INTRODUCCIÓN

Los aspectos psicosociales son una constante en la valoración enfermera y en la planificación de cuidados. No podemos obviar estos elementos pues resultan claves indispensables en el continuo de los cuidados enfermeros, marcando las necesidades individuales desde un punto de vista personal e irrepetible.

A pesar de que, a efectos de su propio estudio, diferenciemos la cuestión psicosocial de las otras esferas de la persona (física, funcional y ambiental), la mera división es ya un ejercicio reduccionista impropio del propósito de indagar sobre el todo en su conjunto. La clasificación de diagnósticos de trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) asume que es un error el hecho de separar el cuerpo de la mente, al distinguir entre trastornos mentales y físicos, resultando en un “anacronismo reduccionista del dualismo mente-cuerpo”. Señalan que “los conocimientos actuales indican que hay mucho de físico en los trastornos mentales y mucho de mental en los trastornos físicos. El problema planteado por el término trastornos mentales ha resultado ser más patente que su solución y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo” (^{APA, 2000}). Los aspectos psicosociales se circunscriben a dichos trastornos siendo definidos como “situaciones de estrés social que producen o facilitan la aparición, en los individuos afectados, de enfermedades somáticas, psíquicas o psicosomáticas, dando lugar también a crisis y disfunciones familiares con graves alteraciones de la homeostasis familiar, capaces de generar manifestaciones clínicas en algunos de sus miembros” (^{De la Revilla, 1994}). La APA, en la misma línea, los define como “…un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona”. De este modo, bajo el prisma biomédico, se ubican los problemas psicosociales “en la periferia” del diagnóstico de trastorno mental, que es el objetivo de una valoración médica a este nivel. En cambio, las enfermeras, mediante el diagnóstico de necesidades de cuidados, enuncian la presencia de problemas psicosociales como centro de una entidad diagnóstica propia, cuyo propósito es eliminar o mitigar tales problemáticas a partir de un diagnóstico que valide un problema siempre “intervenible”. La enfermería moderna apostó, al igual que la medicina, por asumir un modelo de atención biopsicosocial (^{Novel, Lluch y Miguel-López, 2005}) aunque el éxito en su aplicación no fue el esperado en los diversos contextos clínicos. Así, varios autores han descrito las dificultades existentes para integrar en la práctica conceptos teóricos tales como el holismo (^{McEvoy y Duffy, 2008}; ^{Thornton, 2008}).

Diferentes modelos y teorías enfermeras definen y describen el cuidado del paciente desde una perspectiva integral, con mayor énfasis en lo psicosocial: ^{Peplau (1952}), ^{Travelbee (1966}), ^{Rogers (1970}), ^{Watson (1979}), ^{Rizzo Parse (1981}) o ^{Leininger (1991}) son solo algunos ejemplos. Inclusive, los lenguajes estandarizados de cuidados, de NANDA-I (^{Herdman y Kamitsuru, 2019}), NOC (^{Moorhead et al, 2018}) y NIC (^{Butcher et al, 2018}), cuentan, entre sus dominios y clases, con numerosas etiquetas diagnósticas, de resultados y de intervenciones, para esta área. Es más, la Taxonomía NNN para la práctica enfermera, que apareció por última vez en la clasificación de diagnósticos enfermeros 2009-2011 de NANDA-I (^{Herdman, 2010}), se conformaba por cuatro dominios: funcional, fisiológico, psicosocial y del entorno, aglutinando entre sus clases correspondientes las etiquetas diagnósticas, de resultados y de intervenciones bajo una misma estructura taxonómica. Se trataba, a inicios de los 2000, de potenciar dicha estructura común haciendo visible la relación entre las tres clasificaciones mediante la Taxonomía NNN (^{Dochterman y Jones, 2003}) la cual apareció por vez primera en la clasificación 2001-2002.

Los diagnósticos enfermeros correspondientes al dominio psicosocial de esta Taxonomía NNN para la práctica enfermera, de la clasificación 2009-2011 de NANDA-I, configuraron la base para la construcción y desarrollo del Cuestionario para el Diagnóstico Enfermero Psico-Social (CdePS), creado para facilitar la identificación y abordaje de tales problemas (^{Brito y Aguirre, 2014}).

Se sabe que las enfermeras presentan dificultades para identificar problemas psicosociales en su práctica clínica habitual y que una adecuada valoración y seguimiento, en el contexto de un plan de cuidados efectivo, permite resolver dichos problemas de manera adecuada en entornos como la Atención Primaria de Salud (^{Díaz y González, 2013}). Para ello, pueden ser de gran utilidad las fórmulas docentes que combinan los talleres grupales y el asesoramiento directo individual, en entornos reales de práctica profesional, pues se ha comprobado que permiten mejorar los conocimientos y las actitudes para el trabajo con lenguajes estandarizados de cuidados (^{Brito et al, 2018}). El hecho de que enfermeras asistenciales, y a priori inexpertas en lenguajes estandarizados de cuidados, se familiaricen con las clasificaciones de NANDA-I, NOC y NIC y puedan trabajar y discutir en grupos aquellos enunciados relacionados con aspectos psicosociales, podría facilitar su comprensión y posterior uso en diferentes entornos clínicos.

OBJETIVOS

MÉTODO

Participantes: formaron parte de este estudio las enfermeras que, aceptando voluntariamente su inclusión en el mismo y siendo informadas sobre el propósito y objetivos, asistieron al curso “Valoración, diagnóstico y tratamiento enfermero psicosocial” celebrado en el Instituto Asturiano Adolfo Posadas entre los días 20 y 22 de noviembre de 2019, con una duración total de 20 horas y los contenidos que se presentan en el Cuadro 1. Se excluyeron aquellos alumnos que no completaron al menos el 85% de las horas de la actividad formativa (17 horas).

Muestra: el grupo de 15 enfermeras participantes estaba compuesto por un 86,7% de mujeres. La media de edad era de 49,7(±6,8) años en un rango entre 32 y 59. El 80% pertenecían al ámbito asistencial, un 20% a la gestión, un 13,3% a la docencia y un 6,7% a la investigación, existiendo 2 participantes que desempeñaban más de una función. Un 75%, entre los dedicados al ámbito asistencial, trabajaban en atención especializada y el resto, en atención primaria. La media de años de experiencia laboral era de 24,3(±7,5). El 40% tenía una especialidad, el 26,7% un experto o máster no oficial y un 6,7% el doctorado. Un 66,7% indicó tener mucha o bastante práctica profesional utilizando diagnósticos enfermeros y/o lenguajes estandarizados de cuidados. Igualmente, el 53,3% refirió tener mucha o bastante formación en dichas cuestiones. Por el contrario, el 66,7% había asistido poco, casi nada o nada a reuniones científicas sobre diagnósticos y/o lenguajes estandarizados. Un 60% expresó haber leído poco, casi nada o nada sobre la temática y un 93,3% había investigado poco, casi nada o nada. El 80% señaló estar totalmente de acuerdo o de acuerdo respecto al lenguaje estandarizado de cuidados y el 86,7%, respecto al diagnóstico enfermero. La actitud hacia el diagnóstico se midió, de manera previa al inicio del curso y sin comparación posterior, con la versión reducida de 7 ítems de la Escala de Posicionamiento ante el diagnóstico enfermero (EPADE-7) (^{Romero et al, 2013}). Este instrumento califica el proceso diagnóstico mediante el empleo de adjetivos y la técnica de diferencial semántico, puntuando en una escala de tipo Likert de 1 a 7 puntos entre el adjetivo desfavorable y el favorable. Los valores medios de las puntuaciones asignadas por los participantes para cada pareja de adjetivos fueron: sin significado-con significado 5,3(±1,0) puntos; no realista-realista 5,0(±0,8) puntos; obstaculizador-facilitador 4,3(±1,6) puntos; sin validez-válido 5,4(±1,1) puntos; irrelevante-relevante 4,3(±1,7) puntos; ingrato-gratificante 4,7(±1,3) puntos; y rutinario-creativo 3,6(±1,6) puntos.

Las variables principales del estudio, además de las referidas anteriormente para describir las características de las enfermeras, resultan de los diagnósticos enfermeros, los criterios de resultado y las intervenciones seleccionadas como prioritarias por los participantes y extraídas de las clasificaciones de NANDA-I, NOC y NIC, que conformaron el material bibliográfico de trabajo utilizado durante el curso. Como componentes a priorizar dentro de dichas clasificaciones, se trabaja con las características definitorias y factores de riesgo de los diagnósticos seleccionados, los indicadores de resultado y las actividades de las intervenciones. No se realiza otro tratamiento estadístico de estos grupos de variables ya que no procede debido al tipo de estudio propuesto.

Procedimiento de trabajo y recogida de datos: para la adecuada organización de las actividades a realizar para alcanzar los objetivos del estudio se configura un cuaderno de ejercicios, que sirve para la recogida de datos mediante el registro de variables, al cual se le dedica una distribución horaria durante el curso de seis horas: dos durante los primeros dos días y cuatro el tercero. Esta temporalidad se organiza de este modo para poder abordar, explicar y aclarar previamente, a medida que se avanza en los contenidos, diferentes cuestiones o dudas relacionadas con la temática psicosocial y el lenguaje estandarizado de cuidados. El número total de ejercicios a realizar es de cinco (Cuadro 2), siendo los dos primeros trabajados individualmente por cada alumno durante los primeros dos días y los tres restantes, el tercer día de curso, realizados en grupos de 3 o 4 personas.

Todas las etiquetas diagnósticas, las de resultado y las de intervención seleccionadas, por al menos una de las enfermeras, con nivel de prioridad entre 8 y 10, siendo 2 el valor mínimo para los diagnósticos y 10 el máximo y 1 el valor mínimo para los resultados e intervenciones y 10 el máximo, son transcritas a una tabla final en la que se cuantifica el número de veces que cada una de esas etiquetas es propuesta, en el rango de 8 a 10 puntos, por las enfermeras participantes. De este modo, se obtienen las prioridades para cada clasificación, NANDA-I, NOC y NIC. Las puntuaciones asignadas a los diagnósticos tienen un valor mínimo de dos puntos, en lugar de uno, porque se evalúan dos aspectos: 1. La frecuencia con la que se observa el problema objeto del diagnóstico en la práctica asistencial cotidiana de la enfermera y 2. La importancia que la enfermera participante atribuye a dicho problema. De este modo, ambas cuestiones se valoran en una escala de tipo Likert entre 1 y 5 puntos, siendo 1 el de menor frecuencia o importancia y 5 el de mayor frecuencia e importancia. El resultado final de prioridad de cada diagnóstico se obtiene del sumatorio de puntuaciones en ambas escalas.

Tras los dos primeros ejercicios es necesario, para poder continuar el trabajo de los siguientes, procesar la información obtenida después de la priorización diagnóstica, de resultados y de intervenciones, destacando cinco etiquetas de cada clasificación (NANDA-I, NOC y NIC), las mejor puntuadas, con las que fomentar la discusión y consenso de los diferentes componentes: características definitorias, factores de riesgo, indicadores de resultado, y actividades. Ante la posibilidad de igual puntuación de etiquetas, se elige una como prioritaria por mayoría simple.

El consenso se lleva a cabo mediante rondas de discusión con tiempos definidos de trabajo, hasta lograr total acuerdo en la priorización y selección, realizada en dos tiempos: primero entre los componentes de los grupos pequeños (de 3-4 miembros) y, segundo, entre los componentes del grupo grande (15 participantes) con la ayuda del docente, que participa como moderador, controlando los tiempos de cada actividad, procesando, previamente, la información resultante de los ejercicios 1) y 2) y tomando nota, en una tabla final, similar a las que componen el cuaderno de ejercicios, de las prioridades decididas por las enfermeras.

A partir de los resultados obtenidos en estos ejercicios, se analiza cualitativamente el grado de solapamiento entre las características definitorias y/o factores de riesgo de los diagnósticos priorizados y entre los indicadores de los criterios de resultado, así como la correspondencia entre ambos componentes, NANDA-I vs. NOC. Seguidamente, se describen las actividades seleccionadas, tras consenso, para las intervenciones NIC priorizadas y su grado de correspondencia con la evidencia científica disponible (^{Ackley et al, 2019}).

RESULTADOS:

Respecto a los diagnósticos enfermeros, 109 enunciados (44,7% del total) fueron priorizados con una puntuación entre 8 y 10 por al menos una de las enfermeras participantes. Cada una seleccionó una media de 24 diagnósticos psicosociales (entre un mínimo de 17 y un máximo de 38) en dicho rango de puntuación (8 a 10). Ocho diagnósticos fueron priorizados por más de la mitad de las enfermeras (Tabla 1).

En el caso de los criterios de resultado de la clasificación NOC, 143 de ellos (26,5% del total) fueron puntuados entre 8 y 10 por al menos una enfermera. Cada participante puntuó, en ese rango, una media de 23 criterios de resultado NOC (entre un mínimo de 10 y un máximo de 50). Un total de 11 fueron priorizados por más de la mitad del grupo (Tabla 1).

En cuanto a las intervenciones de la clasificación NIC, hasta 136 de ellas fueron seleccionadas como prioritarias (24% del total), recibiendo al menos una puntuación entre 8 y 10. Cada enfermera priorizó, en tal margen de puntuaciones, una media de 25 intervenciones (entre un mínimo de 21 y un máximo de 50). Diecisiete fueron priorizadas por más de la mitad de las enfermeras (Tabla 1).

Para el diagnóstico 00146 Ansiedad, los participantes de los grupos pequeños de trabajo seleccionaron hasta 22 características definitorias en total. Seguidamente, en la discusión y consenso en el grupo grande se priorizaron 8 de ellas (Tabla 2). En el caso del diagnóstico 00054 Riesgo de soledad, se eligieron inicialmente (trabajo de los grupos pequeños) 4 factores de riesgo, de los cuales se priorizó la mitad tras el consenso de todo el grupo. Para el 00150 Riesgo de suicidio, entre 14 factores de riesgo seleccionados en un inicio como importantes, fueron priorizados por el grupo 8 de ellos finalmente. Sobre el diagnóstico 00053 Aislamiento social las enfermeras seleccionaron inicialmente hasta 11 características definitorias, de las cuales priorizaron 6. Por último, de entre las características definitorias del diagnóstico 00214 Disconfort, los participantes seleccionaron un total de 12 y priorizaron 5 entre ellas (Tabla 2).

El solapamiento entre todos los componentes seleccionados de los diagnósticos priorizados, mencionados anteriormente, se presenta en la Imagen 1.

En relación con los criterios de resultado priorizados, los indicadores consensuados como los más relevantes se muestran en la Tabla 3. Para el criterio 1205 Autoestima, se eligieron de inicio, como resultado del trabajo de los grupos pequeños, hasta 10 indicadores, de los que se consensuaron 6 en el grupo grande. Para 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria, en primer lugar, se seleccionaron 6, de los cuales se priorizaron 3. En cuanto al criterio de resultado NOC 1209 Motivación, de los grupos pequeños se seleccionaron hasta 9 indicadores, siendo priorizados y consensuados, entre ellos, por parte de todo el grupo, 7 en total. En relación con el resultado NOC 1204 Equilibrio emocional, de los 8 indicadores que salieron en los grupos pequeños se tomaron como importantes, por más de la mitad de dichos grupos, 7 de ellos. Y finalmente, para la etiqueta 1211 Nivel de ansiedad, entre los 14 indicadores elegidos inicialmente en los grupos pequeños, se priorizaron 6 por consenso del grupo grande.

Imagen 1.  Solapamiento de los componentes diagnósticos psicosociales priorizados organizados según el marco de once patrones de salud de Gordon. Nota: Se presentan en mayúsculas los enunciados de las etiquetas diagnósticas y en minúsculas los diferentes componentes diagnósticos (características definitorias o factores relacionados). 

El solapamiento entre los indicadores NOC seleccionados de los criterios de resultado priorizados, citados anteriormente, se presenta en la Imagen 2.

Imagen 2.  Solapamiento de los indicadores de resultado psicosociales priorizados organizados según el marco de once patrones de salud de Gordon. Nota: Se presentan en mayúsculas los enunciados de las etiquetas de resultado y en minúsculas los diferentes indicadores. 

Para describir la correspondencia entre los componentes diagnósticos (características definitorias y factores de riesgo) y los indicadores de resultado priorizados, se presentan todos ellos organizados por patrones de salud según el marco de valoración de M. ^{Gordon (1996}) (Imagen 3).

Imagen 3.  Correspondencia entre los componentes diagnósticos y los indicadores de resultado psicosociales priorizados organizados según el marco de once patrones de salud de Gordon. Nota: Se rodean con línea roja los componentes diagnósticos y con línea de color verde los indicadores de resultado. En mayúsculas los enunciados que corresponden a etiquetas de NANDA-I y de NOC. 

Entre las cinco intervenciones NIC más priorizadas, de entre las 17 que aparecen en la Tabla 1, se discutieron las actividades principales empleando el mismo procedimiento que para la priorización de componentes diagnósticos e indicadores de resultado. Primero se propusieron actividades entre los grupos pequeños y, seguidamente, se priorizaron y consensuaron entre éstas las más significativas en el grupo grande. De este modo, la selección final se presenta en la Tabla 4, junto a su correspondencia con la evidencia científica disponible, para los cinco diagnósticos enfermeros más priorizados, según el manual de ^{Ackley et al (2019)} .

DISCUSIÓN

El entorno en el que se va a producir el cuidado (atención primaria, hospitalaria, unidades de salud mental…) determina las opciones de uso y limitación de los diagnósticos psicosociales. Teniendo en cuenta que cada situación clínica requiere de una priorización en los cuidados, es habitual no encontrar el entorno o momento idóneos con el paciente como para poder abordar e influir sobre un estado alterado de su esfera emocional, aun cuando el juicio de la enfermera determina tal alteración. El tiempo de tratamiento enfermero es también un factor limitante a la hora de trabajar con el diagnóstico psicosocial. El pensamiento crítico y el entorno en que se prestan los cuidados son determinantes para la elección del modelo enfermero que se aplica, aun sin saber que en nuestro modus operandi hay un modelo y un método perfectamente identificables, influidos por la experiencia vital y laboral de cada uno.

A la luz de los resultados, se ha obtenido una propuesta de priorización de diagnósticos, objetivos e intervenciones de ámbito psicosocial en el contexto de la terminología estandarizada de cuidados de NANDA-I, NOC y NIC. El perfil de las enfermeras participantes en el proceso de priorización era el de una mujer de mediana edad, que trabaja en el ámbito asistencial de atención especializada, con experiencia laboral contrastada, utilizadora habitual de lenguajes enfermeros estandarizados y formada al respecto. La mayoría de los participantes estaba de acuerdo con el uso de estos lenguajes, teniendo una actitud favorable. El aspecto menos favorable, señalado por las enfermeras en la Escala EPADE-7 con puntuaciones más bajas, describe el proceso diagnóstico como un acto rutinario. Esta puede ser una percepción común en muchos entornos de práctica asistencial. Se sabe que existe mejor actitud en aquellos contextos laborales favorables, en los cuales es posible una cumplimentación coherente de los planes de cuidado, basada en el razonamiento lógico y el pensamiento crítico (^{Lumillo et al, 2019}).

En relación con la cantidad total de etiquetas priorizadas, dentro de la clasificación de diagnósticos de NANDA-I, destaca que fueron señaladas por las enfermeras casi la mitad de ellas. Teniendo en cuenta que se trataba de una priorización dirigida hacia el ámbito psicosocial de necesidades de cuidados, consideramos que este resultado indica un conocimiento y significación importantes de la taxonomía diagnóstica por parte del grupo participante, lo cual es coherente puesto que éste señaló tener un uso habitual y formación previa. Sobre el total de criterios de resultado NOC y de intervenciones NIC se priorizó aproximadamente una cuarta parte de su contenido, resultado igualmente lógico dado que el número de etiquetas en estas otras clasificaciones supera en más del doble al de la clasificación diagnóstica. Por otro lado, la media de diagnósticos, objetivos e intervenciones priorizadas como las más importantes sí fue prácticamente la misma (24, 23 y 25 respectivamente), permitiendo focalizar mejor, al grupo participante, los objetivos planteados en este estudio y obteniendo una propuesta priorizada, tal y como se expone en la Tabla 1.

Asimismo, y haciendo alusión a los aspectos cualitativos resultantes del proceso de priorización, se obtuvieron los indicadores diagnósticos principales, destacados según el criterio de las enfermeras, para 00146 Ansiedad, 00054 Riesgo de soledad, 00150 Riesgo de suicidio, 00053 Aislamiento social y 00214 Disconfort. El grado de solapamiento, detallado en la Imagen 1, es muy alto, pudiendo generar en la práctica asistencial, importantes dificultades para el ejercicio diagnóstico en el área psicosocial, como ya ha sido señalado en estudios anteriores (^{Brito y Aguirre, 2014}). Además, se aprecia cómo los indicadores diagnósticos se corresponden con numerosos patrones de salud del marco de Gordon, aunque destacan el de Autopercepción-Autoconcepto, Rol-Relaciones y Adaptación-Tolerancia a estrés. El solapamiento entre los indicadores NOC de las etiquetas priorizadas 1205 Autoestima, 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria, 1209 Motivación, 1204 Equilibrio emocional y 1211 Nivel de ansiedad, es también muy elevado (Imagen 2) y se corresponde con los patrones señalados para los diagnósticos. Por ello, se realizó un ejercicio de integración de ambos tipos de indicadores, diagnósticos y de resultado, comprobando su lógica de agrupamiento y cohesión (Imagen 3). Esto permite reforzar la idea de que el desarrollo conceptual del proceso enfermero y su empleo en la práctica asistencial e investigadora debe promover, no solo la interrelación de los lenguajes estandarizados de NANDA-I y de la clasificación NOC sino su integración, lo cual significa ir un paso más allá, tal y como señaló ^{Espinosa (2008)}. Todo ello permite potenciar la construcción de nuevos marcos de valoración y la validación de instrumentos para áreas concretas de necesidades de cuidados. En el contexto psicosocial ya contamos con el CdePS (^{Brito et al, 2012}), mencionado previamente, mientras que en otras áreas se han validado recientemente herramientas para valorar, por ejemplo, el nivel de conocimientos en lactancia materna (^{Paloma et al, 2017}) o el nivel de conocimientos en dieta de las personas con diabetes (^{Brito et al, 2020}).

Sobre el tipo de problemas priorizados, consideramos que todos ellos son relevantes en el ámbito psicosocial y, por tanto, oportunos en su priorización. La ansiedad es frecuentemente identificada por las enfermeras como uno de los diagnósticos más prevalentes, tanto a nivel hospitalario (^{Sanson et al, 2018}) como en Atención Primaria (^{Brito, Rodríguez y Toledo, 2009}). El aislamiento social y la soledad son problemas importantes en nuestras sociedades actuales, generando necesidades de reorganización en el modelo de asistencia socio sanitaria, que debe estar orientado a dar buena cobertura a un perfil de población envejecida y vulnerable (^{Freedman y Nicolle, 2020}). Igualmente, el riesgo de suicidio se configura como un problema de salud pública y es un diagnóstico recientemente revisado en su contenido para dar prioridad a una serie de factores de riesgo considerados clave en población mayor (^{Sousa et al, 2019}). El Servicio de Salud del Principado de Asturias dispone de un “Protocolo de detección y manejo de caso en personas con riesgo de suicidio” (²⁰¹⁸). Quizás por este motivo las enfermeras participantes en nuestro estudio priorizaron este diagnóstico, al estar sensibilizadas con tal problema en su práctica asistencial habitual.

Finalmente, en cuanto a la priorización de intervenciones y actividades se encontraron correspondencias entre la propuesta realizada por el grupo de enfermeras y la evidencia disponible respecto a las intervenciones sugeridas para los diagnósticos priorizados (Tabla 4). Esto nos permite concluir que el grado de expertez de los participantes sugiere un buen criterio clínico a la hora de seleccionar qué actividades son de interés para los problemas psicosociales declarados como importantes. Además, consideramos de especial importancia y pertinencia culminar cada proceso de atención de enfermería con una selección adecuada de intervenciones que tenga soporte en una práctica basada en la evidencia. Para ello, contamos con manuales diagnósticos actualizados que vinculan los lenguajes enfermeros estandarizados con tales evidencias (^{Ackley et al, 2019}).