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Introducción
Se ha descrito que existen diferencias en los ingresos económicos de médicos, según el tipo de especialidad que ejercen [ 1 , 2 ], con menores ganancias económicas para los de atención primaria. En Perú, esta diferencia también se ha observado y son los especialistas del área quirúrgica los que perciben un mayor salario [ 3 ]. Además, existe una marcada diferencia entre la oferta y la demanda de estos profesionales, siendo necesario un incremento del 35% para cubrir las necesidades actuales, sobre todo en las zonas rurales [ 4 , 5 ].
Asimismo, en graduados de escuelas de medicina de Estados Unidos, se ha demostrado la existencia de una correlación entre la selección de algunas especialidades y la percepción de mayores ingresos económicos [ 6 ]. En 2016 se demostró que esta correlación permanecía sin mayores cambios, con menores salarios para aquellos médicos que escogían especialidades relacionadas con la atención primaria [ 7 ].
En Perú, el ingreso al programa de especialidad médica se da a través del concurso nacional de admisión a la residencia médica, que se realiza una vez al año a través de un único examen efectuado en las facultades de medicina que participan en este proceso [ 8 ]. Los programas de residencia se financian generalmente con fondos estatales, aunque se realizan a través de universidades públicas y privadas que tienen convenios con las sedes hospitalarias donde se entrena al futuro especialista. El tiempo medio de duración de la residencia es de tres años, aunque existen especialidades, como neurocirugía o cirugía cardiovascular, que se desarrollan en cinco años [ 9 ].
Los factores que influyen en la decisión de optar por una especialidad quirúrgica no son constantes, sino que varían de acuerdo con el lugar donde se realizó el estudio y con la etapa profesional [ 10 ]. Se han identificado factores intrínsecos, como el estilo de vida controlable [ 11 ], el sexo [ 12 , 13 ], la vocación [ 14 ] y la edad [ 12 ], y factores extrínsecos, como la influencia de un mentor [ 13 , 15 , 16 ], la influencia de familiares médicos [ 10 ], la experiencia quirúrgica durante su etapa de entrenamiento [ 17 , 18 ] y el prestigio personal, entre otros. Sin embargo, consideramos que los factores económicos, que podrían desempeñar un papel importante a la hora de elegir una determinada especialidad, no se han estudiado adecuadamente, y mucho menos desde la perspectiva de los estudiantes.
Por lo antes expuesto, creemos que podría existir cierta predisposición de los estudiantes a elegir, en el futuro, especialidades del área quirúrgica. Por tal motivo, nos propusimos como objetivo determinar la posible asociación entre las perspectivas salariales y la elección de especialidades quirúrgicas en estudiantes de medicina de una universidad pública de Perú.
Sujetos y métodos
Diseño y lugar de estudio
Realizamos un estudio transversal analítico en estudiantes de medicina de una universidad pública peruana durante agosto de 2013. Un estudio previo utilizando esta misma base determinó el interés por la investigación según su variación por sexo y ciclos académicos [ 19 ]. Se hizo evidente, en el análisis de este estudio, que las perspectivas salariales de los estudiantes se relacionaban con la intención de elegir especialidades quirúrgicas en el futuro. Por tanto, decidimos realizar un análisis más detallado a fin de poder demostrar esta posible asociación (base de datos: https://doi.org/10.7910/DVN/MEBCCW).
Población de estudio
El estudio se realizó en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga, ubicada en la región de Ica, en la costa central de Perú. La población estudiantil procede mayoritariamente del área urbana y de un nivel socioeconómico medio -algunos de los estudiantes son migrantes de zonas con altos niveles de pobreza-. En el momento de la realización del estudio, la facultad contaba con 622 estudiantes, divididos en 12 ciclos académicos (dos por año). En Perú, la carrera médica dura seis años, más un año de internado en alguna sede hospitalaria. El cálculo del tamaño muestral y los criterios de inclusión y exclusión se detallan en el estudio primario [ 19 ].
Instrumento
Se aplicó un cuestionario autoadministrado de 38 preguntas: 5 sobre características sociodemográficas, 13 sobre su interés por la investigación y 20 relacionadas con la carrera médica (incluidas en este estudio). De acuerdo con estas preguntas, se consideraron 11 variables para su análisis en la presente investigación. Los detalles de fiabilidad, validez y aplicación del instrumento se detallan en el estudio primario [ 19 ].
Variables de interés
Elección de una especialidad quirúrgica
Consideramos como variable dependiente la elección de una especialidad del área quirúrgica a través de la cuestión 'la especialidad que quiero para mi futuro es…', con la indicación de responder de forma abierta y escoger sólo una especialidad. Luego, las respuestas se agruparon en seis opciones: especialidades quirúrgicas, especialidades médicas, especialidades del área de salud pública, especialidades del área de ayuda diagnóstica, no sabe o ejercicio como médico general, de acuerdo con la división sugerida por Zevallos et al [ 4 ] ( Tabla I ). Finalmente, la elección de especialidades quirúrgicas se dividió en dos categorías mutuamente excluyentes: sí/no.
Tabla I Áreas de especialización y especialidades que comprende (adaptado de [4]).
| Especialidades | |
|---|---|
| Área médica | Pediatría, medicina interna, psiquiatría, oncología, cardiología, neonatología, neumología, medicina intensiva, gastroenterología, emergencias y desastres, medicina física y rehabilitación, dermatología, neurología, endocrinología, medicina familiar, infectología, reumatología, nefrología, hematología, geriatría, inmunología, genética |
|
| |
| Área quirúrgica | Cirugía general, anestesiología, ginecoobstetricia, traumatología, oftalmología, otorrinolaringología, cirugía pediátrica, neurocirugía, urología, cirugía plástica, cirugía de tórax y cardiovascular, cirugía de cabeza y cuello |
|
| |
| Área de apoyo al diagnóstico | Radiología, patología clínica, anatomía patológica, medicina legal |
|
| |
| Área de salud pública | Epidemiología, gestión/administración en salud |
Percepción de salario en el futuro
Como variable independiente consideramos la percepción de salario en el futuro, medido a través de una pregunta abierta: 'el sueldo que quisiera percibir mensualmente es…', con la indicación de responder de forma abierta y en soles peruanos (PER). Luego se categorizó considerando una mediana de 4.000 PER (1427 USD) como punto de corte. Según esto, definimos las perspectivas salariales en altas y bajas. Utilizamos el tipo de cambio vigente en agosto de 2013 (1 USD = 2.802 PER).
Otras variables
Como posibles variables de confusión consideramos la edad (cuantitativa), el sexo (hombre/mujer), la procedencia (urbano/rural), el tipo de educación previa (publica/privada), el estado civil (soltero/conviviente o casado), los familiares médicos (sí/no), los ciclos académicos divididos (según si realizaban prácticas hospitalarias) en preclínicas (del primer al sexto ciclo) y clínicas (del séptimo al decimosegundo ciclo), carreras previas (sí/no) y ranking universitario autopercibido (superior/medio o inferior).
Análisis estadístico
Los análisis se realizaron con el programa Stata v. 14.0. Verificamos la no normalidad de la variable cuantitativa 'edad' mediante la inspección visual de su distribución sesgada y lo confirmamos con la prueba de Saphiro-Wilk. Luego, elegimos la mediana con sus rangos intercuartílicos y utilizamos la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Las demás variables, por ser categóricas, se expresaron en frecuencias y porcentajes, y utilizamos la prueba de chi al cuadrado para evaluar posibles asociaciones. Posteriormente, estimamos un modelo lineal generalizado a través de la familia de Poisson con la función de enlace log , obteniendo las razones de prevalencia crudas con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%). En el análisis multivariado obtuvimos razones de prevalencia ajustadas introduciendo en el modelo únicamente aquellas variables independientes que resultaron significativamente asociadas ( p < 0,05) con la variable dependiente en el modelo bivariado.
Consideraciones éticas
Previamente a la aplicación del instrumento, todos los participantes firmaron un consentimiento informado donde manifestaron su deseo de participar en el estudio. Todas las encuestas se codificaron a fin de no identificar a los participantes. La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga brindó los permisos correspondientes para la realización del estudio.
Resultados
Analizamos los datos de 341 estudiantes, distribuidos, según ciclos académicos, en preclínicas 57,2% ( n = 195) y clínicas 42,8% ( n = 146). La mediana de edad de los estudiantes fue de 22 años (rango intercuartílico: 22-24 años; rango: 16-39 años). Un poco más de la mitad eran hombres 52,2% ( n = 178), el 88,9% ( n = 303) procedían del área urbana, el 52,5% ( n = 179) manifestaron que sus estudios secundarios los habían realizado en instituciones educativas públicas y el 46,0% ( n = 157) mencionaron que tenían un familiar médico ( Tabla II ).
Tabla II Características sociodemográficas de los estudiantes de medicina de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga (n= 341).
| Edad a | Años | 22 (20-24) |
|
| ||
| Sexo | Hombre | 178 (52,2%) |
|
| ||
| Mujer | 163 (47,8%) | |
|
| ||
| Procedencia b | Urbana | 303 (88,9%) |
|
| ||
| Rural | 38 (11,1%) | |
|
| ||
| Tipo de educación previa c | Pública | 179 (52,5%) |
|
| ||
| Privada | 162 (47,5%) | |
|
| ||
| Estado civil | Soltero/a | 328 (96,2%) |
|
| ||
| Conviviente o casado/a | 13 (3,8%) | |
|
| ||
| Familiares médicos | Sí | 157 (46,0%) |
|
| ||
| No | 184 (54,0%) | |
|
| ||
| Ciclo académico | Preclínicas d | 195 (57,2%) |
|
| ||
| Clínicas e | 146 (42,8%) | |
|
| ||
| Carreras previas | Sí | 20 (5,9%) |
|
| ||
| No | 321 (94,1%) | |
|
| ||
| Ranking universitario autopercibido | Superior | 153 (44,9%) |
|
| ||
| Medio o inferior | 188 (55,1%) | |
|
| ||
| Perspectivas salariales | Bajas (≤ 4.000 PER) | 168 (49,3%) |
|
| ||
| Altas (> 4.000 PER) | 173 (50,7%) | |
|
| ||
| Elección de especialidad | Quirúrgicas | 127 (37,2%) |
|
| ||
| Médicas | 187 (54,8%) | |
|
| ||
| Salud pública/ayuda diagnóstica | 13 (3,9%) | |
|
| ||
| No sabe | 5 (1,5%) | |
|
| ||
| Médico general | 9 (2,6%) | |
aMediana (rango intercuartílico);
bSegún su lugar de nacimiento;
cSegún el tipo de colegio en educación secundaria;
dPrimer a sexto ciclo académico;
eSéptimo a decimosegundo ciclo académico.
El 94,4% ( n = 322) de los estudiantes manifestaron la intención de cursar alguna especialidad en el futuro. Asimismo, el 2,6% ( n = 9) expresaron su deseo de no especializarse y seguir ejerciendo como médico general. De aquellos que manifestaron la intención de especializarse, el 37,2% optaría por una especialidad del área quirúrgica; el 54,8%, por una especialidad del área médica; el 2,6%, por una especialidad orientada a la salud pública; el 1,2%, por una especialidad de ayuda diagnóstica, y el 1,5% todavía no había decidido qué especialidad seguir.
Las especialidades quirúrgicas favoritas fueron: cirugía general (23,6%), neurocirugía (19,7%), traumatología (14,2%), ginecología (11,8%), oftalmología (8,7%) y cirugía plástica (7,9%). Las especialidades médicas favoritas fueron: neurología (17,6%), cardiología (17,1%), oncología (14,4%), pediatría (11,2%), endocrinología (7,5%) y medicina interna (7,5%).
Notamos que conforme se incrementaban los ciclos académicos, la intención por especializarse en el área quirúrgica también aumentaba, mientras que lo opuesto sucedió en las especialidades del área médica ( Figura ).
Figura Tendencia de la elección de especialidades quirúrgicas, según ciclos académicos, en estudiantes de medicina de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga (Ica, Perú). La comparación se realiza con la elección de especialidades médicas. Se excluyó a los estudiantes que eligieron una especialidad de salud pública o de ayuda diagnóstica y aquellos que no querían seguir especialidad alguna, por lo que el total para el análisis fue de 314 estudiantes.
El 50,7% ( n = 173) de los estudiantes manifestaron su deseo de ganar un salario mayor a 4.000 PER (1.427 USD) mensuales. En el modelo bivariado, estas perspectivas salariales se asociaron con la elección de seguir una especialidad quirúrgica ( p = 0,010). Asimismo, los factores que resultaron asociados fueron la edad ( p = 0,005), los ciclos académicos ( p = 0,029) y el ranking universitario autopercibido ( p = 0,043) ( Tabla III ). En el modelo multivariado, encontramos que los estudiantes que deseaban ganar un sueldo mayor a 4.000 PER en el futuro tenían un 58% más de probabilidades de elegir una especialidad quirúrgica en comparación con aquellos estudiantes que optaron por elegir otras especialidades o ejercer como médico general, incluso después de ajustar por edad, familiares médicos, ciclos académicos y ranking universitario autopercibido ( odds ratio : 1,58; IC 95%: 1,19-2,10) ( Tabla IV ).
Tabla III Características de los estudiantes de medicina de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga, según elección de especialidades quirúrgicas (análisis bivariado).
| Elección de especialidades quirúrgicas |
p a | |||
|---|---|---|---|---|
| Sí ( n = 127) | No ( n = 214) | |||
| Edad b | Años | 21 (19-23) | 22 (21-25) | 0,005 c |
|
| ||||
| Sexo | Hombre | 69 (38,8%) | 109 (61,2%) | 0,544 |
|
| ||||
| Mujer | 58 (35,6%) | 105 (64,4%) | ||
|
| ||||
| Procedencia d | Urbana | 116 (38,3%) | 187 (61,7%) | 0,262 |
|
| ||||
| Rural | 11(28,9%) | 27 (71,1%) | ||
|
| ||||
| Tipo de educación previa e | Pública | 65 (36,3%) | 114 (63,7%) | 0,709 |
|
| ||||
| Privada | 62 (38,3%) | 100 (61,7%) | ||
|
| ||||
| Estado civil | Soltero/a | 120 (36,6%) | 208 (63,4%) | 0,207 |
|
| ||||
| Conviviente o casado/a | 7 (53,8%) | 6 (46,2%) | ||
|
| ||||
| Familiares médicos | Sí | 67 (42,7%) | 90 (57,3%) | 0,055 |
|
| ||||
| No | 60 (32,6%) | 124 (67,4%) | ||
|
| ||||
| Ciclo académico | Preclínicas f | 63 (32,3%) | 132 (67,7%) | 0,029 |
|
| ||||
| Clínicas g | 64 (43,8%) | 82 (56,2%) | ||
|
| ||||
| Carreras previas | Sí | 10 (50,0%) | 10 (50,0%) | 0,224 |
|
| ||||
| No | 117 (36,5%) | 204 (63,5%) | ||
|
| ||||
| Ranking universitario autopercibido | Superior | 48(31,4%) | 105 (68,6%) | 0,043 |
|
| ||||
| Medio o inferior | 79 (42,0%) | 109 (58,0%) | ||
|
| ||||
| Perspectivas salariales | Bajas (≤ 4000 PER) | 51 (30,4%) | 117 (69,6%) | 0,010 |
|
| ||||
| Altas (> 4000 PER) | 76 (43,9%) | 97 (56,1%) | ||
aChi al cuadrado;
bMediana (rango intercuartílico);
cU de Mann-Whitney;
dSegún su lugar de nacimiento;
eSegún el tipo de colegio en educación secundaria;
fPrimer a sexto ciclo académico;
gSéptimo a decimosegundo ciclo académico.
Tabla IV Factores asociados a la intención de especialización quirúrgica en estudiantes de medicina de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga (análisis multivariado).
| Modelo crudo | Modelo ajustado a | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
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||||||
| RP | IC 95% | p | RP | IC 95% | p | ||
| Edad | 1,05 | 1,02-1,08 | 0,001 | 1,04 | 1,01-1,07 | 0,007 | |
|
|
|
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|||||
| Familiares médicos | No | 1 (Referencia) | 0,056 | 1 (Referencia) | 0,138 | ||
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|||||
| Sí | 1,30 | 0,99-1,72 | 1,23 | 0,94-1,61 | |||
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|||||
| Ciclos académicos | Preclínicas b | 1 (Referencia) | 0,029 | 1 (Referencia) | 0,127 | ||
|
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|
|||||
| Clínicas c | 1,36 | 1,03-1,78 | 1,24 | 0,94-1,64 | |||
|
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|
|
|||||
| Ranking universitario autopercibido | Superior | 1 (Referencia) | 0,047 | 1 (Referencia) | 0,230 | ||
|
|
|
|
|||||
| Medio o inferior | 1,34 | 1,00-1,79 | 1,20 | 0,89-1,61 | |||
|
|
|
|
|||||
| Perspectivas salariales | Bajas (≤ 4000 PER) | 1 (Referencia) | 0,011 | 1 (Referencia) | 0,001 | ||
|
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|||||
| Altas (> 4000 PER) | 1,45 | 1,09-1,92 | 1,58 | 1,19-2,10 | |||
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; RP: razón de prevalencia.
a Modelo ajustado por edad, familiares médicos, ciclos académicos, ranking universitario autopercibido y perspectivas salariales.
bPrimer a sexto ciclo académico;
cSéptimo a decimosegundo ciclo académico.
Discusión
Nuestro análisis se centró en demostrar la hipótesis de que la perspectiva de ganar un mayor salario en el futuro estaría asociado con escoger una especialidad del área quirúrgica. Esta hipótesis finalmente se demostró porque era evidente que, de todas las asociaciones analizadas, ésta se mantuvo a pesar de realizar el ajuste con las posibles variables de confusión.
Varios trabajos realizados en estudiantes han demostrado que el salario es un factor importante que influye en la decisión de elegir una especialidad [ 20 - 22 ]. En nuestro estudio, esta asociación se presentó mayormente con la elección de especialidades quirúrgicas. Una posible explicación seria la percepción que tienen los estudiantes sobre las especialidades mejor remuneradas, lo que sumado al limitado entorno económico, propio de una universidad pública, podría propiciar esta elección. Esta percepción podría conllevar que los estudiantes opten por las especialidades 'mejor pagadas' en detrimento de la vocación médica, con un posible perjuicio en la elección de especialidades de atención primaria. También se ha sugerido que el ingreso económico esperado, percibido en el primer año de estudio, podría comportarse como un predictor para la elección de especialidades médicas [ 20 ]. Algunos estudios han demostrado que la deuda derivada de la financiación de la carrera podría influir en la elección potencial de aquellas especialidades que brinden en el futuro mejores ganancias, lo que podría impactar negativamente en el coste y el acceso a la atención médica [ 23 ]. Sería interesante la realización de estudios similares en estudiantes de medicina de universidades privadas, supuestamente con mejores recursos económicos, a fin de evidenciar si esta asociación se mantiene.
En los últimos años se ha presentado un descenso en la elección de especialidades quirúrgicas, especialmente en países como Estados Unidos y Canadá [ 24 ]; se ha llegado a sugerir que una exposición insuficiente en las etapas tempranas de la carrera al ambiente quirúrgico podría explicar este fenómeno. Sin embargo, tal comportamiento también dependería del entorno económico del país donde se realiza la especialidad. Se ha demostrado que en los países menos desarrollados existe un mayor interés por las especialidades quirúrgicas, y viceversa [ 25 ]. Las razones que explicarían este comportamiento aún no se han esclarecido, aunque consideramos que esto reforzaría nuestros hallazgos y quizás brinde -en parte- una posible explicación para la asociación presentada.
El conocimiento de las disparidades en los salarios de las especialidades médicas hace que los estudiantes de medicina tengan la intención de escoger aquellas que ofrecen mayores réditos; entre estas especialidades destacan claramente las quirúrgicas en comparación con las medicas o de atención primaria [ 26 ].
Diversos estudios han descrito que los hombres prefieren las especialidades quirúrgicas [ 25 , 27 ] y que las mujeres se orientan más hacia la atención primaria [ 28 , 29 ], incluso se ha llegado a demostrar que los hombres perciben un mayor salario que las mujeres cuando ambos se especializan en el área quirúrgica, siendo menor esta brecha cuando ejercen en atención primaria [ 30 ]. En nuestro caso, notamos una diferencia a favor de los hombres en los primeros ciclos y una marcada diferencia en las mujeres en la elección de especialidades clínicas en los últimos ciclos. Aunque estas preferencias de especialización quirúrgica respecto al sexo no fueron significativas, consideramos que fueron consistentes y que serían plausibles de aparecer en estudios con muestras más grandes y diseñadas para tal fin.
El 94% de los estudiantes querían realizar la especialidad médica, mientras que sólo el 3% deseaban ejercer como médico general; esta alta tendencia por especializarse es consistente con la bibliografía revisada [ 31 ]. En 1951, Todd ya mencionaba que una proporción más grande de graduados decidían convertirse en especialistas hasta el punto de que el paciente que asiste al hospital no puede ser visto sólo por un médico, sino por un 'grupo' de especialistas escogidos de acuerdo con la afección del paciente [ 32 ]. Consideramos que ello es una tendencia ya establecida, que incluso se incrementará hasta convertir el estatus de 'médico general' en una mera etapa de transición entre la graduación y la especialización.
La tercera parte de los estudiantes manifestaron su deseo de seguir una especialidad quirúrgica. Esta frecuencia es similar a la comunicada por Abioye et al, quienes refieren un 36,8% de preferencia por la cirugía [ 33 ]. Sin embargo, notamos que esta preferencia se incrementa conforme aumentan los ciclos académicos, llegando a más del 60% en el último ciclo, lo que indicaría que posiblemente la experiencia adquirida en las prácticas hospitalarias sea un factor a considerar en la elección de la especialidad. Esta variación en la preferencia de especialidad se ha comunicado en varios estudios longitudinales, donde el cambio de elección de especialidad ocurre aproximadamente en el 60% de los estudiantes [ 29 ].
Debido al diseño y al instrumento utilizado, no se puede determinar si la intención de percibir un mayor salario precede a la intención de elegir una carrera quirúrgica, o viceversa. Sin embargo, debido al orden de las preguntas del cuestionario (primero, perspectivas salariales, y luego, la elección de la especialidad) consideramos que la temporalidad -uno de los criterios de causalidad- se cumple.
El estudio no se diseñó a priori para determinar esta asociación, motivo por el cual algunas variables de confusión conocidas no pudieron medirse. El nivel económico es una variable que no pudo analizarse por estar ausente del cuestionario; sin embargo, sí se analizó la procedencia, sin que se encontrara una asociación significativa con la elección de seguir una especialidad quirúrgica en el futuro. Tampoco se analizó la influencia de mentores o referentes locales en la elección de una especialidad quirúrgica, pero sí se consideró la influencia de familiares médicos, aunque no se halló una asociación significativa.
Los resultados sólo serían representativos de la población estudiada, aunque consideramos que podrían representar una primera aproximación para una mejor comprensión de los factores que influyen en la elección de una especialidad quirúrgica en Perú.
En conclusión, los estudiantes de medicina encuestados que deseaban ganar un mayor salario tuvieron más probabilidades de escoger una especialidad quirúrgica en el futuro. Si bien se ha determinado la existencia de esta asociación, no podemos afirmar que sea el principal motivo para elegir una especialidad quirúrgica, por lo que se precisa la realización de estudios que identifiquen los factores que motivan a los estudiantes o profesionales a elegir una determinada especialidad, además de indagar en las preferencias de los estudiantes sobre las mejores especialidades desde el punto de vista económico. Esto podría ayudar al mejor entendimiento de la inequidad en la distribución de especialistas en Perú.
