Objetivos

El objetivo general del presente trabajo es analizar los aspectos clínicos y evolutivos del TEA en mujeres, comparado con los hombres que reciben el mismo diagnóstico, que podrían justificar la mayor prevalencia del TEA en estos últimos, a través de una revisión teórica de la literatura científica reciente sobre el tema.

Los objetivos específicos de esta revisión bibliográfica son los siguientes: 1) Investigar si hay diferencias de género en cuanto a la manifestación de los síntomas nucleares del TEA; 2) Explorar las diferencias de género en cuanto a la comorbilidad asociada; e 3) Indagar si las posibles diferencias de género se deben a los diferentes métodos de evaluación con los que se recaba información sobre el TEA y con los que se efectúa su diagnóstico.

En base a la literatura publicada sobre el tema, podemos esperar que algunos trabajos hablen de una presentación específica de género, con diferencias en cómo se manifiesta la sintomatología TEA en las niñas y cómo se manifiesta en los niños, mientras que otros defiendan que no hay diferencias significativas en la sintomatología nuclear del TEA en varones y en mujeres y que las diferencias de género que se puedan observar se deben a cuestiones relacionadas con la detección y la evaluación del trastorno. Además, y basándonos en la teoría de la compensación femenina del autismo (^{Dworzynski et al., 2012}; ^{Lai et al., 2015}; ^{Mandy et al., 2012}) y del fenómeno del camuflaje en las mujeres con TEA (^{Lai et al., 2017}), podemos esperar que distintos trabajos tiendan a converger en la idea de que niños y niñas con TEA tienen niveles similares de sintomatología en la infancia pero que, con la edad, las mujeres con TEA demuestren sustancialmente menos rasgos del trastorno.

En cuanto a la comorbilidad asociada, esperamos que ésta sea alta en ambos casos, aunque diferencial para el género, con mayor probabilidad de co-ocurrencia de trastornos de ansiedad y de alimentación en las niñas, y mayor incidencia de problemas de hiperactividad y de tipo obsesivo-compulsivos en los niños.

Por último, esperamos que los distintos trabajos hablen de una menor probabilidad de recibir el diagnóstico de TEA en la población femenina en comparación con la masculina, y esperamos que se exponga el hecho de que las niñas con TEA suelen recibir el diagnóstico más tardíamente.

Síntomas nucleares del TEA

Las conclusiones más destacadas de los artículos revisados parecen indicar que, tal y como ocurre con las diferencias de género en población infantil con desarrollo típico, existen diferencias de género en población infantil con TEA (^{Hull et al., 2017}), y se pueden observar en algunos de los síntomas nucleares del TEA, especialmente en los de tipo social y, en menor medida, en flexibilidad cognitiva y en algunos aspectos del lenguaje. Aunque el consenso no es completo, se han encontrado algunos puntos convergentes y las diferencias en las conclusiones de los distintos trabajos muchas veces completan hallazgos anteriores.

En primer lugar, hay que destacar aquellas referentes a la sintomatología de naturaleza social y relacional. ^{Dean et al. (2014)}, en un estudio para explorar diferencias entre niños y niñas con TEA en relación con sus preferencias en las relaciones sociales y la socialización con pares del mismo género, explican las diferencias entre los dos grupos. Los niños con TEA prefieren relacionarse con niños del mismo género, tal y como ocurre habitualmente con los niños/as con desarrollo típico, mientras que las niñas con TEA tienden a relacionarse con otros sujetos con TEA, ya sean niños o niñas. Aunque estos autores hipotetizaron inicialmente que las niñas con TEA tendrían más oportunidades que los niños con TEA de tener amigos y socializar, debido a que el TEA en las mujeres puede ir en muchos casos con alta capacidad cognitiva, esta hipótesis no se confirmó. Las niñas con TEA eran elegidas menos veces como amigas, en menos ocasiones como miembros de grupo o en menor medida como amigas no preferidas, confirmándose así que las niñas con TEA no fueron aceptadas ni rechazadas, sino que fueron ignoradas. En líneas similares, ^{Dean et al., (2017)} hablan de cómo las niñas tienden a incluir en sus interacciones gestos como “risillas” o muecas para el establecimiento de la amistad, y de cómo la dificultad para el reconocimiento e interpretación de estas señales sociales provocan la exclusión de las niñas con TEA de los círculos sociales.

Otros autores destacan que hay diferencias entre niños y niñas con TEA pero que muchas de las niñas con TEA demuestran tener mayores habilidades sociales que los niños, fenómeno que posiblemente se puede explicar por el beneficio que se asocia habitualmente a los rasgos femeninos (^{Head, McGillivray & Stokes, 2014}; ^{Cridland, Jones, Caputi & Magee, 2014}). Según esta postura, integrada en la teoría del camuflaje de ^{Wing (1981)}, es probable que las mujeres desarrollen una capacidad para ocultar sus inseguridades sociales, presentando una serie de “fortalezas” que pueden llegar a ocultar impedimentos sociales y contribuir así a un diagnóstico tardío (^{Cridland et al., 2014}). Es posible observar cómo, en ocasiones, las niñas recurren a imitar las interacciones sociales de los adultos durante la infancia para crear y mantener amistades. Sin embargo, en la adolescencia es donde la complejidad de las relaciones aumenta y se hacen evidentes sus dificultades (^{Mandy et al., 2018}). Las relaciones adolescentes femeninas requieren habilidades más complejas como el compartir recíproco, el apoyo emocional, la resolución de problemas sociales, etc., mientras que los hombres se suelen centrar en “más hacer y menos hablar” (^{Cridland et al., 2014}; ^{Dean et al., 2017}). Las niñas con TEA presentan mayor dificultad para entender estas situaciones, por eso estas diferencias en los estilos de relación podrían ser un factor primario que contribuyera a mayores tasas de aislamiento social y problemas de salud mental en las niñas con TEA.

En lo que respecta a las dificultades en flexibilidad cognitiva, destacar el trabajo de ^{Memari et al. (2013)}, quienes estudiaron esta característica en niños y niñas con TEA asumiendo que los déficits de habilidades sociales y de comportamiento estarían directamente asociados con deficiencias en la flexibilidad. Los resultados de su estudio mostraron que las niñas cometían mayor cantidad de errores de perseverancia y completaban menos categorías que los niños, siendo inferior su rendimiento en esta tarea.

En cuanto a las dificultades en habilidades lingüísticas, los resultados son dispares dependiendo de autores y de los aspectos del lenguaje que se hayan evaluado. En la línea de la investigación en habilidades narrativas, ^{Kauschke, van der Beek, y Kamp-Becker (2016)} encontraron que no había diferencias significativas en cuanto a la longitud de la historia, el volumen narrativo, la introducción de personajes en la historia, la orientación espacial y la cohesión en la narración. Estos autores explican que las niñas y niños con TEA mencionan más detalles irrelevantes con más frecuencia pero estas diferencias no son significativas. Por tanto, las principales dimensiones de la competencia narrativa son similares en niñas y niños con TEA. Estos autores analizaron también el lenguaje interno, encontrando que las niñas usaban más términos para los estados internos en general, especialmente refiriéndose con mayor frecuencia a las sensaciones fisiológicas y a la modalidad de los acontecimientos (términos de volición, obligación o intenciones). Además, parece que motivaban los estados internos con mayor frecuencia que los chicos, explicando las causas y consecuencias de la vida interior de los protagonistas de las historias. Aparentemente, las chicas parecían reconocer los estados internos más que los niños, aunque estos no se extendían a términos emocionales.

En lo que respecta a los intereses restringidos y los comportamientos repetitivos, parece que no existen diferencias notorias en cuanto a género en este aspecto nuclear del TEA. Aunque los niños con TEA tienen una mayor tendencia que las niñas con TEA a mostrar intereses restringidos visuales, esta diferencia no se considera significativa (^{Harrop, Gulsrud, & Kasari, 2015}). Asimismo, parece que las niñas con TEA suelen mostrar intereses más “normales” como, por ejemplo, la lectura de libros, los animales, las celebridades o la moda (^{Dean et al., 2017}; ^{Ratto et al., 2018}), y eso hace que, aun teniendo comportamientos no verbales y habilidades de conversación o intereses restringidos, esto resulta más difícil de clasificar como sintomático (^{Hiller, Young & Weber, 2014}).

En lo que se refiere a la reactividad a los estímulos sensoriales, parece que las diferencias tampoco son significativas (^{May, Cornish & Rinehart, 2016}; ^{Kumazaki et al., 2015}). Aunque algunos estudios hablan de un uso más inverosímil del cuerpo, intereses más inapropiados y más movimientos motores repetitivos, así como dificultades en la comunicación y en la atención en los niños varones con TEA (^{Kumazaki et al. 2015}; ^{May et al., 2016}), esto también se puede ver en los niños con un desarrollo típico (^{May et al., 2016}), idea que contradice los resultados de ^{Horiuchi et al. (2014)}. En cuanto a las mujeres, pueden tener muestras de disgusto por algunos olores, llegando a evitando situaciones en las que esos olores están presentes (^{Kumazaki et al., 2015}).

En definitiva, las diferencias de género en la sintomatología autística se pueden observar en algunos aspectos y no tanto en otros, dando lugar a un debate entre si hay un sesgo o no para el diagnóstico del trastorno. Como explican ^{May, Cornish & Rinehart (2014)}, el hecho de que los niños varones con TEA tengan más dificultades para los movimientos motores repetitivos, la comunicación y la inatención, con mayores niveles de hiperactividad, que las niñas con TEA, contribuye a la dificultad que pueda haber para detectar estas dificultades en las niñas. Por otro lado, las diferencias en otros aspectos como la responsividad social en niños y niñas con TEA no están muy lejos de las diferencias que habitualmente encontraríamos en niños y niñas con desarrollo típico. Todo esto contribuye a esta divergencia de posturas en cuanto a la existencia o no de un sesgo de género para el diagnóstico de TEA.

Comorbilidad asociada

Como se ha mencionado anteriormente, el TEA suele ir acompañado de otras comorbilidades. Pero ¿es más habitual encontrar comorbilidades en TEA en alguno de los dos sexos? La literatura revisada señala que las mujeres presentan un número significativamente menor de trastornos asociados al TEA que los hombres, quienes pueden acumular dos o más diagnósticos comórbidos (^{Stacy et al., 2014}). En cuanto a los diagnósticos de mayor coocurrencia según sexos, las mujeres con un diagnóstico es más probable que hayan sido diagnosticadas con problemas del habla en el pasado, mientras que en los hombres es más probable que hayan presentado una dificultad de aprendizaje o una discapacidad. La presencia de problemas de conducta tiende a ser significativamente mayor en las niñas que en los niños con TEA. Las niñas con TEA tienen significativamente más dificultades de hiperactividad, falta de atención y problemas de conducta, que los niños con TEA. A su vez, las niñas pueden presentar más problemas de sueño, ansiedad o depresión que los niños con TEA. Estos problemas severos en las niñas con TEA pueden conducir a dificultades de adaptación, resultando en un posible sesgo de interpretación por parte de los padres, quienes esperarían más comportamientos socialmente deseados en las hijas que en los hijos (^{Goodman, 1997}; ^{Ratto et al., 2018}).

Con la tesis contraria, otros autores defienden que no se pueden observar diferencias significativas de género entre hombres y mujeres diagnosticados con TEA en cuanto a síntomas de psicopatología. Una de las conclusiones más destacadas en este sentido es la de ^{Worley & Matson (2011)}, quienes compararon un grupo de niñas y niños con TEA con un grupo control, encontrando que no había diferencias entre niños con desarrollo típico y niños con TEA, así como tampoco entre niños y niñas con TEA en ninguna variable de las evaluadas: problemas de internalización, depresión o ansiedad (^{Worley & Matson, 2011}; ^{Solomon, Miller, Taylor, Hinshaw & Carter, 2012}).

Métodos de evaluación y diagnóstico

La mayoría de los estudios que han evaluado diferencias de género respecto al proceso de evaluación y diagnóstico del TEA concluyen que estas diferencias son por lo general debidas a varias causas, como es la heterogeneidad de la muestra, resaltando además la importancia de tener en cuenta factores como el CI o la edad, entre otros (^{Dworzynski et al., 2012}; ^{May et al., 2014}).

Diversas conclusiones apuntan que las niñas siguen siendo diagnosticadas más tarde que los niños (^{Begger et al. 2013}; ^{Giarelli et al., 2010}; ^{Mandy et al., 2012}; ^{Rutherford et al., 2016}), en una media de 1,8 años más tarde, y este retraso en el diagnóstico se produce antes de la remisión para la evaluación diagnóstica (^{Begger et al. 2013}). Para este fenómeno, ^{Rutherford et al. (2016)} plantean la hipótesis del camuflaje, de ^{Wing (1981)}, indicando que cada vez resulta más difícil para las niñas ocultar sus síntomas de TEA con el tiempo. Por otra parte, algunas niñas con TEA no cumplen a menudo con en el modo de presentación de las dificultades sociales prototípicas del TEA cuando, por ejemplo, interactúan con niños más pequeños (^{Begger et al. 2013}). Estas diferencias de género en la conducta de juego social, así como otras diferencias de género relacionadas con el comportamiento social y ritual, pueden interferir en el diagnóstico.

Según ^{Ratto et al. (2018)}, una posible explicación al hecho de que las niñas con rasgos de TEA pasen más desapercibidas y que las que reciben el diagnóstico sean las que suelen llevar asociada mayor gravedad está en determinadas expectativas que tienen los padres en relación a aspectos como las habilidades sociales. Estas expectativas sociales sobre una mayor competencia social en las niñas que en los niños provocan que cualquier dificultad o desviación de esa expectativa resulte en una concepción más grave del trastorno. Este fenómeno vendría a indicar que las diferencias de género en el diagnóstico del TEA podrían ser debidas más al modo de detección que a la existencia de diferencias sintomáticas.

Además de recibir el diagnóstico más tarde, pueden darse casos en los que siquiera son diagnosticadas. Esta elevada proporción de hombres frente a mujeres en el TEA se explica por algunos autores por un sesgo hacia un estereotipo masculino del trastorno, el cual provoca que algunas niñas puedan perderse en el diagnóstico. Es posible que niñas con altos niveles de rasgos de TEA pero sin problemas intelectuales o de comportamiento adicionales no cumplan los criterios de diagnóstico porque, de alguna manera, hacen frente mejor al trastorno que los niños (^{Dworzynski et al., 2012}; ^{Ratto et al., 2018}), y que las mujeres con TEA de alto funcionamiento, siendo expertas en la compensación de sus dificultades en ciertos contextos, consiguen que los síntomas pasan desapercibidos (^{Mandy et al., 2012}). Por eso, resulta crucial para establecer el diagnóstico tener en cuenta variables como el CI (^{Kopp & Gillberg, 2011}; ^{Sipes, Matson, Workley & Kozlowski, 2011}). La ratio por género en el TEA varía según con un 2/1 para los casos de TEA con discapacidad intelectual asociada y un 6/1 para los casos de TEA sin discapacidad intelectual asociada (^{Ratto et al., 2018}).

En conclusión, se requiere un mayor conocimiento de la complejidad de presentación específica de género de TEA para poder definir la detección y diseñar la intervención de modo que atienda a las particularidades que presenta cada género. En este sentido, el Q-ASC (Questionnaire for Autism Spectrum Conditions (^{Attwood, Garnett & Rynkiewiez, 2011}) es un instrumento sensible a las diferencias de conducta social entre los niños y las niñas con TEA (^{Ormond, Brownlow, Garnett, Rynkiewicz & Attwood, 2018}). Los criterios diagnósticos no incluyen en la actualidad la consideración del sexo en la evaluación y clasificación de los niños con TEA, y pocos estudios exploran la relación entre sexo, edad de la primera evaluación, presencia de una clasificación de TEA y edad de la primera clasificación de TEA (^{Sipes et al., 2011}).

Limitaciones y Prospectiva

La principal limitación de este trabajo de revisión es la muestra reducida de artículos utilizados, dada la poca cantidad de bibliografía existente al respecto. Para analizar más en profundidad los motivos por los cuales se producen estos sesgos de género a la hora de diagnosticar a las niñas, sería conveniente realizar un meta-análisis de los trabajos publicados sobre el tema para averiguar cuantitativamente si hay o no diferencias significativas.

De cara a un futuro, sería también interesante realizar algún estudio de corte empírico longitudinal, con recogida directa de datos, en varios momentos y mediante metodología observacional.