crítica.

Los resultados también indican que el Riesgo de shock séptico queda situado el límite superior de la categoría muy alta (PA = 75), seguido por el Riesgo de insuficiencia renal aguda (PA = 70) y el Riesgo de recurrencia/progresión de la intencionalidad suicida (PA = 65).

La Tabla III muestra el detalle del peso y la categorización ponderal para cada diagnóstico enfermero principal identificado en el plan de cuidados de la muestra de estudio.

DISCUSIÓN

Los resultados del peso del diagnóstico principal tras la aplicación de la fórmula con ponderación por severidad y riesgo de muerte orientan que el uso de una correcta formulación con los diagnósticos de Terminología ATIC tiene potencial para discriminar grados de complejidad e intensidad de cuidados asociados al diagnóstico principal, considerando que la severidad y del riesgo de muerte de los sujetos incluidos en el estudio según el sistema GRD-APR, se sitúan mayoritariamente en las categorías media y alta, lo que indica el grado de agudeza o criticidad de los pacientes que reciben cuidados en las áreas de hospitalización ámbito de estudio.

A pesar de tratarse de una estimación ponderal preliminar, en la que no se analiza significación estadística, los resultados principales de este ensayo orientan claramente la significación clínica del diagnóstico enfermero principal, aunque el análisis más indicado para establecer la determinación ponderal real, a partir de estos resultados preliminares, debería incluir el cálculo del área bajo la curva ROC y de su intervalo de confianza u otras medidas de dispersión. Este es el principal aspecto limitativo del presente estudio.

Considerando esta debilidad, a priori, desde una lógica asistencial parece claro que los diagnósticos enunciados por las enfermeras en los planes de cuidados de los pacientes, identificados como diagnóstico enfermero principal, se sitúan mayoritariamente en las categorías ponderales correspondientes. Tal es el caso, por ejemplo, en los diagnósticos Riesgo de insuficiencia multiorgánica o del Riesgo de shock cardiogénico, cuyo peso en términos de severidad y riesgo de muerte es similar, y su valor ponderal ajustado los sitúa en la categoría crítica.

En esa misma orientación, algunos diagnósticos principales identificados se sitúan en categorías ponderales que podrían considerarse “inesperadas”. Es el caso, por ejemplo, del Riesgo de síndrome de desuso, cuyo valor ponderal es extremo. En los 477 casos de pacientes con este diagnóstico principal, la severidad del GRD-APR es crítica y el riesgo de mortalidad muy elevado. Se trata de un diagnóstico de agrupación (¹⁷) que engloba las múltiples complicaciones potenciales asociadas a la inmovilidad o limitación extrema y prolongada de la movilidad (¹). Clínicamente es lógico que un paciente inmóvil requiera cuidados continuos. Es más, existen estudios que demuestran que la capacidad funcional (nivel de autonomía para las actividades de la vida diaria) influye en la intensidad de cuidados (⁴⁶). Además, en este caso, debe considerarse que otros dos factores pueden estar impactando esta situación ponderal.

Primero, cabe la posibilidad de que, ante pacientes con situaciones altamente complejas y limitación extrema de la movilidad, las enfermeras consideren la coexistencia de dos diagnósticos principales; situaciones en las que es difícil emitir una priorización más precisa acerca de cuál de los problemas del paciente es más importante. Esta es una limitación en este ensayo preliminar que deberá tenerse en cuenta en futuros estudios. De igual modo, en futuros estudios, deberá explorarse la relación, interacciones y el peso de los diagnósticos secundarios con el diagnóstico principal.

En segundo lugar, el sistema GRD-APR tiene una adecuada robustez, pero en la relación GRD-APR y cuidados enfermeros, se ha demostrado una elevada variabilidad en términos de necesidad e intensidad de cuidados, con dispersión de los coeficientes de variación y diferencias significativas cuando se consideran los pacientes “outliers” (⁴⁶,⁴⁷,⁴⁸).

En consecuencia, el Riesgo de síndrome de desuso puede estimar este valor ponderal en la muestra estudiada, y obtener valores ponderales distintos en muestras de pacientes con otras características asociadas. Ello implica, que éste no es el valor ponderal ajustado final de cada diagnóstico ATIC, sino su estimación en una población concreta; este peso sólo aplicaría a pacientes adultos ingresados en unidades de cardiología, cirugía cardíaca o medicina interna, tal como se explicita en la descriptiva de la muestra del estudio. Esta consideración sobre la generalización del resultado ponderal en relación a las características muestrales es de gran importancia y aplica a todos los diagnósticos incluidos en este estudio preliminar. A su vez, este resultado es consistente en estos términos con los del estudio de D’Agostino y cols. (⁴⁹).

El uso del concepto diagnóstico enfermero principal en el presente estudio, contrasta con la línea de investigación acerca del número de diagnósticos enfermeros registrados como variable con poder predictivo. Los resultados de estos estudios, basados esencialmente en diagnósticos enfermeros NANDA, indican una capacidad predictiva baja (⁴²).

También en su análisis, D’Agostino y cols. identifican un promedio de 4,5 diagnósticos registrados en cada plan de cuidados de pacientes hospitalizados y citan que esta media es más elevada en pacientes con ingreso urgente “probablemente por una mayor severidad”. El Riesgo de infección, el Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, la Alteración de la nutrición por defecto, el Dolor agudo y el Riesgo de estreñimiento son los diagnósticos NANDA más frecuentes en su estudio, observándose diferencias significativas por razón de unidad o servicio (⁴⁹).

Pero el número de diagnósticos no es quizás un indicador adecuado de complejidad o intensidad de cuidados ya que, por un lado, esta práctica podría alimentar la idea de que deben registrarse muchos diagnósticos para que se refleje la complejidad del cuidado y por otro, porqué un elevado número de diagnósticos enfermeros puede ser indicador de una baja capacidad de análisis y priorización de los datos de la valoración por parte de la enfermera (¹¹,⁵⁰). La relación entre expertía clínica de la enfermera y la precisión diagnóstica es una importante área de investigación poco explorada.

Los estudios que evalúan el número de diagnósticos registrados como variable predictora de complejidad, como el de D’Agostino y cols. analizan los datos de muestras de tamaño muy inferior al del presente análisis.

El análisis de muestras que representan poblaciones enteras o cuasi-enteras como el del presente estudio preliminar, mediante sistemas de big data es una corriente reciente cuyo impacto en los métodos de evaluación está empezando a validarse. En investigación, la justificación de trabajar con muestras y no con poblaciones enteras, se vincula esencialmente a cuestiones de eficiencia. Pero hoy en día, con los sistemas adecuados, puede resultar más eficiente obtener determinados datos a través de técnicas de big data que seleccionar y estudiar sólo una muestra (⁵¹).

Los resultados generales de este análisis preliminar de la capacidad discriminante de los diagnósticos ATIC mediante la estimación de su peso, concuerdan con los estudios que sustentan e intentan verificar la hipótesis de que los diagnósticos enfermeros tienen capacidad para orientar medidas de complejidad e intensidad de cuidados, aunque lo hace desde un escenario distinto y evaluando diagnósticos de la terminología ATIC. En este sentido, la evaluación de muestras más grandes de todos los ámbitos de prestación de cuidados y con análisis estadísticos más robustos es necesaria. De igual modo, en futuros estudios deben considerarse las variables diagnóstico co-principal, diagnósticos secundarios y factores de complejidad individual.

Los hallazgos de este estudio no pretenden ser concluyentes, sino introductorios y refutables por la debilidad del valor estimativo, pero a pesar de sus limitaciones inherentes a una estimación básica preliminar, los resultados de este estudio orientan que los diagnósticos ATIC empleados como diagnóstico enfermero principal tienen capacidad discriminante como sistema de clasificación de pacientes para la identificación de la complejidad e intensidad de cuidados en la población de adultos hospitalizados en cardiología, cirugía cardíaca y medicina interna.

A la luz de estos resultados preliminares, el peso del diagnóstico enfermero principal puede resultar un buen indicador en el case-mix de la prestación de cuidados, que contribuya a hacer más visible su impacto e introduzca su consideración en la gestión y asignación de recursos enfermeros centrada en el paciente.