La formación especializada es el elemento central del proceso de construcción competencial de los médicos, proceso iniciado durante los estudios de grado y perfeccionado posteriormente a lo largo de la fase de desarrollo profesional continuo. Desde hace ya muchos años, y en un gran número de países, realizar y superar evaluativamente la formación especializada es un requisito imprescindible (legal, técnico y ético) para poder desarrollar de forma autónoma una actividad profesional en cualquiera de las ramas de la medicina. Se asume que durante la formación de grado se sientan las bases competenciales, muchas de ellas de carácter transversal, que sitúan al graduado en condiciones de extraer el máximo provecho, en términos de perfeccionamiento teórico-práctico, de las siguientes fases del continuo formativo.

La formación médica especializada tiene unas bases metodológicas comunes en el mundo desarrollado, bases que hunden su raíz en la adquisición progresiva de elementos competenciales a partir del estudio y la práctica organizada y supervisada en el marco de instituciones, servicios y programas acreditados para este fin.

Los contenidos formativos de las distintas especialidades se desarrollan con el objetivo de que el discente adquiera los elementos teóricos y prácticos que conforman un perfil competencial previamente definido, de forma ideal, a partir de la conjunción de los requerimientos de conocimientos, habilidades, aptitudes y actitudes propios de cada especialidad y su adaptación a las características y necesidades concretas del sistema sanitario.

Las especialidades médicas no son homogéneas. Una parte importante de ellas hacen referencia a las alteraciones de uno o más aparatos o sistemas del organismo, otras se centran en determinadas tecnologías y recursos diagnósticos o terapéuticos, un tercer grupo se justifica por las especificidades competenciales que puede plantear la atención de determinados grupos de edad de la población, y un cuarto aborda los problemas de la salud y su prevención desde una perspectiva poblacional. La medicina de familia, base conceptual de la atención clínica clásica (la antigua medicina general o de cabecera), dibuja un perfil competencial especializado propio en la medida en que está centrada en la atención de la persona en su contexto familiar y comunitario, con independencia de su edad y del tipo de problemas de salud que pueda presentar. Esta agrupación de las especialidades permite distinguir dos grandes bloques: verticales y horizontales. El primero, integrado esencialmente por las que abordan los problemas de aparatos y sistemas, está presidido por el objetivo de la mayor profundización posible en el dominio de los elementos clínicos y tecnológicos correspondientes a cada uno de ellos. En este bloque, el resto de los componentes competenciales se considera frecuentemente de relevancia secundaria. El bloque de las especialidades horizontales está integrado por las restantes señaladas antes, con ámbitos competenciales más amplios y que, desde la perspectiva tecnológica y clínica, incluyen la atención de determinados grupos etarios o de problemas de varios aparatos o sistemas o, como en el caso de la medicina de familia, la de la persona en su globalidad biológica, psicológica y social. Entre las especialidades paradigmáticas de este bloque figuran pediatría, medicina de familia y salud pública.

A la complejidad y difícil equilibrio del sistema de formación médica especializada contribuye la frecuente confusión, sobre todo en nuestro medio, entre especialidad y ámbito de trabajo. Es, por ejemplo, el caso de la atención urgente o la desarrollada en el ámbito laboral, en el de la educación física o en el forense. La adaptación a estos ámbitos de trabajo puede necesitar algunas matizaciones competenciales añadidas, pero no justifica el reconocimiento de nuevas especialidades médicas.

El listado de especialidades reconocidas legalmente varía de forma importante entre los distintos países. Los sistemas reguladores de la formación posgraduada de cada estado comparten los elementos metodológicos señalados previamente, pero difieren mucho en su orientación, organización y tipos y número de programas de especialización en función de la cultura formativa médica y la estructura de cada sistema sanitario. No parece tarea fácil armonizar en el ámbito europeo o mundial unas diferencias que reflejan características históricas y necesidades actuales y futuras dispares, y puede ser un error hacer bandera irrenunciable de esta homogenización tanto en lo que se refiere a la duración, contenidos concretos y organización de los distintos programas como al propio reconocimiento legal de las diferentes especialidades. Sin duda, es importante que los métodos formativos y perfiles competenciales de los especialistas formados en los distintos países garanticen un nivel suficiente de calidad y seguridad en el ejercicio de cada especialidad (y para ello deben establecerse los oportunos mecanismos de equivalencias y de comprobación competencial), pero no parece necesario ni operativo insistir a ultranza en la unificación total de sistemas y programas formativos.

Otro de los equilibrios difíciles del sistema de formación médica especializada hace referencia a la generación de una base formativa común para el conjunto del sistema, base que ha de garantizar la adquisición de una serie de competencias transversales, necesarias para el ejercicio profesional autónomo en cualquiera de las ramas de la medicina. En el caso español se ha pretendido cubrir este aspecto a partir del proceso de troncalización de los programas formativos, agrupando las especialidades afines y ubicando la adquisición de estas competencias transversales en los dos primeros años del aprendizaje. Son bien conocidas las dificultades con las que se enfrenta la implantación de la troncalidad, derivadas unas de errores subsanables y otras de planteamientos sectoriales y corporativos inevitables. Entre las primeras ocupa un lugar protagonista la misma agrupación troncal de las especialidades: habría sido posiblemente más lógico, y aceptable por todos, diseñar unos troncos formativos basados en la tipología de especialidades señalada al comienzo de este artículo teniendo en cuenta su carácter vertical u horizontal, así como el grado y tipo de interacción con los pacientes, ciudadanos y usuarios, y definir unos períodos y contenidos formativos comunes presididos por una palabra clave: flexibilidad. Es preciso asumir que, aunque las competencias transversales comunes deben ser adquiridas por todos o casi todos los profesionales (algunas en la fase de grado), su orientación conceptual, duración, intensidad, metodología de aprendizaje y ubicación curricular pueden variar de forma significativa para las distintas especialidades.

El establecimiento de una base formativa común para las especialidades médicas es un paso necesario para conseguir unos profesionales en cuyos perfiles competenciales se combinen, de manera suficiente y equilibrada, polivalencia y dominio específico del ámbito de especialización.

La formación médica especializada es un determinante primordial de la calidad de la atención de salud que recibe la ciudadanía. Su progreso y el mantenimiento de sus difíciles equilibrios precisan la colaboración y generosidad de todos los actores implicados. Los profesionales nos jugamos mucho en el empeño, pero sobre todo se lo juegan los pacientes.