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Introducción
El parto y nacimiento constituyen una de las vivencias de mayor impacto psicológico 1 para las mujeres, donde la tecnificación de la atención al parto, en un sistema médico intervencionista, ha supuesto la pérdida de protagonismo y autonomía de las parturientas y se las ha sometido a una situación de vulnerabilidad al limitar sus necesidades y expectativas. Es por ello por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 ha instado, tanto a profesionales sanitarios como a instituciones, a revisar este paradigma de asistencia impulsando la desmedicalización del parto y con ello la reducción de prácticas innecesarias 3.
La exigua tasa de morbi-mortalidad relacionada con el parto y nacimiento, ha llevado a las futuras madres a incrementar sus expectativas sobre la vivencia 4 y esperar a tener una experiencia positiva y de crecimiento personal tras este 5. Ello pone de relieve la necesidad de valorar de manera integral a la mujer, tanto en sus connotaciones físicas como psicológicas que influyen en la experiencia del parto 6, y donde el bienestar emocional del postparto puede estar relacionada con dicha situación 7,8.
Calidad y Satisfacción
La prestación de una atención integral de salud en la que se procure unos niveles altos de calidad y su mejora ha de ser evaluada y controlada 9 como elemento de información en la toma de decisiones para las instituciones y los profesionales sanitarios.
La idea de calidad fundamentada en la satisfacción de las necesidades de las usuarias y su percepción viene determinada por sus expectativas. Es decir, la satisfacción de una madre vendrá dada por la diferencia entre sus expectativas y su percepción del servicio prestado 10. Esta calidad individualizada 11 tiene como meta perfeccionar la experiencia de bienestar del cliente analizando los procedimientos a través de la información aportada sobre las competencias profesionales y las características de las actividades asistenciales llevadas a cabo.
La evaluación de satisfacción en el parto es imprescindible, no sólo como indicador de calidad y de coste-efectividad sino, además, por las consecuencias que esta tiene para la salud y el bienestar de la madre y su hijo o hija 12. La satisfacción es el resultado más frecuentemente obtenido como medida de la calidad de la atención a los procesos asistenciales 13 y la optimización de esta es un objetivo en los cuidados de la salud 14. Si la mujer percibe los cuidados favorablemente o equiparable a sus expectativas estará más satisfecha, pero, en caso contrario, experimentará una menor satisfacción 15. Además, ayuda a valorar la comprensibilidad de la información dada para la participación en la toma de decisiones y permite a los profesionales sanitarios proponer entre varias alternativas organizativas o de tratamiento 16.
El Parto Humanizado
No existen característica definitoria que diferencie el parto natural del parto normal “ya que el concepto de normalidad en el parto y el nacimiento no está estandarizado” 17. Sin embargo, la mediación por parte de los profesionales sanitarios a través de ciertas intervenciones tiene como fin garantizar un proceso que sea lo más natural posible. A pesar de ello, en ocasiones existen motivos por los que se requiere tomar un manejo activo para la inducción del parto o la estimulación de este frente a una manejo expectante y espontáneo.
La Declaración de Ceará en Fortaleza (Brasil) que manifiesta que “el parto y nacimiento son el principio y punto de partida de la vida y son, por ello, procesos que afectan al resto de la existencia humana. De ahí que la humanización del parto constituye una necesidad urgente y evidente. Por tanto, creemos firmemente que la aplicación de la humanización en los cuidados que se proveen al comienzo de la vida humana será determinante y definitiva para las sociedades futuras” 18. Durante la última década, asociaciones de mujeres, sociedades profesionales y las administraciones públicas han reivindicado esta “humanización del parto” 3 y nacimiento en el sistema de salud español, surgiendo con ello la Estrategia de Atención al Parto Normal del Ministerio de Sanidad.
El propósito de garantizar los cuidados durante el proceso del parto y nacimiento han de permitir que la parturienta se “empodere” en su parto, fomentando la capacidad natural de las mujeres de llevar a cabo un parto con la menor intervención posible, así como de la monitorización del bienestar físico y psicológico por medio de una atención integral 19. Ello evoca al concepto de “Parto Respetado”, entendiéndose como aquel en el que se realizan las intervenciones estrictamente necesarias bajo la última evidencia científica y previo consentimiento informado, verbal o escrito, de tal manera que la mujer se sienta parte activa de su proceso de parto y nacimiento del recién nacido.
La Rotura Prematura de Membranas
La rotura prematura de membrana a término es un inconveniente frecuente en las gestaciones cuya incidencia se sitúa entre un 3% y un 18% de los embarazos. Esta circunstancia conlleva la pérdida de integridad de las membranas ovulares antes del momento del inicio del parto y, por consiguiente, la salida de líquido amniótico de la cavidad amniótica a través del cérvix y la vagina 20. Se relaciona con cerca de un 8% de todos los embarazos 21 y suele sobrellevar el inicio del trabajo de parto tras un tiempo de latencia sin contracciones uterinas o irregulares de unas 6 horas 22. El 79% de las embarazadas inician espontáneamente el trabajo de parto a las 12 horas y el 95% en las primeras 28 horas, dando a luz en las 72 horas posteriores 23.
Algunos estudios sobre rotura prematura de membranas a término han concluido que la inducción al parto tiene beneficios frente a una conducta expectante 21,23,24. Las sociedades científicas americanas y europeas de obstetricia recomiendan la posibilidad del manejo expectante si no existe contraindicación 21,25,26.
La inducción del parto es uno de los procedimientos más frecuentes en obstetricia, aumentando su uso en todo el mundo de un 9,5% a un 23,2% entre los años 1990 y 2009 27. Esta no sólo tiene implicaciones médicas que afectan a las madres y/o fetos, sino que también tiene repercusiones en la carga asistencial de los paritorios en relación con los partos espontáneos. Los costes del procedimiento se ven incrementados por el mayor requerimiento de intervencionismo que afecta a la vivencia del parto por parte de la mujer con una mayor experiencia de dolor y una menor eficiencia de este proceso inducido que los de inicio espontáneo 28.
La inducción consiste en la elaboración de contracciones uterinas capaces de desencadenar el parto vaginal, con el objetivo de concluir la gestación 29. Constituye uno de los procedimientos obstétricos más frecuentes realizado para estimular las contracciones uterinas para alcanzar las modificaciones cervicales antes del inicio del trabajo de parto espontáneo que está regulado por las distintas sociedades científicas 26,28,30.
Objetivos
Determinar el nivel de satisfacción de las mujeres según el manejo del parto en roturas prematuras de membranas.
Los objetivos específicos son:
- Describir el perfil sociodemográfico y obstétrico de la muestra.
- Averiguar el grado de satisfacción de las mujeres en el proceso de atención al parto y nacimiento.
- Examinar si existen diferencias en la satisfacción en las gestantes inducidas al parto según el método de inducción llevado a cabo en los ingresos con rotura prematura de membranas.
- Analizar la intensidad del efecto de los factores considerados en el estudio sobre la satisfacción.
Método
El ámbito donde se desarrolló la investigación, tras el dictamen favorable del Comité Ético, fueron los servicios de obstetricia del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (CHUC) y del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria (HUNSC), categorizados ambos como hospitales de tercer nivel con una población de referencia que abarca todas las islas de la provincia de Tenerife.
Se llevó a cabo un estudio descriptivo observacional de corte transversal, utilizando el cuestionario validado Mackey Satisfaction Childbirth Rating Scale (MSCRS) 13,31,33que fue cumplimentado por las mujeres de los servicios de obstetricia previo al alta hospitalaria. La recopilación previa de información del proyecto requirió una revisión bibliográfica a partir de distintas bases de datos y buscadores científicos mediante las palabras clave: parto, satisfacción del paciente, calidad percibida, rotura prematura de membranas, inducción del parto.
La población del estudio fueron las 5.503 puérperas atendidas en los servicios de obstetricia (planta obstétrica) del CHUC y del HUNSC durante el año 2016. Tras un muestreo no probabilístico intencional entre mayo y noviembre sobre 842 puérperas aceptaron participar 754. Una vez aplicados los criterios de exclusión, la muestra resultante fue de 598 mujeres, a partir de la cual se estratificó una muestra de 229 mujeres que ingresaron por rotura prematura de membrana. Este aspecto otorgó al estudio un poder del 95%, una seguridad del 95% y una precisión de 1,5 puntos.
Para la realización del estudio se han utilizado dos cuestionarios como instrumentos de registro de datos: uno de variables sociodemográficas y obstétrica, a partir de los factores relacionados, y el cuestionario de satisfacción. Las mujeres autocumplimentaron la escala que consta de 36 ítems tipo Likert del 1 al 5, cuya suma tiene como resultado la variable dependiente Satisfacción Global. El rango de la escala es de 36 a 180 puntos y esta, a su vez, se puede dividir en 6 subescalas o factores: (I) Obstetra, (II) Matrona, (III) Dilatación, (IV) Expulsivo, (V) Recién Nacido y (VI) Acompañante y Confort.
El análisis estadístico descriptivo se expresó mediante distribución y frecuencia de las variables. Ante las diferencias de rangos de las subescalas de satisfacción, debido al número de ítems que las componen, se calcularon los promedios. Para el análisis inferencial se emplearon métodos no paramétricos (U de Mann-Whitney y H de Kruskal-Wallis) por la naturaleza ordinal o de no normalidad en su distribución. Las diferencias y las asociaciones estadísticas entre las variables fueron consideradas significativas con un p inferior a 0,05 y la dimensión del efecto se estimó mediante la d de Cohen.
Resultados
El estudio ha contado con una participación de 71% una vez aplicados los criterios de exclusión. Las puérperas de la muestra fueron mujeres con una media de edad de 32 años, siendo el grupo más numeroso el de las madres mayores de 30 hasta los 48 años (67%). La mayoría eran mujeres solteras (53%) que convivían con sus parejas (95%). Asimismo, presentaban un nivel de instrucción mayoritario equiparado a los estudios secundarios completados (55%), estaban en disposición de un trabajo remunerado (66%), con nacionalidad española (88%) y que experimentaron el nacimiento su primer hijo (58%).
En el momento del parto, las mujeres de la muestra se encontraban en la semana 39 [29-41] de gestación. La mayor parte de los partos eran a término (93%) y el motivo de ingreso más frecuente fue la rotura prematura de membranas (41%) y el de inducción del parto (49%). Además, un 63% de todos los partos presentaron algún motivo para el manejo activo del mismo. En general, las mujeres de la muestra obtuvieron un parto eutócico (82%) atendido por una matrona (66%).
La escala presentó una alta confiabilidad con un Alpha de Cronbach de 0,943 para los 36 ítems. El promedio de la puntuación de la satisfacción global fue de 163 (124,9-180,0) puntos (mediana [percentil 5-percentil 95]). Al comparar el promedio de la satisfacción global con los distintos factores que la componen, se puedo observar que el factor III, relacionado con la vivencia de la dilatación durante el parto, es la subescala que menos puntúa y el factor V asociado a la experiencia con el Recién Nacido la que más se valora (ver Tabla 1).
Tabla 1. Puntuaciones de la Satisfacción Global y los Factores que la constituyen.
Fuente: Elaboración propia.
En la muestra de mujeres ingresadas por rotura prematura de membranas con edad gestacional superior a 34 semanas, no se apreciaron diferencias con significación estadística en los valores de la satisfacción global entre el grupo que tenía manejo espontáneo con respecto al grupo que experimentó un manejo intervenido (inducidos o estimulados). De la misma manera, las puntuaciones en los factores que constituyen la satisfacción global no mostraron significación estadística. Las distintas estimaciones registradas según el tipo de dilatación (espontáneo, inducido o estimulado) no mostraron consistencia para la satisfacción global.
No obstante, las dilataciones estimuladas obtuvieron mayor puntuación que las espontáneas y las inducciones al parto la menor. Asimismo, las puntuaciones en las subescalas de la satisfacción global no resultaron estadísticamente significativas (ver Tabla 2).
Tabla 2. Comparación de la Puntuación de la Satisfacción Global y sus Factores en relación con el manejo de dilatación en Rotura Prematura de Membranas.
Fuente: Elaboración propia.
Atendiendo al tipo de procedimiento de intervención durante el manejo activo del parto en las roturas prematuras de membranas, las apreciaciones de las gestantes a las que se les empleó prostaglandinas vaginales frente a las que se les practicó una rotura artificial de la membrana amniótica residual o a las que se les administró oxitocina, no registraron discrepancias en la satisfacción (ver Tabla 3).
Tabla 3. Comparación de la Puntuación de la Satisfacción Global y sus Factores en relación con el procedimiento de intervención en la dilatación en Rotura Prematura de Membranas.
Fuente: Elaboración propia.
El manejo intervenido frente al espontáneo no presenta una magnitud de efecto en la satisfacción. No obstante, sólo al comparar los partos estimulados frente a los inducidos muestra un efecto pequeño sobre la satisfacción global. De la misma manera, los procedimientos de intervención mediante prostaglandinas, amniorrexis u oxitocina tampoco mostraron intensidad de efecto en las observaciones seleccionadas sobre la satisfacción global.
Discusión y Conclusiones
Durante el embarazo las mujeres tienden a desarrollar unas expectativas relacionadas con las de tener una experiencia de parto y nacimiento lo menos “intervenido” posible, siendo este el anhelo principal en las gestantes en lo vinculado a la forma de cómo preferirían finalizar su embarazo. Las mujeres que desean tener una vivencia del proceso del parto que siga un curso espontáneo y fisiológico, suelen tener una valoración menos satisfactoria de la experiencia cuando este no sigue la trayectoria prevista 34.
Por lo general, la inducción con prostaglandinas presenta un efecto reductor de la satisfacción, probablemente debido al incumplimiento de las expectativas 35. En los casos de intervencionismo excesivo 36 e injustificado 37,38 durante el proceso del parto y nacimiento puede llevar a una disminución de la satisfacción de la puérpera. Ciertos estudios reportan que las mujeres valoraban la inducción al parto de forma más positiva que la conducta expectante en los casos de rotura prematura de membranas 23. Igualmente, se detecta un incremento de la satisfacción materna en los casos de inducción con prostaglandinas 39frente a una conducta expectante no intervencionista. Sin embargo, en las mujeres de la muestra no se hallaron diferencias constatables en la satisfacción.
La valoración del manejo activo mediante el empleo de amniotomía artificial y oxitocina, al igual que en otro estudio, no tiene efecto sobre la satisfacción de la mujer 40 y las comparaciones no manifiestan discrepancias en la satisfacción. Sin embargo, el uso de oxitocina para inducir el parto en lugar del manejo expectante en rotura prematuras de membranas a término o cerca del término resultó reportar una mayor satisfacción materna en un metaanálisis 41.
Las mujeres que participaron en este estudio y que ingresaron con rotura prematura de membranas no presentaron diferencias en la satisfacción al comparar el manejo del parto, tanto intervenido como espontáneo, ni al confrontar el tipo de dilatación (inducido, estimulado o espontáneo) que han tenido o los procedimientos empleados (prostaglandina, amniotomía u oxitocina). De igual modo, únicamente en los partos estimulados se presentó un efecto ínfimo en la mejora de la satisfacción al compararlo con los inducidos, probablemente por la mayor duración del proceso de inducción.
Es primordial tener en cuenta las preferencias y satisfacer las expectativas individuales de las mujeres y familiares respecto al parto y nacimiento en base a las mejores prácticas existentes y la evidencia disponible. La calidad de los cuidados en las intervenciones obstétricas se han de adaptar al paradigma de la atención al parto y nacimiento al incorporar la perspectiva de la mujer a través de su satisfacción, reconociendo las necesidades y decisiones de las embarazadas en un contexto social cambiante para que efectivamente sea un parto respetado y humanizado.
