La historia clínica es un documento médico-legal que sintetiza las decisiones y las acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento del paciente [¹]. La elaboración de una historia clínica de calidad es una de las primeras competencias que debería tener un médico recién graduado. Para llegar a ello como estudiante, ha desarrollado cursos de ciencias básicas y clínicos donde ha adquirido habilidades y destrezas después de rotar por servicios de hospitalización, consulta externa y emergencias, por lo que está en condiciones de plantear un diagnóstico.

En función de lo anteriormente mencionado, se realizó un estudio de investigación que tuvo como objetivo evaluar un programa de intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas elaboradas por los internos de un hospital de Lima, Perú.

Se trata de un estudio de intervención pre-post realizado en internos de medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo de Lima entre enero y diciembre de 2007. Se incluyó a todos los internos de medicina que voluntariamente aceptaron participar en el estudio.

Para evaluar la calidad de la historia clínica realizada por los internos de medicina, se diseñó un instrumento de recolección de datos siguiendo las directrices de la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud (RM 049-2005/MINSA) del Ministerio de Salud del Perú. El instrumento estaba compuesto de 107 ítems y exploraba 16 partes de la historia clínica, las cuales se detallan en la tabla. Se consideró 1 punto por cada ítem consignado y 0 si no estaba consignado; y una historia clínica como aceptable si cumplía con más del 80% de los ítems consignados y que se debía mejorar si se encontraba entre el 50 y el 80%. Para evaluar la confiabilidad del instrumento se realizó una prueba piloto a 20 internos y se determinó el índice alfa de Cronbach (α = 0,87).

Se aplicó este instrumento a una historia clínica elegida al azar, elaborada por un interno en el inicio de su rotación de medicina. Posteriormente se realizó un programa de intervención de una sesión que incidía en las deficiencias más frecuentes. La metodología de enseñanza fue la siguiente: un interno realizaba una historia clínica a un paciente en un aula de clase acondicionada en presencia de otros internos (entre cinco y siete) durante aproximadamente 15 minutos. Posteriormente, el paciente se retiraba y se realizaba una discusión donde se analizaba la confección de la historia clínica, tratando de encontrar los errores cometidos y repasando la manera adecuada de realizarla; asimismo, los internos exponían sus dificultades para elaborar las historias clínicas y de manera grupal se llegaba a una conclusión. Esta dinámica grupal duraba aproximadamente 30 minutos. Finalmente, el investigador principal realizaba una exposición de aproximadamente 30 minutos sobre la adecuada confección de una historia clínica.

Tres meses después del programa de intervención se aplicó nuevamente el instrumento a una historia al azar realizada por un interno.

Los datos se analizaron usando el programa SPSS V.22.0. Para hallar la diferencia de porcentajes de cumplimiento de las historias antes y después del programa, se utilizó la prueba de McNemar. Para comparar la puntuación obtenida antes y después de la aplicación del programa de intervención, se utilizó la prueba de Wilcoxon. Los cálculos se realizaron con un intervalo de confianza al 95%. El estudio fue aprobado con el dictamen de la sección de posgrado de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y autorizado por el comité de ética en investigación del hospital.

Recibieron el programa de intervención 71 internos, de los cuales el 60,5% fueron mujeres, con una edad media de 26,7 ± 5,1 años. Antes del programa de intervención, el 60,6% de los internos elaboraba una historia clínica de calidad; posteriormente, lo hacía el 84,5% de ellos (p = 0,001).

Se apreció una mejora en el promedio de porcentaje de cumplimiento de todos los componentes de la historia clínica; sin embargo, sólo fue estadísticamente significativa en la filiación (p = 0,002) y el diagnóstico presunto (p = 0,048) (Tabla).

Estos resultados son compatibles con estudios realizados en otros países, los cuales muestran que programas de intervención realizados en internos de medicina [²] y residentes de primer año [³] mejoran significativamente la elaboración de historias clínicas. En nuestro país, dos estudios muestran resultados positivos de programas de intervención, tanto en la elaboración del partograma [⁴] como en los conocimientos y prácticas de bioseguridad [⁵].

Dentro de las limitaciones del estudio, encontramos que, por ser una intervención de tipo pre-post, no se consideró un grupo control, por lo que otros factores pudieron influir en la mejora de la proporción de internos que realizan una historia clínica aceptable, como la experiencia del interno al transcurrir su rotación. Sin embargo, consideramos que el programa sí puede influir positivamente, ya que, en el transcurso de la rotación, el interno mejora paulatinamente su experiencia clínica y no necesariamente se capacita o monitoriza en relación con una correcta elaboración de la historia clínica.

La evaluación de este programa de intervención se hizo siguiendo los criterios de Kirkpatrick [⁶]. Observamos que la reacción de los internos fue adecuada con el proceso de capacitación, y consideramos que éste es útil para su desarrollo profesional. El aprendizaje y la transmisión de aprendizaje al lugar de trabajo se apreciaron con la mejora en el número de historias clínicas aceptables. El impacto es difícil de medir con este estudio, pero se entiende que, en el futuro, estos médicos recién graduados podrán realizar una adecuada historia clínica, lo cual repercutirá positivamente en el paciente.

En conclusión, existió una mejoría en el porcentaje de internos que realizaban una historia clínica aceptable; sin embargo, a pesar del programa de intervención, se apreció que sólo dos ítems mejoraron de manera significativa y que hubo ítems con bajo nivel de cumplimiento. Es posible que el poco tiempo disponible y otros factores externos no permitan al interno buscar y completar ítems importantes, como el código de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, o la firma y el sello del médico, aun después del programa de intervención.