Hablar en España de troncalidad del sistema MIR significa remontarnos a la segunda mitad de la década de los años ochenta cuando, siendo Luis Hernando presidente del Consejo Nacional de Especialidades, y yo, su afortunado secretario, elaboramos un primer borrador de decreto de troncalidad que pasó rápidamente a llenarse de polvo en algún cajón ministerial sin llegar a ver la luz del día. Posteriormente hemos sido muchos los que, de vez en cuando, hemos osado hablar y escribir sobre el asunto sin ser escuchados o leídos. Ha sido a mediados de la primera década de este siglo cuando el asunto pasó a ser objeto de atención por los responsables ministeriales y del Consejo Nacional de Especialidades y alcanzó la meta de ser publicado en forma de decreto en el Boletín Oficial del Estado ¡en 2014!, tras muchos años de debates más o menos sesudos. Tras su publicación, el decreto fue objeto de múltiples críticas, más o menos justificadas, algunas con claros tintes corporativistas en la tan manida línea de defensa centrada en ‘y de lo mío, qué'. Muchos, entre los que me cuento, dijimos a quien quiso escucharnos que el proyecto de troncalidad adolecía de una gran rigidez en su planteamiento conceptual y estructural, entre otras cosas por establecer un período y contenidos homogéneos de formación para el conjunto de las especialidades, con independencia de la naturaleza y necesidades de cada una, y dejando algunas fuera de esta dinámica. Si a esta rigidez evidente se le suman los ataques procedentes de diversas sociedades científicas y comisiones nacionales de especialidad, el resultado podía adivinarse sin dificultad: el proyecto de troncalidad estaba condenado al fracaso y, como en los años ochenta, a entrar a formar parte de esa bibliografía olvidada de iniciativas ministeriales fallidas.

Un lustro después de la fracasada troncalidad, el nuevo gobierno llegado en los últimos meses de 2018 planteó la elaboración de un decreto de especialidades en el que, al parecer, se contempla una estructuración más flexible de la formación manteniendo unas competencias transversales comunes que han de adquirir todos los especialistas. Se puede abrir una ventana a la esperanza en la medida en que los responsables actuales del ministerio y del Consejo Nacional de Especialidades hayan analizado con acierto los errores cometidos previamente y estén dispuestos a corregirlos. Como dicen los anglosajones, entramos en una etapa presidida por el lema ‘wait and see'.

La troncalidad tiene sentido en la medida en que determina conjuntos de competencias que deberían compartir, poseer y ejercer profesionales de distintas especialidades, dotándoles de mayor potencialidad transversal, equilibrando una tendencia exagerada a la superespecialización y flexibilizando el mercado de trabajo. Las competencias de los especialistas sanitarios deben responder a tres categorías que han de guardar un exquisito equilibrio entre ellas para generar el mayor grado posible de efectividad y eficiencia de sus actuaciones: asociadas a la profesión, asociadas a la especialidad y asociadas al contexto.

Las primeras son las que pueden englobarse también bajo la denominación de ‘transversales' en la medida en que son comunes a todas las ramas de la profesión, aunque con grados y contenidos distintos en razón de cada especialidad. Por poner un ejemplo exagerado, no pueden ser iguales las competencias transversales que ha de poseer un anatomopatólogo que un médico de familia. Muchas –por no decir todas– las competencias de este grupo deberían adquirirse durante la formación graduada, dejando para la fase de posgrado algunos aspectos que pueden asimilarse más fácil y coherentemente al tomar contacto directo con el ejercicio profesional propiamente dicho. Una integración mucho más estrecha que la actual entre las distintas fases del continuo formativo podría ayudar bastante en este ámbito.

Las competencias asociadas a la especialidad son aquellas que forman parte de su cuerpo doctrinal y práctico y, por tanto, hacen referencia directa al contenido del desempeño profesional autónomo. Las especialidades pueden clasificarse desde numerosas perspectivas (clínica, laboratorio, imagen, médica, quirúrgica, mixta, por grupos de edad y sexo, salud pública…), pero la taxonomía que puede englobar un mayor número de ellas podría basarse en tres grupos esenciales:

Las competencias asociadas al contexto han de conseguir la máxima adaptación del profesional a las características de este, sea el sistema sanitario en su conjunto, su organización y niveles, el tipo de hospital (de alta tecnología, comarcal…), el ámbito poblacional (urbano, rural…), las características demográficas, epidemiológicas, socioculturales y económicas, las disponibilidades tecnológicas y de otro tipo de recursos, etc. Cuanto mejor sea la adaptación competencial al contexto, más fácil será optimizar las actuaciones del profesional desde las perspectivas de efectividad y eficiencia.

En mi opinión, un diseño ideal de formación especializada debería contemplar en su construcción todos los elementos reseñados previamente y, tanto en el caso de las competencias transversales como en las de especialidad, potenciar la polivalencia y capacidad de adaptación del profesional a los distintos tipos de contexto señalados. Ese debería ser el objetivo formativo final, llámese troncalidad o de cualquier otra manera.

La respuesta al interrogante planteado en el título de este editorial tienen que efectuarla, desde la perspectiva legal y después en los programas formativos, los responsables ministeriales y del Consejo Nacional de Especialidades tras escuchar las opiniones de las instituciones, centros y expertos implicados. Los errores cometidos en el diseño de la troncalidad no deberían volverse a repetir, aunque ello no pueda descartarse totalmente, ni tampoco debe dejar de valorarse el riesgo de entrar en una nueva etapa de estancamiento y ausencia de toma de decisiones tan larga o más que la que ha precedido y seguido al decreto de troncalidad.