INTRODUCCIÓN

El ácido docosahexaenoico (DHA) es un ácido esencial poliinsaturado de cadena larga omega-3 (AGPICL ω-3). El mismo, acumulándose en regiones cerebrales, interviene en la regulación de la fluidez de las membranas celulares y en la funcionalidad neuronal^1-3. Debido a esta importante participación se considera medular en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) garantizando integridad y adecuado funcionamiento^1,4-5. Estudios experimentales evidencian que los AGPICL ω-3 mejoran los procesos cognitivos incrementando la velocidad de adquisición de la información^4-5. Esto se debe al aumento en la rapidez de transmisión de la sinapsis potenciando la eficiencia sináptica^4-6. Se reporta, además, que los mismos desempeñan un rol importante en la neurogénesis y en la diferenciación neuronal⁷. Estos elementos han llevado a postular que su acumulación podría afectar positivamente el desarrollo cognitivo en mamíferos^8-9 y en seres humanos^1,3.

Durante el tercer trimestre del embarazo y en los primeros meses de lactancia se acumulan en el cerebro humano cantidades importantes de AGPICL ω-3^10-12. Las fuentes principales de AGPICL ω-3, durante el período fetal y en los primeros meses de vida, provienen de la madre a través de la placenta, la leche materna y de fórmulas enriquecidas para consumo materno o infantil^2,4,13. Estos datos indican que la dieta materna es la fuente más importante de DHA para el desarrollo fetal^3-4. En la misma, los alimentos de origen marino, entre ellos el aceite de pescado, son ricos en ω-3¹.

El consumo de alimentos ricos en AGPICL ω-3 durante el embarazo, según estudios con diseño de corte transversal, se asocia positivamente con diversos procesos cognitivos como la expresión y comprensión del lenguaje^14-16 y con el coeficiente de inteligencia verbal¹⁵ en los primeros 10 años de la vida. En este sentido, estudios reportan que las embarazadas que consumieron una mayor cantidad de pescado respecto a lo recomendado, sus hijos tuvieron mayor desarrollo cognitivo^15,17. Sin embargo, debido al diseño de los mismos, que no permite establecer causalidad en la relación estudiada, no es posible establecer claramente el efecto positivo en estos procesos^18-19. Por este motivo, son requeridos ensayos controlados aleatorios (ECA) con la finalidad de establecer si un aumento de la ingesta de AGPICL ω-3 mediante suplementación durante el embarazo y primeros meses de lactancia mejora los procesos cognitivos en la descendencia.

En los últimos años a partir de varios ECA se han reportado efectos de los AGPICL ω-3 en la memoria y función cognitiva de adultos^20-22. Esta información también se ha sistematizado^23-24. Asimismo, han sido publicados resultados de varios ensayos controlados que evalúan el efecto de la suplementación materna con DHA durante el embarazo, o durante el embarazo y la lactancia (suplementación temprana), reportando efectos del DHA en la función cognitiva con resultados variables^25-34. Considerando la evidencia científica de los últimos quince años continúa siendo necesaria la sistematización del efecto de la suplementación temprana sobre los procesos cognitivos. Añadido a lo anterior, en las revisiones sistemáticas es necesario evaluar adecuadamente el riesgo de sesgos en estos ECA. Esta serie de elementos señala la necesidad de una revisión sistemática exhaustiva de los ECA de acuerdo al manual Cochrane³⁵. Por consiguiente, se propuso como objetivo analizar sistemáticamente los ECA que evalúan la influencia de la suplementación con DHA en gestantes sobre los procesos cognitivos de sus hijos.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Como resultado de la búsqueda bibliográfica se obtuvo un total de 147 artículos científicos que comprenden un arco temporal desde el año 2003 al 2018. De estos fueron excluidos 137 artículos que no correspondieron a los criterios de inclusión (Figura 1). Se consideraron estudios que tuviesen como características metodológicas el ser de doble ciego aleatorizados. Finalmente, se consideró un total de 10 ensayos controlados que fueron plasmados en fichas de datos estructuradas.

Figura 1. Diagrama de selección de artículos. 

Calidad metodológica de los estudios

El resumen de la evaluación metodológica de los estudios incluidos se detalla en la Tabla 1. La mayoría de los estudios evaluados presentaron bajo riesgo de sesgo según la herramienta de colaboración Cochrane³⁵. Sin embargo, como se aprecia en la Figura 2, en el dominio sesgo de desgate (datos de resultados incompletos) cuatro estudios^26,29,30,32 presentaron información poco clara o insuficiente. Mientras que dos^25,33 resultaron con alto riesgo de sesgo ya que no describen abandonos y exclusiones del análisis, ni las cantidades de éstos en cada grupo y/o los motivos de las deserciones. En este sentido, el estudio de Helland et al.²⁵ tuvo un 24,6% de deserción, en tanto que en Ramakrishnan et al.³³ tuvo un 66,7%. Por su parte, en el dominio sesgo de detección (cegamiento de los evaluadores del resultado) seis ECA^{25,28-30,32-33} presentaron alto riesgo de sesgo ya que no mencionaron las medidas utilizadas para cegar a los evaluadores sobre la intervención que recibieron los participantes. Aunque el resultado es objetivo se debe tener en cuenta la presencia del riesgo de sesgo de detección a la hora de evaluar los resultados del efecto en estos estudios.

Tabla 1. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios. 

Autor/Año	Generación aleatoria de secuencia	Ocultación de la asignación	Cegamiento de los participantes y del personal	Cegamiento de los evaluadores del resultado	Datos de resultados incompletos	Notificación selectiva de los resultados
I. Helland et al. 2003	Sí	Sí	Sí	No	No	Sí
J. Dunstan et al. 2008	Sí	Sí	Sí	Sí	Poco claro	Sí
M. Makrides et al. 2010	SSí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
C. Campoy et al. 2011	Sí	Sí	Sí	No	Sí	Sí
S. van Goor et al. 2011	Sí	Sí	Sí	No	Poco claro	Sí
J. Gould et al. 2014	Sí	Sí	Sí	No	Poco claro	Sí
M. Makrides et al. 2014	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
C. Campoy et al. 2015	Sí	Sí	Poco claro	No	Poco claro	Sí
U. Ramakrishnan et al. 2015	Sí	Sí	Sí	No	No	Sí
J. Gould et al. 2017	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí

Figura 2. Resumen de la calidad de la evidencia. 

DISCUSIÓN

En la revisión sistemática se incluyeron publicaciones relacionadas a la suplementación con DHA y su asociación con los procesos cognitivos en niños. La evidencia proveniente de los ECA no muestra un beneficio claro y consistente de la suplementación materna con DHA en los procesos cognitivos de la descendencia. Sólo dos^25-26 de los diez estudios mostraron efectos favorables en dos procesos cognitivos: la coordinación visomotora y el procesamiento secuencial simultáneo. Son numerosas las posibles explicaciones respecto a las diferencias entre estos resultados. Seguidamente se discuten algunas de ellas.

En promedio los estudios analizados comenzaron la suministración de las sustancias entre las semanas 15 y 21 de gestación. Así mismo, varían el momento de inicio y duración de la suplementación. Igualmente no hay similitud respecto a las dosis diarias administradas a las participantes en los estudios. Las mismas varían entre 220 a 2.200mg de DHA, 100 a 1.100mg de EPA y sólo en un artículo²⁹ se reportó el uso de 220mg de ARA. La investigación sobre el desarrollo del SNC permite identificar cuándo es probable que el mismo se vea favorecido por la suplementación^2,7. Desde la etapa embrionaria hasta el segundo año de vida el DHA se deposita rápidamente para la maduración del SNC, en aproximadamente 35mg por semana^4-5. El período óptimo de suplementación aún no se ha determinado con claridad^2-3, y las diferencias entre los estudios sobre el momento de la suplementación con AGPICL ω-3 pueden contribuir a la discrepancia en las medidas del efecto esperado⁴⁶. Esta dificultad se pudiera superar con la comparación entre grupos de gestantes con diferentes períodos de suplementación.

Por otro lado, son comunes las recomendaciones para la suplementación con AGPICL ω-3 durante el embarazo; sin embargo, la forma de suplementación (atún, aceite de pescado y aceite de algas) y las dosis son variables^1,3. Según las recomendaciones internacionales relativas al consumo de DHA para gestantes, se debería cumplir con el consumo de 200mg diarios⁴⁷. Aunque se debe precisar que no existe un acuerdo general sobre las dosis recomendadas^1,3,48. Del mismo modo, en algunos de los estudios no se precisa si se realizó un control del aporte de DHA en la dieta de las gestantes. Otra revisión sistemática²³ sobre la suplementación con omegas reporta que el control de la ingesta de otros alimentos es relevante durante el proceso de investigación, ya que pueden modificar los resultados de la intervención.

Entre los estudios existe diversidad respecto a la edad en la que los sujetos fueron evaluados por primera vez. Las cuales oscilan entre el año y medio y los cuatro años. Los criterios para determinar la edad de evaluación no se reflejan en los artículos analizados. Se debe tener en consideración que los procesos cognitivos presentan distintos niveles de desarrollo en las diversas edades de evaluación⁴⁹. Respecto a la medición de los procesos cognitivos ha ganado fuerza su consideración desde un enfoque que los asume como procesos en desarrollo, en lugar de una visión en que se evalúan como productos conductuales en momentos concretos^50-51. En este sentido, se señala la necesidad de realizar estudios longitudinales y de utilizar medidas que consideren el curso evolutivo de las variables, para evaluar adecuadamente si los suplementos nutricionales afectan los procesos cognitivos^50-51.

Un elemento relevante para evidenciar los efectos de una intervención con DHA en los procesos cognitivos sería la reevaluación de los participantes. Sin embargo, no todos los estudios considerados la efectuaron. Se debe considerar como un alcance limitado el tomar medidas a una edad particular, cuando en realidad se debería medir la evolución de la función cognitiva durante la infancia^49-50. De hecho, la reevaluación permitiría identificar diferencias importantes y comparar los cambios que en el tiempo la suplementación podría generar. Otros estudios, con suplementación posterior al nacimiento, han realizado revaluaciones entre tres⁵² y cinco⁵³ años evidenciado su importancia e indicando que tan sólo una evaluación pudiera no ser suficiente para verificar un efecto sostenido. Lo anterior se debe a que puede no ser siempre evidente el efecto de la suplementación en procesos cognitivos evaluados a los 18 meses, ya que podrían surgir posteriormente efectos significativos en procesos más específicos^50-51.

En los estudios se evaluó el impacto de la suplementación en los procesos cognitivos midiendo diferentes procesos, aunque hay coincidencia respecto a las evaluaciones del pensamiento y funciones involucradas. Como premisa se debe considerar que la complejidad de la operacionalización de los diferentes procesos cognitivos plantea dificultades en su estudio^51,54. En este sentido, no existe un solo tipo de medición que sea ampliamente aceptado para la evaluación de los procesos cognitivos en niños^51,54-55. No obstante, son conocidas y empleadas dos principales tipologías de evaluación: las pruebas psicométricas estandarizadas y las baterías de ejecución.

Los estudios incluidos en la revisión han empleado tanto las pruebas estandarizadas de comportamiento o de evaluación del desarrollo (escala de Bayley), como las baterías de ejecución diseñadas para evaluar un proceso cognitivo específico (“A-not-B” task y la prueba de procesamiento mental K-ABC). Los nuevos planteamientos en torno a los procesos cognitivos han subrayado el tema de las ventajas y limitaciones de los instrumentos disponibles para su evaluación⁵⁶. En este sentido, la construcción de pruebas como la escala de Bayley para evaluar desarrollo cognitivo, motor y lingüístico se basa en el supuesto de que el resultado del desarrollo es un agregado de logros de hitos normativos en varios dominios como el motor y el lenguaje^40-42,51. La evaluación se realiza mediante la suma de ítems entre dominios produciendo un puntaje único^40-42. Lo anterior es atribuible a la suposición de que el rendimiento del niño es reducible a una puntuación que refleja la función cognitiva general^51,54. Por el contrario, otros estudios^51,57-58 sugieren que estas funciones diferentes son disociables en términos de sus sustratos neuronales subyacentes y el curso de su desarrollo.

Por su parte, estudios^54,59-60 señalan que las baterías de ejecución son más ventajosas respecto a las pruebas estandarizadas porque presumiblemente evalúan dominios cognitivos más específicos y con mayor profundidad. Sin embargo, se reporta como desventaja de su uso que no siempre están estandarizadas ni en su administración, ni en su interpretación^61-62. Como consecuencia, los resultados de diferentes estudios pueden variar en función de cómo se evalúan y realizan las tareas.

Entre las limitaciones del presente estudio se encuentra la heterogeneidad en los tamaños poblacionales, las dosis suministradas y la medición de los procesos cognitivos, lo que impide un análisis cuantitativo del efecto en los datos. Respecto a la estrategia de búsqueda se señala que, dada la amplia gama de procesos cognitivos, es probable que bajo los términos utilizados no fuese posible identificar todos los ECA abocados a evaluar influencia de la suplementación con DHA en gestantes. Por su parte, entre las fortalezas se señala que acotar la revisión a ECA limitó la posibilidad de sesgos en los resultados, ya que la aleatorización es la modalidad que permite controlar diferencias notas entre grupos de comparación. Del mismo modo estos fueron evaluados con la herramienta de colaboración Cochrane presentando en su conjunto bajo riesgo de sesgo en sus diferentes dominios. No obstante, algunos estudios presentaron riesgo de sesgo de detección que se debe tener en cuenta a la hora de considerar el efecto explorado en estos estudios. Por otro lado, la búsqueda se realizó en cuatro bases de datos relevantes. Igualmente, a fin de disminuir el riesgo de sesgo, dos de los autores realizaron la búsqueda, la extracción de los datos y determinaron la validez de los estudios.

CONCLUSIONES

Considerando la información evaluada no existe evidencia empírica suficiente para poder afirmar un efecto positivo o negativo de la suplementación prenatal con DHA en los procesos cognitivos infantiles. Por consiguiente, la evidencia no justifica la recomendación del uso de suplementos con DHA durante el período gestacional para favorecerlos. Igualmente, se señala que debido a la heterogeneidad entre los diez estudios seleccionados no resultó posible el desarrollo de metaanálisis. De esta manera son necesarios otros estudios que ofrezcan una mayor comprensión acerca del efecto del DHA en la función cognitiva. Teniendo en cuenta la información analizada y los resultados reportados por esta revisión se señalan las siguientes implicancias para la investigación sobre el efecto de la suplementación. Primeramente, los investigadores podrían profundizar en la composición de las cápsulas del suplemento considerando el ratio de DHA, EPA y ARA, sus dosis, así como la duración más adecuada para una efectiva suplementación. La evidencia empírica considerada señala la necesidad de una mejor evaluación del efecto de la suplementación en los procesos cognitivos en edad infantil que emplee un enfoque sistémico del desarrollo de los mismos. Los elementos necesarios para una evaluación integral deberían considerar, por un lado el estado basal de los AGPICL omega-3 disponibles en la mujer embarazada y, por el otro, el control de la ingesta de alimentos durante la suplementación. Por otra parte, en la literatura revisada la reevaluación de los procesos cognitivos no es una constante. En vista de ello, es relevante que futuros estudios sobre la suplementación temprana con DHA en gestantes empleen diseños longitudinales recopilando datos en diferentes momentos de la edad infantil a fin de revaluar su efecto. Las futuras investigaciones, partiendo de un enfoque sistémico del desarrollo de los procesos cognitivos, evaluarían considerando la función cognitiva como un proceso en evolución. Añadido a lo anterior, los investigadores podrían utilizar instrumentos de medición teniendo en cuenta el proceso evolutivo de las variables para evaluar con mayor precisión. Igualmente, se recomienda una mayor homogeneidad en la manera de medir estos procesos. Del mismo modo, los futuros estudios deberían considerar con atención los enfoques teóricos sobre los que se fundamentan las pruebas psicométricas estandarizadas y la aplicación de baterías de ejecución. Ya que las características de los mismos pueden condicionar el modo de evaluar los procesos cognitivos. Debido a la complejidad y diversidad en la operacionalización de estos procesos se puede incurrir en falencias de medición. De esta manera, las pruebas empleadas para la evaluación deben ser estandarizadas en el contexto de aplicación a fin de evitar sesgos en la interpretación de los resultados. Una última implicación del empleo de un enfoque sistémico en la evaluación de los procesos cognitivos es la necesidad de verificar la hipótesis de que otras variables contextuales a la suplementación con DHA, pudieran actuar de manera sinérgica influyendo en su efecto. Los estudios de intervención revisados fueron realizados en su mayoría en países de alto índice de desarrollo humano donde el contexto socioeconómico y la dieta pudieran condicionar el efecto del DHA. Es probable que la suplementación tenga efectos menos relevantes en grupos poblacionales con un nivel elevado de calidad de vida, mientras que en poblaciones con condiciones ambientales menos favorables, sus efectos podrían ser más notorios. En este sentido, se debería profundizar la investigación siguiendo esta hipótesis en países en vías de desarrollo para conocer con mayor certeza la eficacia de la suplementación considerando el contexto socioeconómico.