Introducción

El tema de las autolesiones ha sido y es una cuestión controvertida, cuya interpretación se ha abordado desde campos tan diferenciados como la Antropología, la Medicina, la Psicología, la Sociología o la Criminología. Tal ha sido la complejidad del tema, que, incluso dentro ya explícitamente del campo de la Psiquiatría, el concepto ha navegado por un sinfín de términos: tentativa de suicidio, conductas autolíticas, autodestrucción, autolesión, intento de autolesión, parasuicidio, automutilación-superficial moderada, autoheridas, autodaño, autolesión repetitiva, autoagresión deliberada…, sin que hoy en día se haya llegado a un concepto unitario. Por consiguiente, el conjunto de las investigaciones, tanto tradicionales como contemporáneas, adolecen de una capacidad por homogenizar y extrapolar resultados que permitan la comparación entre ellas.

Atrás quedan los clásicos trabajos (^{Emerson 1913}) que hacían referencia a los primeros casos clínicos de autolesiones, o los que narraban competiciones entre pacientes por ver quién era capaz de realizarse más cortes, o mujeres cortadoras (^{Graff y Mallin 1967}) que tuvieron toda una corriente de estudio en Japón hasta llegar a ^{Favazza (1987}) que es el autor que reorganiza el interés investigador por este tipo de conductas. Desde finales del siglo XX y hasta la actualidad, el campo de investigación de la autolesión se ha ampliado cuantitativamente en el número de proyectos investigadores, pero también ha diversificado y especializado la población objeto de investigación, pudiéndose encontrar trabajos que centran su foco de interés en población general (^{Riley 2010};^{Sacarcelik et al. 2011} ), en pacientes ingresados en áreas psiquiátricas (^{Darche 1990; Hawton et al. 2000}), en población universitaria (^{Whitlock 2006}; ^{Kharsati y Bhola 2014}), en personal militar o víctimas de guerras (^{Klonsky et al. 2003};^{Boričević, 2014} ). Particularmente el estudio de las autolesiones en población adolescente ha sido un tema cada vez más recurrente en las sociedades actuales, tanto por su repercusión sanitaria, como por el cariz de alarma social. En esta área uno de los trabajos más significativos fue el llevado a cabo por ^{Madge et al. (2011)}, donde se contó con una muestra de más de 30.000 escolares entre los 15 y 16 años, de 7 países distintos, y donde se identifican una incidencia de autolesión en el 2,6%. Otros trabajos (^{Klonsky y Muehlenkamp 2007};^{Kirchner 2011} ; ^{Barrocas 2012}) aumentan las prevalencias situándolas entre un margen que va del 8% al 15%. Otro de los campos que interesa a los investigadores es el terreno penitenciario, donde la preocupación por las autolesiones navega entre el interés por dar respuesta a un considerable problema médico y de seguridad, y por otro lado, por el gasto en la atención que conlleva. Dentro de los trabajos más destacados (^{Appelbaum 2011}) se encuentra el llevado a cabo en un estudio en 39 prisiones de Estados Unidos, en el cual se identificó que un 2% del total de internos, había presentado conductas autolesivas. En otras investigaciones (^{Ireland 2000}; Riley 2010) el porcentaje identificado varía entre el 1% y el 5%. El trabajo de ^{Hawton et al. (2014)}, que abarca todas las prisiones de Inglaterra y Gales en un periodo de cinco años, arroja datos tan interesantes como que el 5,2% de la población estudiada llevaba a cabo episodios autolesivos, una diferencia por género en el que la mujer multiplica por 4 la tasa de autolesión de los hombres, frecuencias autolesivas en individuos determinados que sobrepasan el centenar de actos…

En relación con la investigación que presentamos, a excepción de ^{García (2015)}, no existen investigaciones a nivel nacional que estudien el mismo tipo de población en centros de características similares; sí que existen trabajos que investigan conductas autolesivas en población joven penitenciaria (^{Mohino et al. 2000}) pero en este caso en una horquilla de edad comprendida entre los 18 a 25 años, ientras que la edad media de población que presentamos en nuestro trabajo es de 16 años. A nivel internacional existen diversos trabajos (^{Morgan y Hawton 2004}; ;^{Matsumoto et al. 2004 Kenny et al. 2008}; ^{Casiano 2013}) que coinciden, relativamente, con la edad propuesta, e incluso son estudios en población internada en centros de justicia; sin embargo la idiosincrasia del sistema de responsabilidad penal, así como las instituciones encargadas para llevar a cabo los internamientos en cada país (Estados Unidos, Reino Unido, Japón…) incapacitan el poder llevar a cabo un análisis comparativo. El tipo de investigación que aquí se presenta es novedoso al abordar la autolesión en una población poco estudiada.

La finalidad del presente trabajo es conocer la incidencia de episodios de autolesión en jóvenes que cumplen medida en un centro de internamiento por mandato judicial, en una institución donde el sistema de detección de dichas conductas no está subordinada únicamente a aquellos episodios donde se precisa una intervención sanitaria. Partiendo de la premisa enunciada el objetivo es el análisis de la tipología de las autolesiones y su frecuencia en relación con variables sociodemográficas, judiciales y de intervención terapéutica previa al internamiento.

Método

Resultados

Presencia de la autolesión

Del conjunto de internos participantes en este estudio (n = 150), un 42% (n = 63), presentan uno o más comportamientos autolesivos.

El número de autolesiones detectadas ha sido un total de 351 a lo largo de los tres años estudiados lo que supone una media de 117 episodios de lesión por año.

La frecuencia de las autolesiones entre los internos ha sido variable, yendo de un solo episodio, hasta internos en los que se ha contabilizado un total de 30 autolesiones. En el 84% de los internos autolesionados se mostró una frecuencia igual o menor a tres episodios. La distribución de la frecuencia de aquellos que presentan autolesiones se muestra en la Figura 1:

Figura 1. Número de episodios autolesivos por individuo 

Características sociodemográficas de los internos y prevalencia de autolesión

La distribución por sexo de los internos es de un 90,7% (n=136) de hombres frente a un 9,3% (n=14) de mujeres. En relación con la edad de internamiento de los internos la media de edad de los jóvenes es de 16,63 años (SD = 1,27), 16,65 para los hombres y 16,43 para las mujeres. La diferencia en la media de edad no es estadísticamente significativa, (U = 2204,00; p = 0,438), habiéndose utilizado la prueba de Mann-Whitney. El 47,3 % de los jóvenes internados son nacidos en territorio español frente al 24,6% que son oriundos del sur y centro de América, un 18,6% africanos, 8% pertenecientes a diversos países del territorio europeo y un 1,5% resto del mundo.

En relación a la estructura familiar antes del internamiento se ha observado que frente al 30,7% que proviene de una familia biparental el 69,3%, el resto de las familias presentan otro tipo estructuras; en particular es de resaltar que el 42% convive con uno sólo de los progenitores.

Respecto a la presencia de autolesión en la tabla 1 se muestran desagregadas algunas de las principales características sociodemográficas,

Tabla 1. Autolesiones en relación con el sexo, la nacionalidad y el grupo de convivencia 

En ninguna de las variables sociodemográficas analizadas se producen relaciones estadísticamente significativas entre el grupo de personas con y sin autolesión.

Historial delictivo e intervención judicial y autolesión

En relación con los delitos que conllevan el internamiento judicial del menor, son los hurtos y robos, en todo tipo de variedades (con fuerza, con intimidación…), el porcentaje más representativo con un 57,3 % de todos los casos de reclusión, posteriormente un 21,3% son por incumplimiento de las medidas de libertad vigilada, un 18% delitos violentos (filoparental, agresiones sexuales, homicidios…) y un 3% otros. El reingreso en el centro es del 41,3%, de los cuales el 71% presenta dos ingresos. El caso máximo son 6 ingresos. Hay una uniformidad en relación al tiempo de internamiento en la muestra tomada, de tal modo que el 50% tiene una experiencia residencial superior a los seis meses y el otro 50% inferior a esos seis meses. En la tabla 2 se muestra la relación de la conducta autolesiva con el delito y el tipo de intervención judicial.

Tabla 2. Autolesiones en relación al delito 

(^*) p < 0,05

En las variables historia delictiva, tiempo de internamiento y tipo de régimen adjudicado se produce una relación estadísticamente significativa con los grupos de lesionados y no lesionados.

Psicopatología, drogas e intervención desde salud mental y drogas

Con respecto al consumo de psicoactivos, el 82% reconoció ser consumidor cotidiano de algún tipo de sustancia en el 79,3% de los casos u ocasional (12,7%), siendo el cannabis la droga principal de consumo en un 91,1%. En menor medida aparecen sustancias como el alcohol, heroína, metanfetaminas, fármacos psiquiátricos o disolventes.

Por otro lado se ha identificado como el 56,7% de la población estudiada ya ha precisado intervención terapéutica, ya sea desde servicios de atención a drogodependencias, o desde servicios de salud mental infanto-juvenil, o también cabe la opción de que se hayan atendido por los dos tipos de servicios, previo al ingreso en el CEIMJ. A ello se añade que un 25,9% del total de la población estudiada, ya refleja internamientos residenciales en centros terapéuticos, siempre previos al internamiento en la institución judicial. Un 18,7% ha sido diagnosticado, con algún tipo de trastorno mental, siendo los trastornos de personalidad, en diferentes tipologías, la patología más frecuente seguida del de hiperactividad con déficit de atención (4%) o casos de mayor gravedad como esquizofrenia (2%).

Respecto a la intervención terapéutica realizada con los participantes en este estudio, fundamentalmente se realiza una intervención combinada de atención al problema de drogodependencia y desde salud mental (Tabla 3). Existe una relación estadísticamente significativa entre el tipo de intervención y la presencia de comportamiento de autolesión.

Tabla 3. Autolesiones en relación con intervención terapéutica 

(^*) p < 0,05

Discusión

El presente estudio abre una nueva vía de investigación al analizar las conductas autolesivas en un campo tan hipotéticamente propicio como es un centro de reforma juvenil. Ante la falta de estudios referenciales identitarios en España, se ha hecho acopio de trabajos existentes fuera de nuestras fronteras que permitan algún tipo de referente comparativo omitiendo, obviamente, las distancias sociojurídicas que se dan.

Los datos del estudio que aquí se presenta señalan que un 42% de los menores internados llevan a cabo algún tipo de autolesión. Este dato es significativamente más alto que la mayoría de las investigaciones, aunque se acerca a los parámetros de otros trabajos (Gray et al. 2003; ^{Loughran y Seewoonarain 2005 Mannion 2009} ) que señalan frecuencias que oscilan entre el 48% al 61%. La diferencia se halla en los instrumentos de recogida de las conductas autolesivas. Generalmente el modo de detección de dichas conductas es llevada a cabo, o bien por un cuestionario directo, sobre una muestra de población, o por los casos que han sido atendidos desde los servicios sanitarios. En este punto, es de resaltar que en esta investigación sólo el 49% (n=172) de las autolesiones, fueron atendidas por servicios sanitarios y el resto son detectadas por el resto de profesionales de la Institución.

Entre los individuos que llevaron a cabo algún episodio de autolesión, hemos detectado que en el 66,6% (n=42), vuelve a repetirla, en concreto se da una media de 2,13 episodios, aunque en algunos individuos puede repetirse hasta treinta veces. Tanto los trabajos de Madge (2011) y^{Klosky et al. (2015)}, en población escolar adolescente, como los de Hawton et al. (2014) en población penitenciaria, corroboran esta tesis, y en particular este último autor presenta una frecuencia de autolesión de dos episodios por año, cifra similar a la de nuestro estudio. En este punto hemos observado que en algunos intervalos de tiempos o espacios determinados, se da un efecto de contagio, observable en la agrupación de los episodios autolesivos. Hecho también recogido en algunas investigaciones (Mohino et al.2002; Morgan y Hawton 2004).

El método más frecuente de autolesión es el puñetazo hacia paredes o mobiliario rígido en el 50% de las ocasiones y luego hay toda una serie de tipos de autolesiones que coinciden con las descritas en la bibliografía (cortes, perforaciones, ingesta…). Este tipo de autolesión concuerda con los trabajos de ^{Claes y Vandereycken (2007)} y ^{Laye-Gindhu y Schonert-Reichl (2005)} en el sentido de que el golpeo es una forma más propia de población masculina. La mayor parte de las investigaciones (^{Hales et al. 2003}; ^{Gray et al. 2003}; Morgan y Hawton 2004; ^{Horton et al. 2014}) en población penitenciaria, señalan el corte como el medio convencional de autolesión, circunstancia que contrasta con el resultado de nuestro trabajo y que nosotros entendemos que se debe a que las autolesiones por impacto quedan fuera de la recogida de actos autolesivos, a no ser que las consecuencias sanitarias sean graves.

Por otra parte hay un rasgo de género que la mayoría de las investigaciones (^{Frigon 2001 Hawton et al. 2002} Morgan y Hawton 2004; Klonsky y Muehlenkamp 2007) señalan en la dirección de que la población femenina internada presenta niveles de autolesión superiores a la de los hombres. En nuestro trabajo no hemos podido corroborar dicha hipótesis porque el porcentaje de población femenina interna no era significativa. Del mismo modo, aunque no por las mismas razones, no hemos encontrado diferencia de autolesión por edades.

En relación al delito, hemos observado que existe una relación de dependencia (χ²=4,192, p<0,05), entre sujetos autolesionados e internados por delito violento. En consonancia con este dato, también existe una relación (χ²=2,421, p<0,05) al analizar las variables autolesión y régimen jurídico cerrado. En este punto se corrobora la hipótesis de distintos autores (Gray et al. 2003; Morgan y Hawton 2004) que postulan que tras este tipo de delitos se da una falta de control e impulsividad en el paso al acto, elemento común que concuerda con las hipótesis de investigaciones que afirman que el componente de impulsividad caracteriza las autolesiones.

Otra variable es el tiempo de internamiento que deben cumplir los internos. En este apartado hemos ahondado en nuestra investigación y pretendíamos verificar si podían darse los resultados que postula ^{Martin et al. (2014)} en relación a que en los primeros ciento ochenta días es el tiempo de mayor riesgo para que se lleve a cabo la autolesión. En nuestro trabajo concluimos que el 96,9% de los casos lo hacían en ese intervalo de tiempo, sin embargo pudimos observar que si reducíamos el tiempo a ciento veinte días el porcentaje variaba poco, un 95,4%, e incluso si el margen de tiempo era únicamente de 30 días nos encontramos con un porcentaje del 59,09%.

Para algunos autores (^{Coid et al. 1992} Riley 2010;^{Ulloa et al. 2013} ) la existencia de un consumo de drogas en población penitenciaria es un factor predictivo en la aparición de episodios autolesivos por ello se investigó si la población estudiada manifestaba la existencia, previa al internamiento, de algún tipo de consumo de sustancias psicoactivas. Recogidos los datos se comprobó cómo las variables consumo de sustancias y autolesión muestran una relación de dependencia, pudiendo observarse como casi la totalidad de los individuos autolesionados, hacían uso de las mismas. Este dato no se ha podido comparar con la bibliografía, ya que los trabajos existentes al respecto reseñan únicamente una trayectoria de consumo, o de adicción, pero no particularizan en qué sustancias específicas.

La relación entre psicopatología y autolesión la hemos analizado a partir de la existencia de un recorrido previo al internamiento, de asistencia a servicios propios de salud mental o de atención a drogas, y ver si podría darse alguna relación de dependencia. Esta relación se ha demostrado (χ2 = 9,744, p<0,05) entre los casos de autolesionados y aquellos que han sido objeto de intervención, o bien desde salud mental, o de drogas, o ambas cosas. En esta relación entre autolesión y existencia de intervención terapéutica hemos advertido que más del 50%, en los casos de autolesionados, han tenido experiencia tanto en servicios de salud mental como de atención a drogas, lo que reseña la complejidad de las situaciones así como la acumulación de servicios diferentes que intervienen en individuos tan jóvenes. Judicialmente esta relación no pasa inadvertida y por ello la justicia de menores establece los regímenes de internamiento de carácter terapéutico. Este dato va en la línea de diversos trabajos (^{Hawton 2000}; Madge 2011; Sacarcelik 2011; Ulloa et al. 2013) en los que se señalan amplias incidencias de autolesión en población ingresada en áreas psiquiátricas, tanto en población general como en población adolescente. Para completar este apartado, y aunque no se haya encontrado una relación de dependencia entre variables, hemos de resaltar que el 57,1% (n=16) de los internos que han sido diagnosticados con algún tipo de trastorno mental, han presentado conductas autolesivas; del mismo modo, en un porcentaje similar un 50% (n=11), de los internos que han tenido experiencia en residencia en centro terapéutico, llevaron a cabo episodios autolesivos.

En conclusión, nuestro trabajo propone un nuevo modelo de detección de los episodios autolesivos, en el cual los profesionales que intervienen directamente con los internos están formados para ser capaces de reconocer dichos actos. Como consecuencia a la implementación de éste método de detección, se reconoce un mayor número de actos autolesivos. En particular, en este tipo de población el golpeo sobre elemento rígido es el principal tipo de autolesión, hecho que no suele ser detectado en otras investigaciones, a no ser que conllevan consecuencias físicas graves. En este punto se ha observado que más de la mitad de las autolesiones no llegan a ser atendidas por el personal sanitario del centro porque no conllevan riesgos graves. El golpeo como elección de autolesión es elegida presumiblemente por su inmediatez y por la reducción de acceso a otro tipo de utensilios que faciliten otro tipo de autolesiones. Otro dato representativo de esta investigación es que reduce considerablemente el tiempo de autolesión en su entrada, y como particularmente, en los primeros treinta días, más de la mitad de los internos que van a autolesionarse ya lo han hecho. Finalmente, desde el área judicial los internados por actos de violencia y con medidas superiores a tres meses son más proclives a la autolesión y desde el área terapéutica subrayamos las teorías generales al respecto de que la influencia de un tránsito por servicios de salud mental, el consumo de drogas, paso por centros terapéuticos y diagnósticos de trastorno mental son indicadores de la probabilidad de autolesiones.

Las limitaciones del presente estudio nacen en primer lugar en la propia elección del tema, que ya de partida, como mencionan muchos de los autores que han ahondado en este campo, no existe una unificación en el significado e identificación del concepto autolesión. En nuestro caso el concepto de autolesión es posiblemente más amplio que la mayoría de las investigaciones, aunque también es debido a que el método de detección de autolesiones propuesto tiene una mayor capacidad de identificación que la mayoría de las investigaciones, sin embargo no por ello podemos afirmar que seamos capaces de detectar todos los episodios autoagresivos. Por otra parte, los datos analizados no contaban con una estructura identificativa de diagnósticos psiquiátricos que ayudarían, indudablemente, a homogenizar resultados con otros trabajos, sin embargo el reconocer e identificar itinerarios por salud mental o drogas, previos al internamiento, son identificadores fiables para llevar a cabo relaciones con otras variables.