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Enfermería Nefrológica

versão impressa ISSN 2254-2884

Enferm Nefrol vol.15 no.1 Madrid jan.-mar. 2012

http://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842012000100005 

 

 

Catéteres venosos centrales permanentes tunelizados para hemodiálisis: estudio de recirculación y dosis de diálisis con líneas normales e invertidas

Permanent tunnelled central venous catheters for haemodialysis: study of recirculation and dialysis dose with normal and inverted lines

 

 

Antonio José Fernández Jiménez1, Gustavo Samuel Aguilar Gómez1, Irene Cabrera Plaza1, Rocío Moulín Martín1, Virginia Marín Fabrega2, Tania Sánchez Orellana2, María José Marques Racionero2, Lola Pérez Angulo1, Encarnación Ortega Aranda1, Julia Moya Ruiz1, Aurora Ortega Aranda1, Gema Perles Carrascosa1, Mercedes Morillo Pedregosa1, Ana Ma Ramos Serrano1, Luisa Ma Sánchez Sánchez3

1Enfermero/as Centro de hemodiálisis Sierra Este. Diálisis Andaluza. Sevilla
2Enfermero/as Centro de hemodiálisis Nefrolinares. Jaén
3Aux. Enfermería. Centro de hemodiálisis Sierra Este. Diálisis Andaluza. Sevilla

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: Los Catéteres Venosos Centrales Permanentes Tunelizados para hemodiálisis presentan con frecuencia una complicación denominada efecto ventana o ventosa, en el que la rama arterial se colapsa en las maniobras de aspiración sin ofrecer resistencia al impeler, determinando la inversión de líneas para poder realizar el tratamiento.
El estudio se centra en la relación entre la posición anatómica de las puntas del catéter mediante radiografía de tórax y la recirculación medida con Dilución Ultrasónica, el Porcentaje de Reducción de Urea y el Kt/V, determinados tanto con líneas en posición normal e invertida y a flujos de bomba de 250 y 300 ml/min.
Material y método: Estudio Cuasiexperimental Intrasujeto de 18 meses de duración a n=28 catéteres implantados en 25 pacientes en Hemodiálisis.
Resultados:
Recirculación:
• Líneas normales a 250 y 300 ml/min: 0,85 ± 2,41% y 1,23 ± 3,14%.
• Líneas invertidas a 250 y 300 ml/min; 22,41 ± 12,12% y 24,93 ± 12,09%.
Porcentaje de Reducción de Urea:
• Líneas normales a 250 y 300 ml/min; 66,49 ± 8,62% y 70,55 ± 5,30%.
• Líneas invertidas a 250 y 300 ml/min; 61,05 ± 8,34% y 62,34 ± 8,68%.
Kt/V:
• Líneas normales a 250 y 300 ml/min: 1,31 ± 0,30 y 1,46 ± 0,23%.
• Líneas invertidas a 250 y 300 ml/min: 1,10 ± 0,21% y 1,19 ± 0,30%.
Discusión: Los Porcentajes de Reducción de Urea y Kt/V con líneas invertidas a ambos flujos estudiados, manifiestan dosis de diálisis adecuadas asumiendo recirculaciones entorno al 20%.

Palabras clave: Diálisis, Acceso vascular, Medidores de caudal, Catéter.


ABSTRACT

Introduction: Permanent tunnelled central venous catheters for haemodialysis frequently present a complication called the section effect, where the arterial branch collapses in the aspiration manoeuvres without offering resistance when pressed, making it necessary to invert the lines in order to carry out the treatment.
The study focuses on the relationship between the anatomical position of the catheter tips using a chest X-ray and recirculation measured by Ultrasound Dilution, the Urea Reduction Ratio and Kt/V, determined both with lines in normal and inverted position and at pump flow rates of 250 and 300 ml/min.
Material and method: Quasi-experimental intrasubject study with a duration of 18 months on n=28 catheters implanted in 25 patients undergoing Haemodialysis.
Results:
Recirculation:
• Normal lines at 250 and 300 ml/min: 0.85 ± 2.41% and 1.23 ± 3.14%.
• Inverted lines at 250 and 300 ml/min; 22.41 ± 12.12% and 24.93 ± 12.09%.
Urea Reduction Ratio:
• Normal lines at 250 and 300 ml/min; 66.49 ± 8.62% and 70.55 ± 5.30%.
• Inverted lines at 250 and 300 ml/min; 61.05 ± 8.34% and 62.34 ± 8.68%.
Kt/V:
• Normal lines at 250 and 300 ml/min: 1.31 ± 0.30 and 1.46 ± 0.23%.
• Inverted lines at 250 and 300 ml/min: 1.10 ± 0.21% and 1.19 ± 0.30%.
Discussion: The Urea Reduction Ratios and Kt/V with inverted lines at both flow rates studied show suitable dialysis doses assuming recirculation of around 20%.

Key words: Dialysis, Vascular access, Flow measurement, Cathether.


 

Introducción

Las Guías de Acceso Vascular (AV) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y las guías DOQI de la National Kidney Foundation indican que, en lo posible, los Catéteres Venosos Centrales Permanentes Tunelizados (CVCPT) para Hemodiálisis (HD) deben evitarse como medio de diálisis permanente salvo imposibilidad de conseguir otro AV1,2. La realidad nos muestra que al ser un AV efectivo para el tratamiento de HD ofreciendo flujos altos, su implantación ha aumentado considerablemente en los últimos años3,4,5,6,7,8,9, justificándose; mientras permite la maduración de una Fístula, como técnica de último recurso en ausencia o agotamiento de otras posibilidades y por su adecuación a las circunstancias de pacientes con edad avanzada y/o presencia de patologías asociadas que dan como resultado un sistema venoso problemático e insuficiente3,5,7,8.

Estos CVCPT desde su implante, no están exentos de complicaciones presentando una permeabilidad muy variable de un paciente a otro, y en un mismo paciente; de una diálisis a otra e incluso en el transcurso de una misma sesión, ya que dependen tanto de características anatómicas, como posturales, presiones intrínsecas, de cambios de la viscosidad sanguínea, de la volemia del individuo, obliteración de una o de ambas luces, compresión extrínseca en el ángulo de inserción del vaso sanguíneo, torsión, etc3,5,7,8.

Una de las complicaciones que con más frecuencia se nos presenta es el efecto ventana o ventosa en el que la rama arterial se colapsa, en las maniobras de aspiración sin ofrecer resistencia al impeler5. Tras la realización de lavados enérgicos de las ramas, cambios posturales del paciente, y/o aplicación de fármacos trombolíticos, etc, y no alcanzar un Flujo de Bomba (Qb) óptimo o ningún flujo por disfunción total de la rama arterial, tenemos que dializar durante un tiempo de la sesión o en su totalidad, con líneas invertidas asumiendo el aumento de la Recirculación (R) y la disminución en la dosis de diálisis4,6,9,10,11.

Nuestro problema de estudio se centra en averiguar la relación entre la posición anatómica de la punta del catéter, su Recirculación con Líneas en posición Normal (RLN) y Recirculación con Líneas en posición Invertidas (RLI) medido con Dilución Ultrasónica (DU), y de la dosis de diálisis en ambas posiciones: Porcentaje de Reducción de Urea (PRU) y Kt/V.

 

Objetivos

• Constatar y referenciar la posición de la punta arterial y venosa del catéter mediante Radiografía de Tórax (RxT) con proyección anteroposterior.

• Medir la RLN y RLI a Qb de 250 y 300ml/min con DU.

• Medir la dosis de diálisis con líneas normales e invertidas a Qb constante de 250 y 300ml/min.

• Comparar R con dosis de diálisis.

• Relacionar todas las anteriores variables para considerar el modo de uso del catéter asumiendo la eficacia correspondiente.

Desarrollamos varias hipótesis nula de partida:

• La posición de las puntas del catéter no influye en la RLN y RLI a Qb de 250 y 300 ml/min medida con DU.

• La posición de las puntas del catéter no influye en la dosis de diálisis con líneas normales e invertidas a Qb constante de 250 y 300 ml/min.

• La conexión del catéter de forma invertida no obtiene una dosis de diálisis adecuada a Qb de 250 y 300 ml/min.

 

Material y método

Se realizó estudio Cuasiexperimental Intrasujeto de 18 meses de duración, autorizado en ambos centros, a un total de n=28 CVCPT implantados en 25 pacientes (un paciente tuvo 3 catéteres y otro 2) diagnosticados de Insuficiencia Renal Crónica en programa de HD ambulatoria que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: Posesión de CVCPT con arquitectura de su punta escalonada y aceptación del consentimiento informado.

Los CVCPT estudiados fueron:

• 19 Dura-Flow (Angiodinamic®); de 15,5 Fr, distancia entre puntas escalonadas de 2,5 cms y una longitud hasta la bifurcación de 24 cms (n=18) y 28 cms (n=1).

• 5 BellCath (Bellco®); de 13,5 Fr, distancia entre puntas escalonadas de 2,5 cms y una longitud hasta la bifurcación de 24 cms (n=4) y 28 cms (n=1).

• 2 HemoStard (VasCath, Bard®) de 14,5 Fr, distancia entre puntas escalonadas de 3 cms y una longitud hasta la bifurcación de 26 cms.

• 2 HemoGlide (VasCath, Bard®) de 14,5 Fr, distancia entre puntas escalonadas de 3 cms y una longitud hasta la bifurcación de 26 cms.

Consideramos la introducción de la variable independiente inversión de líneas en el siguiente diseño:

• Fase 1: Recogida de datos del paciente, del CVCPT y recopilación de RxT recientes; de control tras la implantación, pertenecientes a series urémicas anuales y RxT de revisión.

• Fase 2: Valoración de la RLN y RLI a flujos de 250 y 300 ml/min respectivamente medida con DU.

• Fase 3 y Fase 4: Realización de 2 HD de 4 horas de duración en cada fase, una con líneas normales y otra con líneas invertidas, en sesión de mitad de semana, a Qb constante de 250 ml/min y flujo de diálisis de 500 ml/min, con toma de muestra de sangre para la determinación de urea sérica al inicio y final del tratamiento.

• Fase 5 y Fase 6: Realización de 2 HD de 4 horas de duración, una con líneas normales y otra con líneas invertidas, en sesión de mitad de semana, a Qb constante de 300 ml/min y flujo de diálisis de 500 ml/min, con toma de muestra de sangre para la determinación de urea sérica al inicio y final del tratamiento.

Las fases 3, 4, 5 y 6 se realizaron a razón de una medición al mes por cada fase, en diálisis de mitad de semana en las que el CVCPT presentaba una buena permeabilidad en la aspiración y una resistencia idónea al impeler.

Las extracciones de las muestras sanguíneas se obtuvieron de la siguiente forma:

• Muestra prediálisis inmediatamente antes de iniciar el tratamiento: 1o Extracción del volumen de cebado con heparina al 5%. 2o Extracción de 20 ml de sangre. 3o Extracción de volumen de sangre para muestra. 4o Introducción de los 20 ml de sangre.

• Muestra posdiálisis inmediatamente del final del tratamiento por la rama arterial: 1o Parar ultrafiltración y flujo del líquido de diálisis. 2o Parar bomba sanguínea. 3o Esperar 20 segundos y extracción de 20 ml de sangre. 4o Extracción de volumen de sangre para muestra. 5o Introducción de los 20 ml de sangre. 6o Conexión de línea para proceder a la desconexión del paciente.

Para el cálculo de la dosis de diálisis se utilizaron las fórmulas monocompartimentales; Kt/V Daugirdas de segunda generación y PRU12,13.

La concreción de las variables se realizó del siguiente modo:

• Posición de las ramas del CVCPT, valorada por 4 observadores considerando como referencia la silueta cardiaca (SC) y el cruce de la imagen del bronquio derecho (BD). Obteniendo las siguientes posiciones posibles de cada rama: dentro o fuera de la SC y por encima, al mismo nivel o por debajo del cruce del BD. Imagen 1.

• RLN medidas con DU a Qb de 250 y 300 ml/min respectivamente: RLN250 y RLN300.

• RLI medidas con DU a Qb de 250 y 300 ml/min respectivamente: RLI250 y RLI300.

• PRU y Kt/V a Qb de 250 y 300 ml/min con líneas normales (LN): PRULN250, PRULN300, Kt/VLN250 y Kt/VLN300.

• PRU y Kt/V a Qb de 250 y 300 ml/min con líneas invertidas (LI): PRULI250, PRULI300, Kt/VLI250 y Kt/VLI300.

Para cada medición de la RLN y RLI con DU se realizaron de forma simultánea controles de los parámetros sistémicos: tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica y frecuencia cardiaca. De igual forma en cada HD con líneas en ambas posiciones a flujos constantes de 250 y 300 ml/min, se recogieron: dializador, anticoagulación intradiálisis, peso inicial, peso prediálisis, peso posdiálisis, litros totales dializados, así como controles horarios de la tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, frecuencia cardiaca, presión arterial, presión venosa, ultrafiltración horaria, y flujo efectivo de control con monitor Bellco Fórmula 2000.

 

Materiales

• Para DU: ordenador portátil con software específico de registro de datos, monitor de flujo Transonic HD01® con conexiones al portátil, sensores de flujo-dilución, conductor de ultrasonidos y 4 jeringas de 10 ml con suero fisiológico al 0,9%.

• Monitor esfigmomanómetro digital Colin Corporation® para la medición de TA y FC (hemos intentado evitar los sesgos de información procedentes del observador, evitando la interpretación del redondeo tomando como norma la anotación de todos y cada uno de los dígitos).

• Monitor Bellco Fórmula 2000.

• Tubos de bioquímica para determinación de urea pre y posdiális.

• Hoja de registro.

El método que empleamos para la determinación del R mediante DU fue el descrito por Krivitski14.

Recopilamos los datos procedentes de las hojas de registro en base de datos para su tratamiento estadístico con el SPSS en su versión 18.0, aplicando: Test estadístico de contrastación de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, Test de comparación de medias T Student para datos apareados, Test no parámetrico de Wilcoxon, Test de correlación paramétrico de Pearson y Test de correlación no paramétrico de Spearman.

 

Resultados

La edad media de la muestra fue de 63,18 ± 15,18 años, esta ndo comprendida entre los 28 y 85 años. La distribución de la muestra por sexos fue de 16 hombres (64%) y 9 mujeres (36%), con tiempo medio en HD ambulatoria de 59,79 ± 66,17 meses y un rango comprendido entre los 180 y 3 meses. La localización de los CVCPT objeto de estudio fueron 26 en yugular interna derecha (92,9%) y 2 en yugular interna izquierda (7,1%). 8 pacientes presentaban Fístulas Arteriovenosas internas funcionantes en maduración, localizadas 3 en miembro superior derecho y 5 en miembro superior izquierdo.

El tiempo intradiálisis en el que se realizó las mediciones de las recirculaciones con DU fue en los primeros 75 ± 39 minutos, siendo la posición del paciente decúbito supino, durante la duración de las mismas.

Las posiciones establecidas de las puntas del catéter se expresan en la Tabla 1.

 

Los litros dializados a Qb de 250 ml/min con LN y LI fueron respectivamente: 62,20 ± 2,29 l y 61,31 ± 4,44 l. y a Qb de 300 ml/min con LN y LI fueron respectivamente: 75,36 ± 3,93 l y 74,89 ± 5,06 l.

Los estadísticos de las recirculaciones medidas con DU fueron: RLN250 de 0,85 ± 2,41%, RLI250 ml/min 22,41 ± 12,12%, RLN300 ml/min 1,23 ± 3,14% y RLI300 ml/min 24,93 ± 12,09%.

Los estadísticos de la dosis de diálisis fueron:

• Respecto al PRU: PRULN250 = 66,49 ± 8,62%, PRULI250 = 61,05 ± 8,34%, PRULN300 = 70,55 ± 5,30%, y PRULI300 = 62,34 ± 8,68%.

• Respecto al Kt/V: Kt/VLN250 = 1,31 ± 0,30, Kt/VLI250 = 1,10 ± 0,21%, Kt/VLN300 = 1,46 ± 0,23%, y Kt/VLI300 = 1,19 ± 0,30%.

Las variables correspondientes al PRU y al Kt/V en sus distintas fases cumplieron con los criterios de distribución normal, comprobadas con sus correspondientes histogramas y con el Test de Kolmogorov-Smirnov. Sin embargo las RLN no cumplieron con dichos criterios por la uniformidad de los resultados en torno a cero.

Los datos correspondientes al Test de T-Student, para datos apareados son representados en la Tabla 2. Los estadísticos del Test de Wilcoxon se ilustran en la Tabla 3.

 

 

En las Tablas 4, 5, 6 y 7 se confrontan los datos de PRU y Kt/V con las distintas posiciones de las puntas del catéter.

 

Discusión

En nuestro ámbito, creemos que siguiendo la tendencia general, la implantación de CVCPT, al ofrecer flujos altos, se realiza cada vez con criterios más abiertos, insertándose en pacientes más jóvenes, lo que disminuye la edad media de esta población respecto a hace pocos años.

Los resultados sobre la localización de los catéteres de la muestra siguen las indicaciones de primera elección que las guías de la SEN establecen como evidencia A1.

Obviamos la interacción que se pudiera producir en los pacientes portadores de fístulas ipsilaterales al CVCPT por el pequeño número que representaban. Con un grupo mayor de este tipo, la comparación con un grupo control podría haber sido manifiesta.

El análisis de la posición de las puntas del catéter muestra que un número importante de estos tienen la rama venosa fuera de la SC, es decir, en principio no llegan a aurícula derecha, situación recomendada por varias guías1,2,3. Lo que nos puede indicar una implantación corta, o dispositivos con longitudes insuficientes.

En cuanto a la referencia del BD, cabe decir que un 85,7% tienen la rama venosa por debajo este, y aunque no podemos describir la idoneidad, o no, de dicha referencia anatómica puesto que las disfunciones no han sido objeto de este estudio, observamos en nuestra práctica diaria que estos CVCPT proporcionan mayores flujos por rama arterial, y de igual manera aquellos catéteres cuya rama venosa se sitúan dentro de la SC y/o sobre o por debajo del BD son los que presenta una mejor permeabilidad con buenas presiones tanto arteriales como venosas.

La igualdad en los litros dializados a iguales flujos con líneas normales e invertidas son parámetros de control que muestran una correcta realización de las pruebas.

Tanto los valores de RLN como los de RLI a ambos Qb elegidos, son muy similares entre si y se aproximan a los valores indicados por otros autores4,6,9,10,11, aunque estos valores, insistimos que están obtenidos en situaciones de buena permeabilidad o ausencia de coágulos importantes.

Tras el análisis de los resultados obtenidos en el Test de T-Student para datos apareados, obtenemos las mismas diferencias estadísticamente significativas (-20,96 ± 13,21% y -22,92 ± 12,95 %, respectivamente) respecto a las R a iguales Qb de 250 y 350 ml/min6,9,11. Tenemos R similares con flujos diferentes en la misma posición de línea. Como era de esperar la RLN a distinto Qb no muestra diferencia y la RLI también en la misma condición aunque presenta diferencia estadística, no es relevante (-2,51 ± 5,30 %).

En cuanto al PRU y al Kt/V con líneas normales e invertidas su diferencia es estadísticamente significativa a favor del PRULN y Kt/VLN en ambos Qb elegidos, aunque los PRU y los Kt/V son muy similares entre si con las ramas en ambas posiciones.

Al aumentar el Qb de 250 a 300 ml/min con LI no existen mejoras en la dosis de diálisis. Sin embargo, los Kt/V conseguidos en todos los casos hace viable la HD utilizando estas posiciones de las ramas del catéter y a estos Qb, como también se reflejan en otros estudios4,6.

No hemos encontrado relación entre dosis de diálisis y R con la localización de las puntas del CVCPT.

Aceptamos estas hipótesis nulas:

• La posición de las puntas del catéter no influye en la RLN y RLI a Qb de 250 y 300 ml/min medida con DU.

• La posición de las puntas del catéter no influye en la dosis de diálisis con líneas normales e invertidas a Qb 250 y 300 ml/min.

Aunque pensamos, que la diversidad de localizaciones encontradas respecto a las referencias anatómicas en una muestra relativamente reducida no hace posible la definición en este sentido.

Rechazamos por tanto la hipótesis inicial de que la conexión del catéter de forma invertida no obtiene una dosis de diálisis adecuada a Qb 250 y 300 ml/min, puesto que las dosis obtenidas se encuentran dentro de los márgenes conocidos como aceptables, incluso asumiendo Recirculaciones en torno al 20%.

Estos datos confirman que el uso de líneas invertidas es un método que proporciona dosis de diálisis adecuada, aunque teniendo siempre presente la prioridad de la conexión, cuando es posible, con líneas normales que mejora la eficacia del tratamiento a estos Qb estudiados.

 

Agradecimientos

A todas aquellas personas que han colaborado y colaboran con este proyecto.

 

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Dirección para correspondencia:
Antonio José Fernández Jiménez
Avd. Innovación no 2, Edif. Sierra Este
41020 Sevilla
E-mail:antferji@gmail.com

Recibido: 31 Octubre 2011
Revisado: 20 Noviembre 2011
Modificado: 28 Diciembre 2011
Aceptado: 15 Enero 2012