INTRODUCCIÓN

En España, el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, aprueba el conjunto mínimo de datos (CMD) de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, en cuyo Anexo VII se describe el Informe de Cuidados de Enfermería (ICE), enmarcado dentro del proceso de continuidad de los cuidados entre ámbitos asistenciales. El ICE se plantea como un documento único cuya finalidad última es dejar constancia por escrito de la necesidad de cuidados así como garantizar la continuidad de los mismos.

Este documento está estructurado en tres apartados: datos administrativos, datos del paciente y datos del proceso asistencial ¹. Entre los datos del proceso asistencial, se menciona que los problemas de salud o Diagnósticos Enfermeros (DdE) deberán ser etiquetados con taxonomía enfermera específica, en concreto usando la clasificación NANDA-International (NANDA-I).

En el caso de Canarias, la conformación final del ICE se determinó a partir de dos antecedentes: el Decreto 178/2005, de 26 de julio donde se reconocía la elaboración de un Informe de Alta de Enfermería y el Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería (ICCE), desarrollado por la Dirección General de Programas Asistenciales (DGPPAA) de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias como estrategia de atención a la población con necesidades de cuidados domiciliarios principalmente, y enmarcado en el protocolo del servicio de continuidad de cuidados entre ámbitos asistenciales. De esta manera se constituyeron dos modelos de informe, el ICE especial para población con criterios de fragilidad sociosanitaria, y el ICE estándar para población sin criterios de fragilidad sociosanitaria; en ambos casos se ha consensuado tres apartados para registrar e identificar los DdE en diferentes momentos de la hospitalización: Diagnósticos Activos al ingreso, Diagnósticos Resueltos durante la estancia hospitalaria y Diagnósticos Activos al alta.

El Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil (CHUIMI) está conformado por dos Hospitales, el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, que atiende a población adulta, y el Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias (HUMIC), hospital monográfico para Pediatría y Tocoginecología. El presente estudio analiza los ICE validados en el HUMIC.

Actualmente, la aplicación del proceso enfermero está vinculada al uso de sistemas clasificatorios que favorezcan la normalización terminológica; en este sentido, el uso universal de lenguajes estandarizados implica determinados grados de dificultad ²; ya sea por problemas de lenguaje, competencias profesionales o interpretaciones socioculturales ³. Entre estos sistemas, NANDA-I es la clasificación diagnóstica con mayor repercusión nacional e internacional, con mayor número de evidencias en cuanto a su utilización y aplicabilidad, y con mayor desarrollo desde la investigación y validación de sus categorías para la comparación de resultados ⁴; define el DdE como "un juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de una persona, familia, grupo o comunidad frente a problemas o procesos vitales reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones destinadas a conseguir los resultados de los que la enfermera es responsable" ⁵. La estructura clasificatoria de NANDA-I se basa en la agrupación de etiquetas diagnósticas con sus correspondientes contenidos: Factores Relacionados (FR), Factores de Riesgo (Fr) y Características Definitorias (CD); distribuidos en trece Dominios (D): D1-Promoción de la Salud, D2-Nutrición, D3-Eliminación e Intercambio, D4-Actividad y Reposo, D5-Percepción y Cognición, D6-Autopercepción, D7-Rol y Relaciones, D8-Sexualidad, D9-Afrontamiento y Tolerancia al estrés, D10-Principios vitales, D11-Seguridad y Protección, D12-Confort, D13-Crecimiento y Desarrollo.

No obstante, las enfermeras trabajan en el contexto de equipos multidisciplinares aportando una perspectiva holística de las personas ^6-7 en continua interacción con un entorno en el que experimentan experiencias de salud ⁸; son profesionales que deben valorar los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales del cuidado de las personas. No obstante, en la actualidad del contexto hospitalario, la atención sanitaria está muy vinculada a la enfermedad, predominando la identificación, seguimiento y abordaje a los aspectos biomédicos, dejando en segundo plano otras esferas de la salud de las personas. Por ello, se mantiene extendido el uso de modelos bifocales en los que, por un lado, se identifican problemas de autonomía y por otro lado problemas de interdependencia y de dependencia ⁹, los denominados Problemas de Colaboración (PC). Para estos últimos, las enfermeras realizan intervenciones y cuidados que contribuyen al seguimiento y control de signos y síntomas de las patologías de los pacientes. El registro de estos PC se realiza usando terminología médica.

En el ICE no se ha estipulado un espacio concreto para registrar estos PC, no obstante, para la adecuada comunicación entre niveles asistenciales, en el HUMIC se ha consensuado registrarlos junto con los DdE. La distinción entre un DdE y un PC se determina por el código taxonómico que precede a la etiqueta diagnóstica de NANDA-I, frente al concepto que describe al PC, sin codificación numérica.

Con todo ello, nos hemos planteado los siguientes objetivos:

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo longitudinal retrospectivo, mediante el análisis de todos los ICE validados en el HUMIC en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de julio del año 2015. Se incluyeron todas las Historias Clínicas (HC) de pacientes con al menos un ICE validado durante el período de análisis. La selección de la muestra se realizó mediante sistema informático que garantizó la aleatorización de los casos estudiados. El tamaño de la muestra fue determinado con un nivel del confianza del 95% y con intervalo de error del 5%. En la población fue posible distinguir entre los dos modelos de ICE, estimándose muestra representativa por separado; para las HC con ICE especial validado, el tamaño muestral fue de n=16 HC, la totalidad de la población; para las HC con ICE estándar validado, la población fue n=5604 HC, estableciéndose tamaño muestral n=385 HC. El Servicio de Neonatología fue excluido por no haber implantado el ICE en el período de investigación. Se realizó análisis estadístico mediante distribución de frecuencias con el software R-Commander, versión 3.3-2. Se consultaron las bases de datos: Web of Science, ProQUEST, SCOPUS, PubMed, OVID, Biblioteca Virtual de la Salud (IBECS, LILACS, BDENF), CINAHL y CUIDEN; usando, sin límite temporal, los descriptores (DeCS): Diagnóstico de Enfermería, Resumen del Alta del Paciente, Clasificación, Auditoría de Enfermería, Grupo de atención al paciente. Todo ello, tras la aprobación de la solicitud realizada al comité de ética e investigación del CHUIMI para acceder a las HC de los pacientes seleccionados, garantizando en todo momento la confidencialidad y el anonimato de la información aportada, de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y teniendo presentes los aspectos éticos básicos en los que se basa cualquier investigación de tipo sanitario.

RESULTADOS

El número total de pacientes con alta hospitalaria en el período de análisis fue de n=5620 pacientes, se validaron n=5385 ICE estándar y n=16 ICE especial, conformando un total de n=5401 ICE. Para los ICE especial se analizó la totalidad de la población. Para alcanzar el nivel de confianza en el ICE estándar fueron revisados n=385 HC, dado que en algunas HC se encontró más de un ICE validado, la totalidad de ICE analizados fue de n=430 ICE. El total de registros, incluyendo NANDA-I y PC, fue n=3351, de los cuales, al ingreso se identificaron n=1985 (59.24%) registros, durante la estancia n=210 (6.27%) registros y al alta n=1156 (34.25%) registros.

Al distinguir los DdE NANDA-I de los PC se obtuvo que, en relación a los NANDA-I, se registraron n=3241 DdE, de los cuales al ingreso fueron n=1897 (95.57%), resueltos durante la estancia n=200 (95.24%) DdE y activos al alta n=1144 (98.96%) DdE. Se realizó agrupación por Dominios NANDA-I e identificación del número de etiquetas, para exponer la variabilidad diagnóstica; en el D-1 n=4 (4.76%) DdE, en el D-2 n=11 (13.1%) DdE, en el D-3 n=11 (13.1%) DdE, en el D-4 n=13 (15.48%) DdE, en el D-5 n=3 (3.57%) DdE y en el D-6 n=2 (2.38%) DdE; por su parte, en el D-7 n=4 (4.76%) DdE, en el D-8 n=2 (2.38%) DdE, en el D-9 n=6 (7.14%) DdE, en el D-10 n=1 (1.19%) DdE, en el D-11 n=21 (25%) DdE, en el D12 n=4 (4.76%) DdE y en el D-13 n=2 (2.38%) DdE.

Con todo ello, en la distribución de frecuencias de los DdE, tras agruparlos por Dominios NANDA-I, destacaron en primer lugar el D-11 (Seguridad/Protección) n=1175, seguido del D-4 (Actividad/Reposo) n=447, el D-12 (Confort) n=370 y D-3 (Eliminación/Intercambio) n=367, tal y como se expone en la Tabla 1.

Los DdE NANDA-I prevalentes correspondieron con Riesgo de infección n=439, Riesgo de sangrado n=332, Trastorno del patrón del sueño n=202, Riesgo de estreñimiento n=188 y Dolor agudo n=179, tal como se expone en la Tabla 2.

En lo que se refiere a los PC, según expone la Tabla 3, el número de registros realizados fue de n=109 PC, al ingreso n=87 PC, resueltos durante la estancia n=10 PC y activos al alta n=12 PC. Todos estos PC responden a signos y síntomas que indican alteración de la esfera biológica o fisiopatológica del paciente, siendo los prevalentes la Hipertermia, el Dolor, la Hipoxia, la Fiebre y el Sangrado.

DISCUSIÓN

La actitud con respecto al DdE es divergente entre las enfermeras ^10-11, existiendo controversias cuando se disponen a etiquetar los problemas de salud de los pacientes, estas situaciones requieren, al menos, reflexiones metodológicas en el establecimiento y desarrollo de los planes de cuidados ¹². Todo ello pone de manifiesto imprecisiones en el proceso diagnóstico enfermero, teniendo en cuenta que para etiquetar problemas de salud, en ocasiones se utiliza terminología NANDA-I frente a otras en las que se recurre a lenguajes médicos ¹³. Para la cumplimentación del ICE, el Real Decreto 1093/2010 establece que debe utilizarse taxonomía NANDA-I; en este sentido, en las dos últimas décadas ha surgido un número creciente de publicaciones que centran su foco principalmente en NANDA-I ¹⁴. Esta situación puede constituir, en algunos contextos, una imposición conceptual ¹⁵, sobre todo si se tiene en cuenta que la American Nurses Association reconoce otros sistemas de clasificación ¹⁶. En este sentido, aunque NANDA-I ha sido creada para un uso global, la aplicabilidad cultural y la relevancia de sus diagnósticos no coincide con conceptos tradicionales sobre salud y bienestar en sociedades etnológicamente distantes ¹⁷.

Estudios previos ^4,18-25 muestran el uso de DdE en los planes de cuidados y en los informes de Enfermería; algunos centraron su análisis en aspectos psicosociales ^4,25-26 obteniendo resultados que presentan baja correlación con los alcanzados en este análisis; por el contrario, otros estudios ^20-24 destacaron, en consonancia con nuestros resultados, una tipología mayoritaria de la esfera biológica o con enfoque centrado en el cuidado fisiológico, con priorización de la labor enfermera consistente en vigilar signos y síntomas de ésta índole, situaciones que corresponden en gran medida con el Dominio de Seguridad/Protección de NANDA-I. De esta manera se pierde la perspectiva holística que debe caracterizar al profesional enfermero, reforzando la condición de ayudantes adheridos al modelo del grupo dominante, donde se perpetúa una situación de dependencia profesional ¹⁷. Como posibles limitaciones del estudio destacamos que solo se ha tenido en cuenta el análisis de las etiquetas diagnósticas, obviándose los FR, Fr y las CD de la clasificación, lo que puede dar lugar a un sesgo interpretativo del juicio clínico que mantiene altos niveles de abstracción de los problemas registrados. En estudios posteriores se recomienda realizar estudios donde se tenga en cuenta el análisis conjunto de sus FR, Fr y CD para favorecer la precisión diagnóstica.

CONCLUSIONES

Según los resultados, los profesionales de Enfermería muestran, aparentemente, predilección por los diagnósticos de la esfera biológica, principalmente los relacionados con la vigilancia de signos y síntomas fisiopatológicos. Desde un punto de vista pragmático, si aceptamos una práctica asistencial basada en el modelo bifocal, estos DdE podrían corresponder con PC; pero desde una perspectiva transdisciplinar que sitúe a las personas en el centro de atención, posiblemente no sea necesario distinguir entre problemas de médicos y problemas de enfermeras, sino en problemas de salud que precisan una atención conjunta y coordinada, donde cada profesional desarrolla unas competencias disciplinares que le distinguen de otros miembros del equipo.