ORIGINAL

 

Evaluación de conocimientos sobre el manejo de ventilación mecánica en médicos residentes

Assessment of knowledge in the management of mechanical ventilation in medical residents

 

 

Sergio E. Prieto-Miranda, Rubén A. Calixto-Bello, Carlos A. Jiménez-Bernardino y Laura G. Guerrero-Quintero

Nuevo Hospital Civil Doctor Juan I. Menchaca (S.E. Prieto-Miranda). Hospital General Regional n.^o 46 'Lázaro Cárdenas'; Instituto Mexicano del Seguro Social (S.E. Prieto-Miranda, R.A. Calixto-Bello). Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente (C.A. Jiménez-Bernardino). Centro de Investigación Educativa y Formación Docente; Instituto Mexicano del Seguro Social (L.G. Guerrero-Quintero). Guadalajara, Jalisco. México.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. En nuestro medio, los pacientes que requieren ventilación mecánica se encuentran en áreas donde la mayoría de las veces no se dispone de un especialista en cuidados intensivos, quedando a cargo de médicos residentes. El objetivo de este estudio fue validar un instrumento al castellano para conocer el nivel de conocimientos que tienen los residentes sobre ventilación mecánica.
Sujetos y métodos. Se realizó una prueba piloto donde se incluyeron médicos residentes en diferentes años de formación de las áreas de anestesiología, medicina interna y urgencias médico-quirúrgicas, previo consentimiento informado. Se aplicó el cuestionario diseñado por Cox y traducido al castellano para su validación. Éste se basó en cuatro casos clínicos con 19 preguntas.
Resultados. Se aplicaron 81 cuestionarios, de ellos el 46% correspondieron a médicos de urgencias, el 37% a médicos de medicina interna y el 17% a médicos de anestesiología. La mitad de los residentes fueron de primer año. La calificación mínima fue de cuatro aciertos, y la máxima, de 17. El 65% de los médicos residentes tuvieron calificación no aprobatoria y sólo el 4% alcanzó un nivel de conocimientos suficiente. No se detectaron dificultades en la aplicación y comprensión de la prueba.
Conclusiones. La complejidad de la prueba fue aceptable y su mayor utilidad fue para médicos residentes en sus últimos años de formación. El instrumento resulta útil para evaluar conocimientos en ventilación mecánica en su versión al castellano. El nivel de conocimientos fue insuficiente en la muestra estudiada.

Palabras clave: Médicos residentes. Nivel de conocimientos. Prueba piloto. Ventilación mecánica.

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ABSTRACT

Introduction. In our environment patients who require mechanical ventilation are in areas where most of the time there is no specialist in intensive care, many patients are the responsibility of medical residents. The objective of this research was to validate an instrument to Spanish to determine the level of knowledge among residents in mechanical ventilation.
Subjects and methods. A pilot test was performed which included medical residents from different years of training in the areas of Anesthesiology, Internal Medicine and Emergency Medicine, prior signed informed consent. We applied the questionnaire designed by Cox and translated from English into Spanish for validation. It was based on four clinical cases with 19 questions.
Results. 81 questionnaires were applied, of whom 46% were Emergency medicine residents, 37% of Internal Medicine and 17% of Anesthesiology. Half of the residents were a first year. The minimum score was 4 and the maximum of 17. Sixty-five per cent of the residents did not reach a passing score, and only 4% with an adequate level of knowledge. Not detected difficulties in implementation and understanding of the test.
Conclusions. The complexity of the test was acceptable and was most useful in medical residents in their final years of training. The instrument is useful to assess knowledge on mechanical ventilation in the Spanish version. Level of knowledge was low in our sample studied.

Key words: Level of knowledge. Mechanical ventilation. Pilot test. Resident physicians.

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Introducción

En la actualidad, la sociedad reclama médicos que sean lo suficientemente honestos y actúen de acuerdo con los intereses de sus pacientes, para lo cual se ha promovido el desarrollo de competencias en los estudiantes de posgrado. Algunos componentes de estas competencias incluyen habilidades de comunicación, interpersonales y profesionalismo médico, con los cuales los mismos residentes sean capaces de demostrar mejoras en su proceso de educación continua y, de forma paralela, su capacidad de tomar decisiones clínicas [1]. De manera simultánea, en los procesos de certificación hospitalaria se insiste en que los estudiantes de posgrado respeten la autonomía de los pacientes, aprendan a escucharlos, les informen de la evolución de su enfermedad, tomen en cuenta sus preferencias y se involucren en su tratamiento [2]. Para el desarrollo de esto, los residentes necesitan saber cómo tratar adecuadamente a sus pacientes a través de programas de educación efectivos [3].

Se han propuesto diversos mecanismos para mejorar el proceso formativo en los médicos residentes, como son la enseñanza tutorial, el desarrollo de habilidades del pensamiento y el desarrollo de habilidades para la lectura crítica, proponiéndose de manera adicional un sistema de evaluación integral [4]. También se ha puesto énfasis en rediseñar las experiencias curriculares con el fin de lograr mejores resultados, que al desarrollarse la enseñanza tutorial el profesor responsable podría realizar [5]. En nuestro medio, los programas por competencias no establecen claramente en qué momento el profesor puede realizar sus ajustes en el currículo. La estructura básica reconocida de la formación por competencias incluye seis competencias generales: conocimientos médicos, atención médica, habilidades de comunicación e interpersonales, profesionalismo, mejoras en el aprendizaje basado en la práctica médica y sistemas basados en la práctica. Sin embargo, es evidente que la falta de profesionalización de muchos de los docentes no permite una adecuada aplicación de estos programas [6]. La formación de los médicos residentes representa de manera evidente un coste económico, desde su contratación y el pago de su beca hasta el tiempo invertido en su formación, los recursos requeridos para su manutención académica y el otorgamiento de sus prestaciones a las que tienen derecho por ley; además, los costes de atención médica son muy superiores cuando se comparan grupos de pacientes atendidos por residentes con grupos de pacientes que no son atendidos por médicos residentes [7]. Sin embargo, al evaluar el desarrollo de las competencias, este proceso continúa hasta el momento siendo realmente difícil, entendiendo como competencia lo que el residente es capaz de hacer; también debe demostrar capacidad para adaptarse a los cambios, así como encontrar formas que mejoren sus habilidades. Para esto se han propuesto exámenes de opción múltiple, evaluación supervisada, observación directa en video, simulaciones clínicas, portafolios y evaluaciones de 360^o, siendo en nuestro medio probablemente un sistema de evaluación más completo, pero difícil de desarrollar [8-10].

La evaluación de conocimientos sobre ventilación mecánica no es un fenómeno común, seguramente se da como un aprendizaje de tipo informal, al no estar considerado en todos los programas educativos y en otros de manera, quizás, muy tardía. Tampoco en nuestro medio existen instrumentos para evaluarlo.

El objetivo de nuestro estudio fue validar un instrumento en castellano sobre la evaluación de la ventilación mecánica para conocer el nivel de conocimientos en médicos residentes.

 

Sujetos y métodos

Se realizó una prueba piloto para validar un instrumento de evaluación sobre ventilación mecánica durante el periodo enero-julio de 2011. Se incluyeron médicos residentes en diferentes años de formación de las especialidades de anestesiología, medicina interna y urgencias médico-quirúrgicas del Hospital General Regional n.^o 46 'Lázaro Cárdenas' del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Guadalajara, Jalisco, México.

El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. El protocolo se sometió a aprobación por el Comité de Investigación y Ética en Salud del hospital. Todos los residentes aceptaron participar en el estudio de forma voluntaria previo consentimiento informado.

Validación al castellano

Se aplicó un instrumento de evaluación sobre ventilación mecánica, previamente validado en su idioma original en inglés; éste constaba de un examen estructurado con cuatro casos clínicos que incluyeron 19 preguntas de opción múltiple, evaluando áreas específicas sobre ventilación mecánica: fisiología cardiopulmonar, indicaciones de ventilación mecánica, diagnóstico y manejo de complicaciones asociadas al ventilador, uso de diferentes modos de ventilación e interpretación de datos en ventilación mecánica [11-13]. Posteriormente se tradujo del inglés al castellano, siguiendo el método descrito por Olivera-Cañadas et al [14]. La traducción fue realizada por dos personas bilingües con lengua castellana de origen, ajenos al estudio, pero con conocimientos médicos; posteriormente se realizó una discusión simultánea entre los traductores y el responsable de la investigación, de donde surgió un primer borrador del cuestionario. Se evaluó posteriormente por un médico traductor bilingüe, que tenía el inglés como lengua de origen, de donde surgió la versión de la prueba que se empleo. El examen se aplicó de forma individual y por grupos de especialidad, y no se fijó un tiempo límite para contestar el cuestionario (Anexo).

Manejo de la información

Se calificaron los cuestionarios de acuerdo con la plantilla del artículo original de donde se tomó el examen [11]. A cada inciso del cuestionario se le asignó un equivalente a las letras a, b, c, d. Se consideró que tenía los conocimientos en ventilación mecánica si contestaba de forma correcta las preguntas 1, 2, 3, 6, 11, 12, 18 y 19, siguiendo el modelo de Cox et al [11] (Tabla I).

 

 

Se consideró de forma individual una calificación mínima aprobatoria de 60 puntos y un nivel suficiente de conocimientos por encima de 80. Se calificó de igual forma en grupos por especialidad y por año de residencia.

Análisis estadístico

Se efectuó por medio del programa estadístico SPSS v. 18.0. Se utilizó estadística descriptiva. Adicionalmente, se evaluó el grado de dificultad de cada pregunta dividiendo el número de veces que el reactivo fue contestado correctamente, entre el número total de alumnos a los que se propuso el reactivo en el examen, siendo el intervalo de calificación de 0 a 1 (0, más difícil; 1, más fácil).

El índice de discriminación de cada pregunta fue la relación entre los alumnos que contestaron correctamente la pregunta y aprobaron el examen, entre aquellos que contestaron de manera incorrecta la pregunta y suspendieron el examen, de tal manera que si una pregunta con mayor índice de discriminación es contestada correctamente por un alumno existe mayor probabilidad de que el tema sea dominado por el alumno y apruebe el examen. Para evaluar este índice de discriminación se utilizó el índice de Pemberton [15], donde el intervalo de discriminación utilizado fue de 0 a 0,23, considerando 0 cuando la pregunta no tiene capacidad de discriminación y 0,23 cuando la pregunta más discrimina entre aquellos que dominan la materia y aquellos que no.

 

Resultados

Se aplicaron un total de 81 cuestionarios; de éstos, 37 (46%) correspondieron a médicos residentes de urgencias médico-quirúrgicas, 30 (37%) a médicos residentes de medicina interna y 14 (17%) a residentes de anestesiología. La distribución de los residentes por año fue de la siguiente forma: primer año, 41 (51%); segundo año, 17 (21%); tercer año, 22 (27%), y cuarto año, 1 (1%). La calificación mínima obtenida fue de cuatro aciertos (21 puntos sobre 100) y la calificación máxima, de 17 aciertos (90 puntos sobre 100). Se obtuvo una media de 10 ± 3 aciertos (52 puntos), con una mediana también de 52 puntos. Del total de encuestados, el nivel de conocimientos fue insuficiente en la mayoría: sólo tres residentes de la muestra obtuvieron una calificación de suficiente para el manejo de la ventilación mecánica (Tabla II).

 

 

En la tabla III se muestran las calificaciones por año y especialidad de los residentes evaluados.

 

 

En la tabla IV se refleja el grado de dificultad de los ocho ítems que evaluaron conocimientos en ventilación mecánica y su índice de discriminación. El rango del grado de dificultad encontrado fue de 0,28 a 0,79 y el rango del índice de discriminación fue de 0 a 0,135; la pregunta con mayor índice de discriminación se catalogó como de dificultad intermedia y la pregunta que no discriminó fue la segunda más fácil.

 

 

En los resultados, el 65% de los residentes obtuvieron una calificación menor de 60 puntos, concluyendo que el instrumento de evaluación tiene una dificultad alta.

De acuerdo con lo anterior, las preguntas con mayor grado de dificultad fueron las que tuvieron menor puntuación, correspondiendo a las preguntas 2, 11 y 12.

La pregunta 12 fue contestada correctamente por 23 (28%) médicos residentes evaluados. En total, sólo 11 (48%) de los 23 residentes que contestaron bien esta pregunta aprobaron el examen. La pregunta 3 fue contestada correctamente por 36 (44%) residentes de la muestra total. En total, 16 (44%) de esos 36 residentes aprobaron el examen. La pregunta 11 fue contestada de forma correcta por 37 (46%) del total de los médicos evaluados, y sólo 21 (56%) de ellos aprobaron el examen.

De manera secundaria se evaluó el índice de discriminación y el grado de dificultad de las preguntas que no se tomaron en cuenta para la evaluación de alguna área específica de conocimientos sobre ventilación mecánica en el instrumento original en inglés, con el fin de determinar su utilidad. Se encontró en la mayoría un grado de dificultad intermedio. Sólo la pregunta 14 (que se refiere a los conocimientos de fisiología pulmonar) tuvo un grado alto de dificultad, pero fue la pregunta con menor grado de discriminación. Las dos preguntas con mayor índice de discriminación fueron la 7 y la 17 (Tabla V).

 

 

En cuanto a la pregunta catalogada como la más difícil (n.^o 14), fue contestada correctamente por 14 (17%) de los médicos. Sólo 4 (28%) de éstos aprobaron el examen.

La pregunta con mayor grado de discriminación fue la 17: este ítem fue contestado correctamente por 33 (41%) médicos, de los cuales sólo 13 (39%) aprobaron el examen. Al realizar una evaluación de conocimientos de forma global, considerando todos los residentes de todas las especialidades, se detectaron las mayores deficiencias de conocimientos en las preguntas sobre el manejo correcto de auto-PEEP (presión positiva al final de la espiración), uso apropiado de PEEP en pacientes con hipoxemia, aplicación correcta de volumen corriente en el síndrome de insuficiencia pulmonar aguda (SIRPA) y diagnóstico de neumotórax a tensión (Tabla VI).

 

 

Discusión

Este es el primer estudio en nuestro medio donde se valida un instrumento al castellano para conocer el nivel de conocimientos sobre ventilación mecánica en estudiantes de posgrado a través de un instrumento previamente validado en inglés. La falta de evaluación y los instrumentos adecuados siguen siendo una debilidad de nuestros programas educativos. Nuestro hospital es la unidad de atención médica más grande de segundo nivel de atención médica del Occidente de México, con 423 camas. En él se desarrollan diez especialidades, tanto médicas como quirúrgicas, con una plantilla actual de 112 residentes. Al ser un hospital de segundo nivel sólo se atienden pacientes cuya complejidad de resolución no requiere procedimientos invasivos, como cateterismo cardiaco, trasplante de órganos o procedimientos microquirúrgicos avanzados. De ahí que, en promedio, el 50% de sus residentes realizan sólo su primer año en el hospital, y el resto de su residencia, en los hospitales de concentración o tercer nivel, lo que explica la mayor participación de residentes de primer año en nuestro estudio. Otro punto relevante en la muestra fue la negativa a participar de los residentes de cuarto año disponibles en nuestra unidad, seguramente por el temor a ser evaluados, a pesar de ser una evaluación anónima.

Actualmente, en México, como en otras latitudes, existe una carencia notable de médicos especialistas, particularmente en las áreas de medicina interna y cuidados intensivos. Esto obliga a que los médicos residentes asuman estas funciones, incluso casi desde el inicio de su residencia, sin tener en cuenta la complejidad que estos pacientes representan y los múltiples parámetros que se deben dominar en esta área en especial [16,17].

En nuestro estudio encontramos que el 65% de los residentes evaluados no tienen un nivel de conocimientos aceptable sobre ventilación mecánica, y sólo el 4% de los residentes se consideraron aptos para el uso y manejo de la ventilación mecánica según el instrumento aplicado. Este número es mínimo para la cantidad de pacientes intubados que se encuentran en los diferentes servicios fuera de la unidad de cuidados intensivos en nuestro hospital, pero puede ser reflejo de lo que sucede en otras regiones.

Al analizar los resultados por grado y año de especialidad se encontró que los residentes de medicina interna y anestesiología tenían calificaciones ligeramente superiores a los residentes de urgencias médico-quirúrgicas, particularmente en el primer año. Sin embargo, los residentes de urgencias médico-quirúrgicas de segundo año obtuvieron calificaciones muy superiores a los residentes de medicina interna y anestesiología, y esto puede deberse a que los residentes de esta especialidad llevan un módulo educativo sobre ventilación mecánica en el segundo año. Esta misma explicación podría aplicarse al hecho de que los residentes de medicina interna de tercer y cuarto año obtienen promedios más altos, al tener sus rotaciones por la unidad de cuidados intensivos.

En el estudio de Cox et al [11], las puntuaciones más altas se asociaron a una adecuada percepción de los conocimientos sobre ventilación mecánica y a una claridad en los objetivos de aprendizaje. Sin embargo, no se encontró una relación de mayores puntuaciones en médicos rotatorios a la unidad de cuidados intensivos ni en aquellos que tuvieron planes de realizar esta especialidad.

En la evaluación de áreas específicas de la ventilación mecánica, los residentes que participaron en el estudio tienen conocimientos para diagnosticar y medir el auto-PEEP, pero al momento de utilizarlo en la práctica cotidiana, sólo el 44% sabe emplearlo de forma adecuada. El estudio de Cox et al demostró resultados similares. Consideramos que este fenómeno se debe a que el residente no ha desarrollado su aptitud clínica para la aplicación de los conocimientos obtenidos de la bibliografía o lo aprende de manera informal posteriormente. Datos similares se reflejan en la aplicación de PEEP en un paciente con hipoxemia y el diagnóstico de neumotórax como complicación de ventilación mecánica, contestado de forma correcta sólo por el 28% y 47% de los médicos, respectivamente.

En el mismo estudio descrito por Cox et al se asocia la aplicación correcta de volumen corriente bajo, la identificación del paciente apto para destete y la identificación del paciente para ventilación no invasiva, como parámetros que si se aplican de forma correcta, reducen los costes hospitalarios y disminuyen la mortalidad en los pacientes. En nuestra muestra hallamos calificaciones bajas en estas áreas, excepto en reconocer al paciente candidato a destete, por lo que también deducimos que esto puede estar reflejándose en la estancia hospitalaria y la morbimortalidad de los pacientes.

Se ha demostrado que el paciente sometido a ventilación mecánica puede responder de manera adecuada al manejo del ventilador hasta en un 35%, lo que se traduce en una disminución del periodo de intubación y de días de estancia [17].

Evaluamos las preguntas con mayor grado de dificultad y encontramos tres reactivos: la pregunta 12, que se relaciona con el uso de auto-PEEP, sólo la contestó acertadamente el 48%. La pregunta 3, sobre el manejo de auto-PEEP, sólo el 44%, y la pregunta 11, sobre el volumen corriente en el SIRPA, sólo el 54%. Si bien no podemos afirmar que fueron contestadas por efecto del azar, tampoco podemos afirmar que se debe a que el médico residente tenía una mejor percepción sobre el tema. En nuestro estudio, el 79% de los residentes fue capaz de contestar acertadamente la pregunta 6, la cual identifica al paciente candidato a destete de ventilador, pero el índice de discriminación fue muy bajo (0,02), lo que significa que la mayoría de los residentes que contestaron adecuadamente esta pregunta no aprobaron el examen, por lo que no podemos concluir al respecto del dominio que se tiene acerca del tema por parte del residente.

La fiabilidad de un instrumento para evaluar los conocimientos es determinada por el número de elementos incluidos en la prueba, el grado de discriminación de cada elemento, si existen preguntas que evalúen puntos específicos acerca de un tema, y el grado de dificultad de la prueba.

Una de las debilidades de este instrumento es que sólo dispone de 19 ítems, lo que por probabilidad, según la tabla de Ebel, le otorga menos del 50% de fiabilidad [15]. Sin embargo, para nuestra población, la fortaleza del cuestionario es que evalúa puntos específicos de ventilación mecánica y su grado de dificultad, además de que la media y la mediana de los resultados son iguales (52 puntos), lo que fortalece la homogeneidad del grupo. Ello incrementa la fiabilidad del estudio a pesar del número de elementos del cuestionario. Al realizar la validación de todas las preguntas, encontramos diversidad en el grado de dificultad de todas ellas, incluyendo las que no se toman en cuenta para la evaluación del alumno. Consideramos que esta versión en castellano es aplicable y útil como instrumento de evaluación de conocimientos en ventilación mecánica a estudiantes de posgrado, en particular aquellos que ya han llevado en su programa esta temática o han efectuado rotaciones en áreas donde hay pacientes con soporte ventilatorio.

Estamos de acuerdo en que el aprendizaje debe basarse en la recuperación de las experiencias, de la revisión diaria de pacientes que permita el desarrollo de la aptitud clínica. El desarrollo de esta aptitud se basa en casos reales por medio de la observación clínica, el análisis documental y la crítica de evidencias [18].

Con estos resultados consideramos que es imperativo adecuar al plan de estudios o currículo de cada especialidad un módulo de ventilación mecánica, en particular, aquellas residencias donde el médico en formación deba atender a este tipo de pacientes desde el ingreso de su especialidad. En diversos estudios [19-21] se evaluaron aptitudes clínicas de médicos residentes sobre manejo del traumatismo craneoencefálico, competencias profesionales y sangrados en la segunda mitad del embarazo, en los cuales obtuvieron resultados similares al nuestro, es decir, residentes con conocimientos deficientes en las áreas evaluadas.

Zaman [22] propuso un tutorial para elevar el nivel de conocimientos de ventilación mecánica en los residentes previamente a la rotación por la unidad de cuidados intensivos, que comprende un programa educativo sobre ondas de mecánica respiratoria, discusión de la mecánica respiratoria, el reconocimiento y manejo de las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica y conceptos sobre la configuración de modos convencionales de ventilación. En su estudio, con resultados similares al nuestro, hubo una mejoría del nivel de conocimientos al aplicar su programa educativo, comunicando un pretest de 5,1 y un postest de 6,4, con una reducción de la desviación estándar de 1,6 a 1,2. De igual forma, otros autores afirman la necesidad de aplicar una enseñanza que favorezca el pensamiento reflexivo y crítico de los médicos en formación, lo que repercutiría en su desarrollo personal y profesional y en la atención de los pacientes [23].

Consideramos que el instrumento utilizado en su versión al castellano cumple con los objetivos de evaluación, es fiable, fácilmente entendible, abarca los aspectos más relevantes de la ventilación mecánica y es de mediana a alta complejidad, por lo que puede estandarizarse su uso y aplicación.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Sergio Emilio Prieto Miranda
Hospital General Regional
n.^o 46 'Lázaro Cárdenas'
Avda. Lázaro Cárdenas, 2063
Colonia Morelos. CP 44910
Guadalajara, Jalisco, México
E-mail: sergio.prieto@imss.gob.mx

Conflicto de intereses: No declarado.