Introducción

La canulación por micropunción ecodirigida de venas profundas del brazo aumenta la tasa de éxito al primer intento y reduce la probabilidad de complicaciones¹ lo que redunda en la mejora de la eficiencia del procedimiento. El desplazamiento del catéter es una complicación evitable que se relaciona con mayor riesgo de flebitis, trombosis e infecciones², así como con mayor gasto económico y por tanto una disminución de la eficiencia del procedimiento^{3, 4, 5, 6, 7, 8}.

La terapia intravenosa (TI), es la administración de sustancias líquidas (utilizadas para la hidratación, la administración de fármacos o nutrición), directamente en una vena a través de una aguja o tubo (catéter) permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguíneo. La vía intravenosa es el medio más rápido para aportar soluciones y fármacos, siendo la única vía de administración para algunos tratamientos como son los hemoderivados⁹. Según Capdevila¹⁰ existen diversos estudios de prevalencia que recogen que el 70% los pacientes ingresados en Hospitales son portadores de algún tipo de catéter venoso .

Los catéteres venosos o dispositivos de acceso vascular (DAV) clásicamente se clasifican en dos grupos generales¹¹ (tabla 1) atendiendo a si la punta de éste se extiende más allá de la vasculatura periférica o no.

La elección del DAV más apropiado para un paciente dependerá del contexto clínico en ese momento. A grandes rasgos se tiene en cuenta de si se trata de una Emergencia o Urgencia vital en cuyo caso se recomiendan los DAV periféricos cortos, la vía intraósea o los DAV centrales. Seguidamente se ha de tomar en consideración el tratamiento intravenoso que va a recibir el paciente. Las sustancias líquidas que se diferencian del rango de la sangre en osmolaridad y pH causan daño endotelial y subsiguiente flebitis o trombosis, siendo estas complicaciones más probables cuanto más se diferencian las características. Influye también la velocidad de flujo en la punta del catéter. Ello hace que cuanto más grosor tenga la vena, haya mayor dilución de la infusión y menor daño vascular. Por ello la nutrición parenteral, quimioterapia, productos irritantes con características fuera del rango comentado deben perfundirse por vías con la punta del catéter en la vena cava superior (VCS) ⁹.

Internacionalmente se recomienda utilizar la vía central para perfusiones con osmolaridad <600 mOsm/L; pH menor de 5 o mayor de 9; o el empleo de medicación irritante⁹.

Por consenso internacional se acepta que los DAV periféricos cortos pueden ser insertados y cuidados por las Enfermeras, de hecho, es una técnica que realizan habitualmente en el ámbito hospitalario recibiendo para ello formación durante el curso del Grado en En-fermería. En relación a las DAV centrales de inserción periférica (CCIP), en uso desde hace varias décadas, existen recomendaciones con fuerte evidencia que recogen que con la debida formación y adiestramiento las Enfermeras pueden asumir la inserción y los cuidados con seguridad y eficiencia¹¹ .

En los últimos años ha incrementado el uso de los DAV de línea media (ML), se trata de catéteres venosos de entre 8-25 cm de longitud. Ofrecen a los pacientes y profesionales la posibilidad de ampliar la duración de la terapia intravenosa, ya que están compuestos de materiales seguros y biocompatibles como el poliuretano, actualmente de 3-4 generación. Son insertados mediante acceso periférico a través de la vena braquial o basílica preferentemente, hasta localizar la punta del catéter en el sistema venoso profundo (vena axilar o subclavia). Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) “los catéteres de línea media se asocian con tasas más bajas de flebitis que los catéteres periféricos cortos y con tasas de infección más bajas que los centrales"¹². Son apropiados para la infusión de tratamientos endovenosos con indicación de administrar a través de vías venosas periféricas cortas, con la ventaja añadida de que se pueden emplear hasta 30 días¹⁷.

Tradicionalmente la inserción de los DAV se realizaba de forma ciega o no instrumentalizada donde la experiencia y pericia del operador así como las características del paciente determinaba el éxito del procedimiento traducido en la tasa de aciertos al primer intento o las complicaciones asociadas. En la técnica ciega la idoneidad del vaso a puncionar, generalmente en la fosa antecubital por disposición anatómica, solo se puede estimar en función del calibre y flexibilidad del vaso palpable en esa zona¹⁷.

Insertar un catéter venoso es un proceso invasivo que además de dolor e incomodidad, puede generar complica-ciones como la bacteriemia relacionada con catéter (BRC), flebitis o trombosis vascular¹².

La canalización vascular ecodirigida (recomendación fuerte, según las Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud, 2014) ha permitido una mejora importante, de la eficiencia y seguridad del procedimiento al aumentar la tasa de éxito al primer intento y disminuir los fallos, tales como la punción arterial accidental o la imposibilidad de canalización por variantes anatómicas de la normalidad⁹. El uso de la ecografía permite identificar el vaso óptimo a canalizar (en cuanto a su salud y calibre), recono-cer y corregir problemas surgidos durante la inserción, comprobar la adecuada localización del catéter y diagnosticar algunas de las posibles complicaciones que pueden aparecer durante la técnica y durante el uso del DAV. También es fundamental para tener éxito ante variaciones anatómicas de la normalidad que aumentan la probabilidad de fracaso en la canalización mediante la técnica ciega¹³.

Para realizar la inserción vascular ecodirigida, se precisa de un ecógrafo con una sonda de alta frecuencia y entrenamiento en el manejo del equipo. Como recomendación fuerte se recoge en la “Guía de buenas prácticas sobre acceso vascular “ de la Resgistered nurse's association of Ontario¹¹ la necesidad de una formación estandarizada en relación a la inserción ecodirigida y la identificación y resolución de complicaciones. Ésta ha de ser impartida por docentes con formación acreditada en base a simulación práctica lo más realista posible. El Hospital Universitario de La Palma (HULP) dispone de un plan estructurado de formación para nuevos implantadores centrado en los DAV periféricos tipo ML o centrales tipo CCIP empleando la ecografía. Para ello dispone de Protocolos para estandarizar la inserción y los cuidados asi como para actuar en el caso de sospecha de BRC. La detección de complicaciones y su manejo también esta protocolizado en base a una estructura donde actúan los Referentes en cuidados y los Referentes en acceso vascular.

Todo DAV venoso esta sujeto a la posibilidad de presentar complicaciones como son la infección, flebitis, trombosis del vaso receptor, desplazamiento o migración, extravasación, rotura u oclusión como más relevantes. Todas ellas disponen de medidas estandarizados para minimizar su prevalencia¹².

Con el objetivo de estandarizar y hacer un uso adecuado de los DAV en el Hospital Universitario de La Palma (HULP) el Grupo de Trabajo onePIC responsable del Equipo de Terapia Intravenosa de Enfermería y al amparo de la Comisión de Enfermería de Acceso Vascular y Terapia Intravenosa del mismo centro elabora la “Guía de elección del dispositivo vascular en relación al tratamiento intravenoso”. Dicha guía esta implantada y en uso en todo el centro Hospitalario (Anexo 1). En ella se establecen los criterios de elección de cada DAV, incluyendo los que son competencia de las Enfermeras.

En octubre de 2022 la Comisión de Enfermería de acceso vascular y terapia intravenosa del HULP analiza los datos recogidos en relación a las complicaciones detectadas en los catéteres ML y CCIP insertados por el equipo de implantadores del centro en el periodo desde el 1 de julio de 2021 hasta el 30 de junio de 2022. En ese análisis suscitó en el GdT onePIC el interés el conocer si la estrategia de selección del dispositivo de fijación denominada “eFIX” de elaboración propia aplicable en el HULP influyó en la prevalencia de desplazamiento (retirada accidental) de los DAV, un 14,60% para los primeros 6 meses y un 5,31% para el segundo semestre de la muestra.

Para el diseño de la estrategia eFIX (tabla 3) los autores, en su momento, identificaron diversas situaciones (tabla 2) asociadas a los casos de desplazamiento. Atendiendo a los dispositivos de fijación disponibles y estudiando el perfil de pacientes de la muestra, el GdT onePIC diseñó la estrategia de selección del dispositivo de fijación que denominaron “eFIX”.

La utilidad que se atribuyó a la estrategia eFIX se basa en que existen estudios⁷ que asocian el desplazamiento y la necesidad de reemplazo del DAV con un incremento de hasta 500 y 1000 dólares en el costo económico por paciente. La trombosis, flebitis y BRC son complicaciones asociadas al desplazamiento del DAV, en la muestra analizada presentaron una prevalencia del 4%, 0,5% y 0% respectivamente en los primeros 6 meses. Este dato propició un análisis retrospectivo de los informes recogidos, durante 12 meses, en el registro interno de incidencias del GdT onePIC con el fin de identificar los casos de desplazamiento de los DAV.

Esta estrategia incluye como dispositivos a emplear:

- Dispositivo adhesivo de fijación (DA) con tecnología statlock: sistema adhesivo que dispone de lenguetas de plástico que fijan mecánicamente los ojales del DAV en unos vástagos. Se ha de cambiar cada 7 días o si se sucia o despega. Se asocian a una tasa de entre el 14 y 20% de desplazamiento 5. (Foto 1)

Fuente: elaboración propia.

Foto 1. Sistema adhesivo de fijación statlock. 

- Fijación adicional: Adaptación de uso realizada por los autores del sistema alternativo de fijación incluído en el kit del DAV que permite elegir la porción del DAV en la que realizar la fijación. Se compone de una pieza de plástico rígido y una de goma que abrazan el tubo de poliuretano evitando su deslizamiento. Este conjunto de piezas una vez puesto se fija con un dispositivo adhesivo de fijación a la piel del paciente. (Foto 2)

Fuente: elaboración propia.

Foto 2. Sistema de fijación adicional. 

- Anclaje subcutáneo (ASC): Dispositivo que dispone de un pequeño garfio de material metálico biocompatible que se inserta en el tejido subcutáneo a través del punto de punción durante la inserción del DAV. Permite elegir la porción del tubo de poliuretano del DAV donde realizar la fijación. Permite movilizar el DAV 360º para la limpieza y desinfección sin riesgo de desplazamiento accidental del mismo. No se cambia durante la permanencia del DAV 7. Se asocia a una tasa de deslizamiento de entre el 0-1,5% 6. (Foto 3)

Fuente: elaboración propia.

Foto 3. Anclaje subcutáneo. 

- Adhesivo tisular: Son compuestos químicos de grado médico con propiedades adhesivas con base Octyl/ butyl-ciano-acrilato aptos para uso sanitario. Según Gilardi et al 15 estos compuestos se muestran efectivos en el control de la colonización bacteriana del punto de punción y en el manejo del sangrado derivado de la técnica de inserción del DAV, reduciendo con esta última medida los costos derivados de las curas de los DAV al disminuir los cambios innecesarios de apósito. Paralelamente el grupo italiano Gavecelt16 recomienda el uso de estos adhesivos como medio adicional de fijación en los casos de alto riesgo de desplazamiento del DAV. (Foto 4)

Fuente: elaboración propia.

Foto 4. Adhesivo tisular. 

Desde el diseño de la estrategia eFIX esta quedó autorizada para que pudiera ser usada en los pacientes que cumplieran con criterios para la inserción de un DAV tipo ML o CCIP, pero su aplicación era opcional. Los miembros del equipo de implantadores del HULP dependientes del GdT onePIC podian a su criterio elegrir aplicar la eFIX o el método tradicional de fijación del DAV. Este enfoque perseguía la selección aleatoria no condicionada del método de fijación de cara a poder evaluaar el efecto protector de la eFIX.

Objetivos

Objetivo general: Analizar la influencia de la estrategia “eFIX” para la selección del dispositivo de fijación sobre el desplazamiento de los catéteres venosos implantados con punción ecodirigida.

Objetivo específico: Identificar si existe relación entre el desplazamiento del DAV y la aparición de trombosis, flebitis y BRC.

Material y método

Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal. Incluyó Las inserciones exitosas en los pacientes mayores de 14 años ingresados en el Hospital Universitario de La Palma que cumplieron criterios para un catéter venoso tipo Midline (ML) o Catéter central de Inserción periférica (CCIP) conforme la “Guía de elección del dispositivo vascular en relación al tratamiento intravenoso” (Anexo 1).

Como fuente de datos de las inserciones se empleó el registro de elaboración propia (Anexo 2) que se cumplimentó tras cada inserción por el profesional responsable. Este registro impreso se remitía al coordinador del GdT one-PIC para su custodia. Los integrantes del GdT de forma regular actualizan una hoja de cálculo centralizada con los datos de los ítems recopilados en el registro para su posterior análisis. Se cuenta con autorización por parte del centro Hospitalario para este registro con fines científicos. Paralelamente se contó con los datos recopilados por el GdT onePIC que, actuando como referentes en acceso vascular, recopilaron tras antender las complicaciones de los DAV sujetos a este estudio.

La muestra sujeta a estudio (n= 378) en el presente trabajo abarca las inserciones exitosas llevadas a cabo por el equipo de implantadores del HULP entre el 1 de julio de 2021 y el 30 de junio de 2022. Se identificó como variable dependiente el desplazamiento del catéter y como variable independiente la aplicación de la estrategia de selección del sistema de fijación “eFIX”. Se realiza un análisis de datos con estadística descriptiva con medida de efecto OR a través del paquete ofimático OpenOffice y del aplicativo informático gratuito ofrecido por la Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SAMIUC) en https://www.samiuc.es/estadisticas-variables-binarias/medidas-de-comparacion/odds-ratio/. Y con OpenEpi disponible en http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm.

Resultados

La muestra analizada incluyó 378 registros de inserciones en los cuales se identificaron dos grupos diferenciados denominándose A y B. En el 45,23% (n=171) no se aplicó la estrategia eFIX diseñada por los autores (grupo A) y en el 54,76% (n=207) si contó con la aplicación de la estrategia a estudio (Grupo B). El total de días en uso de los catéteres del Grupo A fue de 1984 (40,53%) y en el grupo B se registraron 2911 (59,46%) días de uso.

En el Grupo A donde se realizó la inserción de DAV sin la aplicación del eFIX mostró 25 casos de desplazamiento (14,61%). En un análisis más detallado se observaron en el mismo grupo un 4% (7 casos) de trombosis, un 0,5% de flebitis (1 caso) y 0% de casos de BRC (0 casos).

En el Grupo B, que contó con la aplicación del eFIX, se detectan en el análisis 11 casos (5,31%) de desplazamiento. Analizando los datos se detecta, en este grupo, un 3,38% (7 casos) de trombosis, un 0% (0 casos) de flebitis y 0% (0 casos) de BRC.

Se procede a la comparación entre los dos grupos a través de un análisis de momios (Odds ratio) con tabla de contingencia 2x2 (tablas 4, 5, 6).

OR = 0,056122448979592 / 0,171232876712329

De la interpretación del análisis de momios OR se desprende que la aplicación de la estrategia eFIX tiene un efecto protector estadísticamente significativo ante la aparición del desplazamiento del DAV

Discusión

Los datos muestran que los DAV sin la aplicación eFIX tuvieron un 14,61% de casos de desplazamiento frente al 5,31% de casos en los que se aplicó la estrategia.

En nuestro estudio la aplicación de esta estrategia influye en la disminución del desplazamiento al discriminar el uso de DA y ASC. El bajo riesgo de desplazamiento atribuible al ASC (0-1,5%)⁶ en comparación con el 14-20% atribuibles a los DA⁵ recogido en otros estudios motiva su empleo en los eventos de mayor riesgo de desplazamiento del DAV.

La incorporación de los adhesivos tisulares a la estrategia eFIX con objeto de minimizar el sangrado tras la inserción del DAV podría haber contribuido, en el grupo de aplicación, al descenso de casos de desplazamiento al constituir un elemento de efecto reconocido en la fijación de los DAV¹⁶ y al descenso de los casos de flebitis y/o BRC por su efecto de control de la colonización bacteriana de el punto de punción tal y como describe Gilardi et al¹⁵.

Igualmente en nuestro trabajo la disminución de casos de trombosis y flebitis podría asociarse a una menor movilización del DAV que provoca menor lesión del endotelio vascular ( efecto “pistoning”) al aumentar la seguridad en la fijación de los DAV¹⁴.

Así mismo, según los resultados expuestos, existe tendencia a que la aplicación de la estrategia de selección del dispositivo de fijación descrita, trae consigo la disminución de compliaciones tales como trombosis, flebitis y BRC, no obstante, sería necesario otro estudio con un diseño enfocado a responder a esta posibilidad.

El estudio puede estar limitado por sesgos de selección y confusión pero los resultados abren la puerta a futuros estudios.

Conclusión

Se consideró un factor influyente la aplicación de la estrategia de selección del sistema de fijación eFIX en la disminución de casos de desplazamiento de los catéteres venosos de punción ecodirigida. Lo cual indica que individualizar la selección del dispositivo de fijación teniendo en cuenta las características de cada paciente contribuiría al descenso de los casos de desplazamiento.

Así mismo, se deja para futuras líneas de investigación, la relación entre la movilización de los DAV y el coste sanitario resultado de la pérdida o desplazamiento del DA.

Igualmente sería interesante el diseño de nuevos estudios que relacionen con más profundidad el desplazamiento del DAV con sus complicaciones relacionadas, mayormente trombosis, flebitis y BRC.

La mejora en los resultados obtenidos en relación al desplazamiento, trombosis, flebitis y BRC tras la aplicación del eFIX, que incluye el uso no rutinario de los adhesivos tisulares, abre la puerta a nuevas líneas de investigación que analicen si sería adecuado su implementación rutinaria en todas las inserciones.