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Ene

versión On-line ISSN 1988-348X

Ene. vol.12 no.1 Santa Cruz de La Palma abr. 2018  Epub 23-Abr-2018

 

Artículos

Análisis de la implantación de lenguaje enfermero en centros con historia clínica electrónica

María Mercedes Novo Muñoz1  , Natalia Rodríguez Novo2  , Yurena María Rodríguez Novo3  , José Ángel Rodríguez Gómez1  , Angela María Ortega Benitez4  5  , Oscar Rey Luque6 

1 Profesor Titular de Universidad. Departamento de Enfermería de la Universidad de la Laguna. España.

2 Enfermera Unidad de Epidemiología y Medicina Preventiva. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. España.

3 Enfermera Anestesia. Unidad de reanimación postanestésica. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. España.

4 Enfermera Servicio de Urgencias SCS.

5 Profesor Asociado Departamento de Enfermería de la Universidad de la Laguna. España.

6 Enfermero Cuidados Nefrológicos y Diálisis. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. España.

RESUMEN

En Hospitales y Centros de Atención Primaria de Tenerife, en la Historia Clínica Electrónica se ha incluido terminología enfermera, valorando previamente su nivel de información. Se propuso averiguar las dificultades de implantación de la historia clínica electrónica, planteando, ¿Cómo ha evolucionado el sistema de información con la implantación de la historia clínica electrónica del servicio canario de salud? ¿Cuál es la opinión de los expertos sobre el uso del soporte electrónico? Objetivo general: Explorar la evolución de sistemas de información sanitaria en España y analizar el proceso de implantación de la historia clínica electrónica en el Servicio Canario de Salud. Objetivos específicos: Analizar evolución, regulación e hitos históricos de los sistemas de información, Exponer la evolución de la implantación de la Historia Clínica Electrónica en Canarias, Consultar opinión de enfermeros sobre el uso e implantación de la Historia Clínica Electrónica con metodología enfermera y explorar la evolución de los sistemas de información sanitaria, en España. Se realizó estudio cualitativo en dos etapas, revisión bibliográfica y diseño evolutivo, incluyendo variables sobre dificultades de implantación con entrevistas a expertos. Se consultó legislación de interés, concluyendo que contar con un sistema normalizado, mejora la calidad y seguridad del paciente.

Palabras clave: Historia clínica electrónica; registros de enfermería; lenguaje enfermero

INTRODUCCIÓN

La implantación de la historia clínica (HC) y de otros sistemas de valoración, diagnóstico, tratamiento y registro enfermero en soporte electrónico, requiere que los profesionales normalicen el lenguaje enfermero y estandaricen los cuidados, utilizando los sistemas de clasificación reconocidos. (1)

La necesidad de disponer de información clínica de fácil acceso y utilizando lenguaje normalizado y estandarizado, se hace cada vez más necesaria, de manera que los gobiernos y entre ellos España, acuerdan trabajar por incorporar la historia clínica electrónica (HCe) en el sistema de salud, como instrumento necesario para la gestión clínica, de manera que facilite el acceso a la información, permita mejorar la atención sanitaria, el acceso a los pacientes, y se pueda compartir la información con otros profesionales para poder realizar interconsultas (2-4). Además, la historia clínica es un instrumento que recoge información de utilidad válida para los diferentes modelos de atención: primaria y especializada, y es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. Tiene también la ventaja de que exige la normalización y estandarización del lenguaje y de los procesos (2).

En Canarias, el Servicio Canario de la Salud, al implantar la Historia de Salud electrónica de Atención Primaria, en el reconocido programa DRAGO-AP, insertó un módulo específico de metodología enfermera que permitiera realizar y registrar el trabajo enfermero, incluyendo la valoración por patrones funcionales de salud, diagnósticos de enfermería (NANDA), Intervenciones enfermeras (NIC) y resultados esperados (NOC) (3,4).

Antecedentes

Desde la década de los ochenta, en España se empieza a generar diferente legislación relacionada con la Historia clínica, siendo a partir del año 2000 cuando se desarrolló en mayor medida. (5-10)

En 2002, a través de la Ley 41/2002, se articuló todo lo referente a la HC, tanto su descripción como los contenidos (en el artículo 3 de la Ley), donde se define la “HC como: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”, y se expone que la “Información clínica es: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla”. En dicha ley se regula el contenido, uso, conservación, custodia (art. 15-19) (5). Unos años después, aspectos relacionados con la conservación fueron modificados en la Ley 19/2015 de 13 de julio, en la disposición final cuarta. (11)

Más tarde, en Canarias, a través del Decreto 178/2005 de 26 de julio, se aprueba el “Reglamento que regula la historia clínica en los centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos”, determinando los documentos que deben integrarse en la HC, así como su conservación y qué documentos pueden ser destruidos. Además, se establece “la obligatoriedad de recoger un Conjunto Mínimo de Datos (CMBD) al alta del paciente, de manera que se pueda normalizar la información para completar las bases de datos con los informes precisos. (1,6)

En 2010, el SNS aprueba mediante Real Decreto el CMBD de los informes clínicos, incluyendo en el artículo 3 de Documentos clínicos, en el apartado 1.g, aquellos informes relacionados con los cuidados de enfermería, que se refieren en el anexo VII (valoración, vacunaciones, Diagnósticos (Dx) de enfermería NANDA, etc) (7).

Por su parte, el Gobierno de Canarias también establece los sistemas de información, normalizándose en Atención Primaria (AP) e implantándose en Atención Especializada (AE) (8). Además, ofrece la posibilidad de acceder a los usuarios a los informes clínicos y a la HC a través de la web del SCS (9,10).

Con las nuevas tecnologías, cada vez se accede con menor dificultad a los soportes electrónicos, favoreciendo y facilitando el trabajo a los profesionales de la salud, llegando a utilizar dispositivos móviles que pueden llegar a salvar la vida a pacientes en situaciones de emergencia (12). Además, la HCe facilita la continuidad asistencial, permite realizar registros normalizados y favorece su uso, permitiendo intercambiar la información de los datos del paciente haciéndolos llegar a otros profesionales, constituyéndose en un instrumento de seguridad para el paciente y facilitador de investigación. (13,14)

El Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud es “un elemento instrumental capaz de medir la efectividad, la eficiencia y la capacidad de respuesta del sistema de protección de la salud” (15). “Es la resultante del acuerdo y esfuerzo de todos sus integrantes para dar respuesta a las necesidades en materia de información para la toma de decisiones de las políticas sanitarias” (16).

La evolución de los sistemas de información sanitaria en España, comenzó a desarrollarse desde 1988, cuando el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud creó grupos de trabajo al respecto. Más tarde, en el año 2000, se creó la Subcomisión de Sistemas de Información y en junio de 2001, por acuerdo del Pleno del Consejo Interterritorial, la Subcomisión recibió el encargo de “Elaborar un Sistema de Información Sanitaria armonizado y coordinado del SNS”(1,17).

En cuanto al lenguaje enfermero, hay que entenderlo como el lenguaje propuesto para aplicar en la práctica enfermera por los profesionales enfermeros, de manera que pueda utilizarse en cualquier ámbito de manera estandarizada, facilite la gestión y la investigación, y mejore la seguridad de los pacientes (18).

En Canarias, a través del programa DRAGO-AP, se impulsó el lenguaje enfermero insertando las clasificaciones NANDA (North American Nursing Diagnosis Association International (19), NIC (Nursing Interventions Classification) (20) y NOC (Nursing Outcomes Classification) (21).

Justificación

El proceso de implantación de la HCe en Canarias, ha incorporado en su estructura la metodología de trabajo enfermero con las clasificaciones reconocidas internacionalmente (19-21) y ha seguido un progreso por etapas. Además, se ha valorado el nivel de información del personal de enfermería, ofertando formación en las instituciones.

Los registros enfermeros han sufrido una importante evolución, pasando de los tradicionales “libros de cambio de turno”, “hojas de enfermería en historias clínicas” con una amplia variabilidad de lenguaje, hasta la normalización actual presente en los soportes electrónicos.

Los profesionales enfermeros, durante muchos años han estado expresando la necesidad de disponer en los equipos, de registros normalizados, legibles, entendibles y útiles en la comunicación, tanto para la continuidad de la atención, como para utilizar con fines estadísticos y de investigación (22).

La mejora de los registros enfermeros, influyen en los indicadores de calidad de las instituciones sanitarias, permitiendo realizar seguimiento y gestión de los cuidados enfermeros, por ello se plantea como objetivo prioritario en los centros sanitarios (23).

Dada la importancia que tienen los sistemas de información, se ha considerado oportuno plantear un estudio sobre cuál es la situación en cuanto a los conocimientos de los enfermeros y dificultades de implantación de registros enfermeros en HCe en Canarias, en particular en Tenerife. En concreto, cabe preguntarse si tras la implantación de los soportes electrónicos que incorporan taxonomía enfermera, ¿Cómo ha evolucionado el sistema de información con la implantación de la historia clínica electrónica del servicio canario de salud? ¿Cuál es la opinión de los expertos sobre el uso del soporte electrónico?

Objetivo general:

Explorar la evolución de los sistemas de información sanitaria en España y analizar el proceso de implantación de la Historia Clínica Electrónica en el Servicio Canario de Salud.

Objetivos específicos:

  • Analizar la evolución, regulación e hitos históricos de los sistemas de información sanitaria.

  • Exponer la evolución de la implantación de la Historia Clínica Electrónica, en Canarias.

  • Consultar la opinión de los enfermeros sobre el uso e implantación de la Historia Clínica Electrónica con metodología enfermera.

  • Diferenciar el uso de la historia clínica electrónica y aplicación del lenguaje enfermero, desde su aplicación hasta la actualidad, a través de opinión de expertos

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio cualitativo en dos etapas, revisión bibliográfica y encuesta de opinión con diseño comparativo, cotejando información evolutiva de los últimos años. Se consultó la regulación legislativa nacional y canaria de interés, aportando la evolución de la implantación de la HCe y la aplicación de la metodología enfermera en los registros de las historias.

Se efectuó una búsqueda de información en páginas oficiales del SCS y en las bases de datos legislativas nacionales, utilizando como perfil de búsqueda: Historia clínica electrónica (HCe), implantación de HCe, HCe en el SCS, registros de enfermería en HCe, aplicación de lenguaje enfermero en HCe. Además, para completar la información relacionada con las clasificaciones y sistemas de información de enfermería, se realizó una búsqueda general que pudiera aportar información sobre sistemas de clasificación, sistemas de información y nomenclatura enfermera.

Como criterio de inclusión, se utilizó documentación sobre legislación española y canaria de los últimos 30 años (BOE y BOC), relacionada con los sistemas de información y soportes electrónicos en el Sistema Sanitario. Se incluyeron documentos sobre lenguaje enfermero NANDA-NIC-NOC y metodología.

Como variables de estudio, se consideraron: tipo de registro enfermero implantado, fechas de instauración de la Historia clínica electrónica en AP y en AE, Hospitales de Canarias incluidos en la implantación de la historia clínica electrónica, fechas de publicación de la legislación, fechas de implantación de la HCe, referencias históricas de legislación y sistemas de clasificación de enfermería.

También se llevaron a cabo entrevistas abiertas a expertos, durante 2017. En este caso, se incluyeron variables sobre dificultades de implantación de la historia clínica electrónica en AP y AE, progresión en años de implantación. La población de estudio estuvo formada por expertos en implantación de historia clínica electrónica y enfermeros usuarios del soporte electrónico de la historia clínica del SCS, realizando muestreo intencional no probabilístico.

La selección de los expertos se realizó teniendo en cuenta a aquellos responsables de la formación en metodología enfermera y miembros de la comisión de implantación de la historia clínica electrónica de todas las islas y centros sanitarios, se incluyeron los que voluntariamente quisieron participar.

Las entrevistas abiertas y no estructuradas se realizaron en reunión individual con cada una de las personas seleccionadas, a las que se les preguntaba sobre el proceso de implantación de la historia clínica electrónica, las dificultades encontradas y se les pidió opinión general sobre el proceso y situación en el momento de la entrevista, dejándoles expresarse libremente. Los entrevistadores (un mínimo de dos en cada entrevista), tomaron nota de las opiniones y posteriormente consensuaron las conclusiones.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos fueron:

En relación con la legislación nacional, la regulación relacionada con los sistemas de información:

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, donde se define en el artículo 14.1 que “La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.” En esta misma Ley, también se regula cómo se debe archivar para garantizar la confidencialidad y dice que las diferentes comunidades autónomas deben regular los mecanismos necesarios para su archivado y protección. (4)

Posteriormente, en el Real Decreto 1093/2010 de 3 de septiembre, se aprobó el conjunto mínimo de datos que debe incluirse en los informes clínicos en el Servicio Nacional de Salud. Además, en el artículo 3, sobre los documentos clínicos para los que se establece un conjunto mínimo de datos, en el punto 1.g, hace referencia al “Informe de cuidados de enfermería”, detallando la información en el anexo VII. (5)

Desde 1986, en España, con la Ley General de Sanidad, se comenzaron a implantar los sistemas de información sanitaria (24). Después, en 1987, el Consejo Interterritorial aprobó establecer un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria, de acuerdo con los criterios aceptados tanto por el Comité Nacional de Estadísticas de Salud de EEUU, como por lo recomendado por la Comisión de las Comunidades Europeas sobre el European Minimun Basic Data (25,26). Simultáneamente los sistemas de información han producido nuevos instrumentos de gestión apoyados en el CMBD y en los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GDR), utilizando para la clasificación de pacientes la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9 y la CIE-9-MC), adoptada por el Ministerio como instrumento unificador de criterios (1, 27,28). A partir de ese momento empezó a generarse legislación y normativa en España (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (29), Ley de ordenación de las profesiones sanitarias (30)) y al mismo tiempo en Canarias también se empezaron a regular los sistemas de información y registros. La exposición de los datos resumida, se expone en la Tabla I.

Tabla I Evolución y regulación de los sistemas de información/registros, en España.  

Fecha Entidad Tipo de registro
1986 Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e igualdad. BOE: Ley 14/1986, General de Sanidad (24) Establecimiento de sistemas de información sanitaria y realización de estadísticas de interés
1987 Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) (25,28) Conjunto Mínimo Básico de Datos de la historia clínica
1988 Sistema Nacional de salud Evolución de los sistemas de información sanitaria
1993 Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) (25,28) Regulación del informe clínico de alta Hospitalaria y el CMBD en Andalucía
2000 Subcomisión de Sistemas de Información (26,27)
2000 OMS (31) InterRed Salud (HIN)
2001 Subcomisión de Sistemas de Información Sistema de Información Sanitaria armonizado y coordinado del SNS (15)
2002 Ley 41/2002, de 14 de noviembre (5) Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
2003 BOE: Ley 16/2003 (de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud): (29) El sistema sanitario queda obligado a desarrollar mecanismos para establecer y facilitar la información y comunicación…
2010 Real Decreto 1093/2010 (7) Conjunto Mínimo de datos que debe incluirse en los informes clínicos en el Servicio Nacional de Salud

En cuanto a la información internacional sobre las clasificaciones y sistemas de información de enfermería, se exponen algunas referencias/hitos históricos de interés que se han producido en los últimos 50 años, relacionadas con la información de uso por los profesionales enfermeros y los sistemas de clasificación reconocidos a nivel internacional, en especial la procedente de EEUU (Tabla II).

Tabla II Referencias (Hitos) históricas de sistemas de información en Enfermería y sistemas de clasificación 

Fecha Lugar: EEUU Lugar: ESPAÑA Entidad/Asociación/Organismo Sistema de información/clasificación
1974 San Luis Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) (19) Primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros
1982 EEUU NANDA Estandarización y clasificación de los Dx. De Enfermería
1986 EEUU NANDA Taxonomía I de la NANDA (19)
1987 Iowa Universidad de Iowa NIC: Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (20)
1987 España Consejo Interterritorial (25,28) Conjunto Mínimo Básico de Datos de la historia clínica
1988 España Evolución de los sistemas de información sanitaria
1989 EEUU Consejo Internacional de Enfermeras/Internacional Council of Nurses (CIE) CIPE (programa internacional para el desarrollo de una terminología de Enfermería aplicable a nivel mundial)
1993 España Consejo Interterritorial Regulación del informe clínico de alta Hospitalaria y el CMBD en Andalucía (25,28)
1997 España Ministerio de Sanidad y Consumo Análisis y desarrollo de los GDR en el sistema nacional de salud
2000 OMS InterRed Salud (HIN) (31)
2000 España Subcomisión de Sistemas de Información
2000 España Instituto Superior de Investigación para la calidad Sanitaria (ISICS): Comité Técnico de Normalización del NIPE y subcomités. Estudio de las propuestas de los grupos de trabajo y la emisión de los proyectos de norma. (27,32)
2001 España Subcomisión de Sistemas de Información Sistema de Información Sanitaria armonizado y coordinado del SNS
2000/ 2001 España Organización Colegial de Enfermería, Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III (RD 1231/2001) (33) Proyecto NIPE: Normalización de las Intervenciones para la Práctica de Enfermería (34)
2002 EEUU NANDA International Taxonomía II de NANDA (19)
2002 España Ley 41/2002, de 14 de noviembre (5) Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
2003 España BOE: Ley 44/2003, de 21 de Noviembre (Ley de ordenación de las profesiones sanitarias) (30) “Los profesionales tienen el deber de hacer un uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos a su cargo …”
2003 España BOE: Ley 16/2003 (de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud) (29) El sistema sanitario queda obligado a desarrollar los mecanismos necesarios para establecer y facilitar la información…
2004 Iowa Universidad de Iowa NOC: Clasificación de los Resultados esperados (21)
2005-10 España: Canarias (SCS): Gerencia de Atención Primaria Historia de Salud Electrónica de AP del Servicio Canario de Salud. DRAGO-AP (3,4)
2010-2014 España Real Decreto 1093/2010 (7) CMBD en informes clínicos en el SNS (1,6)
2010-2014 España: Canarias SCS (2011-2014) Implantación de la Historia Clínica Electrónica en Atención Especializada (DRAGO AE) (3,4)
2014 España: Canarias SCS Receta electrónica (4)
2017 España Foro profesional: Acuerdo entre médicos y enfermeros ante la Ministra de Sanidad Prescripción enfermera (pendiente de regulación)

La evolución de los sistemas de información y de clasificación en España, en los últimos 20 años, ha seguido un proceso evolutivo progresivo, marcado por la legislación nacional y europea, de manera que la titulación de Enfermería ha pasado de ser de grado medio a ser una titulación superior. En todo este desarrollo normativo y de cambios sociales y académicos, a la par que consensuaba por los gobiernos la creación de la “Europa del Conocimiento” con el Espacio Europeo de Educación Superior, a través del llamado “Plan Bolonia”, la profesión ha pasado de ser subordinada a ser autónoma y estar en el mismo nivel que otros titulados universitarios y profesionales sanitarios (35). En la Tabla III se expone la evolución en España y Canarias de los sistemas de información y clasificación.

Tabla III Evolución de sistemas de información en Enfermería y sistemas de clasificación nacional y Canarias, asociados a normativas. 

Fecha Lugar Organismo/Institución y legislación que respalda Sistema de información/clasificación
1997/ 2000 España Subcomisión de Sistemas de Información Instituto Superior de Investigación para la calidad Sanitaria (ISICS): Comité Técnico de Normalización del NIPE y subcomités. Análisis y desarrollo de los GDR en el sistema nacional de salud Estudio de las propuestas de los grupos de trabajo y la emisión de los proyectos de normas.(27)
2000/ 2001 España/ Canarias Organización Colegial de Enfermería, Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III (RD 1231/2001) Proyecto NIPE: Normalización de las Intervenciones para la Práctica de Enfermería (32)
2002 España Ley 41/2002, de 14 de noviembre (5) Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
2002 España BOE: Ley 44/2003, de 21 de Noviembre (Ley de ordenación de las profesiones sanitarias) (30) “Los profesionales tienen el deber de hacer un uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos a su cargo …”
2003 España BOE: Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS (29) Obligación de desarrollar mecanismos para establecer y facilitar la información
2003 Canarias Consorcio sanitario de Tenerife: Sistema de Información para la gestión de los Cuidados de Enfermería Metodología enfermera en HC (SAP)
2004/ 2005 Canarias SCS: Gerencia de Atención Primaria Historia Electrónica de AP del SCS. DRAGO-AP
2004/ 2005 Canarias Consorcio sanitario de Tenerife Plan de formación en metodología de gestión de cuidados y aplicación: NANDA-NOC-NIC (3,4)
2005-10 España: Real Decreto 1093/2010 (7) CMBD en informes clínicos en el SNS
2005 España Decreto 178/2005 (6)
2005 Canarias SCS: Gerencia de Atención Primaria Módulo de Metodología Enfermera en la Historia de Salud Electrónica de Atención Primaria (NANDA, NIC, NOC), Patrones funcionales de salud (Marjory Gordon)
2006 Canarias Consorcio sanitario de Tenerife: enfermeras clave Informe de continuidad de cuidados (Monitorización)
2010-2014 Canarias SCS (2011-2014) Implantación de la Historia Clínica Electrónica en Atención Especializada (DRAGO AE)
2010-2014 Canarias SCS Receta electrónica
2016 Canarias SCS Tenerife: Insertando DRAGO-AE
2017 España Aplicación de la Ley 11/2007 (Acceso electrónico de los ciudadanos a la administraciones públicas) Ministerio de Sanidad -Activada su emisión a demanda desde un total de 15 Servicios de Salud -Cobertura estimada en relación con la población con TSI, es del 63,59% el SNS

En 2004 se comenzó a pilotar la implantación de la Hª Clínica en soporte electrónico, a través del programa DRAGO-AP y entre 2010 y 2014 se ha ido extendiendo la implantación en la comunidad en AE.

En Santa Cruz de Tenerife (Canarias), se empieza a desarrollar un sistema de gestión de historia clínica electrónica en el ámbito de Atención Primaria (programa DRAGO-AP), finalizando la implantación en la comunidad canaria en 2010. (8).

DRAGO-AP es un instrumento de gestión administrativa y clínica, implantado por la gerencia de AP de Tenerife como “Programa de Mostrador” para gestionar consultas, cartera de servicios, solicitud de pruebas con Atención Especializada, etc. Este sistema “desarrolla una historia clínica electrónica centralizada y “única” por paciente, de carácter longitudinal e interdisciplinar”, manteniéndose en conexión constante con el sistema de información clínico asistencial de Atención Especializada. (8)

A partir de 2009, se comienza con la implantación de la historia clínica electrónica en Atención Especializada (programa DRAGO-AE). Este proceso comenzó a pilotarse en los hospitales de Fuerteventura, La Palma y progresivamente fue extendiéndose al resto de las islas. A partir de 2010 comenzó la implantación en el Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria y otros centros hospitalarios, centros de Atención especializada adscritos y puntos comarcales de urgencias de la Comunidad Canaria (8). La evolución de la implantación se expone en la Tabla IV.

Tabla IV: Implantación de la Historia Clínica Electrónica y Módulo de Enfermería 

FECHA ISLA ACCIÓN MODELO PROCESO
1996 Gran Canaria (en AP/pilotaje) Módulo OMI-AP (integración de la información del paciente) AP (se implantó en 1998)
1998 Gran Canaria OMI-AP AP CS de Guanarteme CS de Escaleritas (después resto de Gran Canaria)
1998 La Palma OMI-AP (módulo administrativo) AP
1998 Tenerife Aplicación CRONOS (derivó en DRAGO-AP)
2001 La Palma(en AP/pilotaje) DRAGO-AP (sistema de gestión), desarrolla Hª clínica electrónica centralizada) AP CS de Mazo
2002 La Palma (pilotaje) AE
2003 La Palma(en AP) DRAGO-AP (módulo de desarrolla Hª clínica electrónica centralizada) AP CS de El Paso
2004 La Palma Tenerife DRAGO-AP AP Módulo metodología enfermera (NANDA-NOC-NIC)
2005/15 Resto de las islas AP Implantación progresiva
2007 Fuerteventura (AP) De OMI-AP a DRAGO-AP AP CS de Puerto del Rosario
2008 Fuerteventura De OMI-AP a DRAGO-AP AP Resto de Fuerteventura
2009 Lanzarote De OMI-AP a DRAGO-AP AP Lanzarote
2010 Gran Canaria De OMI-AP a DRAGO-AP AP Gran Canaria
2010 Tenerife DRAGO-AP Módulo Metodología Enfermera. Actualizar licencias. Prioritario el módulo de metodología enfermera
2010 Tenerife DRAGO-AE URL para estandarizar planes de cuidados, taxonomía en papel.
2008/ 2017 Canarias DRAGO-AP DRAGO-AE Normalización de valoración en: Salud Mental, Pediatría, Lactantes, adultos

En cuanto a los expertos consultados, refirieron testimonios relacionados con la implantación de la HCE y el uso de la metodología enfermera (Tabla V).

Tabla V: Testimonio de entrevistas a expertos 

EXPERTO TESTIMONIO
1 La HCE* está implantada de manera general, pero la metodología enfermera sólo se usa en informes de alta.
2 Aunque la HCE está implantada en AP** y AE***, el módulo de metodología enfermera no se usa por falta de licencias (aunque ya se dispone de ellas desde hace un año), pero es un objetivo prioritario.
3 El módulo de Metodología enfermera en DRAGO-AP, está en fase de actualización. Conviene continuar reforzando la metodología.
4 En AE se usan enlaces URL para acceder y estandarizar los planes de cuidados. Las taxonomías están en papel como instrumento de apoyo. Importante organizar un sistema de formación generalizado que motive y fidelice en el uso de la HCE y del módulo de metodología.
5 La formación en Metodología en AE se oferta, pero no es obligatoria. Se prima la “receta electrónica”, el “catálogo de pruebas” y la “Normalización de los informes”.
6 Los informes no están normalizados y la implantación en la comunidad es variada.
7 La HCE está compartida a nivel nacional, tal como se plantea en el Plan de Calidad Nacional.

HCE*: Historia Clínica Electrónica

AP**: Atención Primaria

AE***: Atención especializada

Al solicitar a los expertos su opinión sobre el uso de la Historia clínica electrónica por los enfermeros y la utilización de la metodología enfermera, diferenciándola desde su aplicación hasta la actualidad, contestaron (Tabla VI)

Tabla VI Uso de Historia clínica electrónica con metodología enfermera, diferencias desde su inicio hasta la actualidad. Opinión de expertos. 

HACE DIEZ AÑOS ACTUALMENTE
Limitaciones técnicas y uso de aplicación informática. Uso poco lógico del lenguaje enfermero Limitaciones técnicas y de aplicación del lenguaje de manera lógica
Aplicación de cuidados desligada del lenguaje propio Aplicación de cuidados relacionada con el lenguaje propio
Déficit de formación en tecnologías y metodología enfermera Mejoría de formación en aplicaciones informáticas y uso de metodología enfermera
Información
Método con mucha variabilidad Método con mucha variabilidad
Centrados más en la máquina que en el paciente
Valoración variable, según profesional Registros poco unificados Falta hacer más valoración al usuario/paciente, se centran más en el resumen aplicativo que en la acción directa
ATS/DE técnico sanitario GRADUADO profesional
ATS/DE escasa formación en uso de aplicación informática GRADUADO con base en aplicación informática
Lenguaje tradicional (variabilidad de expresiones) Lenguaje estandarizado, necesidad de hacerlo más normalizado y personalizado para dar respuesta a las necesidades reales
Calidad de consulta: organización por demanda y programada Calidad de consulta: valoración de la demanda e inclusiones en programas de atención INCREMENTAR EL JUICIO CRITICO
No se utilizaba aplicación telemática Se recomienda dar instrucciones de uso: nivel importante de utilidad, hay que priorizar el nivel de razonamiento y uso individual
Medicalización de la atención Enfermerización de la atención sanitaria. CENTRAR LA ATENCIÓN EN EL PROBLEMA-DEMANDA
Necesidad de unificar lenguaje y regular proceso de atención Paso reivindicativo de lenguaje tradicional a lenguaje normalizado
Actividades, funciones Intervenciones por competencias, importancia de “ser competente”

DISCUSIÓN

La legislación producida en el estado español, en relación con los sistemas de información y la HCe, es similar a la encontrada en otros países, tanto europeos como americanos, así en Brasil hacen referencia al uso de clasificaciones de Diagnósticos de enfermería (NANDA), de intervenciones de enfermería (NIC), de resultados de enfermería (NOC), Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE) y Clasificación Internacional de Prácticas de Enfermería en Salud Pública (CIPESC), concluyendo que su utilización mejora la manejo de los instrumentos y facilita la comprensión de la terminología (36). Por otro lado, otras investigaciones similares concluyen refiriendo que, con la formación continuada tras la implementación de sistemas de clasificación de enfermería, se obtuvieron beneficios y mejorías en la calidad de los cuidados, de las informaciones y de la organización de los servicios (1,37).

Además, teniendo en cuenta el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2006, donde la estrategia 6 hace referencia a “Evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos como soporte a las decisiones clínicas y de gestión” y la estrategia 8 “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS” (38), es responsabilidad de los profesionales cumplir con las propuestas de mejora que favorezcan a los usuarios del sistema.

En Tenerife, desde 1992 ya existían como precedentes propuestas de utilización de diagnósticos de enfermería en AP, publicadas en el Manual de Diagnósticos de Enfermería en Atención Primaria, editado por la Dirección Gerencia de Atención Primaria (39), así como investigaciones previas para aconsejar la implantación de Diagnósticos de Enfermería en equipos de AP de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, en 1995 (40).

A lo largo de los años, en Canarias se ha continuado realizando investigaciones con la implantación de la HCe, pudiendo demostrar que tras la puesta en marcha de un proceso de formación entre el personal de AP, aumenta la satisfacción profesional y mejoran los conocimientos en el personal de enfermería (41). Mientras en AP se realizó una formación con acompañamiento en consulta, consiguiendo niveles aceptables de conocimiento del sistema y de satisfacción con su uso, en AE se hizo formación de manera voluntaria resultando un hecho diferenciador que hace plantearse la necesidad de implicar más al personal de AE en el conocimiento y manejo del sistema (Tabla V).

Por otro lado, en España, al revisar literatura de hace 10 años, se observó un aumento de publicaciones relacionadas con el uso de clasificaciones, coincidiendo con la etapa posterior del desarrollo del proyecto NIPE (2001), pudiendo considerarse este proyecto como punto de inflexión en el desarrollo de la investigación. A partir de ese momento, se ha podido ver cómo ha aumentado la producción científica de enfermería relacionada con sistemas de clasificación enfermera.

En esta misma línea, también en España y teniendo en cuenta factores culturales y lingüísticos, se ha llegado a validar una nueva clasificación con lenguaje adaptado para la práctica profesional, de manera que se hace más fácil la utilización de la taxonomía y la aplicación del sistema en la práctica diaria (42)

En Canarias, desde 2005 se disponía ya de legislación propia a través del Decreto 178/2005, donde se define lo que es la historia clínica y se expone la integración de los diagnósticos enfermeros (NANDA), las intervenciones (NIC) y los objetivos o resultados esperados (NOC), incluyendo un apartado de la valoración por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, todo ello insertado y puesto en funcionamiento a través del programa DRAGO-AP (3-6). Posteriormente, se desarrolló el programa DRAGO-AE, que es un “Sistema de información para la Gestión de Pacientes e Historia Clínica Electrónica de los centros hospitalarios, centros de Atención Especializada adscritos a éstos y puntos comarcales de urgencias de la Comunidad Autónoma” (1,6). Este sistema de información, ha supuesto una mejora en la comunicación interprofesional, permitiendo aumentar la calidad de la atención y de los cuidados y facilitando la inserción de registros más unificados entre profesionales, permitiendo el acceso a la información de todos los profesionales que participan en la atención de los usuarios.

Para favorecer el uso, la experiencia y la fidelización del sistema, en AP se desarrolló una formación con acompañamiento en las propias consultas y durante el trabajo diario, consiguiendo un importante nivel de aceptación y satisfacción por parte de los profesionales, tal como se refiere en la Tabla VI. En el caso de AE, la formación fue voluntaria (Tabla V), de manera que los niveles de aceptación y satisfacción fueron menores de lo esperado, y según opinión de los expertos consultados, se priorizó el uso de la receta electrónica, el catálogo de pruebas diagnósticas y la normalización de los informes, dejando para otro momento el desarrollo de la metodología enfermera.

CONCLUSIONES

  • La regulación legislativa ha promovido la aplicación de la historia clínica electrónica y el desarrollo de los sistemas de información sanitaria.

  • En Canarias, se ha seguido un proceso de implantación de historia Clínica electrónica con terminología enfermera, habiéndose pasado previamente un cuestionario al profesional de enfermería que valoraba su nivel de información sobre metodología, terminología y uso del lenguaje enfermero, pudiendo llegar a consensuarse líneas de trabajo y etapas de implantación.

  • En 2005, la formación sobre metodología inicialmente era escasa y confusa. Se comenzó de manera intensiva en AP y desde 2008 se ha hecho formación con acompañamiento, resolución de dudas y de casos en consultas, siendo bien acogida por los profesionales.

  • En Atención Especializada, desde 2010 se ofreció y se realizó formación voluntaria sobre metodología enfermera a los profesionales de enfermería, mejorando el nivel de formación, aunque según los expertos esta formación no ha sido suficientemente extendida y está costando la implantación más de lo esperado. Esto puede deberse a la sobrecarga de trabajo, a una formación deficitaria y/o al déficit de la utilidad de los sistemas taxonómicos tal como están propuestos. Sería conveniente investigar las causas.

  • Se recomienda seguir con formación en AP y en AE proponer metodología similar y plantear formación institucional obligatoria para conseguir estandarizar y normalizar el lenguaje y por tanto los cuidados, para adaptar definitivamente la metodología enfermera, de esta manera se dispondrá de una formación más uniforme y tenderá a la normalización de los informes, en la línea de los testimonios aportados por los expertos.

  • La implementación no se ha completado, pero se ha asumido institucionalmente la HCE y la inserción de la metodología enfermera.

  • Se concluyó que el contar con un sistema normalizado, mejora la calidad de la atención y la seguridad del paciente, coincidiendo con la estrategia nº 8 del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2006.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración de los expertos que han participado en las entrevistas (miembros de la comisión de Historia Clínica Electrónica, enfermeros de enlace y de la Gerencia de AP), permitiendo finalizar esta investigación.

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Recibido: 26 de Noviembre de 2017; Aprobado: 20 de Enero de 2018

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