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INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad multiorgánica, hereditaria, autosómica y recesiva, causada por mutaciones en el gen regulador de la conducción transmembrana de cloruro (CFTR; de sus siglas en inglés Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) en las membranas de las células del epitelio de los órganos afectados1. Se observa fundamentalmente en individuos de ascendencia blanca europea. Se estima que 1 de cada 25 personas es portadora del gen defectuoso de la FQ y tiene una incidencia aproximada de 1/4.6002. Los portadores no padecen la enfermedad, son sanos, pero sí pueden transmitirla3. En 1.970 la supervivencia media estimada era de 16 años, durante las últimas cuatro décadas se ha incrementado la supervivencia hasta los 40 años aproximadamente4. Este aumento de la supervivencia se ha producido, entre otros motivos, por:
la implantación del cribado neonatal que permite un diagnostico precoz;
la aparición de nuevos antimicrobianos y nuevas estrategias terapéuticas frente a la infección crónica por Pseudomonas aeruginosa;
los éxitos alcanzados en estos últimos años en el trasplante de pulmón;
la creación de unidades de referencia en FQ que permiten un tratamiento multidisciplinario de la enfermedad.
Los problemas más frecuentes están relacionados con las alteraciones de los pulmones (obstrucción e infección de las vías respiratorias, insuficiencia respiratoria) y del páncreas exocrino (maldigestión y malabsorción de macro y micronutrientes que conducen a malnutrición y retraso del desarrollo y, en una etapa más avanzada, alteración del páncreas endocrino con intolerancia a la glucosa y diabetes).
Los pilares del tratamiento son cuatro5:
Tratar la infección, la inflamación y el aclaramiento mucociliar (tratamiento farmacológico).
Mantener un buen estado nutricional y tratar la insuficiencia pancreática.
Realizar fisioterapia para movilizar las secreciones respiratorias espesas.
Detectar y tratar las enfermedades asociadas: diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ) y enfermedad hepática relacionada con la fibrosis quística (EHAFQ).
La población diana de esta guía son las personas que presentan esta enfermedad. Los criterios para el diagnóstico son las manifestaciones clínicas, la familiaridad, el cribaje en los recién nacidos, confirmando esta sospecha por el aumento de cloruro en el sudor, el análisis genético del ADN y el estudio de las diferencias de potencial nasal.
El objetivo de esta guía es establecer unas pautas en la práctica clínica para el manejo nutricional de personas con FQ.
Los usuarios de la guía son los dietistas-nutricionistas y todos los profesionales sanitarios que están involucrados en el tratamiento de personas con FQ: enfermeros, gastroenterólogos, endocrinólogos, neumólogos, psicólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas, etc.
El método seguido para elaborar esta guía ha sido la revisión bibliográfica de artículos publicados en los últimos 10 años en revistas médicas a través de PubMed, así como documentos de consenso elaborados por distintas sociedades científicas especializadas en FQ, a través de las páginas web de dichas sociedades. También se ha aprovechado la experiencia de las autoras de esta guía, que trabajan en diversas unidades de FQ.
EVALUACIÓN DEL ESTADO CLÍNICO-NUTRICIONAL
Se deberán evaluar todas las personas diagnosticadas de FQ que acuden a la unidad de FQ del hospital.
Las revisiones se deberán hacer, como mínimo, una vez al mes durante los primeros 12 meses después del diagnóstico, y cada 3 meses después de dicha fecha6,7,8.
La evaluación nutricional periódica es indispensable9 para mantener un buen estado nutricional y prevenir la malnutrición a través de una intervención precoz con el fin de permitir un crecimiento adecuado, entre ellos, peso y altura recomendados para la edad.
La valoración nutricional se debería basar en la anamnesis, la exploración física, la antropometría y las pruebas complementarias7,8,10.
Anamnesis
Al debut, se recogerán de forma detallada tanto los antecedentes personales y familiares de la persona, como los datos clínicos de su situación actual: función pulmonar, infecciones respiratorias recientes, síntomas digestivos, tratamiento pautado y grado de su cumplimiento, etc.
Exploración física
En cada visita se evaluará el estado general, observando si hay signos de deficiencia nutricional.
En el caso de los niños, se deberá realizar con éste desnudo si es lactante, o en ropa interior en los mayores. Se valorará el aspecto general, y se examinarán posibles signos de desnutrición (fusión del panículo adiposo y masa muscular) y signos carenciales específicos, además de otras consecuencias morfológicas de la enfermedad: edemas, deformidades torácicas, acropaquias, hepatomegalia, masas o visceromegalias, etc.
A partir de los 9 años en las niñas y de los 10 años en los niños, se deberá evaluar el estadio de desarrollo puberal, ya que en muchas personas con FQ se encuentra retrasado, relacionándose en la mayoría de los casos con un fallo de crecimiento secundario a un estado nutricional inadecuado más que con una alteración endocrina6,7,11.
Análisis de la composición corporal
Evaluación antropométrica: En cada visita clínica se deberá medir con precisión, por personal entrenado, el peso (kg), la talla (cm), el perímetro craneal (si tiene menos de 2 años), el perímetro braquial y el pliegue tricipital.
Una vez recogidas estas medidas es necesario contrastarlas con los patrones de referencia nacionales12,13,14 o internacionales como los de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 7,8,9,15, lo que se puede hacer mediante percentiles.
A partir del peso y la talla según la edad y el sexo se calculará el índice de masa corporal (IMC) (peso [kg]/talla2 [m2]) y su percentil.
Para valorar el estado nutricional16 se debe utilizar el percentil de peso para la talla en los niños menores de 2 años, el percentil del IMC entre los 2 y los 20 años y el IMC en adultos.
Tener percentiles normales de peso para la edad y talla para la edad, está asociado con una mejor función pulmonar medida a través del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1; de sus siglas en inglés Forced Expiratory Volume) y una mayor longevidad17.
Asimismo, tener un IMC igual o superior al percentil 50 se asocia con una mejor función pulmonar18. Por ello, puede resultar de mucha utilidad utilizar un cribaje nutricional validado19 para niños y adolescentes entre 2 y 20 años, con el fin de categorizar el riesgo de complicaciones en FQ debido a un estado nutricional comprometido. La utilización de este cribaje permite identificar individuos que podrían beneficiarse de una intervención nutricional más intensiva.
Como parámetros de medida se deberá utilizar, además del porcentaje de IMC, la ganancia de peso y talla en un período de tiempo. Según la puntuación obtenida se clasificará el riesgo nutricional en: inexistente, leve, moderado o alto19 (Tablas 1 y 2).
Tabla 1 Cribaje de Riesgo Nutricional para FQ19
| Puntuación | |||
|---|---|---|---|
| 0 puntos | 1 punto | 2 puntos | |
| Percentil IMC | ≥ 50% | < 50% - ≥ 10% | < 10% |
| Ganancia peso diaria | ≥ mínimo | > 0 - < mínimo | Pérdida de peso o no ganancia |
| Ganancia altura anual | ≥ mínimo | > 0 - < mínimo | No ganancia de altura |
| Riesgo Nutricional | |||
| Puntos obtenidos | 0-1 | 2-3 | ≥ 4 |
| Categoría | No-bajo riesgo | Riesgo moderado | Alto riesgo |
Tabla 2 Ganancia de peso y talla19
| Si IMC ≥p50 | Si IMC<p50 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ganancia de peso/día (g/día) | Ganancia de talla/año (cm/año) | Ganancia de peso/día (g/día) | Ganancia de talla/año (cm/año) | |||||
| Edad (años) | Hombre | Mujer | Hombre | Mujer | Hombre | Mujer | Hombre | Mujer |
| 2-2,99 | 3 | 3 | 7 | 7 | 5 | 5 | 9 | 9 |
| 3-3,99 | 3 | 3 | 6 | 5 | 5 | 5 | 7 | 8 |
| 4-4,99 | 3 | 2 | 5 | 5 | 6 | 5 | 7 | 7 |
| 5-5,99 | 3 | 2 | 5 | 5 | 7 | 6 | 7 | 7 |
| 6-6,99 | 3 | 2 | 5 | 5 | 7 | 7 | 6 | 6 |
| 7-7,99 | 3 | 3 | 4 | 4 | 8 | 7 | 6 | 6 |
| 8-8,99 | 3 | 3 | 4 | 4 | 8 | 8 | 6 | 6 |
| 9-9,99 | 2 | 3 | 4 | 4 | 8 | 8 | 6 | 6 |
| 10-10,99 | 3 | 3 | 4 | 4 | 9 | 11 | 5 | 6 |
| 11-11,99 | 3 | 4 | 4 | 4 | 11 | 14 | 5 | 7 |
| 12-12,99 | 4 | 1 | 4 | 3 | 15 | 14 | 6 | 6 |
| 13-13,99 | 4 | <1 | 4 | 1 | 18 | 11 | 8 | 3 |
| 14-14,99 | 4 | <1 | 3 | <1 | 19 | 7 | 7 | 2 |
| 15-15,99 | <1 | <1 | 1 | <1 | 13 | 4 | 4 | 1 |
| 16-16,99 | <1 | <1 | <1 | <1 | 8 | 4 | 2 | <1 |
| 17-17,99 | <1 | <1 | <1 | <1 | 5 | 3 | 0,2 | <0,1 |
| 18-18,99 | <1 | <1 | <0,1 | <0,1 | 5 | 3 | 0,2 | <0,1 |
| 19-19,99 | <1 | <1 | <0,1 | <0,1 | 4 | 3 | 0,2 | <0,1 |
Bioimpedancia: El método de análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) se utiliza cada vez más en clínica ya que es buena técnica, rápida y fácil de aplicar para realizar un seguimiento de la evolución de la composición corporal (masa grasa y masa magra), y ha sido empleada satisfactoriamente en FQ20,21.
En un trabajo realizado en España22, se encontró una correlación significativa entre la masa corporal magra determinada por BIA y el gasto energético en reposo en sujetos con FQ, observándose un incremento del gasto energético en reposo con el aumento de la masa muscular.
Valoración bioquímica
Algunas determinaciones analíticas pueden ayudar en la valoración del estado nutricional6,7,9,11,19,23.
Se deberá realizar una determinación de valoración bioquímica, como mínimo, una vez al año y repetirse cada vez que el progreso clínico no sea satisfactorio. Se harán las siguientes determinaciones:
Hemograma, proteína C-reactiva, velocidad de sedimentación globular.
Bioquímica: glucemia y sobrecarga oral de glucosa, hemoglobina glicosilada, electrolitos, enzimas hepáticos y bilirrubina, triglicéridos y colesterol, electrolitos y minerales (sodio, potasio, calcio, fósforo, zinc), creatinina y urea, sideremia, ferritina y transferrina, proteínas totales, prealbúmina, albúmina.
Niveles séricos de vitaminas: vitamina A, α-tocoferol, 25-0H-vitamina D, tiempo de protombina y/o protombina infracarboxilada (PIVKA-II) para valorar la vitamina K, B12 y ácido fólico.
En todos los casos deberá repetirse el análisis cada 3-6 meses después de cada cambio de dosis de suplementación6,7. Si los niveles de vitamina A siguieran bajos después de la suplementación, deberán revisarse los valores de la proteína unida a retinol y los niveles de zinc.
Si existe riesgo de osteopenia u osteoporosis se recomienda realizar una densitometría ósea anual para determinar la densidad mineral ósea.
Valoración de la función pulmonar
El FEV1 es la medida objetiva más útil para medir el estado pulmonar4.
En cada visita médica se deberá realizar una espirometría, tanto en niños mayores de 5 años como en adultos, al menos cada 3 meses24.
Valoración dietético-nutricional
Se deberá monitorizar el estado nutricional cada vez que se acuda a la consulta, realizando como mínimo una valoración nutricional completa al año9,23,25,26. Es esencial, al diagnóstico, evaluar la ingesta dietética y su grado de malabsorción. Para ello, cada unidad de FQ debe contar con un dietista-nutricionista con interés especial y entrenamiento en la asistencia de personas con FQ7,8.
En primera instancia, se recomienda realizar la historia dietética preguntando al paciente acerca de lo que consume habitualmente en las comidas: cantidad aproximada, tipo y textura del alimento, alimentos preferidos o rechazados, así como todos los aspectos que se consideren necesarios.
Una de las mejores formas en que el/la dietista-nutricionista puede evaluar los hábitos alimentarios, el patrón alimentario, y la ingesta energética y nutricional es a través de la historia dietética, de un cuestionario de frecuencia de consumo alimentario y un recordatorio 24h de 3 días (2 días laborables y un día festivo). Esta evaluación alimentaria debe ser usada para determinar en qué momento y de qué modo debe ser incrementada la ingesta y la densidad energética, así como para optimizar la administración y eficacia de uso de enzimas pancreáticas.
En las sucesivas visitas se incluirán en la historia dietética:
Incidencias ocurridas desde el control anterior.
Cumplimiento del tratamiento y de las recomendaciones dietéticas prescritas.
Apetito y problemas digestivos: dolor abdominal, etc.
Número de deposiciones, tipo, consistencia, volumen, presencia de grasa.
Dado que existen periodos críticos de mayor riesgo nutricional, se sugiere prestar especial atención a los siguientes periodos27:
Los primeros 12 meses después del diagnóstico de FQ o el primer año de vida en lactantes diagnosticados precozmente.
El período peri-pubertad (9 a 16 años en mujeres y 12 a 18 años en hombres) caracterizado por un rápido crecimiento, alta demanda energética y menor adherencia al tratamiento.
Durante las exacerbaciones y/o sobreinfecciones, puede que se vean aumentados los requerimientos y las pérdidas, a la vez que suele disminuir la ingesta. Y a la inversa, en los periodos de tratamiento efectivo y buen control broncopulmonar, se puede lograr un mejor rendimiento de la intervención nutricional.
Cálculo de los requerimientos energéticos: La fórmula más utilizada para la estimación de los requerimientos energéticos, es la recomendada por la Cystic Fibrosis Foundation (CFF)28 (Tabla 3).
Tabla 3 Calculo de requerimientos energeticos28
| GET = GEB x (CA + CAP) x (0,93/CAG) | |||
|---|---|---|---|
| Recomendaciones de la OMS para el gasto energético basal | |||
| EDAD (años) | MUJERES | HOMBRES | |
| 0-3 | 61 x peso (kg) - 51 | 60,9 x peso (kg) - 54 | |
| 3-10 | 22,5 x peso + 499 | 22,7 x peso + 495 | |
| 10-18 | 12,2 x peso + 746 | 17,5 x peso + 651 | |
| 18-30 | 14,7 x peso + 496 | 15,3 x peso + 679 | |
| 30-60 | 8,7 x peso + 829 | 11,6 x peso + 879 | |
| Coeficiente de actividad | |||
| Actividad | Adultos varones | Adultos mujeres | Niños |
| Encamados | 1,3 | 1,3 | 1,3-1,4 |
| Ligera | 1,6 | 1,5 | 1,7-2 |
| Moderada | 1,7 | 1,6 | |
| Intensa | 2,1 | 1,9 | |
| Muy intensa | 2,4 | 2,2 | |
| Coeficiente de afectación pulmonar | |||
| FEV 1 > 80%: 0 | FEV 1 40-79%: 0,2 | FEV 1 < 40%: 0,3 a 0,5 | |
| Coeficiente de absorción de grasas | |||
| (Grasa ingerida - Grasa eliminada)/Grasa ingerida] x 100 | |||
GET: gasto energetico total; GEB: gasto energetico basal; CA: coeficiente de actividad; CAP: coeficiente de afectacion pulmonar; CAG: coeficiente de absorcion de grasas.
Para calcular el gasto energético basal (GEB) de las personas con FQ se puede recurrir a formulas predictivas como la fórmula de la Organización Mundial de la Salud (OMS)29, el Institute of Medicine (IOM)30, la fórmula de Schöfield para niños31, la de Harris-Benedict para adultos32, sus revisiones realizadas por Roza y Shizgal33 o la de Mifflin y St. Jeor34, o hacer una calorimetría indirecta para obtener el valor real.
De forma general, y según las últimas recomendaciones europeas24, se establece para estas personas un aporte del 120-200% de las calorías recomendadas en comparación con personas de igual edad, sexo y composición corporal (peso y talla) sin FQ11,16,24. Sin embargo, se debe realizar un tratamiento individualizado a cada situación, pues en personas con insuficiencia pancreática bien tratada y controlada y enfermedad pulmonar leve-moderada, los requerimientos pueden ser similares a los de la población general25,35.
Evaluación de la función del páncreas exocrino y de la malabsorción intestinal
En todas las personas con FQ, se deberá realizar una evaluación médica objetiva de la función pancreática y absorción intestinal.
Valoración de la función pancreática exocrina: En la primera visita posterior al diagnóstico, se deberá evaluar la función pancreática. Si bien existen mutaciones conocidas que están asociadas a insuficiencia pancreática exocrina (IP), la evaluación con un método objetivo, como es la elastasa fecal, debería realizarse siempre que sea posible. La medición de elastasa fecal resulta una prueba altamente predictiva25,36 que, en la mayoría de los casos, define claramente la presencia de insuficiencia o suficiencia pancreática (SP) (Tabla 4). Asimismo, ante la presencia de síntomas y signos de malabsorción en las revisiones posteriores, este estudio permite corroborar el diagnóstico clínico inicial de insuficiencia pancreática: malabsorción intestinal con diarrea crónica, heces abundantes, brillantes, que flotan y especialmente fétidas, o dolor abdominal. Existen situaciones donde las heces son más acuosas: diarrea aguda, síndrome de intestino corto, ileostomía, donde el resultado puede ser un falso negativo, por lo que sería aconsejable esperar hasta que la diarrea se resuelva, o hasta poder obtener una muestra más formada35.
Tabla 4 Valores de referencia para la elastasa fecal
| Referencia normal | 200 - > 500(µg/g Heces) |
| Insuficiencia pancreática moderada | 100 - 200 (µg/g Heces) |
| Insuficiencia pancreática severa | <100 (µg/g Heces) |
Cabe recordar que, debido a la naturaleza progresiva del daño pancreático, las personas con SP pueden llegar a desarrollar insuficiencia pancreática, por lo cual la reevaluación de la función del páncreas es esencial durante el primer año de vida cuando la elastasa fecal es normal al momento del diagnóstico37. De ahí, la importancia de indagar respecto a la presencia de signos y síntomas de malabsorción para la detección y tratamiento precoz37 (Figura 1).
* se recomienda corroborar con al menos un dato objetivo como la elastasa fecal.
EF: elastasa fecal; CAG: coeficiente de absorcion de grasas; TREP: terapia de reemplazo de enzimas pancreaticas.
Figura 1 Algoritmo para determinar el grado de funcion pancreatica exocrina y el inicio de tratamiento
Valoración de la malabsorción intestinal de grasas: El coeficiente de absorción de grasa (CAG) es considerado el método gold standard para la medición de la absorción de grasa6,38, que consiste en la evaluación de la excreción de grasas en heces, cuantificada a través del método tradicional de van de Kamer o mediante la absorción en el infrarrojo cercano (FENIR), y su relación con la ingesta de grasas en la dieta durante 48 horas en los niños y 72 horas en los adultos.
Los padres deberán ser instruidos sobre la manera correcta de realizar la recolección completa de las heces y sobre cómo medir y recoger el registro de la ingesta alimentaria durante los 2 ó 3 días que dura la prueba. La fórmula para el cálculo del CAG se describe en la Tabla 3.
En población sin patología conocida, se suele considerar normal que menos del 7% de la grasa total ingerida sea excretada, es decir, que más del 93% de la grasa total ingerida a través de los alimentos es absorbida. El valor normal esperado del CAG en bebés de ≤6 meses es del 85%, y en niños mayores de 6 meses es de 93%35. En la Tabla 5 se describe el contenido de grasa en heces esperado según la edad.
Tabla 5 Contenido de grasa en heces segun grupo etario6,7 38
| Grupo etario | gramos de grasa en heces | ||
|---|---|---|---|
| Lactantes | 4,3 | ||
| Niños | 3,1 | ||
| Adolescentes | 4,9 | ||
| Adultos | <7 |
El CAG también debería ser empleado en aquellos pacientes con diagnóstico de IP, ya que dicha herramienta es fundamental para el control de la absorción adecuada de grasas y, por extensión, para la monitorización del tratamiento empleado. También puede ser utilizado en personas con SP pero con valores límite de elastasa fecal y/o sospecha de esteatorrea así como en los casos de disminución repentina de la ganancia ponderal o de crecimiento, ya que conseguir un crecimiento óptimo y un buen estado nutricional es esencial en el tratamiento de personas con FQ.
Valoración de las enfermedades asociadas
Valoración de la diabetes relacionada con fibrosis quística (DRFQ): En FQ es importante identificar precozmente la alteración crónica hidrocarbonada, antes de que aparezcan síntomas de diabetes, mediante un cribaje sistemático39. Este cribaje debe realizarse anualmente a partir de los 10 años de edad, antes si hay sospecha de alteración o sintomatología, y debe realizarse en periodos de estabilidad clínica.
El método estándar de cribaje en estos casos, es la sobrecarga oral de glucosa tras ayuno de 12 horas, en fase estable de la enfermedad y sin tratamiento esteroideo. Si la glucemia es ≥200mg/dL a las 2 horas, indica que existe DRFQ40.
Otros métodos de estudio complementarios son:
Glucemia basal: realizada una medición de la glucemia tras ayuno de 8 horas, si el valor es ≥126mg/dL existe diabetes.
Glucemia al azar: realizada en cualquier momento del día, si es ≥200mg/dL se requiere la confirmación del diagnóstico de diabetes mediante glucemia basal o sobrecarga oral de glucosa.
Determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c): utilizada para monitorizar el control de la glucemia en los tres meses anteriores una vez que la diabetes ya está diagnosticada. Valores objetivo: HbA1c <7%.
Monitorización constante de glucosa intersticial, mediante un sensor introducido en el tejido intersticial de la zona abdominal.
Valoración de la enfermedad hepática asociada a fibrosis quística (EHAFQ): La enfermedad hepática es una complicación relativamente frecuente de la FQ. El 33% de las personas con FQ presentan enfermedad hepatobiliar significativa41, pudiéndose observar evidencias bioquímicas, ultrasónicas o clínicas de enfermedad hepática42. Aproximadamente el 5-10% de las personas con FQ padecen cirrosis multilobular durante la primera década de la vida43. Hasta el 50% de las personas con FQ pueden presentar una elevación intermitente de transaminasas o GGT44. La presencia de esteatosis puede ser detectada por la elevación de las transaminasas con concentraciones de GGT y fosfatasa alcalina y ALT y GGT por encima de los límites superiores normales al menos en tres determinaciones consecutivas, tras más de 12 meses después de la exclusión de otras causas de enfermedades del hígado42. Asimismo, pueden padecer serias alteraciones nutricionales relacionadas con macronutrientes específicos y vitaminas liposolubles. En muchas ocasiones, los pacientes con FQ tienen aumentadas las pérdidas de sales biliares en el intestino y su deficiencia puede, a su vez, reducir la absorción de las grasas en un 50%.
Esta patología influye de manera determinante en la supervivencia y calidad de vida de las personas con FQ45, por ello es recomendable prestar atención a la aparición de cualquier sintomatología sospechosa y realizar una exploración clínica detallada en cada visita para detectar una posible hepatomegalia. El diagnóstico para la enfermedad hepática deberá basarse en pruebas bioquímicas, exámenes médicos o técnicas de imagen. También se aconseja un análisis bioquímico y una ecografía hepática de forma anual46.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA ENFERMEDAD Y SUS SÍNTOMAS
Las personas con un buen estado nutricional tienen un mejor pronóstico. La buena alimentación es uno de los principales objetivos en el tratamiento de personas con FQ. Ello mejorará el estado inmunológico y les ayudará a ser activos, realizar más actividad física y, como consecuencia, a tener mejor apetito45.
Los síntomas más frecuentes de la enfermedad relacionados con el estado nutricional son: pérdida de peso, esteatorrea, deshidratación e hiperglucemia.
Las complicaciones digestivas que pueden presentarse en los pacientes con FQ son: reflujo gastroesofágico, íleo meconial, colonopatía fibrosante, síndrome de obstrucción intestinal distal, estreñimiento, invaginación y apendicitis47.
El momento del diagnóstico es un periodo crucial para empezar la educación alimentaria y el consejo dietético, que deberá ser realizado de forma coordinada entre los diferentes profesionales que tratan a los pacientes (médico especialista, dietista-nutricionista, médico de familia, enfermería) e incluso de otros pacientes, para garantizar el cumplimiento de los objetivos fijados48.
Estado nutricional y pérdida de peso
La CFF recomienda alcanzar los siguientes objetivos16:
Para niños diagnosticados antes de los 2 años de edad: alcanzar un peso para la talla en el percentil 50 correspondiente a su edad.
Para adultos mayores de 20 años: mantener un IMC igual o superior a 22kg/m2 para mujeres y un IMC igual o superior a 23kg/m2 en el caso de varones.
La CFF elaboró en 2008 unas recomendaciones prácticas basadas en la evidencia para el manejo nutricional de niños y adultos con FQ e IP16:
Para niños:
Se recomienda el mantenimiento de los rangos normales de peso y altura para la edad porque un estado de crecimiento normal está asociado con un FEV1 y una supervivencia mayor.
Para niños entre 1 y 12 años con déficit de crecimiento, se recomienda una ingesta energética entre el 110 y el 200% de la energía necesaria para la población de similar edad, sexo y talla sin FQ con consejo nutricional para promover la ganancia de peso.
Para adultos:
Se sugiere el mantenimiento del peso normal para la talla, ya que se asocia con un FEV1 y una supervivencia mayor. Objetivo: IMC en mujeres ≥22kg/m2 y un IMC en hombres ≥23kg/m2.
Para niños con déficit de crecimiento y adultos con déficit de peso:
Intervención nutricional
La Fundación Americana de FQ, clasifica a las personas con FQ en 5 categorías y propone líneas de actuación concretas para cada grupo6,7 (Tabla 6).
Tabla 6 Categorias y lineas de actuacion para la intervencion nutricional en pacientes con Fibrosis Quistica6,7
| Primera categoría | |
|---|---|
| Todas las personas desde el momento del diagnóstico. | • Educación nutricional. |
| • Consejo dietético. | |
| • Suplementación adecuada de enzimas pancreáticas y vitaminas liposolubles en los pacientes con insuficiencia pancreática. | |
| Segunda categoría | |
| Personas con riesgo de desarrollar balances energéticos negativos pero que mantienen un índice de peso/talla igual o superior al 90% del peso ideal. | • Intensificar la educación nutricional para aumen- tar la ingesta energética. |
| • Incrementar la densidad calórica de los alimentos. | |
| • Realizar una monitorización dietética precisa. | |
| Tercera categoría (intervención de soporte) | |
| Personas que tienen una ganancia ponderal disminuida y un índice de peso/talla entre el 85-90% del peso ideal. | • Todas las medidas previamente indicadas más suplementos orales. |
| - Aumentar la densidad calórica de la comidas. | |
| - Aumentar la frecuencia de las tomas. | |
| - Optimizar la administración de enzimas pancreáticas. | |
| - Identificar y tratar las alteraciones psicológicas que puedan existir. | |
| Tercera categoría (intervención de soporte) | |
| Personas con índice de peso/talla inferior al 85% del peso ideal. | Deben ser tratados con nutrición enteral continua y en algunos casos con nutrición parenteral. |
La educación alimentaria de la persona con FQ y su familia es un aspecto fundamental del tratamiento. El uso de un blog educativo de alimentación en FQ puede ser muy útil como herramienta para contribuir al proceso de enseñanza-aprendizaje y a la formación de las personas con FQ:
http://alimentacionfibrosisquistica.blogspot.com/
Los objetivos son conseguir una dieta oral adecuada y lograr una conducta apropiada en relación con la alimentación9.
Se debe aportar recomendaciones sobre cuál debe ser la dieta según la edad, así como asegurar que se cumplan.
También se deberá ajustar el tratamiento con enzimas pancreáticas y suplementos de vitaminas (se indica en un apartado posterior de esta guía).
Uno de los objetivos de la intervención dietética será administrar un aporte calórico con un equilibrio en macronutrientes según se detalla a continuación24:
Energía: en todos los casos, el aporte de calorías deberá ser elevado. La utilización de un soporte nutricional intensivo basado en el incremento del aporte calórico, entre el 120-150% en situación de estabilidad clínica, y hasta del 200% en las fases de infección broncopulmonar, puede constituir una medida frecuente y adecuada24,49, evitando las restricciones de grasas que hacen la dieta menos calórica y menos agradable. La tendencia actual es ofrecer dietas con aportes elevados de grasas, que aumentan la cantidad de calorías, mejoran el sabor de los menús, aportan triglicéridos de cadena larga y ácidos grasos esenciales17.
Proteínas: el aporte proteico deberá ser del 15 al 20% del valor calórico total.
Ácidos grasos: las grasas deberán aportar entre el 35 y el 40% del valor calórico total. Se deberá administrar enzimas pancreáticas en la cantidad adecuada siempre que exista IP para evitar la malabsorción grasa y la esteatorrea. Se favorecerá la ingesta de ácidos grasos mono y poliinsaturados frente a ácidos grasos saturados y colesterol. Se deberá valorar de forma individual los requerimientos e ingesta de ácidos grasos esenciales, especialmente los derivados de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFAs) ω-3 (ácido eicosapentaenoico o EPA y docosahexaenoico o DHA) y de sus precursores (ácido α-linolénico y linoleico). También se deberá evaluar los requerimientos e ingesta de ácidos LC-PUFA ω-6 como el ácido araquidónico, ya que se puede encontrar en niveles normales, disminuidos o incluso aumentados. Con el aumento de la longevidad de los pacientes y especialmente en los casos de hiperlipidemia secundaria al tratamiento con corticoides tras un trasplante pulmonar, parece razonable aconsejar una distribución de ingesta de ácidos grasos similar a la recomendada para una alimentación saludable: <10% de grasas saturadas; <10% de ácidos grasos poliinsaturados, <1% de ácidos grasos trans; y el resto a base de ácidos grasos monoinsaturados)50,51,52. Dichas restricciones podrían no ser realistas para los pacientes con altos requerimientos energéticos, en los que es posible que se vea aumentado el consumo de productos muy calóricos, incluidos los ricos en grasas saturadas50,51,52.
Hidratos de carbono (HC): los HC deberán representar entre el 40 y el 45% del valor calórico total24. Se recomienda el consumo de HC complejos, evitando el consumo de HC sencillos para mantener un control glucémico adecuado. Si existe insuficiencia respiratoria grave, se deberá restringir su ingesta a un 30% del valor calórico total para evitar el exceso de producción de dióxido de carbono (CO2).
Se recomienda que los lactantes con FQ sigan las mismas recomendaciones que el resto de lactantes, es decir que se deben alimentar de manera exclusiva con leche materna durante los 6 primeros meses, y continuar su ingesta como mínimo hasta 1-2 años o hasta que madre e hijo así lo deseen53,54. En caso de no poder recibir leche materna, se puede hacer uso de fórmulas infantiles de forma parcial (lactancia mixta) o total. Actualmente, el uso rutinario de hidrolizados de proteínas o fórmulas elementales no se considera necesario, aunque se considera en casos de desnutrición grave, síndrome de intestino corto (secundario a resección extensa por íleo meconial) o intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, o fórmulas con triglicéridos de cadena media que no necesitan de la enzima lipasa para su absorción (en caso de esteatorrea). La alimentación complementaria se empezará a la misma edad (6 meses) y de la misma forma que los niños sin FQ, debiéndose aumentar el aporte calórico en los periodos de crecimiento con necesidades aumentadas, por ejemplo, en la pubertad55.
Con el fin de incrementar la densidad calórica de la alimentación infantil se pueden seguir las siguientes estrategias para no aumentar el volumen de alimento, facilitando la ingesta.
En lactantes con leche de fórmula:
Concentrar la fórmula entre el 15 y el 18% (siempre que exista una función renal adecuada y monitorizando que los niveles de electrolitos sean normales) o utilizar fórmulas para prematuros que tienen mayor densidad calórica.
Niños mayores (a partir de 2 años) y adultos:
Enriquecer la dieta(51):
En sopas, cremas, purés, pastas y arroces se pueden añadir: quesitos, queso rallado, huevo duro picado, picatostes de pan frito, jamón serrano, frutos secos molidos (almendras, nueces), salsa de tomate frito, aceite, etc.
En los platos de verdura: rehogarlas con aceite, añadir un sofrito con ajos y jamón, añadir salsa bechamel, mahonesa, frutos secos, pasas.
En las legumbres y arroces: añadir sofrito de chorizo, una yema de huevo, un sofrito de ajo, jamón.
En los platos de pasta: salsas enriquecidas con nata, queso, beicon, etc.
En las carnes y pescados: sumergirlos en leche antes de cocinarlos, prepararlos empanados, guisados o rebozados.
Los postres se pueden enriquecer con: azúcar, miel, mermelada, guindas, leche en polvo o condensada, chocolate, dulce de leche, frutos secos, etc. Elaborar batidos hipercalóricos caseros (mezcla de leche o yogur enriquecido con nata, con helado y frutos secos).
En el niño mayor a dos años, es importante favorecer la presencia de cuatro tomas o ingestas al día, con adición de una o dos colaciones si es necesario, recordando que toda alimentación debe ser precedida por la dosis indicada de enzimas, salvo escasas excepciones27.
Se podrán prescribir suplementos orales hipercalóricos de forma individualizada cuando no se cubran los requerimientos nutricionales con la alimentación oral. Se podrá optar por dietas completas o por módulos de carbohidratos, lípidos, ambos u otros que además contengan minerales y vitaminas, evitando ser usados como sustituto de una comida o colación.
La pauta orientativa del aporte extra de calorías en forma de suplemento puede ser:
En el caso de que todas las medidas previas no consiguieran crear una tendencia de aumento de peso y talla adecuado, un estado nutricional apropiado de forma mantenida, o la ingesta oral fuera mínima o inexistente se deberá considerar la administración de soporte artificial inicialmente a través de vía enteral6,7,11,23.
En caso de tratamientos a corto plazo, menores de 4-6 semanas56, la vía de administración inicial será generalmente la sonda nasogástrica, y la gastrostomía en aquellos de larga duración57. Por lo general, se recomienda utilizar dietas poliméricas hipercalóricas, aunque también es posible utilizar fórmulas normocalóricas o fórmulas más especiales como oligoméricas o elementales que pueden contener triglicéridos de cadena media6,7,11,23,36.
En el caso de infusiones cíclicas, la administración de las enzimas pancreáticas se realizará al principio y al final de la infusión. La dosis de enzimas será en función de la cantidad de grasa que tenga la fórmula. Si la persona se levanta por la noche, sería además conveniente administrar una dosis extra de enzimas en ese momento6,9,11,36.
Se utilizará nutrición parenteral en aquellos casos en los que no existe una función gastrointestinal adecuada que permita administrar por esta vía todo el aporte necesario6,58. Por ejemplo, en situaciones tales como cirugía digestiva, pancreatitis, gastroenteritis grave, síndrome de intestino corto o desnutriciones severas en espera de trasplante (en muchos casos, pero no únicamente, pulmonar y/o hepático).
Mantener una nutrición correcta precisa de la colaboración de todos miembros del equipo multidisciplinar que atiende a estas personas, los cuales deberán considerar la importancia del estado nutricional del paciente. La participación de especialistas en el campo de nutrición: endocrinólogos y/o gastroenterólogos y de dietistas-nutricionistas resulta fundamental8.
Suplementación con vitaminas y minerales
Vitaminas liposolubles: En todas las personas con IP se debería considerar la suplementación con vitaminas liposolubles A, D, E y K6,7,55 (Tablas 7 y 8).
Tabla 7 Suplementacion con vitaminas en adultos con Fibrosis Quistica6,7,55
| Vitaminas | Dosis | Personas candidatas |
|---|---|---|
| A | 4.000-10.000 UI/día | IP |
| D | 800-2.000 UI/día | IP y baja exposición solar |
| E | 200-400 UI/día | Todas las personas |
| K | 1 mg/día a 10 mg/semana | IP no controlada, hepatopatía, resección colónica, antibioterapia prolongada |
| B12 | 100 μg/mes intra muscular | Resección ileal |
Tabla 8 Suplementacion con vitaminas en ninos con Fibrosis Quistica6,7,55
| Vitaminas | Edad | Dosis |
|---|---|---|
| A | 2-8 años | 5.000 UI/día |
| D | 0 a 12 meses | 400-500 UI/día |
| +1 a 10 años | 800-1.000 UI/día | |
| E | 0-6 meses | 25 UI/día |
| 6-12 meses | 50 UI/día | |
| 1-4 años | 100 UI/día | |
| 4-10 años | 100-200 UI/día | |
| > 10 años | 200-400 UI/día | |
| K | 0-12 meses | 2,5 mg/semana o 2,5 mg dos veces/semana si está con antibióticos |
| > 1 año | 5 mg dos veces/semana cuando está con antibióticos o si presenta colestasis |
Las vitaminas liposolubles se absorben mejor cuando se toman con comidas que contengan grasa y con enzimas pancreáticas.
Debido a su potencial toxicidad, la suplementación de vitamina A no debe superar las 20.000UI/día si la proteína unida a retinol es baja.
La deficiencia de vitamina D es común en individuos con FQ debido a la alteración de la absorción de vitaminas liposolubles, disminución de la exposición al sol, e ingesta subóptima de los alimentos que contienen vitamina D y/o suplementos59,60. La deficiencia de vitamina D en la FQ se ha asociado con disminución de masa ósea en niños, no alcanzar una masa ósea máxima esperada en adultos jóvenes y osteoporosis en personas adultas maduras; y puede afectar en otras comorbilidades comunes en FQ58,59,61. La CFF estableció recomendaciones para la administración de suplementos de vitamina D en 200211 y de nuevo en 200562. Las últimas recomendaciones de 201259 para el manejo de la insuficiencia de vitamina D aparecen reflejadas en la Tabla 9.
Tabla 9 Manejo de la insuficiencia de vitamina D en FQ59
| Edad | Dosis inicial/día (UI D3) | Si INSUFICIENCIA(20 a 30 ng/dl)*, aumentar dosis diaria | Si persiste INSUFICIENCIA*, aumentar dosis diaria MÁXIMO |
|---|---|---|---|
| 0 a 12 meses | 400 a 500 | 800 a 1.000** | 2.000 |
| + 1 a 10 años | 800 a 1.000 | 1.600 a 3.000 | 4.000 |
| + 10 a 18 años y adultos | 800 a 2.000 | 1.600 a 6.000 | 10.000 |
* Corroborar adherencia al tratamiento anterior. Valorar concentraciones sericas despues de 3 meses de cada cambio de dosis. ** No aumentar multivitaminico, agregar monodosis de vitamina D.
La mayoría de las personas con FQ reciben una adecuada suplementación con un preparado multivitamínico. El aporte de vitaminas se ajustará al control de los valores plasmáticos.
Vitaminas hidrosolubles: No debe administrarse de forma rutinaria suplementación con vitaminas hidrosolubles. Únicamente deberá ofrecerse en aquellas personas con:
una dieta deficiente en vitamina C, suplementar con 100mg/día de vitamina C;
una resección extensa del íleo terminal necesitan un tratamiento con administración parenteral de 100µg al mes de vitamina B12.
Minerales: Respecto a los minerales es necesaria la suplementación con:
Sal (cloruro sódico), especialmente cuando se está expuesto a altas temperaturas o cuando se pierde gran cantidad de agua por fiebre, sudor o en situaciones de ejercicio intenso. La suplementación con cloruro de sodio es particularmente importante para los lactantes con FQ, especialmente cuando hace calor o durante los episodios de fiebre o diarrea. Además, el contenido de sodio de la leche materna y las fórmulas estándar para lactantes es relativamente bajo (<7mmol/L en la leche materna, y <15mmol/L en la fórmula)24; la mayoría de los primeros alimentos para bebés también tienen bajo contenido de sodio. Clásicamente, se propone administrar suplementos de suero salino fisiológico ad libitum. Las recomendaciones para la suplementación de sodio se muestran en la Tabla 10,24.
Calcio, en la población FQ existe una alta prevalencia de osteopenia, osteoporosis y un aumento en el riesgo de fractura. Se recomienda suplementar con calcio en presencia de osteoporosis o cuando la dieta sea deficitaria11 (Tabla 11).
Hierro, según hemograma y los valores plasmáticos de hierro, ferritina y transferrina. No administrar al mismo tiempo que las enzimas pancreáticas.
Zinc, siempre que exista escasez determinada por bioquímica, o en pacientes con IP no controlada y si hay un déficit de vitamina A concomitante6. Para menores de dos años de edad con un crecimiento inadecuado a pesar del consumo apropiado de calorías y una terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) correcta, la CFF recomienda la suplementación durante seis meses con 1mg de zinc elemental/kg/día en dosis divididas25 (Tabla 12).
Magnesio, es posible que se requiera aporte adicional de magnesio en tratamientos prolongados con aminoglicósidos63.
Tabla 10 Suplementacion de sodio (como cloruro de sodio) para las personas con Fibrosis Quistica: recomendaciones de consenso24.
| Edad | Suplementación de Sodio* | Detalles |
|---|---|---|
| Lactantes 0-6 meses | 1-2 mmol por kg/día | Para los bebés en riesgo de deficiencia de sodio dar la sal en por- ciones pequeñas durante el día, diluido en el agua o jugo de fruta. |
| Bebés con consideraciones especiales (ver detalles, columna de la derecha) | Hasta 4 mmol por kg/día | Aumentar la ingesta en bebés que viven en ambiente con tem- peraturas calientes; o para aquellos con una mayor pérdida de líquidos debido a: vómitos, fiebre, diarrea, o taquipnea; o bebés con ostomías. |
| Otros niños y adultos | Salar las comidas o dar cápsulas o viales de cloruro sódico | Suplementar en situaciones de estrés cuando se espera que la sudoración sea excesiva (es decir, fiebre, ejercicio / deportes, clima caliente). |
*Para convertir mmol en mg de sodio, cloruro o cloruro sodico, multiplicar mmol por 23, 35 o 58 (los pesos moleculares de sodio, cloruro, y cloruro sodico), respectivamente.
Tabla 11 Ingesta de calcio para personas con Fibrosis Quistica24
| Edad | Valores de referencia diarios |
|---|---|
| 0-6 meses | 200 mg |
| 7-11 meses | 280 mg |
| 1-3 años | 450 mg |
| 4-10 años | 800 mg |
| 11-17 años | 1.150 mg |
| 18-25 años | 1.000 mg |
| >25 años | 950 mg |
Tabla 12 Suplementacion de zinc para personas con Fibrosis Quistica24
| Edad | Suplementación recomendada | Periodo de dosificación recomendada |
|---|---|---|
| Bebés y niños menores de 2 años y en riesgo de insuficiencia de zinc | 1 mg/kg/día (máximo 15 mg/día) | 6 meses |
| Niños 2-18 años y en riesgo de insuficiencia de zinc | 15 mg/día | 6 meses |
| Adultos > 18 años y en riesgo de insuficiencia de zinc | 25 mg/día | 6 meses |
Insuficiencia pancreática (IP)
Debido a que entre el 85 y el 90% de las personas con FQ presentan IP64, se deberá mantener una TREP en cada comida para conseguir las mínimas pérdidas fecales de grasas, vitaminas, proteínas y ácidos biliares, optimizando así el proceso de digestión y absorción.
Dosis de la Terapia de Reemplazo de Enzimas Pancreáticas (TREP): Los preparados comerciales contienen lipasa, amilasa y proteasas, y habitualmente la dosis se expresa en unidades de lipasa (U) en base al peso del individuo y/o el contenido de grasa de una comida65. Por tanto, la dosis siempre deberá individualizarse y ajustarse según los valores del CAG. Sin embargo, de manera orientativa, se resumen las dosis iniciales en la Tabla 13.
Tabla 13 Dosis iniciales de la terapia de reemplazo de enzimas pancreaticas expresadas en unidades de lipasa6,16,35
| Lactantes y niños: |
|---|
| - 1.000 a 2.000 U/120 mL de alimentación* o |
| - 400 a 800 U/g de grasa dietética (ajustada a la velocidad de crecimiento y las deposiciones y mejor aún, al CAG) |
| Adultos: |
| - 500 a 4.000 U/g de grasa dietética o |
| - 500 a 2.500 U/kg de peso corporal/comida |
| No sobrepasar nunca (para evitar la colopatía fibrosante) la dosis de: |
| - 4.000 U/g de grasa dietética/día o |
| - 10.000 U/kg de peso corporal/día o |
| - 2.500 U/kg/dosis |
*en caso de lactantes que tomen menos de 120 ml, la TREP debe iniciarse de todos modos.
Para la administración en bebés y niños pequeños, se deberán mezclar las enzimas con un poco de leche materna o de fórmula o, si ya se han introducido alimentos complementarios, con un poco de comida triturada, y deberán ser administradas en todas las tomas y/o comidas6.
En cada visita, se deberá reevaluar la dosis de enzimas así como la tasa de ganancia de peso en relación a la ingesta calórica, ya que la dosis de enzimas por kilogramo y el volumen de la ingesta se incrementará rápidamente en los primeros meses de vida35,39. La dosis definitiva de enzimas se ajustará con los valores del CAG, no debiéndose sobrepasar nunca las dosis máximas establecidas en la Tabla 13 para evitar la colopatía fibrosante.
Recomendaciones generales para la TREP6,38:
La dosis será individualizada, comenzando por la mínima dosis recomendada y aumentándola progresivamente de acuerdo con la ganancia de peso, velocidad de crecimiento, el grado de esteatorrea y el CAG.
Las enzimas deben darse con todos los alimentos y suplementos que contengan grasa, incluyendo fórmulas predigeridas, suplementos orales y leche materna.
Es importante el uso de hisopos de algodón o un paño humedecido en agua estéril para limpiar el interior de la boca del bebé con el fin de prevenir la irritación del pezón de la madre, así como la erosión de las encías en el bebé.
En cuanto sea posible, el niño deberá tomar las enzimas en cápsulas.
No se deben aplastar, machacar ni masticar las cápsulas.
Una buena medida, especialmente para aquellos que demoran en tomar su ración de comida, puede ser dividir la dosis de dicha ingesta en dos tomas y administrar una antes y otra durante la comida.
Si las microesferas (que contienen las enzimas pancreáticas) son sacadas de la cápsula, no deben espolvorearse o mezclarse con toda la comida, pero pueden mezclarse con un poco de comida o líquido ligeramente ácido (zumos o pulpa de fruta) en una cucharilla y tragarlas inmediatamente.
Con los aperitivos o snacks grasos, se recomienda de forma orientativa la mitad de la dosis calculada para las comidas principales, pero siempre debe adecuarse al contenido de grasa que se ingiera.
Si la absorción de grasa es inadecuada y no se detectan problemas respecto a la distribución, administración o almacenamiento de las enzimas o en el cumplimiento terapéutico, se puede intentar mejorarlo disminuyendo el pH gastrointestinal mediante inhibidores de la bomba de protones o de los inhibidores de los receptores H2.
-
En el caso de alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica o gastrostomía66:
1. Se debe ajustar la dosis según la esteatorrea y el contenido de grasa de la fórmula de alimentación enteral a administrar.
2. La dosis calculada de la TREP se dividirá en aportes fraccionados cada 3 horas, interrumpiendo la infusión de nutrición enteral para administrar la parte proporcional de enzimas necesarias en cada caso. Si el ritmo de infusión es intermitente o en bolos, se administrará la dosis de enzimas correspondiente antes de comenzar cada toma. En los casos donde la dosis total de enzimas sea elevada y/o se requiera de un tiempo prolongado para administrar cada bolo de alimentación, se fracciona el aporte de enzimas en dos tiempos: antes de comenzar y a mitad de la infusión del bolo.
3. Si la persona puede deglutir, la dosis de enzimas se debe administrar de la misma forma que la detallada anteriormente, pero por vía oral.
Algunos alimentos no requieren enzimas para su digestión: frutas, zumos de frutas y bebidas a base de zumos; refrescos y bebidas deportivas; sueros para rehidratación oral, té, café (sin crema); chicle de mascar, golosinas, algunos caramelos de frutas; helados de agua y frutas o jarabes de frutas (granizados, polos de hielo, hielo con sabores)5.
Diabetes relacionada con fibrosis quística (DRFQ)
La DRFQ es una complicación frecuente en adultos con FQ, y su cribado anual debe empezar a partir de los 10 años en todos los pacientes con FQ aunque no tengan signos de padecerla67.
Si los pacientes presentan una exacerbación de la enfermedad pulmonar que requiera antibióticos y/o corticoides, deben ser examinados para descartar DFRQ67.
No es recomendable el uso de HbA1c como prueba para la detección de la DFRQ ya que no es lo suficientemente sensible67, aunque sí se use para la monitorización de la glucemia.
El único tratamiento farmacológico recomendado en la DRFQ se basa en la administración de diferentes tipos de insulina (insulina regular, de acción rápida, de acción prolongada) que serán pautados por el endocrinólogo o diabetólogo de forma individualizada tras valorar la historia dietética. Los antidiabéticos orales no han resultado efectivos en DRFQ43,67. Respecto al plan dietético, las recomendaciones nutricionales son similares a las personas con FQ sin diabetes, es decir, prima la FQ a la diabetes. Por la tanto, la dieta aconsejada en paciente con DRFQ deberá ser hipercalórica, con normal/elevado contenido en proteínas, grasas y sodio/sal. De la misma forma en que se recomienda en el tratamiento de la diabetes tipo 1, la principal diferencia en la dieta de las personas con DRFQ residirá en la necesidad de realizar un consumo de hidratos de carbono acorde al tratamiento de insulina prescrito, así como realizar un control continuo de la glucemia68. Para el ajuste insulínico, deberá considerarse el contenido de hidratos de carbono que se añaden a la dieta diaria incorporados a través de suplementación nutricional y alimentación artificial28.
Deberá limitarse el consumo de alimentos hipercalóricos en los que predominen los azúcares libres en los mismos términos recomendados por la OMS69. Se limitará especialmete el consumo de alcohol y de bebidas azucaradas, las cuales dificultan mucho el control de la glucemia. Los edulcorantes artificiales deben utilizarse con moderación debido a que disminuye el número de calorías totales. Para aumentar las calorías de la dieta se pueden usar las mismas estrategias citadas en apartados anteriores39.
Los pacientes con diabetes deben recibir educación diabetológica permanente, manteniendo un óptimo estado nutricional, de peso, crecimiento y desarrollo normal, evitando la hipoglucemia grave y promoviendo el autocontrol de la enfermedad para conseguir los objetivos de glucosa en plasma70.
Enfermedad hepática asociada a fibrosis quística (EHAFQ)
El ácido ursodesoxicólico se acepta como tratamiento para corregir la enfermedad hepática a nivel bioquímico y retrasar la progresión de la hepatopatía17. Además, tiene un efecto beneficioso en los niveles de enzimas hepáticas6. Se recomienda fraccionar la ingesta de ácido ursodesoxicólico, como mínimo, en dos dosis al día para su mejor aprovechamiento. En cualquier caso, sus efectos secundarios son infrecuentes y leves71.
Los criterios de trasplante hepático en la FQ no están, actualmente, bien definidos. Sin embargo, tiene mucho que ver en la decisión de trasplantar, el deterioro del estado nutricional, de la función pulmonar, la frecuencia de infecciones pulmonares y de ingresos hospitalarios.
Respecto al tratamiento nutricional, es importante preservar un buen estado nutricional evitando la desnutrición. La ingesta energética ha de cubrir el aumento de necesidades en personas con FQ. Además, no se recomienda la restricción proteica salvo en situaciones de encefalopatía hepática. La monitorización de los niveles de vitaminas liposolubles durante 6-12 meses es fundamental en FQ asociada a hepatopatías para detectar posibles deficiencias y compensarlas a través de suplementación72.
OTRAS CONSIDERACIONES
Embarazo
El embarazo en las mujeres con FQ debe considerarse de alto riesgo. El seguimiento debe llevarse a cabo por un equipo coordinado con conocimiento y experiencia en FQ. Se debe prestar especial atención a la ganancia de peso, especialmente durante el último trimestre del embarazo73.
La vitamina A tiene especial relevancia en caso de embarazo6. Los niveles de vitamina A deben valorarse al comienzo del embarazo. Si los niveles en plasma son altos, se recomienda reducir la dosis y si los niveles son bajos o normales, continuar con la suplementación hasta niveles menores de 10.000UI/día.
Etapa preconcepcional: Aunque el embarazo es bien tolerado por mujeres con buen estado de salud que dan óptimos resultados para el bebé, muchas mujeres experimentan dificultades, incluyendo el mantenimiento de una nutrición adecuada y un efecto impredecible en la función pulmonar. El embarazo debe ser planificado cuidadosamente teniendo en cuenta las cuestiones genéticas y los posibles efectos de la FQ. Las gestantes deben ser estrechamente monitorizadas, con especial énfasis en la nutrición y el aumento de peso, la revisión periódica por los fisioterapeutas para optimizar la terapia física y atención inmediata a las exacerbaciones respiratorias. El seguimiento de las mujeres con dificultades nutricionales, diabetes, mala función pulmonar o complicaciones pulmonares puede ser muy difícil. Se debe tener en cuenta la salud del bebé y el efecto de éste sobre la madre con FQ. Existe relativamente poca información sobre la evolución de las madres y casi ninguna acerca de la de los recién nacidos más allá del período neonatal73.
Evaluación nutricional preconcepcional en mujeres con FQ: La desnutrición en la FQ es multifactorial y sigue siendo una gran preocupación a pesar de la intervención activa en las unidades de FQ. El asesoramiento dietético regular se debe centrar en la optimización de la ingesta de energía y nutrientes y debe estar orientado a la optimización de la salud materna, la fertilidad y la prevención de defectos del tubo neural. La nutrición de la madre es considerada uno de los factores ambientales más importantes que influyen en la evolución de cualquier embarazo. El embarazo en la adolescencia es un riesgo en particular porque las chicas pueden entrar en el embarazo con reservas de nutrientes bajas debido a las mayores necesidades por su crecimiento acelerado.
Las recomendaciones se basan en las de la población general adaptadas de acuerdo a las necesidades nutricionales adicionales en FQ. Una evaluación nutricional preconcepcional exhaustiva debería llevarse a cabo en un centro especializado en FQ por el dietista-nutricionista especialista en FQ72.
La importancia del estado nutricional óptimo: Las mujeres con FQ con una buena función pulmonar y un IMC dentro del normopeso es probable que tengan una menstruación y ovulación normales74. El estado nutricional subóptimo se asocia con amenorrea secundaria y una disminución de la capacidad para concebir75. El bajo IMC previo al embarazo se asocia con una reducción de peso al nacer76. Aunque el sobrepeso es inusual en las mujeres con FQ, también puede reducir la fertilidad y aumentar el riesgo de complicaciones tales como la presión arterial alta, infecciones y diabetes durante el embarazo.
El dietista-nutricionista puede asesorar sobre el aumento de la densidad energética de la dieta. Si el estado nutricional y el IMC no pueden ser optimizados por una dieta alta en energía, entonces los suplementos nutricionales orales o el soporte nutricional más invasivos pueden ser considerados.
Suplementación nutricional: Los suplementos nutricionales deben ser prescritos de forma individual en función del peso de la gestante, los requerimientos nutricionales, la situación clínica y sus preferencias. Alternando el sabor y el tipo de suplemento se puede ayudar a prevenir el cansancio a los sabores, lo que puede llegar a ser imprescindible si las náuseas se convierten en algo habitual.
La alimentación enteral por sonda nasogástrica en mujeres con FQ mejora la ganancia de peso y el estado nutricional77,78. Si se requiere alimentación enteral por sonda nasogástrica para mantener el estado nutricional antes de la concepción, puede resultar muy difícil lograr las necesidades extras de energía durante el embarazo y, además, optimizar la ganancia de peso.
Ácido fólico: La deficiencia de ácido fólico antes de la concepción se ha demostrado que tiene un papel causal en defectos del tubo neural79. Para prevenir los defectos del tubo neural se recomienda que todas las mujeres que planean quedarse embarazadas tomen un suplemento diario de 400µg de ácido fólico en el período preconcepcional y durante el primer trimestre79, o 4.000-5.000µg/día si se considera en alto riesgo de un embarazo afectado80.
Vitamina A: La deficiencia y el exceso severo de vitamina A son teratogénicos y están asociados con resultados reproductivos adversos81. Ingestas suplementarias de vitamina A >10.000UI/día han sido asociadas con una mayor incidencia de defectos al nacimiento en la población que no padece fibrosis quística82. La evaluación de la ingesta de vitamina A debe realizarse en el período preconcepcional y los suplementos de vitamina A debe continuar siendo <10.000UI/día.
Vitamina D: Se recomienda que las mujeres embarazadas reciban un suplemento de vitamina D para lograr una ingesta de 10µg/día (400UI)83, aunque existen datos contradictorios84. Es probable que se requiera una dosis suplementaria mayor que 10µg/día para mejorar los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D83 en FQ. Los niveles de vitamina D deben ser medidos y suplementarse en caso de que disminuyan y en mujeres con suficiencia pancreática que no pueden tomarla de forma rutinaria.
Hierro: Deben controlarse los niveles de hierro a las 20 semanas y suplementar si hay deficiencia85.
Otros factores de riesgo nutricional: Al igual que en la población general, en el período preconcepcional las mujeres con FQ necesitan asesoramiento sobre el alcohol, la cafeína, el consumo de pescado, las enfermedades transmitidas por los alimentos y la seguridad alimentaria.
La cafeína: No existe evidencia que soporte un efecto teratogénico del consumo de cafeína durante el embarazo en el ser humano. Las evidencias actuales de estudios epidemiológicos no son adecuadas para evaluar posibles pequeños cambios en el riesgo de efectos teratogénicos que puedan resultar del consumo de cafeína86. Las mujeres que planean quedarse embarazadas, o que están embarazadas deben limitar el consumo de cafeína87.
Enfermedades transmitidas por alimentos y seguridad alimentaria: El asesoramiento antes del embarazo puede aumentar el conocimiento de los tipos de infecciones transmitidas por los alimentos así como los posibles contaminantes contenidos en los mismos, como en pescado88, o productos cárnicos o de pescados con cocciones mínimas89,90.
La mujer embarazada: Un aumento de peso total de entre 11,5 y 16kg durante el embarazo se considera normal en mujeres sanas con peso normal antes del embarazo91 y se ha recomendado un aumento de peso mínimo de 11kg para las mujeres con FQ92, sin embargo dichos lineamientos deberían ser revisados debido a la antigüedad de las mismas. Un bajo IMC preconcepcional se asocia con un alto riesgo de bebé con bajo peso al nacer, por lo que el Instituto de Medicina (IOM; de sus siglas en inglés Institute of Medicine) de Estados Unidos ha recomendado un aumento de peso durante el embarazo en base al IMC previo al embarazo91, aunque existe controversia al respecto93.
Recomendaciones del IOM de aumento de peso durante el embarazo en base al IMC previo al embarazo91:
La ganancia de peso de las mujeres con peso normal antes del embarazo oscilará entre 11,5 y 16kg;
la ganancia de peso de las mujeres con bajo peso antes del embarazo oscilará entre 12,5 y 18kg;
la ganancia de peso de las mujeres con sobrepeso antes del embarazo oscilará entre 7 y 11,5kg;
la ganancia de peso de las mujeres con obesidad antes del embarazo será como mínimo (e intentándose ajustar a dicho peso) de 6kg.
Los requerimientos de energía extra recomendados para el embarazo varían de 200 a 300kcal/día en el último trimestre30. Las mujeres desnutridas y con un bajo IMC antes de la concepción pueden necesitar aún más energía. Las gestantes con problemas de absorción debido a IP y el aumento de las pérdidas de energía pueden requerir una mayor ingesta de energía para conseguir el aumento de peso adecuado para el embarazo. La alimentación enteral suplementaria puede ser requerida para alcanzar los requisitos adicionales de energía en las mujeres con FQ94.
Lactancia
La lactancia materna tiene considerables beneficios tanto para el niño como para la madre, y debe ser la opción preferente. La elección acerca del método de alimentación debe ser respetada y es sensato hablar sobre las opciones de alimentación infantil durante el embarazo. Durante la lactancia se requieren ingestas adicionales de 500kcal/día, al igual que la madre sin FQ. Algunas mujeres con FQ no son capaces de mantener una adecuada nutrición durante la lactancia, en ese caso, los lactantes deben ser nutridos adecuadamente con fórmulas infantiles.
La lactancia materna, pese que aumenta las necesidades nutricionales maternas para la energía y muchos otros minerales y vitaminas92, no está contraindicada en mujeres con FQ. Cada madre debe ser evaluada y aconsejada teniendo en cuenta sus preferencias individuales, salud, situación clínica y circunstancias.
La leche materna de las mujeres con FQ tiene niveles normales de electrolitos y proteínas95,96 pero bajos niveles de ácidos grasos esenciales97,98.
Necesidades de energía, proteínas y micronutrientes: Se sugiere una ingesta adicional de aproximadamente 500kcal por día en beneficio de la salud de la madre92, que varía dependiendo de la etapa de la lactancia y la necesidad de la pérdida de peso después del parto92. El requisito adicional de proteínas para la lactancia es de aproximadamente 11g/día durante los primeros seis meses92. El asesoramiento nutricional se debe centrar en el logro de una mayor ingesta de energía y es necesario el uso de suplementos dietéticos y alimentación artificial si no se puede lograr a través de la dieta.
Se estima que la pérdida de calcio a través de la lactancia es de aproximadamente 210mg/día, aunque en cierta medida, esto puede ser compensado por la adaptación de la homeostasis de calcio99. Se recomienda una ingesta de 1.250mg de calcio, lo que supone un aumento de 550mg/día, durante la lactancia92. La leche y los derivados lácteos son la mejor fuente de calcio, por lo que se recomienda fomentar el consumo de leche y productos lácteos como el queso y el yogur que ayudarán a alcanzar la ingesta del calcio adecuada. Sin embargo, para las madres que no toleren bien los lácteos, es importante trasladar información sobre los alimentos ricos en calcio más allá de la leche y los lácteos: verduras de hoja verde, frutos secos, cereales integrales, sardinillas de las que se come la espina, o semillas (sésamo, pipas de calabaza, girasol, etc.). Asimismo, algunas mujeres pueden necesitar suplementos de calcio.
Se requiere suplementación de vitamina D para lograr una ingesta de 10µg/día (400UI) para todas las mujeres durante la lactancia92. Pueden ser necesarios suplementos adicionales incluso en aquellas madres con SP.
Las mujeres lactantes necesitan aproximadamente 2L de líquido adicional para protegerse contra la deshidratación. Esto es especialmente importante en la FQ donde la deshidratación puede contribuir al síndrome de obstrucción intestinal distal.
Trasplante pulmonar
Las personas con FQ que se someten a trasplante de pulmón están sujetas a las mismas complicaciones postrasplante que las personas que no tienen FQ. Las más comunes y graves después de un trasplante de órgano sólido son el rechazo al injerto y las infecciones. El riesgo de rechazo agudo o crónico es similar en los receptores tanto si tienen o no FQ100,101.
Complicaciones tras el trasplante pulmonar: Otras importantes complicaciones incluyen trastornos de la motilidad del tracto gastrointestinal, osteoporosis, hipertensión arterial sistémica, insuficiencia renal y diabetes102. Estos problemas pueden haber existido antes de la operación y están determinados a llegar a ser más graves en el período postrasplante. Una temprana y agresiva intervención está justificada para minimizar los efectos de estas complicaciones. Muchos de los fármacos terapéuticos producen alteraciones renales y hepáticas primarias y secundarias a través de cambios en la absorción y el volumen sanguíneo.
Los pulmones trasplantados no tendrán FQ, pero los fármacos inmunosupresores pueden reducir la capacidad de luchar contra los gérmenes como Pseudomonas aeruginosa y el complejo Burkholderia cepacia. Estos gérmenes pueden permanecer en las vías aéreas superiores después de un trasplante y pueden infectar los pulmones nuevos. El riesgo de infección es más elevado después de la operación de trasplante ya que los fármacos inmunosupresores se administran en las dosis más altas después del trasplante para que el cuerpo no rechace los pulmones recién trasplantados. Estos medicamentos hacen que sea difícil combatir las infecciones, y esto puede conducir a infecciones pulmonares103. Además, el uso de estos fármacos también causa deterioro o insuficiencia renal, siendo ésta una de las complicaciones más comunes a largo plazo del trasplante pulmonar con una prevalencia del 25,5% durante el primer año y el 37,8% a los cinco años103.
Pasados 6 meses de la intervención, el 91% de los receptores de trasplante de pulmón sufre algún grado de deterioro renal en relación a su nivel de función basal antes de haber sido trasplantados104.
El desarrollo de una insuficiencia renal crónica aumenta el riesgo de muerte de 4 a 5 veces más en sujetos que han sido trasplantados de pulmón105.
La hipertensión, hiperlipidemia y diabetes son algunos de los factores que empeoran el desarrollo de una insuficiencia renal crónica106,107,108,109,110 y, a su vez, también se observa un aumento del 20,5% de hiperlipidemias durante el primer año después del trasplante pulmonar y de un 52,2% a los cinco años105.
Desde principios de 1980, el trasplante de pulmón se ha perseguido como una opción para prolongar la vida y mejorar la calidad de vida de muchas personas en etapa terminal de la FQ.
La desnutrición puede afectar negativamente a los resultados del trasplante por lo que en algunos centros de trasplante, los dietistas-nutricionistas forman parte del equipo de trasplante o bien otros centros se basan en el dietista especializado en FQ para la evaluación y manejo nutricional.
Nutrición pretrasplante: Las personas con FQ están frecuentemente desnutridas como resultado de una enfermedad pulmonar grave111. El reflujo gastroesofágico y la gastroparesia son muy comunes y pueden conducir a la disminución de la ingesta112. Los candidatos para trasplante de pulmón pueden estar en riesgo de síndrome de realimentación por lo que se debe evitar el exceso de alimentación, especialmente cuando se inicia el soporte nutricional113.
Nutrición postrasplante: El objetivo es prevenir la pérdida de peso y la infección, promover la curación, y reducir al máximo las complicaciones gastrointestinales114, evitando la interacción fármaco-nutriente. Las náuseas, la anorexia y la disfagia115 son efectos secundarios comunes inmediatamente después del trasplante. En un principio, las necesidades calóricas son elevadas debido al esfuerzo del organismo para promover la curación y combatir la infección. Las personas con IP deben seguir la misma administración de enzimas y las heces deben ser vigiladas de cerca. Los bajos niveles de magnesio son comunes al tomar inmunosupresores, por lo que la administración de suplementos puede ser necesaria.
El estrés de una cirugía mayor, las infecciones y algunos medicamentos como la prednisona incrementa significativamente el riesgo de cualquier diabetes, de nueva aparición o empeoramiento del control de azúcar en sangre para las personas con DRFQ existente. Es muy común que en el período inmediato posoperatorio los pacientes necesiten insulina por primera vez o en dosis mucho más altas que lo que se requería en el pasado67.
En el período posoperatorio las personas trasplantadas están inmunocomprometidas por lo que deben de llevar una dieta baja en bacterias, evitando los huevos, carnes, mariscos y pescados poco cocinados así como lavar y desinfectar las frutas y verduras crudas. La Food and Drug Administration (FDA) tiene un folleto de seguridad alimentaria específicamente diseñado para pacientes que han recibido un trasplante de órganos sólidos y de médula ósea:
https://www.fda.gov/downloads/Food/ResourcesForYou/Consumers/SelectedHealthTopics/UCM312793.pdf
La prioridad debe de ser restablecer y mantener un estado nutricional óptimo aprovechando que los pacientes se encuentran mejor y su apetito es mayor.
Medicamentos postrasplante: Los medicamentos antirechazo incluyen: tacrolimus, prednisona, ciclosporina, azatioprina, micofenolato y rapamicina. Los efectos secundarios más comunes de los mismos incluyen anemia, hipertensión, dislipemia, hiperglucemia, insuficiencia renal, osteoporosis, retención de líquidos, náuseas, vómitos, diarrea y aumento de peso. La interacción con otros medicamentos y alimentos puede incluir: antiácidos, antibióticos, antifúngicos y zumos de pomelo. Los vómitos y la diarrea también pueden afectar a los niveles de la medicación. La función renal debe vigilarse estrechamente al utilizar tacrolimus o ciclosporina, ya que el deterioro de la función renal puede ocurrir con el uso a largo plazo de estos medicamentos. Es recomendable promover un adecuado consumo de líquidos, especialmente cuando hace calor116.
Complicaciones postrasplante: El uso crónico de esteroides a menudo conduce a una disminución de la densidad ósea. Se pueden necesitar dosis altas de esteroides orales para tratar el rechazo y, con frecuencia, causan diabetes temporal. En muchos casos, esta se resuelve cuando se reduce la dosis de esteroides. Los pacientes trasplantados tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades transmitidas por alimentos debido a su estado inmunodeprimido, por lo que no deben comer huevos crudos o poco cocidos, carne, pollo, pescado y productos lácteos no pasteurizados. Los síntomas de una enfermedad transmitida por alimentos incluyen náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea, dolores, fatiga y fiebre116.
Por todo ello, es muy importante tener en cuenta estos factores a la hora de realizar el soporte nutricional individualizado y dirigido a cada persona teniendo siempre en cuenta el grado de insuficiencia renal, si existiera, o pudiendo retrasar la aparición de la misma con un tratamiento nutricional adecuado. En el postrasplante inmediato, una intervención nutricional adaptada a las características de cada paciente, a su evolución y a las particularidades del tratamiento inmunosupresor, pueden favorecer una recuperación más rápida, además de representar una buena oportunidad para sentar las bases nutricionales y de otros hábitos saludables, que pasan a formar parte indispensable en la vida de estas personas.
