Diseño del CFA-UP y elaboración de la tabla de composición química de alimentos

El CFA-UP se administra mediante entrevista con un profesional entrenado. Incluye tres columnas: la lista de alimentos, la frecuencia de consumo y el tamaño de porción. Los 211 alimentos que conforman la primera columna fueron seleccionados mediante la orientación de tres expertos en nutrición¹³ en base al patrón alimentario argentino^2,14, siendo el 58% de los mismos (122) alimentos envasados. Los alimentos se agruparon en 16 categorías: lácteos; cereales de desayuno y galletitas; productos de panadería; platos populares; carnes y huevos; carnes procesadas; cereales y legumbres; vegetales; caldos, sopas, salsas y aderezos; aceites y grasas; productos de copetín; frutas; frutos secos y semillas; postres, helados y golosinas; endulzantes, dulces y mermeladas; y bebidas e infusiones. Los platos populares incluídos fueron: milanesas fritas y al horno, tartas y empanadas con distintos rellenos, pizzas, papas fritas, y pastel de papas. Los UP fueron identificados de acuerdo al sistema NOVA de clasificación de alimentos⁵. La columna de frecuencia de consumo posee cuatro opciones: nunca, veces por mes, veces por semana o veces por día. El tamaño de la porción se completa en la tercera columna, y se estima a partir de una guía visual de porciones y pesos de alimentos que se utiliza como material de soporte durante la entrevista. Esta guía visual fue validada por ILSI Argentina en 1.200 adultos argentinos^15,16, y presenta la ventaja de incluir a los platos populares y a los UP seleccionados en CFA-UP. El CFA-UP se anexa como material suplementario, así como también una imagen representativa de la guía visual.

Para elaborar la tabla de composición química de los alimentos se utilizaron distintas fuentes. El Sistema de Análisis y Registro de Alimentos (SARA)¹⁷ compila datos regionales de composición de alimentos pero su limitación es que no reporta el contenido de azúcares, por lo tanto, SARA se utilizó para obtener las composiciones de huevos, carnes frescas, vísceras, chorizo, morcilla, frutos secos y semillas, cereales, salvados, harinas, aceites, manteca, crema, margarina y bebidas alcohólicas. La base de datos de USDA (versión noviembre 2018) se utilizó para obtener la composición química de alimentos que contienen azúcares naturales, como la miel y las frutas frescas, y de alimentos no procesados como los vegetales. Las recetas estandarizadas¹⁸, se utilizaron para obtener las composiciones químicas de los productos de panadería, los platos populares y los postres. Las composiciones de los lácteos y de los UP, tales como cereales de desayuno y galletitas, pan y tostadas industriales, carnes procesadas, conservas de legumbres, pastas, caldos, sopas, salsas, aderezos, productos de copetín, conservas de frutas, helados, golosinas, dulces, mermeladas y bebidas azucaradas, se obtuvieron mediante recopilación de datos de los rótulos nutricionales. Para estimar la composición química de cada alimento, se obtuvo un promedio de las composiciones de productos comercializados por distintas marcas, habiéndose relevado un total de 546 envases. Asimismo, el contenido de AL en cada producto se estimó considerando la cantidad de azúcares totales declarada en el rotulado nutricional, de acuerdo al procedimiento descrito en el modelo de perfil de nutrientes de la Organización Panamericana de la Salud¹⁹.

Validación relativa del CFA-UP

Diseño del estudio: Para validar el CFA-UP se llevó a cabo un estudio transversal analítico, utilizando como método de referencia un registro alimentario autoadministrado de tres días no consecutivos (RA-3d)²⁰.

Configuración del estudio: El reclutamiento de voluntarios se realizó entre los meses de mayo y agosto de 2019 en la capital de la provincia más poblada de Argentina (La Plata). La recolección de datos se llevó a cabo durante dos entrevistas con un profesional entrenado en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata. En la primer entrevista, los voluntarios respondieron el CFA-UP (CFA-UP1), reportaron su edad y sexo y se les realizó una evaluación antropométrica, a partir de la cual se calculó el índice de masa corporal (kg/m²). En los días martes, jueves y sábado subsiguientes a la primera entrevista, completaron y enviaron el RA-3d. Al cabo de tres meses asistieron a la segunda entrevista, en la que respondieron el CFA-UP nuevamente (CFA-UP2). La validez del CFA-UP se estimó comparando la ingesta de energía y nutrientes obtenida a partir del CFA-UP1 y el RA-3d, mientras que la reproductibilidad se estimó comparando los datos obtenidos a partir del CFA-UP1 y el CFA-UP2.

Participantes: Los participantes del estudio fueron adultos aparentemente sanos de ambos sexos, de 19 a 60 años, residentes en la ciudad de La Plata o sus alrededores. Se excluyeron del estudio las personas embarazadas o en período de lactancia. El muestreo fue no probabilístico voluntario a través de una convocatoria abierta por redes sociales, utilizando un protocolo aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata (Protocolo aprobado n° 46, año 2018). A los interesados en participar se los citó en la institución previamente nombrada, donde se les informó sobre el estudio, se les leyó y explicó el consentimiento informado, el cual firmaron de forma totalmente voluntaria para expresar su acuerdo de participación y su autorización para publicar los resultados, con la aclaración de su derecho de retirarse de la investigación en cualquier momento. A cada uno de los participantes se les asignó un código unico de identificación para anonimizar la información personal y preservar su derecho a la privacidad.

Variables: A partir del CFA-UP y de la tabla de composición química, se construyó una planilla de cálculo que permite obtener las siguientes variables de salida: ingesta usual de energía total (kcal/día), carbohidratos (g/día), azúcares totales (g/día), AL (g/día), proteínas (g/día), grasas totales (g/día), ácidos grasos saturados (g/día), ácidos grasos monoinsaturados (g/día), ácidos grasos poliinsaturados (g/día), colesterol (mg/día) y fibra (g/día). La ingesta de cada alimento, se obtuvo multiplicando la frecuencia de consumo por el tamaño de la porción del alimento expresado en gramos por día, obtenido a partir de la guía visual utilizada como soporte durante la entrevista¹⁵. Cuando los individuos refirieron frecuencias semanales, el resultado se dividió por 7 días, mientras que cuando manifestaron frecuencias mensuales, el resultado se dividió por 30 días. Asimismo, teniendo en cuenta a los alimentos clasificados como UP según el sistema NOVA y su composición química relevada a partir de los rótulos nutricionales, se calculó el porcentaje de la energía total proveniente de los mismos (% kcal totales). La ingesta diaria promedio de nutrientes resultante del RA-3d, se calculó automáticamente mediante la utilización de un software específico desarrollado para tal fin (https://www.nutriquid.cenexa.org/).

Tamaño muestral: Para estimar el tamaño muestral se utilizó el método descrito por Kac et al.¹³, empleando un nivel de significancia estadística (α) bilateral de 0,01, un poder de estimación del 80% (β= 0,20) y un coeficiente de correlacion esperado (R) de 0,40. Previendo un 15% de posibles pérdidas de información durante la ejecución del estudio, se obtuvo como necesario un número de 80 individuos para participar del mismo.

Análisis estadísticos: La validez relativa del CFA-UP se evaluó utilizando diferentes pruebas estadísticas²¹, utilizando los software SSPS-25 y R-4.1.1. Luego de la eliminación de datos atípicos, las variables cuantitativas continuas que no presentaron una distribución normal se transformaron logarítmicamente. Para evaluar la asociación entre métodos, se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson (r) para la ingesta de energía total y nutrientes. En base a la bibliografía, se consideró que la asociación fue buena cuando el r fue ≥0,50, aceptable cuando osciló entre 0,20-0,49 y regular cuando fue <0,20²². La concordancia a nivel individual se evaluó mediante clasificación cruzada (resultado bueno ≥50% en el mismo tercil y ≤10% en el tercil opuesto, resultado regular ≤50% en el mismo tercil y ≥10% en el tercil opuesto) y el cálculo del coeficiente Kappa ponderado (resultado bueno ≥0,61, resultado aceptable 0,20-0,60, resultado regular <0,20)²². La concordancia a nivel grupal se evaluó por medio de la prueba T pareada y del cálculo de la diferencia porcentual media²². La detección de sesgos se efectuó mediante el análisis de Bland-Altman adoptando criterios reportados previamente²³. Brevemente, cuando las diferencias entre metodos fueron de aproximadamente un desvío estándar del promedio de la ingesta de nutrientes del RA-3d, la concordancia se consideró buena, mientras que se consideró bastante buena cuando las diferencias entre métodos fueron de aproximadamente dos desvíos estándar. La reproducibilidad entre el CFA-UP1 y el CFA-UP2 se evaluó a través del cálculo del r, del coeficiente de correlación intraclase (CCI)²⁴ y del análisis de la prueba T pareada bilateral.

Participantes

De los 80 voluntarios reclutados, 77 completaron todos los datos, de los cuales el 53,3% fueron mujeres y 46,7% hombres, con edad promedio de 34, DE:12,1 años. El índice de masa corporal promedio fue 25,9, DE:4,7 kg/m², con un mínimo de 18,1 kg/m² y un máximo de 39,8 kg/m². Además, el 49,4% de la muestra tenía normopeso, el 33,8% sobrespeso y el 16,9% obesidad.

Validez relativa

En la Tabla 1, se muestran los datos de asociación y concordancia a nivel individual. El r osciló entre 0,29 y 0,89, lo que significa un resultado aceptable para colesterol, y un resultado bueno para energía total y el resto de los nutrientes. La clasificación cruzada de los participantes en tercilos fue precisa, excepto para la ingesta de proteínas. Los coeficientes Kappa ponderados fueron aceptables para la ingesta de nutrientes y bueno para la ingesta de energía total.

Los resultados de concordancia a nivel de grupo se muestran en la Tabla 2. Los p-valor obtenidos en las pruebas T indican que las ingestas promedio fueron diferentes, excepto para las proteínas y los ácidos grasos saturados. Sin embargo, las diferencias porcentuales fueron mayores al 20% únicamente para los carbohidratos, los ácidos grasos poliinsaturados y la fibra.

Por otra parte, se realizó el análisis de Bland-Altamn para evaluar la presencia, dirección y tamaño del sesgo. Los resultados se detallan en la Tabla 3 y en la Figura 1. La concordancia fue buena para la energía total, carbohidratos, grasas totales, ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados, y bastante buena para fibra y proteínas. En el caso de los carbohidratos, se observó un sesgo positivo, mientras que en el caso de las grasas totales, los ácidos grasos monoinsaturados y los ácidos grasos poliinsaturados se observó un sesgo negativo. Para la fibra, el sesgo fue positivo y proporcional a la ingesta promedio. Para determinar cuáles alimentos contribuyeron a los mencionados sesgos, se compararon las ingestas promedio de grupos de alimentos clasificados en las mismas categorías en el CFA y el RA-3d. Mediante el cálculo de la diferencia porcentual y la prueba T, se determinó que el CFA-UP sobreestima la ingesta de leche y yogur, pan y galletitas, frutas, vegetales y endulzantes, dulces y mermeladas y subestima la ingesta de huevos, carnes frescas, grasas y frutos secos y semillas. Los resultados se anexan como material suplementario.

Figura 1. Gráficos de Bland-Altman para la ingesta de energía total y nutrientes. 

Reproducibilidad del CFA-UP

Los datos de reproducibilidad se presentan en la Tabla 4. El r varió entre 0,58 y 0,76, lo que indica una correlación de moderada a muy fuerte. Los CCI obtenidos, se relacionan con una buena correlación para carbohidratos, azúcares totales, proteínas, grasas totales, ácidos grasos saturados, colesterol y fibra (CCI entre 0,75 y 0,9). Para la ingesta de energía total, ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos poliinsaturados, la concordancia fue moderada (CCI entre 0,5 y 0,75). Con respecto a la ingesta promedio de nutrientes, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre CFA-UP1 y CFA-UP2 y las diferencias porcentuales fueron menores al 10% en todos los casos.

Consumo de azúcares libres y de alimentos ultraprocesados

La ingesta de energía total promedio fue de 2.179, DE:541 kcal/d. La ingesta de azúcares totales fue de 16,4, DE:6,6% de la ingesta usual de energía total, con un mínimo de 7,75% y un máximo de 38,5%. La ingesta de AL fue de 9,3, DE:5,4% de la ingesta usual de energía total, con un mínimo de 3,2% y un máximo de 36,4%. El consumo de UP representó el 35,3, DE:12,4% de la ingesta usual de energía total, con un minimo de 8,7% y un máximo de 61,9%.