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FEM: Revista de la Fundación Educación Médica

On-line version ISSN 2014-9840Print version ISSN 2014-9832

FEM (Ed. impresa) vol.25 n.1 Barcelona Feb. 2022  Epub Mar 21, 2022

https://dx.doi.org/10.33588/fem.251.1167 

ORIGINALES

Impacto de un entrenamiento de simulación virtual remota sincrónica para el tratamiento inicial del accidente cerebrovascular isquémico en estudiantes de medicina

Impact of synchronous remote virtual simulation training, for the initial management of ischemic stroke in medical students

Víctor Navia-González1  4  , Pedro Guiraldes-Deck1  , Patricio Caro-Guerra1  , Bruno Mercado-Núñez1  , Soledad Armijo-Rivera2  , Edison P Reyes-Aramburu3 

1Escuela de Medicina

2Núcleo de Simulación Interdisciplinar

3Centro de Fisiología Celular e Integrativa. Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Santiago

4Servicio de Neurología. Hospital Padre Hurtado. San Ramón, Chile

RESUMEN

Introducción.

El accidente cerebrovascular (ACV) es una patología prevalente y dependiente del tiempo. Su tratamiento completo inicial es competencia obligatoria del médico general en Chile. En el contexto de la enseñanza clínica tradicional, hay pocas oportunidades de práctica en ese momento de la evolución de los casos. El objetivo fue evaluar el efecto de un programa de simulación virtual remota sincrónica para el tratamiento inicial del ACV en estudiantes de quinto año de medicina.

Sujetos y métodos.

Estudio cuantitativo, cuasi experimental. Se realizaron cinco sesiones, en días separados, en grupos de tres estudiantes. Cada sesión consistió en tres escenarios de simulación virtual de complejidad creciente, administrada de manera remota, con registro de desempeño individual y debriefing grupal. Se calculó la confiabilidad y se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas con p < 0,05 como estadísticamente significativa para comparar los cuestionarios pre- y poscurso.

Resultados.

Se observó una mejoría del diagnóstico y el tratamiento farmacológico inicial del ACV entre el primer y el tercer casos. Los participantes declararon que la experiencia con el simulador creó oportunidades para la práctica clínica simulada y promovió el desarrollo de la formación en comunicación (p < 0,005). La satisfacción con el programa medida después del término del curso mostró un alto grado de acuerdo promedio.

Conclusiones.

La simulación virtual aplicada en un programa de práctica deliberada, con debriefing guiado por un instructor, mejoró las competencias para el tratamiento inicial del ACV en estudiantes de grado de medicina y fue muy bien valorada por los estudiantes.

Palabras clave Accidente cerebrovascular; Aprendizaje experiencial; Enseñanza basada en simulación; Práctica deliberada; Simulación remota; Simulación virtual

ABSTRACT

Introduction.

Stroke is a prevalent and time-dependent pathology. Its complete initial management is a mandatory competence of the general practitioner in Chile. In the context of traditional clinical teaching, there are few opportunities for practice at that moment of the evolution of cases. The objective was to evaluate the effect of a remote virtual simulation program, synchronous with debriefing, for the initial management of stroke in fifth year medical students.

Subjects and methods.

Quantitative, quasi-experimental study. Five sessions were conducted on separate days in groups of three students. Each session consisted of three virtual simulation scenarios of increasing complexity, administered remotely, with individual performance recording and group debriefing. Reliability was calculated and the Wilcoxon test for related samples with p < 0.05 was used as statistically significant to compare pre and post course questionnaires.

Results.

Improvement in the diagnosis and initial pharmacological management of stroke was observed between the first and third cases. Participants stated that the simulator experience created opportunities for simulated clinical practice and promoted the development of communication training (p < 0.005). Satisfaction with the program measured after completion of the course showed a high degree of average agreement.

Conclusions.

Virtual simulation applied in a deliberate practice program, with instructor-guided debriefing has improved competencies for the initial management of stroke in undergraduate medical students and was highly valued by the students.

Key words Deliberate practice; Experiential learning; Ischemic stroke; Remote simulation; Simulation training; Virtual simulation

Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de discapacidad y muerte en el mundo [1]. Tanto a nivel mundial [2] como en Chile [3,4], la carga de enfermedad por esta causa es mayor en personas mayores y en estratos socioeconómicos bajos.

El retraso en el cuidado sanitario del ACV agudo se asocia con pérdida de años de vida en pacientes susceptibles de ser tratados con trombólisis o trombectomía [5]. En Latinoamérica, se ha identificado que la prestación y la organización de los cuidados sanitarios es una buena estrategia para reducir la carga del ictus en la región [6]. En Chile, se ha desarrollado una estrategia ministerial de trabajo en red, que considera para su adecuado funcionamiento ‘la existencia de un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población’ [4], en el cual los médicos generales desempeñan un papel prioritario en el tratamiento agudo del ACV.

La Asociación de Facultades de Medicina de Chile considera el tratamiento del ACV como un contenido de dominio completo que se evalúa en el examen único de conocimientos médicos [7]. No existen informes sobre la forma en que la enseñanza del tratamiento de los ACV se aborda en los currículos de medicina chilenos. En nuestra institución, la enseñanza de este tema se basa en clases teóricas en el cuarto año de carrera y práctica clínica supervisada durante el internado de séptimo año. Desde 2020, y debido a la pandemia, hemos incorporado el uso de simuladores virtuales, con experiencias piloto positivas en términos de aprendizaje y satisfacción, en estudiantes de quinto año de carrera.

Se han descrito bajos niveles de dominio sobre el tratamiento del ACV mediante trombólisis en exámenes de fin de carrera de medicina [8]. Otro estudio describe que, en estudiantes de cuarto año de medicina, el uso de pacientes estandarizados para la enseñanza del tratamiento de patologías de urgencia, incluido el ACV, se asocia a mejores desempeños en la competencia evaluada en Objective and Structured Clinical Examination (OSCE), comparado con la enseñanza tradicional basada en vídeos [9]. Un estudio de 2021 informa de que, en estudiantes de último año de medicina, la enseñanza activa asincrónica basada en simuladores virtuales de casos de ACV supera a la observación de vídeos [10]. Existen estudios que demuestran la utilidad de los simuladores virtuales para promover el razonamiento clínico en estudiantes de cuarto año de medicina en Japón [11], y estudios que indican que los estudiantes mejoran sus conocimientos y se motivan a aprender usando simuladores virtuales [12,13]. Sin embargo, otros estudios indican que, debido a la carga cognitiva del simulador virtual, el razonamiento clínico se ve perjudicado [14].

Se ha descrito que el debriefing guiado por un instructor es un factor que incide en los logros de aprendizaje cuando se utilizan simuladores virtuales [15]. Sin embargo, no existe evidencia del efecto sobre el aprendizaje de la retroalimentación entregada por los instructores que guían su uso, cuestión que es importante, pues incide en la factibilidad del uso de esta tecnología, ya que la facilitación mediada por un instructor implica costes directos e indirectos adicionales al software en sí mismo.

En un estudio que describe un taller de simulación multimodal diseñado para entrenar en la eficiencia del tratamiento del ACV de acuerdo con los criterios y recursos de atención de la red de salud chilena, se evaluó el impacto combinado de diversas modalidades de simulación, pero no se compararon los efectos separados de los pacientes simulados y el simulador virtual [16]. En Inglaterra, se realizaron entrenamientos para el tratamiento agudo del ACV en una red de hospitales de Londres usando simuladores de alta fidelidad y pacientes estandarizados, con buenos resultados en el proceso de entrenamiento de equipos [17].

En el currículo de medicina de la Universidad del Desarrollo, la enseñanza del ACV se basa en clases teóricas en el cuarto año de carrera y actividades prácticas en un contexto clínico hospitalario durante el internado de medicina interna, en una rotación no obligatoria de neurología de tres semanas, en la cual los estudiantes tienen la oportunidad de interactuar con los pacientes una vez que están estables para ser admitidos a planta y no se enfrentan al tratamiento inicial del ACV.

En relación con la pandemia de la COVID, la simulación virtual se incorporó como recurso pedagógico para apoyar la docencia remota. En este contexto, se diseñó una intervención educativa piloto, basada en simulación virtual remota y sincrónica con debriefing, para anticipar la enseñanza del razonamiento clínico relacionado con el reconocimiento y el tratamiento del ACV de acuerdo con los criterios vigentes y recursos existentes en el sistema público de salud chileno, en estudiantes de quinto año, previo a su ingreso al internado.

El objetivo de esta investigación fue evaluar el efecto de un programa de práctica deliberada basado en simulación virtual remota, sincrónica y con debriefing para el tratamiento inicial del ACV en estudiantes de quinto de medicina.

Sujetos y métodos

Se trata de un estudio cuantitativo, cuasi experimental con medición pre- y postintervención, en el que se utilizó un muestreo por conveniencia, y en el que se reclutó mediante invitación por correo electrónico a 15 de 90 estudiantes de quinto año de medicina en 2020 (el 17% de la cohorte, error estimado del 20%) que no tenían experiencia previa con el uso del simulador Body Interact© y a quienes se les instruyó para usar de manera autónoma dos escenarios del software con el fin de que se familiarizaran con él.

La intervención consistió en una sesión de simulación remota virtual, soportada por plataforma Zoom©, de dos horas de duración total, realizada en grupos de tres estudiantes, guiados por dos facilitadores. Se realizaron cinco sesiones en días diferentes. Uno de los cofacilitadores de las sesiones era un neurólogo con formación en docencia clínica, simulación y debriefing, y el otro era un instructor de simulación con certificación avanzada por la Society for Simulation in Healthcare. La sesión comenzó con la aplicación de un cuestionario estandarizado de 27 preguntas sobre la usabilidad para la autoeficacia en el proceso de razonamiento del estudiante (ítems 1-8), la aceptabilidad de la intervención pedagógica (ítems 9-15) y la aceptabilidad del software de simulación virtual (ítems 16-27) medida en una escala tipo Likert de 1 a 7, siendo 7 el nivel de mayor acuerdo (Tabla I).

Tabla I. Resultados pre- y poscurso del cuestionario sobre usabilidad para el proceso de razonamiento del estudiante (ítems 1-8), aceptabilidad de la intervención pedagógica (ítems 9-15) y aceptabilidad del software de simulación virtual. 

Cuestionario precurso Cuestionario poscurso Prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas

n Promedio ± DE (mediana) n Promedio ± DE (mediana)
1. Soy capaz de organizar mi razonamiento 15 5,33 ± 1,113 (5) 15 5,6 ± 0,737 (6) 0,206

2. Mis estudios se centran principalmente en la teoría 15 5,33 ± 0,976 (5) 15 5,07 ± 1,438 (5) 0,372

3. Mis estudios equilibran los estudios teóricos con la aplicación práctica de los conocimientos 15 5,07 ± 1,624 (5) 15 5,4 ± 1,183 (5) 0,236

4. Mi proceso de aprendizaje permite un desarrollo adecuado de mis habilidades de comunicación 15 5,4 ± 1,454 (5) 15 5,73 ± 0,884 (6) 0,427

5. Mi proceso de aprendizaje me permite aumentar mi confianza (en mis conocimientos y en el proceso de toma de decisiones) 15 5,33 ± 1,447 (5) 15 5,47 ± 0,834 (6) 0,763

6. Mi proceso de aprendizaje me permite desarrollar mis habilidades en la gestión de grupos y de conflictos 15 5,2 ± 1,781 (5) 15 5,6 ± 0,828 (6) 0,459

7. Mi experiencia clínica es adecuada para mi nivel de conocimientos 15 4,73 ± 1,28 (5)

8. Mi experiencia en simulación es adecuada para mi nivel de conocimientos 15 4,33 ± 1,839 (4)

9. En mi curso, los contenidos están bien integrados y conectados entre sí 15 5,2 ± 0,676 (5) 15 5,53 ± 0,743 (6) 0,19

10. En mi curso hay oportunidades para aplicar los nuevos aprendizajes a casos clínicos prácticos 15 5 ± 1,604 (5) 15 5,67 ± 0,9 (6) 0,04 a

11. En mi curso tenemos la oportunidad de participar en simulaciones clínicas 15 5,33 ± 1,447 (5) 15 5,47 ± 0,834 (6) 0,589

12. En mi curso hay una formación adecuada en técnicas de comunicación 15 4,87 ± 1,642 (5) 15 5,6 ± 0,91 (6) 0,034 a

13. En mi curso hay discusión/debate de decisiones clínicas en un entorno de aprendizaje controlado 15 5,47 ± 1,356 (6) 15 5,6 ± 1,121 (6) 0,755

14. Mi curso me ayuda a adquirir la confianza personal necesaria para desenvolverme como futuro profesional 15 5,13 ± 1,407 (5) 15 5,47 ± 0,915 (5) 0,417

15. Considero que los métodos de enseñanza de mi curso son adecuados 15 5,47 ± 0,834 (6) 15 5,6 ± 0,986 (6) 0,317

16. Expectativas (pre) o satisfacción (post) sobre el uso de Body Interact© como nueva herramienta de aprendizaje 15 5,93 ± 0,594 (6) 15 6,47 ± 0,99 (7) 0,052

17. Expectativas (pre) o satisfacción (post) sobre el uso de Body Interact© como recurso tecnológico para el aprendizaje 15 6,13 ± 0,64 (6) 15 6,53 ± 0,915 (7) 0,083

18. Expectativas (pre) o satisfacción (post) sobre el uso de Body Interact© como simulador 15 6,13 ± 0,64 (6) 15 6,47 ± 0,834 (7) 0,132

19. Espero que Body Interact© ayude a llenar las lagunas de aprendizaje en el proceso de enseñanza (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 5,93 ± 0,704 (6) 15 6,27 ± 0,961 (7) 0,374

20. Espero que Body Interact© me ayude a llenar las lagunas individuales de mi aprendizaje actual (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 6,07 ± 0,799 (6) 15 6,33 ± 1,047 (7) 0,409

21. Espero que Body Interact© me proporcione información real sobre mi aprendizaje (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 6,2 ± 0,941 (6) 15 6 ± 1,356 (6) 0,732

22. Espero que Body Interact© me ayude a identificar los puntos débiles de mis competencias (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 6,33 ± 0,724 (6) 15 6,2 ± 1,265 (7) 0,889

23. Espero que Body Interact© me proporcione experiencia clínica (a través de la simulación) (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 6,13 ± 0,834 (6) 15 6,20 ± 0,941 (6) 0,792

24. Espero que Body Interact© valide las competencias que ya he adquirido (a través de la simulación) (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 5,93 ± 0,884 (6) 15 6,07 ± 0,961 (6) 0,527

25. Espero que Body Interact© me ayude a practicar estrategias de toma de decisiones (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 6,27 ± 0,704 (6) 15 6,4 ± 0,91 (7) 0,48

26. Espero que Body Interact© me ayude a transformar los errores en la toma de decisiones clínicas en un proceso de aprendizaje constructivo (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 6,07 ± 0,961 (6) 15 6,40 ± 0,91 (7) 0,357

27. Espero que Body Interact© se convierta en una importante herramienta de aprendizaje (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) 15 6,2 ± 0,941 (6) 15 6,47 ± 0,915 (7) 0,279

DE: desviación estándar.

ap < 0,05 (cambio significativo).

Posteriormente, cada grupo realizó tres casos simulados, Body Interact©, con registro de la retroalimentación automática del software respecto de la evaluación primaria ABCDE, la actividad diagnóstica (diálogos y exámenes), el tratamiento (medicamentos, intervenciones y derivación) y la puntuación global sin y con descuentos, y el codebriefing guiado por un neurólogo y acompañado por el instructor de simulación.

Se ajustaron los objetivos para orientar el debriefing guiado por el instructor y se adecuaron al contexto de práctica clínica de los estudiantes y la norma de atención sanitaria chilena que se aplica en el Hospital Padre Hurtado (Tabla II). Los objetivos de los tres escenarios eran progresivamente más complejos.

Tabla II.  Objetivos originales y ajustados de los casos simulados. 

Objetivos declarados en el software Body Interact© Objetivos ajustados a la enseñanza de neurología
Caso 1 Diagnóstico y tratamiento inicial de un ACV Sospecha de ACV
Activación de la clave de ACV
Valoración clínica con la NIHSS
Estudio imagenológico (TAC y angio-TAC)
Estudio de laboratorio
Indicación de trombólisis (bolo e infusión)
Indicación de trombectomía

Caso 2 Discusión del papel del médico de urgencia, del neurólogo y del cardiólogo en el ACV, independientemente de las decisiones antitrombóticas para la prevención secundaria del ACV
Terapia antitrombótica adecuada para este
caso (estudio CRYSTAL-AF)
Sospecha de ACV
Activación de la clave de ACV
Valoración clínica con la NIHSS
Estudio imagenológico (TAC y angio-TAC)
Estudio de laboratorio
Indicación de trombólisis (bolo e infusión)
Indicación de trombectomía

Caso 3 Discutir las decisiones antitrombóticas en la prevención secundaria del ACV
Discutir que la warfarina es difícil de manejar y que muchos pacientes suelen estar fuera del rango terapéutico y en riesgo de un ACV y/o hemorragia
Discutir cómo tratar a los pacientes que presentan un ACV y están usando un antagonista de la vitamina K
Sospecha de ACV
Activación de la clave de ACV
Valoración clínica con la NIHSS
Valoración del estado de anticoagulación previo al amiento del ACV
Estudio imagenológico (TAC y angio-TAC)
Indicación de trombólisis (bolo e infusión)
Indicación de trombectomía

ACV: accidente cerebrovascular; NIHSS: National Institute of Health Stroke Score Scale; TAC: tomografía axial computarizada.

Todos los participantes realizaron los casos de manera independiente en el software soportado en la web para dejar registro de sus desempeños, e inmediatamente uno de ellos resolvía nuevamente el caso compartiendo su pantalla de ordenador mediante la plataforma Zoom©. Los debriefing se realizaron con todo el grupo a partir de lo demostrado por el estudiante que compartía su pantalla durante la sesión y se centraron en los objetivos adecuados para la práctica de tratamiento de ACV, según la norma chilena. Después de finalizar los casos, se repitió el cuestionario estandarizado de 27 ítems y se aplicó una escala de satisfacción con la actividad de siete ítems.

Los instructores fueron ciegos a la recolección y el análisis de datos de los cuestionarios.

El plan de análisis contempló la medición de la consistencia interna del instrumento previa y posterior a la intervención mediante el α de Cronbach, y la comparación de ambos resultados mediante la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas, con p < 0,05 como estadísticamente significativa.

Entre los resguardos éticos destacan la participación voluntaria, la ausencia de implicaciones curriculares y la realización del procedimiento de consentimiento informado. Se obtuvo la aprobación del comité de ética institucional mediante una extensión, de mayo de 2020, para el uso de la simulación virtual remota en el reemplazo de simulaciones presenciales, al protocolo de investigación sobre el impacto de simulaciones en el razonamiento clínico en estudiantes de medicina (46/2018).

Resultados

Los resultados promedio por escenario, registrados en el sistema de retroalimentación automática, muestran una progresión positiva de los logros en diagnóstico (diálogos y exámenes) y tratamiento específico (indicación de dosis de bolo y mantención de trombolítico) del ACV entre el primer y el tercer casos (Tabla III).

Tabla III.  Resultados promedio registrados en el software para los tres casos. 

Evaluación ABCDE Actividad diagnóstica Tratamientos Puntuación global

A (%) B (%) C (%) D (%) E (%) Diálogos (%) Exámenes (%) Medicamentos (%) Intervenciones (%) Derivación (%) Sin descuentos (%) Con descuentos (%)
Caso 1 66,7 83,5 66,7 99,7 100 60,7 65,5 91,3 99,5 77,8 70,7 78

Caso 2 75 100 60 99 100 69,5 49,8 97,5 97,8 66,5 74,8 75,8

Caso 3 100 99,5 75 99,5 0 76,8 74,5 99,8 100 74,8 80 81

Los valores de confiabilidad de los cuestionarios fueron 0,928 (preintervención) y 0,958 (postintervención). Si bien en la mayor parte de los descriptores del cuestionario se observó un aumento en la mediana de la respuesta en el cuestionario poscurso, estas diferencias no fueron diferencias significativas en las mediciones de la usabilidad para la autoeficacia en el proceso de razonamiento del estudiante ni en la aceptabilidad del software de simulación virtual. En el caso de la aceptabilidad de la intervención pedagógica, después del curso los participantes declararon que la experiencia con el simulador creó oportunidades para la práctica clínica simulada y promovió el desarrollo de la formación en técnicas de comunicación (p < 0,005) (Tabla I.

En cuanto a la satisfacción con el programa medida tras la finalización del curso, los participantes calificaron con una nota de 6,6 el entrenamiento en simulación, la retroalimentación constructiva y la capacidad de repetir casos clínicos; con una nota de 6,53 la organización del razonamiento y el pensamiento crítico; con una nota de 6,47 el desarrollo de las habilidades de toma de decisiones; con una nota de 6,4 la complejidad de los casos clínicos fueron; y con una nota de 6,33 el aprendizaje independiente (en una escala de 1 a 7).

Discusión

En este estudio encontramos una mejoría en el desempeño en habilidades de diagnóstico, tanto en la indagación (diálogos y exámenes) como en el tratamiento específico (indicación de dosis de bolo y mantención de trombolítico) del ACV entre el primer y el tercer casos de Body Interact©. Atribuimos estos resultados a los atributos del software y a tres elementos que se relacionan con las teorías de aprendizaje que fundamentan la simulación:

  • – En primer lugar, la experiencia práctica con diversos medios de simulación, que ha demostrado generar aprendizajes en relación con el enfrentamiento de los pacientes con ACV [9-13], al permitir la práctica y la reflexión, seguida de la aplicación práctica en la siguiente simulación, como recomienda el ciclo de aprendizaje experiencial de Kolb, que se aplicó al realizar simulaciones seguidas de debriefing guiado por un instructor.

  • – Por otro lado, el diseño de la intervención curricular en una serie de casos, que, aunque no eran idénticos, atendían a objetivos similares y, por ende, permitieron que en cada debriefing se entregara retroalimentación específica sobre puntos que era necesario desplegar en la siguiente simulación, pero aplicada a un contexto clínico diferente, dada la diferencia de los casos entre sí. La secuencia de casos funcionó como un entrenamiento experiencial con retroalimentación y oportunidad de práctica inmediata que fue permitiendo aumentar el conocimiento de los participantes, al aplicar los conceptos y las recomendaciones adquiridos, como se ha descrito para la simulación virtual aplicada a estudiantes de enfermería [9-13,18].

  • – Adicionalmente, la adecuación de los objetivos a la práctica del hospital y al contexto chileno, que hizo que los debriefing se dedicaran de manera repetitiva a la retroalimentación específica de las conductas asociadas a la sospecha de ACV, la activación de la clave de ACV, la valoración clínica con la National Institute of Health Stroke Score Scale, las indicaciones de estudio imagenológico (tomografía axial computarizada y angiotomografía axial computarizada) y su interpretación, las indicaciones de estudio de laboratorio y su interpretación, la indicación de trombólisis (bolo e infusión) y la indicación de trombectomía, objetivos específicos que se reforzaron en los tres debriefing. Los entrenamientos de baja dosis y alta frecuencia orientados a objetivos específicos acotados y contextualizados a la práctica real, combinados con retroalimentación, siguen los principios de la práctica deliberada y han demostrado ser eficientes para el entrenamiento de equipos que deben manejar otro tipo de situaciones de urgencia y con otros medios de simulación [19], pero podrían ser extrapolables al diseño curricular de simulaciones virtuales remotas para el entrenamiento del tratamiento del ACV.

En la bibliografía se ha descrito que los programas de práctica deliberada, en sus diversas modalidades de aplicación, incluida la simulación virtual, tienen efectos positivos en la percepción de autoeficacia de los participantes [20]. En este estudio, los participantes declaran su autoeficacia en relación con el aprendizaje del razonamiento clínico para estos casos, aunque la diferencia no resultó significativa.

A partir de los α de Cronbach medidos, se concluye que la magnitud de la calidad de la estructura y la formulación de los ítems mostró una alta calidad, lo cual permite interpretar que la medida comparativa es, también, adecuada [21].

En nuestro estudio, los participantes manifestaron un alto grado de acuerdo con la metodología utilizada en el curso. Esto es concordante con lo descrito previamente en la bibliografía para la enseñanza del tratamiento de pacientes con ACV [16,17].

Uno de los resultados más significativos de este estudio se refiere a la valoración positiva de los participantes en relación con que la experiencia con el simulador creó oportunidades para la práctica clínica simulada. Al analizar este hecho en relación con el contexto de la educación del ACV en nuestra institución, donde la actividad práctica que desarrollan los estudiantes los expone a pacientes que ya se encuentran estables después de las trombólisis, resulta razonable considerar que esta intervención educativa ofrece una oportunidad complementaria al currículo clínico y atiende a una competencia obligatoria para el médico general [7] respecto de la cual no existen instancias de formación práctica real para los internos en la actualidad. En la bibliografía se ha descrito que la formación clínica tradicional determina que los egresados demuestran un bajo nivel de logro en el tratamiento específico de la trombólisis [8], que es una de las áreas donde en nuestro estudio los participantes demostraron una mejoría progresiva.

Una de las limitaciones de este estudio es la voluntariedad de la participación, pues puede implicar que los resultados no sean extrapolables a cohortes completas en cursos obligatorios.

En la implementación de este piloto se utilizó una relación de dos instructores para tres estudiantes. Reconocemos que los recursos humanos para guiar la facilitación pueden constituir una limitación si se pensara en implementarlo en una cohorte completa de pregrado. Es necesario analizar la efectividad de este programa con un menor número de instructores, un mayor número de estudiantes o con la guía de instructores pares de niveles superiores de la carrera, identificando la modalidad que pueda hacerlo aplicable de manera regular en el pregrado.

Conclusiones

Mejorar la enseñanza respecto de la patología que constituye la primera causa de muerte en Chile [4] es relevante para los educadores médicos. La simulación virtual aplicada con un diseño instruccional basado en principios de aprendizaje experiencial y práctica deliberada, con una planificación de baja dosis y alta frecuencia y debriefing guiado por un instructor, mejoró las competencias para el tratamiento inicial del ACV en estudiantes de grado de medicina y fue muy bien valorada por los estudiantes. Esta forma de utilizar la simulación virtual puede contribuir a fortalecer la enseñanza de competencias necesarias para abordar este problema clínico [5,6] y con ello contribuir a fortalecer la capacidad de resolución del sistema sanitario en el nivel de intervención primaria [4], aunque se debe tener en cuenta la necesidad de optimizar la relación docente-alumno para recomendar su integración a los currículos de grado.

Bibliografía

1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1459-544. [ Links ]

2. Morovatdar N, Avan A, Azarpazhooh MR, Di Napoli M, Stranges S, Kapral MK, et al. Secular trends of ischaemic heart disease, stroke, and dementia in high-income countries from 1990 to 2017:the Global Burden of Disease Study 2017. Neurol Sci 2022;43:255-64. [ Links ]

3. Lavados PM, Hoffmeister L, Moraga AM, Vejar A, Vidal C, Gajardo C, et al. Incidence, risk factors, prognosis, and health-related quality of life after stroke in a low-resource community in Chile (ÑANDU):a prospective population-based study. Lancet Glob Health 2021;9:e340-51. [ Links ]

4. Ministerio de Salud de Chile. Modelo de Gestión de la red neurológica en la atención de las personas con ataque cerebrovascular (ACV), Santiago de Chile, 2020. URL://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/03/Modelo-de-Gesti%C3%B3n-de-la-Red-Neurol%C3%B3gica-en-la-atenci%C3%B3n-de-las-personas-con-ACV.pdf Fecha última consulta:04.09.2021. [ Links ]

5. Almekhlafi MA, Goyal M, Dippel DWJ, Majoie CBLM, Campbell BCV, Muir KW, et al. HERMES Trialists Collaboration. Healthy life-year costs of treatment speed from arrival to endovascular thrombectomy in patients with ischemic stroke:a meta-analysis of individual patient data from 7 randomized clinical trials. JAMA Neurol 2021;78:709-17. [ Links ]

6. Ouriques Martins SC, Sacks C, Hacke W, Brainin M, de Assis Figueiredo F, Marques Pontes-Neto O, et al. Priorities to reduce the burden of stroke in Latin American countries. Lancet Neurol 2019;18:674-683. Erratum in:Lancet Neurol 2019;18:e6. Erratum in:Lancet Neurol 2019;18:e9. [ Links ]

7. Herskovic P, Mena B, Moreno R, Muñoz M, Altamirano P, González R, et al. Perfil de Conocimientos EUNACOM. Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina versión 2 (2010). 2 ed. URL://www.eunacom.cl/contenidos/PerfilNew.pdf. Fecha última consulta:05.09.2021. [ Links ]

8. Pradhan RR, Jha A, Bhandari S, Ojha S, Karn R. Knowledge, attitude, and practice of stroke and thrombolysis among students preparing for undergraduate medical entrance examination in Kathmandu, Nepal. Health Sci Rep 2021;4(2):e268. [ Links ]

9. Herbstreit F, Merse S, Schnell R, Noack M, Dirkmann D, Besuch A, et al. Impact of standardized patients on the training of medical students to manage emergencies. Medicine (Baltimore) 2017;96:e5933. [ Links ]

10. Suppan M, Stuby L, Carrera E, Cottet P, Koka A, Assal F, et al. Asynchronous distance learning of the national institutes of health stroke scale during the COVID-19 pandemic (e-learning vs video):randomized controlled trial. J Med Internet Res 2021;23:e23594. [ Links ]

11. Watari T, Tokuda Y, Owada M, Onigata K. The utility of virtual patient simulations for clinical reasoning education. Int J Environ Res Public Health 2020;17:5325. [ Links ]

12. Courteille O, Fahlstedt M, Ho J, Hedman L, Fors U, von Holst H, et al. Learning through a virtual patient vs. recorded lecture:a comparison of knowledge retention in a trauma case. Int J Med Educ 2018;9:86-92. [ Links ]

13. Lebdai S, Mauget M, Cousseau P, Granry JC, Martin L. Improving academic performance in medical students using immersive virtual patient simulation:a randomized controlled trial. J Surg Educ 2021;78:478-84. [ Links ]

14. Kiesewetter J, Sailer M, Jung VM, Schonberger R, Bauer E, Zottmann JM, et al. Learning clinical reasoning:how virtual patient case format and prior knowledge interact. BMC Med Educ 2020;20:73. [ Links ]

15. Brown DK, Wong AH, Ahmed RA. Evaluation of simulation debriefing methods with interprofessional learning. J Interprof Care 2018;1-3. [Epub ahead of print]. [ Links ]

16. Navia-González V, Partarrieu-Stegmeier R, Ahumada-Millar D, Armijo-Rivera S, Lavados P. Simulación multimodal en ACV:paciente estandarizado, simulador de paciente virtual y una aplicación de seguimiento de procesos para el entrenamiento interprofesional. Simulación Clínica 2020;2:99-105. [ Links ]

17. Ross AJ, Reedy GB, Roots A, Jaye P, Birns J. Evaluating multisite multiprofessional simulation training for a hyperacute stroke service using the Behaviour Change Wheel. BMC Med Educ 2015;15:143. [ Links ]

18. Woon APN, Mok WQ, Chieng YJS, Zhang HM, Ramos P, Mustadi HB, et al. Effectiveness of virtual reality training in improving knowledge among nursing students:a systematic review, meta-analysis and meta-regression. Nurse Educ Today 2021;98:104655. [ Links ]

19. Sutton RM, Niles D, Meaney PA, Aplenc R, French B, Abella BS, et al. Low-dose, high-frequency CPR training improves skill retention of in-hospital pediatric providers. Pediatrics 2011;128:e145-51. [ Links ]

20. Li J, Li X, Gu L, Zhang R, Zhao R, Cai Q, et al. effects of simulation-based deliberate practice on nursing students'communication, empathy, and self-efficacy. J Nurs Educ 2019;58:681-9. [ Links ]

21. Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. 3 ed. Oxford:Blackwell Scientific Publications;1994. [ Links ]

Received: October 07, 2021; Accepted: January 14, 2022

Correspondencia: Dra. Soledad Armijo Rivera. Núcleo de Simulación Interdisciplinar. Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Av. Las Condes, 12438. Lo Barnechea, Santiago, Chile. E-mail: soledad.armijo@gmail.com

Conflicto de intereses: Todos los autores declaran no tener conflicto de interés.

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