INTRODUCCIÓN

La obesidad en la primera infancia tiene efectos metabólicos y conductuales duraderos a corto y largo plazo en el niño¹. La participación de los padres (madre/padre) para realizar medidas preventivas para contrarrestar este problema de salud a temprana edad es crucial. Los padres deben ser capaces de reconocer el crecimiento y desarrollo normal del hijo, las señales de hambre y saciedad que emite durante la alimentación, así como realizar prácticas de alimentación adecuadas para la prevención temprana de la obesidad en niños pequeños^2-3.

Los niños, incluso en los primeros días de vida, manifiestan el apetito a través de su interés o desinterés en el alimento, usando una serie de señales de comunicación como: gestos sutiles, potentes movimientos corporales y vocalizaciones^3-4. Los padres que reconocen e interpretan señales de comunicación tanto verbales como no verbales de sus hijos durante la lactancia materna, alimentación por fórmula y alimentación complementaria, se dice que promueven una alimentación perceptiva, la cual implica un proceso recíproco y forma una base para el vínculo emocional entre padres e hijos^{5 6 7-8}.

La alimentación perceptiva incluye tres componentes: 1) percibir las señales de hambre y saciedad que emite el hijo; 2) interpretación correcta del significado de esas señales y 3) respuesta adecuada y rápida a las señales (continuar alimentando o interrumpir la alimentación)^3-4. Cuando los padres no responden a cualquiera de estos tres componentes podría dar como resultado una alimentación insuficiente o excesiva y, por tanto, en corto plazo, lactantes con bajo peso o con sobrepeso^5,9-10.

La literatura existente proporciona información sobre algunos aspectos de alimentación perceptiva y/o señales durante la alimentación (hambre y saciedad) en la infancia. Se ha evidenciado que los padres (P) tienen dificultades para interpretar las señales del hijo durante la alimentación. Las madres (M) son más sensibles a las señales de hambre que a las de saciedad. Pocos estudios han valorado la alimentación perceptiva en el padre^5,11. Sin embargo, hasta el momento los referentes no son concluyentes. Además, existen escasas herramientas confiables y validadas para medir las señales de alimentación en la primera infancia¹¹. La principal medición del constructo se ha realizado a base de observación y/o videograbación de la interacción del binomio madre-hijo durante episodios de alimentación^{5,7,12 13 14-15}, la Escala de Capacidad de Respuesta a las Señales de Alimentación Infantil⁷, por sus siglas en inglés RCFCS, ha sido de las más utilizadas en la investigación.

La RCFCS es una medida observacional confiable y válida que se ha utilizado para examinar las interacciones (madre-hijo) durante episodios de alimentación del hijo menor de 24 meses de edad, a través de grabaciones digitales utilizadas por pediatras y personal de enfermería. Sin embargo, la RCFCS fue diseñada en idioma inglés para poblaciones residentes en los Estados Unidos. El sistema que utiliza para la evaluación de los datos suele ser costosa, ya que se requiere de equipo, materiales y entrenamiento especializado para quien realiza el análisis de los datos. Además, la evaluación no es específica por meses de edad de lactante ⁴. Lo que limita su aplicación en otros contextos.

México, es uno de los países a nivel mundial con la más alta prevalencia de obesidad infantil. La ingesta promedio de energía en niños menores de dos años excede los requisitos recomendados para su edad, y esta tendencia comienza durante los primeros seis meses de vida¹⁶. Actualmente, en el país no se dispone de herramientas válidas para evaluar en M/P las percepciones de las señales de hambre y saciedad de hijos pequeños (menos de 6 meses). Sólo se ha identificado un estudio que reporta una escala de percepción de madres con niños 2 a 12 meses de edad, pero no reporta las propiedades psicométricas del mismo¹⁷. Así pues, la relevancia de contar con un instrumento sencillo y confiable, que valore la capacidad de respuesta de M/P a las señales que emite el hijo durante la alimentación, representa la posibilidad de que pediatras y personal de enfermería, en atención primaria, puedan utilizarlo para educar y guiar a los padres y cuidadores en las distintas etapas del desarrollo del niño. Y ello, con el fin de lograr establecer un patrón óptimo de alimentación, reconociendo y respetando las sensaciones fisiológicas de hambre y saciedad para establecer estilos de alimentación saludables y prevenir riesgo de sobrepeso a temprana edad. Por lo cual, el objetivo del presente estudio fue diseñar y evaluar las propiedades psicométricas de una escala que mide la percepción de señales de hambre y saciedad de lactantes (EPSHSL) menores de 6 meses de edad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Investigación instrumental de corte transversal. El presente estudio se llevó a cabo según los principios básicos de la Declaración de Helsinki¹⁸, con la aprobación de las Comisiones de Investigación y Ética de la Facultad de Enfermería de la UANL y respetando el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud de la Secretaría de Salud de México¹⁹.

RESULTADOS

El tamaño de la muestra fue de 354 M/P, número que se consideró adecuado según ítems de la escala, disponibilidad de M/P que asistieron a la consulta y para poder realizar un análisis factorial y garantizar la validez de la prueba^21-22.

Contraste del modelo unidimensional

Al realizarse el análisis factorial exploratorio y encontrar una escala unidimensional, se optó por calcular un primer modelo con los 18 ítems mediante el método de mínimos cuadrados generalizados (GLS). Se encontró que los porcentajes de varianza explicada fueron desde 32 a 75% con un promedio de 56%. Cinco de los siete índices de ajuste fueron adecuados, sin embargo, dos presentaron valores bajos (Tabla 4). Por lo antes descrito, se optó por contrastar el modelo mediante el método de máxima verosimilitud; calculado el modelo, todos los parámetros fueron significativos. La varianza explicada de los ítems fue de 30 a 73%, con un promedio de 54%. Los ocho índices de ajuste fueron buenos, por lo cual se puede considerar que este último modelo es el adecuado (Figura 1).

Tabla 4. Índices de ajuste de dos modelos por métodos diferentes 

	GLS	Máxima verosimilitud
χ2	155,12	188,16
χ2/gl	1,33	1,60
RMR	0,10	0,08
GFI	0,95	0,94
AGFI	0,93	0,92
NFI	0,66	0,96
RFI	0,55	0,95
RMSEA	0,03	0,04

χ²: Prueba Ji-cuadrado; χ²/gl: Cociente entre el estadístico Ji-cuadrado y sus grados de libertad; RMR: Índice de error cuadrático medio sin estandarizar; GFI: Índice de bondad de ajuste de Jöreskog y Sörbom; AGFI: Índice ajustado de bondad de ajuste; NFI: Índice normado de ajuste de Bentler-Bonett; RFI: Índice relativo de ajuste por el coeficiente Rho1 de Bollen; RMSEA: Error cuadrático medio de aproximación de Steiger-Lind

Figura 1. Modelo tipificado de la Escala Señales de Hambre y Saciedad del Lactante (EPSHSL) de un factor con 18 indicadores, tres correlaciones entre reactivos y 13 correlaciones entre residuos estimados por el método de máxima verosimilitud 

DISCUSIÓN

A partir de los resultados obtenidos, se puede aseverar que la Escala de Percepción de Señales de Hambre y Saciedad del Lactante (EPSHSL) es confiable y cuenta con propiedades psicométricas adecuadas con el fin de poder ser usada por pediatras y personal de enfermería encargados de vigilar el crecimiento y desarrollo de niños en los primeros meses de vida en clínicas de atención primaria. Así como para ser utilizada en la investigación clínica en niños. Es necesario resaltar que esta escala autoadministrada a M/P es única en su tipo hasta el momento; la mayor parte de los estudios que miden el constructo de señales de alimentación utilizan la observación y/o videograbación de la interacción del binomio madre-hijo^{5,7,12 13 14-15}. La EPSHSL no se limita a la interacción madre-lactante, sino que se amplía al cuidador padre, por esta razón, se pueden integrar al estudio lactantes con cualquier tipo y modo de alimentación.

Con respecto a la confiabilidad de la EPSHSL, mostró ser buena²². Los criterios de correlación inter-ítem, la correlación ítem total corregida y el alfa si se elimina el ítem, como criterios usados para evaluar cada ítem, revelan que hasta el momento no es necesario eliminar ningún ítem ya que el alfa aumenta poco o nada. Los coeficientes de correlación de la escala se pueden clasificar como moderados y altos²³. Esto indica que los ítems miden de manera consistente el mismo constructo, lo que permite su medición de manera confiable.

Para conocer la estructura factorial de la escala se aplicó AFE, que de acuerdo a Lloret-Segura et al., es una de las técnicas más usadas en el desarrollo, validación y adaptación de instrumentos de medida psicológica²⁴. Debido a que la percepción de las señales de hambre y saciedad, es una variable psicológica, se considera que el AFE es una técnica válida para este estudio. En relación al análisis de factorización de la escala, el peso factorial de cada ítem se encuentra concentrado en un solo factor subyacente tras el constructo percepción de señales de hambre y saciedad que explica el 56,4% de la varianza, determinando una escala unidimensional. El total de los ítems mostraron cargas factoriales elevadas; todos los valores factoriales fueron superiores a 0,50, lo que evidencia que los reactivos contribuyen significativamente a constructo de la escala. Además, la varianza explicada de la escala es mayor al 20% mínimo requerido para determinar la unidimensionalidad²⁵.

Para evaluar la validez de los ítems de la escala se aplicó AFC, misma que permitió crear un modelo de ecuaciones estructurales. Lo que concuerda con Escobedo et al., quienes mencionan que el AFC es crucial para evaluar los ítems de forma individual en lugar de realizar un análisis global, ayudando al investigador a optimizar tanto la construcción de un instrumento de medición como el análisis de resultados²⁰.

Referente a los valores estadísticos del modelo, se observó que la totalidad de los índices mostraron ser adecuados. Los valores de Chi-cuadrado/gl fueron aceptables, de acuerdo a Medrano y Muñoz Navarrete²⁶ quienes describen que un modelo tiene un ajuste aceptable si los valores de son menores a 3 y con límites de hasta 5. Además, argumentan que es una medida fundamental para valorar el ajuste global del modelo y el único índice que posee una prueba de significación estadística asociada. Así mismo Kline²⁷ argumenta que el estadístico Chi-cuadrado es la única medida estadística que determina el grado en que el modelo general predice la matriz de correlaciones y para modelos de ecuaciones estructurales.

El GFI indica la proporción de covariación entre las variables explicada por el modelo propuesto, el AGFI es el GFI ajustado con base en los grados de libertad y el número de variables²⁸, estas medidas comparan el modelo propuesto generalmente con el modelo nulo. Mientras más cercanos a 1, mejor es el ajuste, aceptándose valores a partir de 0,80^{20,27 28-29}. Además, el NFI compara el modelo propuesto y el modelo nulo considerando un valor aceptable si es mayor a 0,90, de acuerdo a lo establecido por Magaña, Aguilar y Vázquez³⁰. Esto nos indica que los resultados en los valores revelan buen ajuste de nuestro modelo.

Cuando la RMSEA es menor o igual a 0,05 indica un error de aproximación del modelo con la realidad¹⁴, con lo que se muestra buen ajuste del modelo. El índice de error de cuadrático medio (RMR) mide las varianzas y covarianzas de la muestra y si éstas difieren de las estimaciones obtenidas. Si este indicador se acerca a 0, puede considerarse un ajuste casi perfecto²⁰, pero un valor menor de 0.05 es aceptable. Por lo tanto, en el presente estudio este índice es aceptable.

En este estudio, M/P con menor edad y escolaridad fueron más sensibles en identificar las señales de alimentación. Es posible que las(os) M/P con menor edad y nivel educativo tengan una mayor comprensión de las señales que emite el hijo, dado que están más tiempo proporcionando la alimentación al hijo, a diferencia de las(os) M/P con mayor edad y escolaridad, ya que éstos se caracterizaron por trabajar fuera del hogar. El no participar por completo en la alimentación podría influir en la oportunidad de reconocimiento y la correcta interpretación de las señales del niño, resultados que coinciden con la literatura previa^4,10,11. Referente a las características de los lactantes, cuando la percepción de las señales de hambre y saciedad es baja, se incrementa el peso del lactante, ello nos indica que variables psicológicas de las madres pueden influenciar el estado nutricio de los lactantes. Esto sugiere la importancia de contar con instrumentos confiables que permitan detectar esta problemática y proponer estrategias de prevención.

Dentro de este estudio, se reconocen varias limitaciones tales como la complacencia social al contestar un cuestionario de autoinforme, así como el hecho de que los padres participantes tenían características específicas que, probablemente, son diferentes de otros padres residentes en otros medios socioeconómicos. En cuanto a la fiabilidad, sólo se evaluó la consistencia interna; no se ha estudiado, por ejemplo, la estabilidad test-retest. El análisis factorial sólo investigó la validez de contenido y constructo.

Se sugiere contrastar el modelo de un factor y estudiar la invariancia de sus parámetros en M/P en muestras procedentes de la misma población u otras afines; estimar la estabilidad temporal, baremar la escala empleando un muestreo con un alcance de generalización más amplio. Es importante tener en cuenta que los resultados identificados en este estudio no se pueden generalizar a otras poblaciones, sino que reflejan lo que está pasando con una muestra de padres mexicanos. Es conveniente aplicar la EPSHSL en diferentes contextos para valorar la consistencia de los resultados aquí expuestos. Ya que, de acuerdo a la literatura, la alimentación no sólo remite a la satisfacción de una necesidad fisiológica, sino también a la diversidad de culturas, las tradiciones lentamente elaboradas a lo largo de los siglos y a todo lo que contribuye a modelar la identidad de cada población³¹. Las prácticas alimentarias están influenciadas por factores sociales, económicos y culturales que rodean al individuo y a su familia; cada grupo humano o sociedad tiene un patrón alimentario que le es propio, resultado de una compleja trama de usos, costumbres y tradiciones que se trasmiten y se modifican a lo largo de la historia³².

CONCLUSIONES

La EPSHSL tiene buenas propiedades psicométricas y se recomienda como herramienta válida para evaluar la alimentación perceptiva en el niño <6 meses de edad que podría ayudar a prevenir el riesgo de obesidad a temprana edad. Dada la inclusión de las principales señales de hambre y saciedad, el uso de la EPSHSL proporciona información a los pediatras en atención primaria sobre el desarrollo de las señales de alimentación desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad del niño, para guiar a M/P y otros cuidadores en la prevención de problemas de malnutrición a temprana edad. Así, como la adaptación de intervenciones para evaluar el comportamiento en diferentes momentos durante la alimentación para mejorar la capacidad de respuesta y alterar la trayectoria de riesgo de obesidad.