Introducción

El cuidado constituye un elemento esencial en la interacción humana consigo mismo y con el propio entorno. Este cuidado, además, lleva consigo la satisfacción de un conjunto de necesidades para mantener la vida ¹, siendo la relación existente entre dichas necesidades y competencias las que determinan la vulnerabilidad de cuidados en un determinado tiempo ².

Dada la íntima relación establecida entre el cuidado y el tiempo ³, es preciso recordar que, según el modelo téorico de D. Orem, el aumento de dichas necesidades en contraposición de las competencias para satisfacerlas supondrá una situación de desequilibrio identificado como déficit de autocuidado ⁴, desequilibrio que algunos trabajos identifican como una forma de alternancia para el correcto funcionamiento de los distintos requisitos de autocuidado a lo largo del tiempo, desde el punto de vista de la teoría sistemas. ⁵

La atención Primaria de Salud constituye el medio natural en el que el cuidado de las personas, familias y comunidades debe desarrollarse, pues constituye el eje vertebrador del Sistema Nacional de Salud dada su proximidad y accesibilidad a los ciudadanos. ^{6, 7}

La figura de la Enfermera de Atención Primaria ha ido sufriendo diversas modificaciones en el contexto español, desde su incorporación en la clasificación del estatuto marco del personal sanitario ⁸ hasta la creación de, a día de hoy, la figura de Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria ⁹. Sin embargo, en el trascurso de estos más de treinta años, se han producido modificaciones en las condiciones sociales, demográficas, económicas y de salud, con un aumento de los problemas de salud crónicos, ligados a envejecimiento y estilo de vida, produciendo nuevas necesidades de atención desde los sistemas sanitarios. ^{7, 10}

En este sentido, Riera identifica como principales problemas de las consultas de enfermería que están muy limitadas a la atención de pacientes crónicos, alta tasa de consulta programadas en relación a las a demanda, y falta de uniformidad en la metodología basada en un marco teórico. ¹¹

Si bien muchas de las soluciones planteadas a estos problemas pasan por aumentar la capacidad de resolución de las consultas de enfermería, resulta necesario desarrollar un cambio organizativo en toda la unidad de atención (centro de salud) que desarrolle el potencial de las mismas, incluyendo por tanto a los servicios de Administración y Consultas de Medicina en la nueva configuración. ^{12, 13}

Por tanto, se aleja del objeto de la presente investigación la invención o creación de competencias o formas de trabajo no planteadas hasta entonces, sino extraer el máximo rendimiento a lo ya creado, partiendo de las funciones y competencias de la figura de Enfermera Especialista en Familia y Comunidad.

Según se explicita en el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en España, "la Organización Mundial de la Salud considera que la enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria ha de contar con conocimientos profundos sobre la complejidad, tanto de las personas, familias y grupos como de las interacciones que se producen entre ellos" ⁹.

En este sentido, queda patente que forma parte de las competencias en clínica y metodología avanzadas en el ámbito familiar y comunitario la aplicación de modelos conceptuales para la práctica de la enfermería, el uso del proceso enfermero de valoración del estado de salud, identificación de diagnósticos enfermeros y objetivos con la consiguiente planificación de intervenciones de tratamiento enfermero y evaluación de los resultados, así como el uso e indicación de fármacos y otros productos sanitarios vinculados a los cuidados de enfermería en el ámbito de la atención familiar y comunitaria. ^{9, 14}

Por todo ello, se apostó desde la Dirección Asistencial Este y el Grupo de investigación MISKC de la Universidad de Alcalá en el diseño y creación de una consulta de Alta Resolución de Cuidados en Atención Primaria.

Objetivo

Definir el flujo de trabajo de la consulta de Alta resolución en Cuidados.

Metodología

Para definir el flujo de trabajo de la consulta de Alta Resolución en Cuidados se diseñó un diagrama de flujo que fue validado por Enfermeros de las disciplinas académicas, de gestión, profesionales y de investigación, con los niveles de Doctor, Máster y Especialista.

Para la identificación de las etiquetas diagnósticas prioritarias susceptibles de ser abordadas en la consulta, se llevó un proceso con las siguientes fases:

Reunión de trabajo de la comisión de Planes de Cuidados del Centro de Salud de Meco entre julio y noviembre de 2016, enmarcado dentro de proyecto de formación interna en planes de cuidados.

Se realizó un análisis de los diagnósticos enfermeros NANDA disponibles en el módulo de planes de cuidados del sistema de la Historia Clínica Informatizada con planteamiento de casos de uso en Atención Primaria.

El análisis de la utilización fue validado en dos fases: la primera por Enfermeros de los niveles Doctores, Máster, Especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria y Enfermeras asistenciales en Atención Primaria del propio centro de salud, así como y un Doctor en Medicina especialista en Pediatría. La segunda fase consistió en la validación por parte del comité científico del I Congreso Internacional y X Jornadas Nacionales de la Conferencia Nacional de Decanos de Enfermería. ¹⁵

Figura 1. Diagrama de Flujo de la Consulta de Alta Resolución de Cuidados. 

Resultados

La creación de la Consulta de Alta Resolución de Cuidados tiene como objetivo poner a la persona y su cuidado en el centro de la organización, alejándose de la patologización del sistema sanitario actual. Dicha consulta estaba dirigida por una Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.

El diagrama de flujo resultado se refleja en la figura 1.

Desde esta perspectiva, el flujo de entrada a este sistema se inicia con la necesidad demandada (o percepción de la misma) de la persona que acude al Centro de Salud para la atención no demorable.

Desde la Unidad Administrativa, se canalizan dichas demandas a la consulta procediendo a la citación en la Consulta de Alta Resolución de Cuidados. Además, eran los responsables de comunicar a las personas la nueva metodología de atención.

El proceso de derivación fue perfilándose y mejorando para poder distinguir motivos de consulta que precisaban directamente de una cita en consulta de medicina y los que serían visto desde la consulta de alta resolución de Cuidados.

La metodología en la atención en la CARC, se basa en la valoración por parte del enfermero especialista a través de los Patrones Funcionales de Salud incluidos en el sistema de Historia Clínica Informatizada del Servicio de Atención Primaria en la Comunidad de Madrid.

Pese a que la estructura de almacenamiento de los datos derivados de la valoración era por patrones funcionales, durante el desempeño de la consulta se utilizó el modelo conceptual de la Teoría del Autocuidado para orientar la práctica clínica, tal y como recomienda Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. ¹⁰

Tras esta valoración focalizada a la demanda de cuidados, se procedía a identificar los diagnósticos enfermeros NANDA. Y la elaboración de un plan de cuidados con criterios de resultados NOC e Intervenciones NIC tal y como refleja la normativa vigente en materia de información clínica en sistemas sanitarios. ¹⁴

Los diagnósticos enfermeros identificados y validados por los grupos de expertos (extraídos del módulo de planes de cuidados de la historia clínica informatizada AP-Madrid) se detallan en la figura 2.

Figura 2. Listado de etiquetas diagnósticas identificadas como prioritarias en la Consulta de Alta Resolución de Cuidados. 

Para la puesta en marcha del plan de cuidados, la enfermera lleva a cabo los cuidados de forma directa, mediante prescripción de cuidados o por medio de derivación a otros profesionales y/o niveles asistenciales. Todo el proceso atención queda alojado en la Historia Clínica Informatizada del paciente para garantizar la continuidad asistencial con su enfermera de referencia.

De este modo, ponen de manifiesto las competencias en Clínica y metodología Avanzada del programa formativo de la especialidad que indica que la enfermera especialista tendrá capacidad para "Aplicar modelos conceptuales para la práctica de la enfermería en el ámbito de la atención familiar y comunitaria" y "Utilizar el proceso enfermero de valoración del estado de salud, identificación de diagnósticos enfermeros y objetivos, planificación de intervenciones de tratamiento enfermero y evaluación de los resultados."⁹

Discusión

Existen modelos de atención a las demandas de salud por parte de Enfermeras de Atención Primaria en diferentes niveles de implantación. Sin embargo, en la mayoría de estas planificaciones, el marco conceptual utilizado fue el de la patología, ya sea la de baja complejidad clínica ^{16, 17, 18, 19, 20}, o directamente enfocado al seguimiento de las personas con patología crónica ²¹.

En este sentido, se debe de evitar caer el en concepto de ‘Triage’ identificado como una valoración rápida para la identificación temprana de necesidades que atenderán otros profesionales y apostar por la resolución desde las competencias enfermeras, tal y como ya se planteó a raíz de la epidemia de gripe en España en 2009, pero con la flexibilidad de la gestión del trabajo multidisciplinar. ²²

Aun así, todas estas propuestas de organización llevaron una metodología similar en relación a las derivaciones en el propio centro de salud teniendo como actores principales a la enfermera, con la colaboración de la unidad administrativa y el personal de medicina.

En la bibliografía consultada, la tasa de resolución de casos en este tipo de consultas rondó el 60%. ^{16, 19}

Así pues, tal y como indica García Arraras, este tipo de medidas organizativas deben servir para, en un futuro próximo, unificar esta metodología de trabajo en todas las enfermeras de atención primaria ¹⁷ (no como recurso único del centro sanitario) de forma que se garantice la continuidad de cuidados y se la propia enfermera de familia la que evalúe, con una visión y conocimiento mayor sobre la historia de vida de esa persona o familia la situación concreta del caso que se le presenta.

Conclusiones

La principal característica de consulta de Alta Resolución en Cuidado planteada se basa en el marco conceptual enfermero, basado en competencias de la enfermera especialista en familia y comunidad y en el uso de metodología enfermería.

El rol ejecutado por la enfermera para la atención de la consulta a demanda mejora la accesibilidad al sistema sanitario y la visibilidad de la enfermera como referente profesional para la identificación de los problemas de cuidado de la población y la prestación de los mismos.

Así pues, es necesario establecer algoritmos de flujo comunes para la puesta en marcha de este tipo de procesos, así como garantizar de forma fáctica la prescripción de fármacos por parte de Enfermeras para aumentar la autonomía en la resolución de los problemas de cuidados.