Introducción

La esperanza de vida ha ido aumentando de forma progresiva en los últimos decenios. La población mundial mayor de 65 años en el año 1999 significó el 16,8% (6,7 millones de personas), mientras que para el 2020 representará el 19,7% y en el 2050 el 31,2%.

En Canarias, aún con una población más joven que la media nacional el ritmo de envejecimiento es mayor que el del resto de España, según las proyecciones de población para los próximos 10 años, el índice de envejecimiento alcanzaría una tasa del 18,9%, acortándose de esta forma la diferencia respecto a la media nacional cerca de medio punto en dicho período, esto deriva de que el crecimiento del envejecimiento en Canarias supondrá más de cuatro puntos sobre el momento actual. (^{Estrategia de abordaje a la cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias. 2015}).

Entre las metas que la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone para Europa en el siglo XXI se encuentra “envejecer de forma saludable”. ^{Camps (2011)} señala la importancia para los pacientes con enfermedades crónicas de ser atendidos como personas, no como casos de una determinada enfermedad. Por tanto, el modelo de atención sanitaria centrado en la persona, promulgado por la OMS en su informe de 2008 (p.43), promueve que ante la cronicidad “…lo que se precisa… es dar prioridad a las personas teniendo en cuenta de manera equilibrada la salud y el bienestar, así como los valores y las capacidades de la población y de los trabajadores sanitarios”.

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) se considera la herramienta o metodología fundamental en que se basa la clínica geriátrica para evaluar y diagnosticar los problemas clínicos, mentales y sociales que puedan presentar las personas dependientes, con el objetivo de elaborar un plan terapéutico, de cuidados y de seguimiento personalizados, pero también para grupos y/o familia.

Desde el año 2002,la enfermería comunitaria de enlace (ECE) en Canarias viene realizando una labor de gestión de casos con un enfoque de VGI con el objetivo de mejorar la atención domiciliaria que se presta desde los Equipos de Atención Primaria (EAP). El Servicio de Continuidad de Cuidados para la Atención Domiciliaria (SCCAD) del Servicio Canario para la Salud (SCS)¹ incorporó la Enfermera Comunitaria de Enlace (ECE)² para gestionar los cuidados domiciliarios de forma coordinada con todos los profesionales de la zona, entre niveles asistenciales y entre los sectores implicados. La ECE, gestora de casos, hace una valoración integral del paciente domiciliario y de su cuidador/a principal, enfocada fundamentalmente a valorar, detectar e intervenir de forma precoz en problemas de salud y paliar los existentes. Tras la valoración plantea y consensúa el plan de intervención con los profesionales del EAP. Así mismo realiza formación y presta apoyo a la persona cuidadora principal, de forma individual y grupal.

El objetivo general de este SCCAD, es por tanto, el de facilitar la continuidad de cuidados a las personas incluidas o de riesgo en atención domiciliaria y a sus cuidadores/as principales y optimizar dicha atención.

Para desarrollar este propósito, la ECE precisa del manejo de herramientas de actuación concretas y dominio de la metodología enfermera, acondicionando esta metodología y adaptándola al contexto de trabajo asistencial, con el fin de optimizar y consensuar actuaciones.

Al mismo tiempo se pretende facilitar el abordaje de la cronicidad en ambos niveles asistenciales, tal y como se define en el protocolo de Estrategia de abordaje a la cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias (Servicio Canario de la Salud, 2015).

Por esta razón, las ECE de Tenerife, se han planteado consensuar los criterios de actuación analizando el trabajo diario, y emitir un documento resultante que defina herramientas para facilitar la práctica diaria, según se propone en el protocolo de Continuidad de Cuidados para la Atención Domiciliaria y las actuales estrategias del abordaje a la Cronicidad.

Material y método

La metodología utilizada para la realización de este estudio está basada en la técnica Delphi, con la que se pretende llegar a un consenso entre ECE expertas que trabajan en el ámbito de la atención domiciliaria. Se elabora un cuestionario que es contestado por cada uno de los 17 profesionales participantes y una vez analizados sus resultados se elaboró un nuevo cuestionario que se envía al grupo hasta alcanzar un óptimo nivel de consenso.

Para la recogida de datos de las encuestas individuales se utilizó el sistema de formularios de Google y se celebraron cinco reuniones periódicas entre enero y junio de 2017.

En nuestro estudio, se realizó una distribución de las encuestas necesarias en varias etapas: una primera para consensuar aspectos mínimos de la valoración enfermera por patrones funcionales de salud (PFS) y, a continuación, la elaboración de un listado mínimo de diagnósticos de enfermería (DdE) necesarios para la labor diaria (Tabla 1

Tabla 1. Etiquetas diagnósticas de la clasificación de NANDA-I utilizadas habitualmente en la gestión de casos por ECE. 

En primer lugar se trabajó de forma individual la priorización argumentada del uso de patrones funcionales y de las etiquetas DdE que cada ECE utiliza en la gestión de casos. Y en una segunda fase se buscó, mediante reunión grupal presencial, el consenso para seleccionar el listado definitivo de mínimos.

La segunda etapa del proceso fue revisar el listado completo de la clasificación de intervenciones de enfermería, NIC, de manera individual, seleccionando las intervenciones utilizadas con más frecuencia por cada ECE. Seguidamente, se seleccionaron aquellas intervenciones declaradas por al menos un 75% del grupo de expertos participantes. A continuación, a partir del listado obtenido de intervenciones, se crea una nueva encuesta con tres aspectos para su respuesta: me corresponde o no me corresponde hacerlo, lo hago mucho o poco, en Domicilio o en Centro de Salud(CS) (Tabla 8 y 9).

Tabla 8. Encuesta 1 

Tabla 9. Encuesta 2 

De esta encuesta resultó un listado de etiquetas NIC evaluado según competencia de realización, frecuencia de la intervención y lugar(Tabla 10).

Tabla 10. Donde se realiza la actividad 

En una última fase, se seleccionaron etiquetas NOC correspondientes a las intervenciones NIC elegidas, y se discutió su pertinencia en reunión presencial hasta alcanzar nuevo consenso relacionado con los resultados de salud esperados. (Tabla 2 y 2)

Tabla 2. Etiquetas NOC 

Resultados

Como resultados principales que se han conseguido de este consenso de expertos, se encuentran:

Como conclusiones se puede decir que dentro de la actividad que realiza la ECE de Tenerife y teniendo en cuenta los 111 NICs de mayor prevalencia, hay un mayor porcentaje dedicadas a la educación y asesoraminto insitu para prevención de complicaciones y promoción de salud que facilita la autonomía personal, del CP y el entorno familiar, ayudando a empoderar al paciente y familia (paciente y cuidadora expertos) como: Enseñanza de dieta prescrita, manejo de la medicación, vigilancia, fomentar implicación familiar, aumentar sistemas de apoyo, orientación en el sistema sanitario, manejo ambiental seguridad, prevención de úlceras por presión o prevención de caídas; que las activides asistenciales puras, como: baño del paciente, transferencias, alimentación, cuidados de ostomias, curas, entre otras, que aunque también se realizan puntualmente, se les dedica menos tiempo. También se evidencia que debemos aumentar el desarrollo de algunas actividades para mejorar el rol profesional de la ECE dentro de la gestión de caso como por ejemplo Marketín social (Tabla 8 y 3)

La ECE de Tenerife realiza la mayor parte de las acciones en Atención Domiciliaria (AD), otras en el entorno del Centro de Salud y un gran número de estas son mixtas, es decir, que se desarrollan en ambos espacios. Así se refleja en este estudio, donde se aprecia notable diferencia de las que tienen un carácter más gestor, que se realizan desde el Centro de Salud (CS) o despacho y aquellas que implican la parte de trabajo directo con pacientes, familias y/o Instituciones que implican ambito trabajar fuera del CS. (Tabla 10).

Discusión

Este trabajo ha permitido el consenso entre los profesionales de enfermería gestores de casos en la isla de Tenerife, visibilizando la homogeneidad de criterios que, a priori, se presuponían más heterogéneos. Es interesante destacar que esta homogenidad del grupo quizás biene definida por su selección por un perfil que determine, desde un principio, la correcta orientación de este servicio de gestores de casos que determina a su vez el correcto abordaje del trabajo a realizar por la Enfermería Comunitaria de Enlace.

Asimismo, el uso de este tipo de estrategias de consenso, facilita el desarrollo de herramientas para medir los resultados de la gestión de casos, y la posibilidad de hacerlo extensible al resto de ECE de Canarias.

La ECE de Tenerife tiene claro cuáles son las labores propias de la gestión de casos y en consecuencia trabaja más los aspectos relacionados directamente con este tipo de gestión, aunque en la adaptación del trabajo habitual del día a día precisa de realizar también actuaciones asistenciales. No obstante, dedicarnos a labores más asistenciales podría mermar la disponibilidad de tiempo para la gestión de casos propiamente dicha, y así es entendido por el grupo de ECE.

Es destacable el fomento de trabajo en equipo multidisciplinar, así como desarrollo y el uso ofimático y telemático, que ha utilizado ECE incluso desde antes de tener historia electrónica;que gran parte de la gestión de casos se desarrolla desde el despacho, diferenciando claramente que actividades exigen más dedicación,por tener que desplazarse al domicilio y/o preparación de la visita y entrevista familiar, de otras que son posible tramitar desde el CS, y que también consumen un tiempo importante.

La herramienta NANDA-NOC-NIC²⁰ puede y debe adaptarse, en su uso, a las características de cada servicio para hacerla más efectiva en la integración de la atención. A partir de los resultados de este trabajo, es posible generar recursos tecnológicos (como herramientas App para dispositivos móviles) que faciliten el uso del lenguaje enfermero como: “Reloj clínico de diagnosis para la gestión de casos en enfermería de Atención Primaria”. (Tabla 7).

El grupo valora positivo el encuentro periódico para unificar criterios, revisar y proponer estrategias para mejorar el quehacer diario de la ECE. Por otro lado, este ejercicio ha planteado la necesidad de actualizar el Protocolo Continuidad de Cuidados para la Atención Domiciliaria para adaptarloa la situación presente y a la estrategia del abordaje a la cronicidad y crear un marco conceptual que defina y ampare a la Enfermera Gestora de Casos.