INTRODUCCIÓN

Desde el inicio de la enfermería profesional, esta se ha reconocido como la responsable del cuidado de las personas, siendo su objeto de estudio y centro de conocimiento el “cuidado” (¹-³), el cual cumple un papel de importancia dentro de la calidad en salud, entendiéndose esta como la capacidad de recibir una atención médica de óptima(⁴).

La medición de la calidad es un concepto relevante que permite - a través de indicadores estandarizados - medir el nivel de bienestar del usuario, el cual se puede entender como aquel que tiene la capacidad de alcanzar el mayor beneficio posible deseado, teniendo en cuenta los valores de los individuos y de las sociedades (⁵, ⁶). Una manera de entregar este beneficio a las personas y poder evaluar que se está brindando cuidados de calidad es mediante la seguridad del paciente, la cual - según la Organización Mundial de la Salud - hace referencia a la prevención y reducción de riesgos, daños y errores durante la estadía hospitalaria (⁷), sin embargo, siempre existe la posibilidad que se produzcan situaciones no deseadas, denominadas eventos adversos (EA).

A inicios de la década del 90' se comienza a profundizar los estudios sobre la relación que existe entre la calidad y los EA. Tras nueve años de investigación, el Institute of Medicine (IOM) lanzó la publicación To err is human: building a safer health system, cuyo objetivo fue cuantificar los EA reportados en la atención sanitaria en Estados Unidos y su efecto en los pacientes, instituciones y entidades gubernamentales. Una de las respuestas que la publicación de IOM entregó fue que el control de los EA aumenta considerablemente la seguridad del usuario y en consecuencia, la calidad (⁸).

Uno de los EA más conocidos y con mayor repercusión son las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS); su ocurrencia refleja la calidad de atención donde un gran porcentaje de ellas son evitables si se aplican medidas efectivas de prevención y control. Se estima que entre el 5 al 15% de los pacientes ingresados a nivel mundial van a experimentar una IAAS durante su estadía hospitalaria, lo que se traduceno solo en el deterioro de salud del usuario sino también en el aumento de recursos económicos y humanos (⁹, ¹⁰).

La ocurrencia de EA es altamente significativa, puesto que genera aumento de morbimortalidad, teniendo un impacto directo sobre los costos de la asistencia sanitaria a nivel mundial. El informe antes mencionado refiere que entre 44.000 y 98.000 muertes al año se deben a errores médicos. En España, por ejemplo, de un total de 17.000 EA representa un 16.2% del coste total. El coste incremental total de los EA es de 88.268.906 USD, un 6,7% adicional del total del gasto sanitario (¹¹).

Según datos de la OMS, uno de cada diez pacientes se ve afectado por daños derivados de la atención en salud a nivel mundial (¹²), dichos daños no solo contemplan la salud del paciente, sino que también repercuten de manera importante en los costos monetarios tanto para el mismo como para el establecimiento de salud donde se encuentra (¹⁰).

Así lo refleja un estudio realizado en un hospital general en Inglaterra, el cual reveló que un 7,8% de los pacientes ingresados presentó una IAAS, aumentando su estadía 2,5 veces y un gasto en promedio de 5.000 USD por cada caso (¹³). A nivel latinoamericano un estudio realizado en México reflejó que de los costos asociados este tipo de EA, la hospitalización adicional es el principal factor que contribuye al aumento de estos, promediando aproximadamente 12.000 USD por infección (¹³). En Chileno existen estudios que valoricen los costos, sin embargo, en el año 2020 el Ministerio de Salud (MINSAL) reportó un aumento de los EA asociados a las IAAS, traduciéndose en un aumento del 37,85% días/cama ocupados en hospitales públicos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) (¹⁴).

Los EA cobran una especial atención en las unidades de cuidados intensivos, cuyo principal enfoque es evitar complicaciones que comprometan la vida del paciente (¹⁵), siendo la enfermera la encargada de pesquisar y reducir al máximo los riesgos (¹⁶), con el objetivo de proveer cuidados oportunos, seguros, integrales y de calidad en este tipo de unidades (¹⁷).

En los últimos añosy en directa relación con la actual pandemia por CO- VID-19- se ha evidenciado que existen diversos factores que influyen en la calidad de los cuidados entregados en las diversas unidades de cuidado (¹⁸, ¹⁹), sin embargo, estos no han sido claramente descritos en las unidades de cuidados más especializados.

Frente a lo descrito, es que el objetivo de esta investigación es el identificar los factores que influyen en la calidad de los cuidados de enfermería entregados en las Unidades de Cuidados Intensivos.

MATERIAL Y MÉTODO

Para dar respuesta al objetivo anteriormente planteado se realizó una revisión de literatura, la cual se define según Zillmer como un estudio detallado, selectivo y crítico que busca examinar lo que ya se ha publicado e investigado, teniendo como objetivo el explorar y describir una temática ya estudiada, de forma amplia, con fundamentación teórica y/o de contexto. Este tipo de revisión permite la inclusión de diferentes tipos de información, considerando distintas fuentes (²⁰, ²¹).

Para la realización de la revisión de literatura, se utilizó el framework S.A.L.S.A, acrónimo que está compuesto por cuatro etapas, las cuales consisten en primer lugar en realizar una búsqueda (search); en segundo lugar se deben evaluar (appraisal) si estos cumplen los criterios de calidad para formar parte de la investigación; en tercer lugar se realizará una síntesis (synthesis) de cada uno en un esquema; y por último, a partir de estos esquemas se realizará un análisis (analysis) para ser presentados de manera coherente dentro de la investigación (²²).

Para la búsqueda de la evidencia se seleccionan las siguientes bases de datos Web of Science (WOS), EBSCO, Scopus, PubMed, Biblioteca Virtual en Salud (BVS) y el buscador Google Académico. El periodo de búsqueda se establece en el mes de abril del año 2022.

Se utilizaron descriptores seleccionados de Medical Subject Headings (MeSH) y de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), los cuales corresponden a: Calidad (quality), Enfermería (Nursing), UCI (ICU), Calidad de los cuidados (Quality of health care), Cuidados de enfermería (Nursing care). Una vez seleccionadas las palabras claves, se establecen dos estrategias de búsqueda, utilizando los operadores Booleanos AND y NOT, las cuales son: “Cuidados de enfermería AND UCI AND calidad NOT pediatría” (“nursing care AND ICU AND quality NOT pediatrics”) y “Enfermería AND UCI AND calidad de los cuidados” (“nursing AND ICU AND quality of health care”). Se establecieron los filtros de años, idioma (inglés y/o español) y texto completo junto con filtros específicos que varían según base de datos (Tabla 1).

Los criterios de elegibilidad establecidos corresponden a la selección de estudios cualitativos (descriptivos), estudios cuantitativos (transversales, observacionales, descriptivos y correlacionales) y estudios de revisión (sistemática y sistematizadas) y que den respuesta a la temática de investigación. Se realiza un primer cribado por título y resumen eliminando referencias queno se ajustan a los criterios de elegibilidad, posteriormente se eliminan duplicados y se realiza cribado final para la selección a texto completo con herramientas de lectura crítica de la Critical Appraisal Skills Programme en Español (CASPe) (Tabla 2) (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de elegibilidad. 

RESULTADOS

Se seleccionan un total de 21 artículos, de estos un 52% (n=11) son de tipo cuantitativo, un 34% (n=7) de tipo cualitativos y un 14% (n=3) de revisión. El 95% (n=20) fue publicado en idioma inglés y la procedencia es de Asia (38%), seguido de América (33%), Europa (19%), África (5%) y Oceanía (5%). Los artículos seleccionados tienen un rango de publicación entre los años 2017 a 2022. Las temáticas que abordan son principalmente la gestión de los cuidados en Unidades de Cuidados Intensivos y calidad de los cuidados, siendo los participantes de estos, profesionales de enfermería (81%), equipos de salud que incorporan enfermeras/os (15%) y un estudio de las personas atendidas (4%).

De la evidencia analizada se desprenden dos tipos de factores que influyen en la calidad de los cuidados entregados en UCI, estos son: factores externos y factores internos (Tabla 3).

Los factores externos hacen referencia a todos aquellos elementos que afectan el cuidado enfermero de manera extrínseca al profesional de enfermería. De acuerdo con esta definición, uno de los factores externos que más señala la evidencia es con respecto a la carga laboral (²³, ²⁴, ²⁶, ³⁹), donde se da cuenta que, a mayor carga laboral, menor es la calidad de los cuidados entregados en UCI. Los estudios analizados indican que la carga laboral se da principalmente por la cantidad de horas de trabajo (²⁴, ²⁷, ³⁷, ³⁹), por el nivel de complejidad del paciente (²⁶-²⁸, ³⁶, ⁴³) y la escasez en dotación de los equipos de enfermería (²³, ²⁶, ²⁷, ²⁹, ³³, ⁴¹, ⁴³).

Otro factor externo que influye de manera negativa en la calidad de los cuidados entregados en UCI hace referencia a la comunicación en el ambiente laboral la cual afecta de manera directa e indirecta la calidad de los cuidados (²⁴, ²⁷, ³⁰, ³³, ⁴¹). Un tercer factor que muestra la evidencia es relacionado con aspectos estructurales, los cuales son los más complejos de manejar ya que dependen de la organización o del sistema global donde se encuentran insertas las unidades de cuidados. Entre estos destacan la dotación de camas (²⁷) y la relación de recursos v/s demanda de estos (³⁴, ⁴¹). Si bien los factores nombrados con anterioridad son los más señalados por la literatura analizada, llama la atención un factor externo, que se puede asociar mayormente a la gestión asistencial como lo es la cultura de seguridad (³⁴, ⁴¹) y la labor asistencial de la enfermera (³⁶).

Con respecto a los factores internos, estos se refieren a características y/ o percepciones propias de cada uno de los profesionales enfermeros. Dentro de esta clasificación, el aspecto que más destaca de la evidencia analizada es referente a la fatiga moral (²³-²⁶, ³³, ³⁷, ⁴²), la cual se define como una fatiga que se asocia al síndrome de burnout y que resulta del origen nocivo de un trabajo estresante (⁴⁴). Un segundo factor que tiene un impacto en la calidad de los cuidados entregados en UCI, es el desgaste psicológico (²³-²⁵, ²⁸, ³³); este, según la bibliografía analizada, afecta de manera categórica en cómo se entregan los cuidados en este tipo de unidades. Un tercer factor es el estrés laboral (²⁵, ²⁶, ³⁷), el cual no solo se asocia a los factores nombrados con anterioridad, sino que se asocia también a los conocimientos y habilidades que debe poseer el profesional de enfermería para desempeñarse en una unidad de cuidados intensivos (³⁰-³³, ³⁸, ⁴⁰). Destacan en esta categoría otros aspectos que influyen de manera directa en los cuidados entregados en UCI, que si bien no se repiten de manera constante en la evidencia, resulta importante incorporar para la comprensión de estos: la edad y sexo (²³, ³⁰), la experiencia laboral (²³), la insatisfacción laboral (³⁵, ⁴¹), el desgaste físico (³⁹) y por último los vínculos sociales y/o familiares (²⁸).

DISCUSIÓN

Para dar cuidados de calidad, estos deben estar basados no solo en el conocimiento disciplinar de cada profesional, sino también en la mejor evidencia disponible (¹⁷) lo cual cobra mayor relevancia en servicios de alta complejidad como lo son las UCI, dado que en este tipo de unidades la demanda de cuidados es más específica y rigurosa; aspecto que se relaciona con lo descrito en el estudio de El Rehem (³¹), que indica que para entregar cuidados de calidad no sólo bastan los saberes asistenciales, sino que debe existir una relación proporcional entre estos conocimientos y los conocimientos administrativos, en este sentido, el autor demuestra la importancia que poseen la adquisición de estos para las acciones posteriores a los cuidados directos (pérdida u omisión), como lo son: la evaluación del paciente, la privacidad y derechos de los usuarios (³¹), los que impactan de manera directa e indirecta en la evaluación de la calidad de la atención.

En relación con los factores externos, el ambiente laboral es uno de los que impacta de forma directa y significativa la calidad de la asistencia entregada por las enfermeras de UCI, lo que se relaciona con lo descrito por Duffield (⁴⁵), donde señala que mientras más inestable sea el ambiente laboral de las enfermeras, la calidad de los cuidados que éstas proporcionan se ve disminuida.

Copanitsanou (⁴⁶) menciona que el ambiente laboral de las enfermeras tiene efectos no sólo en su desempeño sino también en la satisfacción del paciente. Los usuarios hospitalizados en unidades con buenos ambientes laborales demuestran un grado de satisfacción mayor que aquellos con equipos con un ambiente laboral complejo. La evidencia analizada demuestra que las enfermeras que se encuentran bajo ambientes laborales sanos ven reducida la frecuencia de eventos adversos, así como también disminuye la probabilidad de experimentar burnout, dejar su empleo o sentirse insatisfecha con su labor (²⁶, ⁴¹).

El personal sanitario posee gran carga laboral, aún más en las unidades de pacientes críticos, la cual se vio intensificada con la pandemia por COVID- 19 (³³). Un factor que influye de manera directa en la carga laboral es la dotación de personal y la proporción enfermera/ paciente en este tipo de unidades. Según la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI) la ratio enfermera/ paciente en unidades de alta complejidad, debe ser idealmente de 2:1 con un máximo de 3:1 (⁴⁷); sin embargo, los estudios analizados indican que el ratio real es de 6:1 por enfermero/a con un promedio de 48 horas trabajadas (²³) o que un 80% trabaja entre 40 a 59 horas a la semana (³²). La cantidad de horas afecta de manera directa la calidad de los cuidados entregados, tal como lo explicita Chang y Saltos Rivas, quienes refieren que la incidencia de infecciones fuenegativamente correlacionada con mayores horas de trabajo de enfermería (²⁷, ⁴⁸).

Uno de los factores internos más relevante dentro de los artículos analizados en esta investigación es la fatiga moral del profesional de enfermería, la cual se presenta de manera significativa en los enfermeros que se desempeña en este tipo de unidades (²³-²⁷, ³³, ³⁵, ³⁷, ⁴²). La fatiga moral afecta al ambiente de trabajo, al igual que por la sobrecarga. El trabajar en UCI provoca gran estrés en las enfermeras/os, lo que se debe principalmente por la constante exposición al dolor y sufrimiento de las personas que son cuidadas, a la complejidad de estos y a la sobrecarga laboral (²³, ²⁴, ²⁶-²⁹, ³³, ³⁶, ³⁷, ³⁹, ⁴¹, ⁴³) en este ambiente, el profesional de enfermería se encuentra más expuesto a tener conflictos de conciencia, estrés y fatiga moral, lo que genera culpa, reducción en la calidad de la atención y aumento del agotamiento (³⁵, ³⁷).

En la evidencia analizada se menciona que los altos niveles de estrés hacen que las enfermeras/os sean más propensas a desarrollar diversas enfermedades físicas y mentales, pérdida del rendimiento y productividad, la satisfacción laboral y se genera una insatisfacción del paciente con respecto a la atención entregada (²⁵, ²⁶), lo que se relaciona con lo descrito por Bagshaw, quien indica que la sobredemanda de UCI es la discrepancia dinámica entre los recursos finitos y la capacidad de entregar cuidados de calidad a los pacientes según sus necesidades (recursos v/s demanda) (²⁶). Además, otro estudio destaca que la sobrecarga laboral es un enorme obstáculo que aumenta los niveles de estrés y que al ser sobrepasado puede conducir a errores en el cuidado de la persona atendida (³⁴).

Los resultados analizados en esta investigación concuerdan con el estudio de Cauduro (⁴⁹) donde se menciona que las unidades de cuidados intensivos son ambientes que promueven el estrés emocional, físico y profesional y en consecuencia genera equipos de enfermería desgastados y con riesgo de bajo rendimiento, lo cual impacta directamente en la calidad de los cuidados entregados a los pacientes de UCI.

Dentro del último punto, el desgaste psicológico es el ámbito que más destaca dentro de quienes se desempeñan en UCIs debido a que trabajar en unidades críticas está estrechamente relacionado a la toma de decisiones complejas, la constante preocupación y cercanía a la muerte a la que están expuestos (²⁴, ³³), lo que converge con una investigación que señaló que el desequilibrio entre proporcionar una atención de alta calidad y hacer frente a entornos laborales estresantes puede conducir al agotamiento (⁵⁰).

García (⁵¹) menciona una estrecha relación inversa entre la edad y el burnout, es decir, aquellas personas de mayor edad poseen menores niveles de burnout, esto debido a que la edad es un factor que amortigua la actitud negativa porque probablemente a lo largo de la vida desarrollan estrategias de afrontamiento para regular los efectos del trabajo agotador. Esto sumado a que los funcionarios más jóvenes confrontan sus expectativas idealistas con la práctica cotidiana real, a lo que personas de mayor edad ya están acostumbradas, por lo que para evitar la disminución de la calidad de los cuidados es necesario contar con herramientas de regulación psicológica y de autocuidado, como lo propone Muñoz (⁵²) en su estudio.

Si bien este estudio evidencia los factores que influyen en la calidad de los cuidados entregados en unidades de cuidados intensivos, existen limitaciones. La primera de ellas es con respecto al tipo de revisión realizada, la cual no permite crear generar evidencia con mayor grado de calidad. Otra limitación se asocia a la dificultad para acceder a los artículos a libre acceso y a la escasa evidencia generada en países latinoamericanos en especial de Chile.

CONCLUSIÓN

Se evidenció que existen diversos factores que influyen en la calidad de los cuidados entregados en UCI, destacando que los factores que más impactan son los internos como fatiga moral y desgaste psicológico, los cuales, muchas veces son invisibilizados ante la preponderancia e importancia que se le brinda a la estructura organizacional en estos servicios clínicos.

A luz de esta investigación se sugiere implementar nuevas políticas de salud, donde se establezcan mejoras para el bienestar en la salud física y mental de las/os enfermeras/os y en los equipos de salud que se desempeñan en UCIs - todocon el objetivo de mejorar la calidad de los cuidados entregados en este tipo de unidades.