INTRODUCCIÓN

La Comisión Nacional de Salud de Wuhan notificó, el 31 de diciembre de 2019, un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida ⁽¹⁾. La sintomatología englobaba tos seca, fiebre, disnea y hallazgos radiológicos de infiltrados en ambos pulmones ⁽¹⁾. Tras varias investigaciones, en enero de 2020, las autoridades chinas identificaron un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae que posteriormente ha sido denominado SARSCoV-2 como agente causante del brote ⁽¹⁾. Y, la enfermedad causada por este nuevo virus se ha denominado por consenso internacional COVID19 ^{(1) (2)}.

Los grupos vulnerables a un empeoramiento clínico son los pacientes con hipertensión, diabetes, enfermedades del corazón y respiratorias crónicas ⁽²⁾. Asimismo, las mujeres embarazadas que experimentan cambios fisiológicos e inmunológicos tienen mayor riesgo de padecer cualquier infección viral y bacteriana ⁽²⁾. Al tratarse de una enfermedad transmisible se deben extremar las medidas de higiene ⁽¹⁾. El lavado de manos, el uso de la mascarilla y la distancia interpersonal se han convertido en herramientas básicas para prevenir su propagación ⁽¹⁾.

Está claro que esta nueva situación ha transformado la forma en la que nos relacionamos con nuestro entorno, los hábitos cotidianos como puede ser el hecho de trabajar o desplazarnos y la economía de los países, afectando a todos los grupos de la población ⁽¹⁾. La asistencia sanitaria también se ha tenido que reorganizar para hacer frente a esta crisis, modificando y renovando las actuaciones y los protocolos en base a los nuevos conocimientos que han ido surgiendo ^{(1) (2)}. Una de estas prácticas ha sido la de aislar al recién nacido de sus padres cuando ellas habían sido positivas por COVID-19, en un esfuerzo por reducir el riesgo de contagio ⁽³⁾.

El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, también referida como CDC, y la Organización Mundial de la Salud consideran en un principio que esta separación debe ser discutida y justificada según cada paciente, sopesando los pros y contras y, en la medida de lo posible, se ha de facilitar la extracción de leche materna para que un cuidador próximo al niño pueda ofrecérsela ^{(1) (3)}. El beneficio de la separación es que minimiza el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 de madre a hijo durante la estancia en el hospital ^{(3) (4)}. Sin embargo, si el objetivo es la salud y el bienestar materno-infantil en los meses posteriores al nacimiento, hay que tener en cuenta la evidencia científica y los últimos estudios publicados sobre el coronavirus ^{(1) (2) (3) (4)}.

En un estudio llevado a cabo en Wuhan a finales de marzo se reportó que 3 de 33 recién nacidos de madres con COVID-19 dieron positivo para SARS-CoV-2, pese a que el parto fue por cesárea y con estrictas medidas de aislamiento ⁽³⁾. Y, aunque esta separación temporal pueda prevenir la enfermedad durante la estancia hospitalaria, no se puede garantizar la nula exposición una vez es dado de alta, ya que pocas familias tienen los recursos suficientes para aislar al lactante en casa ⁽³⁾. Además, es sabido que una separación padres-hijo interrumpe los cuidados centrados en el desarrollo y esto a su vez puede conducir a una serie de problemas fisiológicos y afectivos al neonato y su familia ⁽⁵⁾. A modo de resumen los pilares de estos son la lactancia materna, el contacto piel con piel, la integración de la familia como parte indispensable en el cuidado del hijo, el cuidado individualizado y manejo del ambiente ^{(5) (6)}. En definitiva, favorecer el desarrollo neurosensorial y emocional del niño ⁽⁷⁾. Asimismo, es fundamental la instauración del apego, entendido como el conjunto de emociones y pensamientos que establece el niño con su figura de referencia, que le proporciona seguridad y protección; sin obviar la importancia del hecho de que los padres identifiquen a su hijo ^{(7) (8)}.

Y es que el aislamiento es un estresante añadido a los neonatos, que incluso en los ya infectados por el virus puede empeorar el curso de la enfermedad, ya que aparte de lo mencionado anteriormente, implica que no se realice el cuidado canguro, acrecentando así el riesgo evidenciado de sepsis neonatal, hipotermia, hipoglucemia, problemas cardíacos y respiratorios, mortalidad y, por último, una disminución de la tasa de lactancia materna ⁽⁹⁾.

Cuando se restringe a la madre de amamantar a su hijo se interfiere en el sistema inmunológico, limitando la protección que ofrece la leche materna frente a diversas patologías ^{(6) (10)}. Atendiendo a la literatura, los neonatos que no son amamantados son más vulnerables a infecciones respiratorias graves en el primer año de vida, incluido el COVID-19 ⁽¹¹⁾. Por esta razón, los principales organismos internacionales (OMS, CDC, UNICEF) coinciden en que la lactancia materna no debe suprimirse, aunque la madre presente la enfermedad y en el caso de que no sea posible, promover y facilitar la extracción de leche materna y su posterior administración ^{(4) (3)}. También se ha observado en las últimas investigaciones que los anticuerpos específicos creados a raíz de la exposición al virus aparecen en la leche entre los 7 y 9 días y estos anticuerpos protegen de forma específica al bebé de la infección ^{(12) (13)} Es decir, el virus no se transmite a través de la leche materna pero sí las defensas que la madre ha producido ⁽¹³⁾.

Desde que la pandemia fuera una realidad, y con el fin de preservar al máximo la salud de los recién nacidos, en los primeros partos las mujeres embarazadas parían solas y los bebés eran separados de sus madres ⁽¹³⁾. No obstante, a medida que se ha ido obteniendo más conocimiento sobre el virus y al no existir evidencia de transmisión vertical, el Ministerio de Sanidad recomienda continuar con las prácticas que se venían haciendo habitualmente: contacto piel con piel y primera toma de leche materna en la primera hora tras nacer ⁽⁴⁾. Añade que si la madre tiene síntomas y el resultado de la prueba es positivo o probable, solo se recomienda la separación si su estado de salud no permite el cuidado de su hijo ⁽⁴⁾. Y si es el bebé el que tiene síntomas, deberá ser ingresado en Neonatología, en habitación individual o incubadora, y se potenciará la visita de los progenitores u otro cuidador principal, siempre que no tengan la enfermedad ⁽⁴⁾.

En este sentido, han sido numerosas las iniciativas que han puesto en marcha las Unidades de Neonatología para favorecer el apego cuando exista aislamiento por coronavirus. Se ha incentivado el uso de la tecnología para humanizar en esta crisis sanitaria. Con ejemplos como enviar fotografías y videos del bebé a su familia; hacer video-llamadas para que el niño escuche la voz de sus padres; proporcionar un teléfono de contacto para cualquier duda o información; hacer llegar a los progenitores objetos personales del bebé como son los gorros o la huella.

Y durante el reencuentro, el personal sanitario ha fomentado el cuidado canguro, apoyo a la lactancia materna, tomar fotografías a la familia y hacer partícipes a los padres del cuidado de su bebé.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

El paciente es un recién nacido pretérmino (25+3 semanas) de peso adecuado a la edad gestacional (920 gramos) que ingresa en plena pandemia del COVID-19, en la UCI neonatal y posteriormente en la unidad de cuidados medios por prematuridad y distrés respiratorio. A su llegada a esta última mantiene soporte respiratorio con CPAP (FiO2 al 26% saturando >90% con flujo 10/6).

En cuanto a los antecedentes personales cabe destacar los siguientes:

El paciente es diagnosticado de displasia broncopulmonar (relacionado con la prematuridad) y otros problemas físicos como intolerancia digestiva. No obstante, cabe hacer mención especial a la situación extraordinaria que sufre en el contexto del COVID-19, y es que el paciente estuvo en la unidad de cuidados medios durante 45 días sin acompañamiento familiar, un aspecto muy relevante en el momento de planificar el plan de cuidados de enfermería. Considero este último punto un tema muy controvertido y novedoso generado por el coronavirus y necesario de ser discutido por la limitada literatura existente.

Por esto, y sin menospreciar el resto de los diagnósticos, el objetivo de este trabajo es el de describir exclusivamente las consecuencias que derivan de la separación padres-hijo a causa de la pandemia. El paciente al nacer es aislado de su madre contagiada por COVID-19. A consecuencia del período de cuarentena de 14 días llevado a cabo por su padre y su hermana por ser contactos estrechos, se encuentra en la unidad sin acompañamiento familiar. Transcurrido este tiempo, la madre vuelve a hacerse la prueba PCR antes de visitar el hospital siendo el resultado positivo, por lo que se extiende el tiempo sin poder ver a su hijo. Es aquí cuando se usan los medios tecnológicos para fortalecer el vínculo maternofilial.

Cuando la neumonía de la madre es resuelta, es dada de alta al domicilio, siendo aconsejada por profesionales sanitarios para que deseche la leche materna al estar contaminada del virus ya que puede empeorar el estado de salud de su hijo. Consecuentemente, la madre se extrae la leche (alrededor de 10ml en 24h) y la desecha, aplicándose compresas calientes para evitar la ingurgitación mamaria.

Una vez que los progenitores dieron negativo en la PCR para el COVID-19 obtuvieron el permiso para entrar en la unidad y estar con su hijo las 24 horas del día (casi 50 días después de dar a luz). Se fomenta entonces el cuidado canguro y la relactación, proceso por el cual se recupera la producción de leche materna después de que esta haya disminuido o desaparecido en toda su totalidad. La decisión viene determinada por la madre, ya que, tras haberle informado sobre la escasa evidencia sobre la transmisión del SARS-CoV-2 a través de la lactancia (3) (4) (10), considera que cometió un error al aceptar lo que los profesionales sanitarios le indicaron en un principio y opta por amamantar a su bebé, ya que con sus otros hijos la experiencia con la lactancia fue muy buena.

VALORACIÓN GENERAL

Se realiza una valoración del paciente siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson (en las no aplicables a este, se consideran circunstancias de la madre).

Escalas usadas para la valoración del RNPT:

VALORACIÓN GENERAL

Una de las realidades más duras que está trayendo esta pandemia es la separación de muchos recién nacidos de sus madres infectadas por coronavirus, con el propósito de minimizar el riesgo de transmisión. En este caso, ha permanecido sin acompañamiento familiar en el hospital durante 45 días ya que sus padres han estado contagiados y en aislamiento domiciliario. Asimismo, cabe destacar que en este largo período de tiempo no recibió leche materna, ya que los profesionales sanitarios informaron erróneamente a la madre para que la desechara, argumentando que puede transmitir el virus. Como consecuencia de estas decisiones aparecen problemas como alteración del vínculo maternofilial o interrupción no deseada de la lactancia.

Como se ha comentado anteriormente, el plan de cuidados recogido en este trabajo está íntegramente orientado a intentar solventar principalmente los agravios que ha provocado el coronavirus desde su nacimiento. Todo ello sin menoscabar los diagnósticos relacionados con la esfera física. En definitiva, una situación nueva y desoladora que debe ser plasmada para que el profesional de enfermería proporcione unos cuidados holísticos de calidad al paciente y su familia. Por estas razones, se seleccionaron los siguientes diagnósticos (NANDA) ⁽¹⁴⁾:

“[00058] Riesgo de deterioro de la vinculación relacionado con separación de los padres y el niño” (véase tabla 1).

Definido como “susceptible de una interrupción del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el niño, proceso que fomenta el desarrollo de una relación de protección enriquecedora y recíproca”. Y, como criterios de resultado (NOC) ⁽¹⁵⁾ podríamos incluir “[1500] Lazos afectivos padres-hijo” con los siguientes indicadores:

Se puntúan las conductas del padre y del hijo que demuestran un vínculo afectivo perdurable. Después de casi 50 días sin poder estar en contacto los padres y el hijo, se proporciona un ambiente confortable para el reencuentro y es ahí donde el profesional sanitario debe observar los gestos y actitudes hacia el neonato ya que puede existir alteración del proceso de apego normal.

Conjuntamente, se eligió el NOC ⁽¹⁵⁾ “[1840] Conocimiento: cuidados del recién nacido pretérmino”, con el fin de conocer el grado de conocimiento transmitido sobre los cuidados de un recién nacido pretérmino nacido a las 25 semanas de gestación. Entre los indicadores se hallan:

Una vez los progenitores permanecen con su hijo en la unidad se planifican una serie de intervenciones para establecer y fomentar el vínculo afectivo ya que la separación fue de casi dos meses y hay que tener en cuenta que el embarazo no fue planificado, puesto que la madre fue intervenida de ligadura tubárica. De esta manera, se selecciona la intervención (NIC) (16) “[6710] Fomentar el apego”. Y, ¿qué puede hacer el profesional de Enfermería ante esta situación?:

Otra de las intervenciones (NIC) ⁽¹⁶⁾ y que está en consonancia con la anterior, es fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro fisiológicamente, “[6840] Cuidados de canguro (del niño prematuro)”. Y, en cuanto a las actividades se pueden enumerar:

“[00057] Riesgo de deterioro parental relacionado con separación prolongada de los padres” (véase tabla 1).

La pandemia del coronavirus ha afectado en mayor o menor medida las vidas de toda la población. Con este trabajo se pone de manifiesto la situación dramática que ha soportado esta familia.

Por lo que respecta al NOC ⁽¹⁵⁾, se selecciona “[2211] Desempeño del rol de padres” con estos indicadores:

Y, para facilitar el crecimiento individual o de la familia que incorpora un hijo más al hogar se planificará con la intervención enfermera NIC (16) “[7104] Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido)”. ¿De qué forma se conseguirá? Con estas actividades:

Como se había comentado en el descriptivo de este caso clínico, a la madre le habían comunicado que al estar contagiada por el COVID-19 no podía ofrecer la leche materna a su hijo, ya que era una contraindicación, pese a que la evidencia científica exponía lo contrario. Por esta razón se optó por el siguiente diagnóstico NANDA ⁽¹⁴⁾:

“[00105] Interrupción de la lactancia materna manifestado por lactancia materna no exclusiva y relacionado con separación madre-lactante y enfermedad de la madre” (véase tabla 1).

Una de las opciones que se podían barajar desde la unidad de neonatología es el hecho de que la madre se extrajera su leche en el domicilio y otro cuidador sano que se la proporcione. Sin embargo, durante casi los dos meses que estuvo solo en la unidad no se le recomendó a la madre la extracción de leche y en su defecto, se proporcionó donada. Cuando la madre finalmente pudo ver a su hijo explicó al equipo sanitario lo sucedido con la lactancia materna por el tema del coronavirus y expresó su deseo de amamantarlo pese a su interrupción. De esta manera, se inició la relactación y se le transmitieron los conocimientos necesarios para una buena técnica. Así, se seleccionó el criterio de resultado (NOC) (15) “[1800] Conocimiento: lactancia materna” con los siguientes indicadores para medir:

Se ha estudiado que la lactancia materna ofrece protección al lactante frente a las infecciones respiratorias, entre ellas el coronavirus. Por esta razón, desaconsejar o suspender la lactancia por el COVID-19 puede suponer más riesgo que beneficio para la madre y el hijo.

Con respecto a esto último, se analizó una pequeña muestra de la leche materna para observar si contenía anticuerpos específicos para el COVID-19. Y, en efecto, se encontró inmunoglobulina A (IgA).

Para poder ayudar a establecer y mantener una lactancia materna satisfactoria ejecutaremos la intervención (NIC) (16) “[5244] Asesoramiento en la lactancia” con estas actividades:

EVALUACIÓN

La evolución del paciente en neonatología fue progresiva. En lo que respecta a su nutrición, tuvo una buena evolución completando tomas por boca desde los 65 días de nacimiento. Inicialmente con leche donada y cuando su madre pudo estar en la unidad con su hijo se inició la relactación ya que ella expresaba deseos de amamantarlo. En un principio se extraía 20 ml en 24 horas y fue informada por una asesora en lactancia sobre técnicas que aumentaban la producción de leche, llegando hasta 100 ml en 24 horas. Además, se hacía cuidado canguro y se le acercaba al pecho, con buena succión y coordinación, observándose transferencia de leche y signos favorables de crecimiento. En base a este argumento, podríamos decir que a la hora de medir los indicadores del NOC ⁽¹⁵⁾ “[1800] Conocimiento: lactancia materna” la madre pasó de no tener ningún conocimiento ⁽¹⁾ a tener conocimiento moderado ⁽³⁾.

Asimismo, se ha podido observar que la familia interacciona de forma positiva con el niño, pese a la separación prolongada por el coronavirus. Los padres y la hermana manifiestan una relación cariñosa, con una puntuación de 5 siempre demostrado. Al principio la madre se muestra más insegura con su hijo, especialmente al hacer tareas conjuntas con él, como el baño o el cambio de pañal, pero poco a poco y a raíz de los conocimientos proporcionados por el personal sanitario acerca de los cuidados en el niño prematuro fue adquiriendo mayor autonomía y responsabilidad como cuidador (puntuación 1 ningún conocimiento demostrado puntuación 3 conocimiento moderado). Se podría afirmar que las conductas finalmente demostraron un fuerte vínculo y apego.

Por lo tanto, los diagnósticos NANDA ⁽¹⁴⁾ enfermeros que aparecen en este plan de cuidados se podrían englobar en base a dos problemas: alteración del vínculo afectivo padres-hijo como consecuencia de una ausencia prolongada e interrupción de la lactancia materna por enfermedad de la madre. En este apartado, cabe mencionar que ambos fueron resueltos de forma eficaz, con buena predisposición de la familia, en especial de la madre, que quiso reiniciar el amamantamiento con su hijo. En definitiva, en la medida de lo posible, se ha intentado que, durante el periodo de cuarentena de los padres, estos pudieran visualizar a su hijo y observar su estado de salud. Mediante la tecnología se ha podido facilitar este estrechamiento “virtual” y pese a que el coronavirus ha distanciado y confinado a millones de personas a nivel mundial, en los hospitales y centros sanitarios se ha hecho un gran esfuerzo para humanizar esta pandemia.

DISCUSIÓN

Atendiendo a la literatura, la separación física padres-hijo tras el alumbramiento conlleva una serie de daños en la salud general del lactante y en la lactancia materna a corto y largo plazo ^{(3) (4) (13)}. El contacto piel con piel y la cercanía son importantes para establecer un vínculo maternofilial y para el inicio y mantenimiento del amamantamiento ^{(5) (9)}. Son diversos los beneficios que proporciona la lactancia materna como inmunidad pasiva y componentes que ayudan a la salud, el crecimiento y el desarrollo de los niños ^{(6) (10)}. Además, en lo que se refiere a las enfermedades respiratorias, como es el coronavirus, está bien documentado su efecto protector ⁽¹¹⁾. De hecho, en un estudio de casos llevado a cabo en China concluyó que en la leche materna no se encontró evidencia del virus, pero sí detectó anticuerpos de la madre ⁽¹²⁾. Por estas razones, la separación posparto a causa del coronavirus debe ser discutida e individualizada, con el objeto de no provocar más daño que beneficio.

Asimismo, el impacto de la separación en la salud mental de la madre también es significativo ⁽³⁾. Se ha estudiado que las madres que han experimentado la ausencia de sus hijos han reportado niveles de estrés severos por no poder tocarlos o sostenerlos ⁽³⁾. Además, el apego madre-hijo es una relación que tiene efectos profundos en el desarrollo físico, psicológico e intelectual del recién nacido y en este trabajo dicha relación se ha visto afectada por el coronavirus, por lo que es importante que en la distancia contacte con su hijo, que le hable o le cante para escuchar su voz y así lo pueda identificar como una persona más que va a formar parte en el hogar ⁽⁷⁾. Y, en el reencuentro, el personal sanitario debe observar el comportamiento de los progenitores hacia su hijo para detectar precozmente alteraciones en la vinculación ⁽⁸⁾. El niño necesita a su cuidador para que le proporcione el equilibrio perdido cada vez que entra en estrés y se espera que el adulto sea capaz de sintonizar con las necesidades de su hijo ⁽¹³⁾. Al mismo tiempo, se ha contemplado que el bebé cuando está en contacto piel con piel regula mejor la temperatura, la respiración y la frecuencia cardíaca, sintiéndose seguro y confiado ^{(7) (8) (13)}. De aquí la importancia de nuestra labor como enfermería, proteger a la díada madre e hijo y no separarlos.