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Introducción
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública con una elevada incidencia y prevalencia que además se espera que aumente en los próximos años1.En España la prevalencia de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), definida como ERC en estadio 4-5 con un filtrado glomerular (FG) <30 ml / min durante al menos tres meses, supera los 1.000 pacientes por millón de habitantes1-3. El número de pacientes que reciben tratamiento renal sustitutivo (TRS) ha aumentado constantemente en los países desarrollados4.
Los pacientes con ERCA sufren una amplia variedad de síntomas físicos y psicológicos con un elevado coste en atención5. Desde los estadios iniciales de la ERCA, la sintomatología es variable y afecta negativamente a la calidad de vida6. Los síntomas más frecuentes que sufren estos pacientes son debilidad, prurito, estreñimiento, dolor, cambios en el patrón del sueño, ansiedad, disnea, náuseas, piernas inquietas y depresión7,8. Los trastornos emocionales como la ansiedad y la depresión están relacionados con niveles más altos de síntomas somáticos9. En este sentido, los profesionales sanitarios desempeñan un papel esencial en la evaluación y manejo de la sintomatología del paciente en ERCA10. Los síntomas no controlados en esta población contribuyen a un mayor sufrimiento y el manejo sintomático en las fases tempranas de la enfermedad es una prioridad10,11. La colaboración de los profesionales de las áreas de Nefrología y Cuidados Paliativos (CP) puede tener un efecto positivo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias12. Por eso, la integración de los principios de los CP en las áreas de Nefrología puede ser beneficiosa para pacientes, cuidadores y profesionales12,13. En este sentido, el paciente con ERCA podría beneficiarse de los CP desde el diagnóstico de la enfermedad, durante las etapas de TRS, y especialmente en la retirada de diálisis, y en aquellos pacientes en los que se considere el manejo renal conservador (MRC)14. En esta línea, se considera que el MRC es una opción razonable para aquellos pacientes con comorbilidad elevada, edad avanzada y que no desean iniciar la diálisis14.
La escasez de estudios realizados en España sobre prevalencia de síntomas en esta población impide comparar la sintomatología entre los diferentes grupos de tratamiento, por lo que este aspecto debe ser investigado en mayor profundidad15.
Los objetivos de este estudio fueron: (1) describir la prevalencia y la severidad de los síntomas en pacientes con ERC estadio 4 y 5 en diálisis y prediálisis, y comparar la sintomatología en ambos grupos, 2) explorar la asociación entre el FG y la prevalencia y severidad de la sintomatología; y (3) explorar la asociación entre la comorbilidad y la prevalencia y severidad de la sintomatología.
Material y Método
Diseño del estudio
Estudio de observación transversal. Todos los datos utilizados en este estudio se obtuvieron a partir de una amplia muestra de pacientes con ERC estadio 4 y 5. En este estudio, se realizó un análisis descriptivo de la prevalencia e intensidad de síntomas, la comorbilidad y el FG de los pacientes con ERCA, tanto en diálisis como en prediálisis. Además, se exploró la asociación de la prevalencia y severidad de los síntomas con el FG y la comorbilidad.
Los pacientes incluidos procedían del Servicio de Nefrología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Los datos del estudio fueron recogidos por DGS y MJML entre los meses de abril y septiembre de 2015.
Los criterios de inclusión fueron: (1) pacientes adultos con ERC estadio 4-5 en prediálisis o diálisis desde hace más de tres meses, ya que se considera como tiempo de adaptación al tratamiento; y (2) pacientes hispanoparlantes. Se excluyeron los pacientes con deterioro cognitivo y aquellos menores de 18 años.
Los pacientes fueron informados sobre el estudio y posteriormente se obtuvo un consentimiento informado por escrito. Se recogieron datos sociodemográficos y clínicos durante las entrevistas que tuvieron lugar en la consulta ERCA y en la sala de diálisis.
Variables estudiadas
Sintomatología. Para la evaluación de la sintomatología se utilizó la versión española modificada de la Palliative care Outcome Scale-Symptoms Renal (POS-S Renal). La versión original de este instrumento fue diseñada para medir la sintomatología en pacientes con ERCA, y evalúa 17 síntomas16. Esta versión original ha sido traducida y adaptada al español y ha demostrado ser un instrumento válido y fiable en la evaluación de la sintomatología en ERCA (diálisis y prediálisis)17. En este sentido, el cuestionario mostró unas propiedades psicométricas adecuadas en cuanto a validez estructural, fiabilidad test-retest y validez de criterio17. El análisis factorial exploratorio indicó una estructura de dos factores y un excelente ajuste para el modelo bifactorial (índice de ajuste comparado=0,98, error de aproximación=0,068)17. El análisis psicométrico mostró valores adecuados en términos de fiabilidad (r=0,909 para el factor 1, r=0,695 para el factor 2 y r=0,887 para la puntuación total del cuestionario), consistencia interna (a=0,78 para el factor 1 y a=0,56 para el factor 2), y validez de criterio con un instrumento validado que ha sido utilizado en esta población (MSAS-SF) (r=0,860)17. Un nuevo ítem fue añadido a la versión española modificada del POS-S Renal (calambres)17. Como resultado, la versión española modificada de este cuestionario contiene 18 síntomas17.
FG. Se calculó utilizando la ecuación de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)18. Esta ecuación incluye variables como la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza18.
Comorbilidad. Para evaluar la comorbilidad se utilizó el índice de comorbilidad de Charlson modificado (ICCm), siendo éste un índice válido y fiable que ha sido ampliamente utilizado en población renal19. El ICC contiene 19 condiciones comórbidas, que se puntúan de 1 a 6, añadiéndose una puntuación de 1 por cada década a partir de los 40 años19. En esta versión modificada, el ítem "infarto agudo de miocardio" se ha sustituido por "enfermedad cardiovascular"19. Se considera que una puntuación en el ICCm mayor o igual a 8 es altamente predictiva de mortalidad19.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas de la población. Se utilizaron estadísticos de tendencia central (media ± desviación estándar) para las variables continuas y porcentajes para las variables categóricas.
Para describir la sintomatología se utilizaron porcentajes e intervalos de confianza (IC) al 95%. Se determinó la distribución de la muestra mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (KS). Para estimar la relación entre el FG y la comorbilidad con la sintomatología se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Para la comparación de medias entre los diferentes grupos se utilizó la prueba ANOVA de un factor. Se tomó el valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Los análisis se realizaron utilizando el software de análisis estadístico SPSS versión 20.
Resultados
Características de la muestra
180 pacientes con ERC estadio 4 y 5 fueron incluidos en este estudio, de los cuales 124 pacientes pertenecían al subgrupo prediálisis y 56 al subgrupo diálisis (44 hemodiálisis y 12 diálisis peritoneal). Las características sociodemográficas y clínicas se muestran en la tabla 1. Los valores perdidos fueron menores al 2%. La media del ICCm fue 6,1±2,5 para el total de la muestra. Las principales condiciones comórbidas fueron: diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y neoplasias. Se encontraron diferencias significativas en la puntuación total del ICCm entre ambos grupos (p=0,02) y una tendencia a la significación para la diabetes (p=0,054) y la enfermedad ulcerosa (p=0,056). Las puntuaciones del ICCm y principales condiciones comórbidas se muestran en la tabla 2.
Prevalencia y severidad de los síntomas
Los síntomas más frecuentes fueron: debilidad -68,7% (IC: 22-76%), dolor- 53,1% (IC: 45-61%), depresión- 45% (CI: 36-51%), dificultad para dormir - 44,4% (IC: 37-53%), problemas en la boca - 42,8% (IC: 35-50%), cambios en la piel - 37,5% (IC: 29-44%), poca movilidad - 37,3% (IC: 29-44%), poco apetito - 37,2% (IC: 28-43%), estreñimiento 36,1% (IC: 29-44%), ansiedad -35,2% (IC: 27-41%), prurito - 34,6% (IC: 27-42%), disnea-33,5% (IC: 26-41%) y somnolencia - 31,3% (IC: 23-37%).La prevalencia de síntomas para el grupo total se muestra en la figura 1.
Se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de síntomas entre prediálisis y diálisis, para debilidad (p=0,027), poca movilidad (p=0,018), somnolencia (p=0,03), estreñimiento (p=0,015) y piernas inquietas (p<0,01). La comparación de la prevalencia de síntomas entre prediálisis y diálisis se muestra en la figura 2. El número medio de síntomas padecidos por paciente fue de 6 ± 3,4 de un máximo de 18, con un rango de 0-16 síntomas por paciente.
Figura 2 Prevalencia de síntomas de los subgrupos prediálisis. Nota. Diferencia entre grupos: *p<0,05.
Los síntomas más intensos (de severo a insoportable) fueron: debilidad (18,8%), dolor (14,6%) y prurito (11,8%). La intensidad de los síntomas se muestra en la figura 3.
Asociación entre la función renal y los síntomas
Tras evaluar el efecto del declive de la función renal (FG) en la carga y severidad de los síntomas, los resultados obtenidos indicaron que existía asociación entre el declive de la función renal y el número de síntomas (r=-0,15, p=0,04), y por tanto el número de síntomas fue mayor en aquellos pacientes con un FG menor. Sin embargo, la función renal no se asoció con la severidad de la sintomatología (r=-0,41, p=0,58).
Asociación entre la comorbilidad y los síntomas
También se evaluó el efecto de la comorbilidad sobre la carga y severidad de los síntomas. Los resultados indicaron que no hubo correlación significativa entre la comorbilidad y el número de síntomas padecidos por cada paciente (r=0,11, p=0,15) y tampoco hubo correlación entre la comorbilidad y la severidad de los síntomas (r=0,1, p=0,18).
Discusión
Este es el primer estudio que se realiza en España donde se analiza la prevalencia y severidad de síntomas en ERC estadio 4 y 5 y la correlación entre FG y comorbilidad con la sintomatología en esta población, aunque la sintomatología de los pacientes con ERCA ha sido ampliamente estudiada en otras culturas7,8. Varios factores como la insuficiencia renal, la comorbilidad asociada o los factores asociados al TRS pueden influir en la en la sintomatología de estos pacientes14. Además, los síntomas en ERCA no se presentan de manera aislada, sino más bien en forma de grupos de síntomas20.
Los resultados muestran que los pacientes con ERCA presentan una elevada prevalencia de síntomas y comorbilidad7,8. Síntomas como la debilidad (p=0,02), poca movilidad (p=0,01), somnolencia (p=0,03), estreñimiento (p=0,01) y piernas inquietas (p=<0,01) presentaron una diferencia significativa en ambos grupos, siendo más frecuentes en pacientes con TRS (excepto el estreñimiento). Más del 44% de los pacientes presentaron debilidad, dolor, depresión y dificultad para dormir, encontrándose la debilidad y el dolor entre los síntomas más intensos. Estos síntomas son consistentes en los diferentes estudios y se asocian con una peor calidad de vida7,8.
La debilidad es muy frecuente en ERCA y se asocia con la carga global de síntomas, lo que sugiere que un manejo adecuado de la carga sintomática con un enfoque multidimensional podría disminuir la frecuencia e intensidad de este síntoma8,20. Varios factores, como los trastornos del sueño, la depresión, la anemia y el TRS pueden influir en la aparición de este síntoma14,20. Los resultados indican que la debilidad fue el síntoma más prevalente y de mayor intensidad.
El dolor es un problema significativo en esta población21. Las causas del dolor en los pacientes con ERCA son diversas y están asociadas con la neuropatía periférica y los problemas vasculares-isquémicos, musculares y osteoarticulares, y además, la evidencia indica que este síntoma está relacionado con el insomnio y los síntomas depresivos21,22. En este estudio el dolor fue el segundo síntoma más prevalente e intenso.
En cuanto a los trastornos del sueño (apnea del sueño, insomnio, síndrome de piernas inquietas y somnolencia diurna), éstos son frecuentes en el paciente con ERCA y están interrelacionados con otros síntomas tales como la debilidad y la depresión23. Diversos factores como los trastornos psicológicos (depresión y ansiedad), el estilo de vida, el tratamiento y la comorbilidad, pueden influir en la aparición de estos trastornos23. En este estudio la dificultad para dormir fue uno de los síntomas más intensos, y fue más común en pacientes en diálisis.
Respecto a los síntomas emocionales, los pacientes que reciben diálisis presentan una alta prevalencia de depresión que se asocia con una mala calidad de vida y otros síntomas físicos y emocionales6,24. El TRS tiene un impacto en el bienestar físico y psicosocial y se traduce en un cambio significativo en el estilo de vida de muchos pacientes24. En este sentido, los resultados de este estudio muestran que la depresión fue más frecuente en el grupo diálisis, aunque no se encontró diferencia significativa entre los grupos de diálisis y prediálisis (p=0,06). Esto sugiere la necesidad de una aproximación multidimensional con una intervención psicológica adecuada para esta población.
La sintomatología en ERCA está relacionada con el avance de la enfermedad renal14,25. En esta línea, los resultados de este estudio indican que los pacientes con ERCA en diálisis o prediálisis presentan una elevada carga de síntomas que está relacionada con el declive renal (p=-0,04).
En cuanto a la asociación entre comorbilidad y el número y severidad de los síntomas, no se encontró correlación significativa. Estos hallazgos fueron comparables a los descritos por Brennan et al26.
Estudios previos indican que los síntomas experimentados en ERCA son similares a los encontrados en las etapas terminales de otras enfermedades, como el cáncer avanzado, la insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC y SIDA, lo que indica que existe un patrón común de síntomas al final de la vida27,28. La atención paliativa en estas enfermedades puede ser relevante para mejorar la calidad de los cuidados, la calidad de vida y el manejo sintomático en estos pacientes29. Por lo tanto, los principios de los CP deberían integrarse en la atención de los pacientes con ERCA29. Esto es especialmente importante en España, donde la integración de los principios de los CP en los Servicios de Nefrología está en desarrollo.
Este estudio también muestra el valor de la versión española modificada del POS-S Renal como un instrumento que facilita al clínico una óptima evaluación de los síntomas en ERCA17. Este instrumento permite al clínico evaluar y monitorizar la amplia variedad de síntomas experimentados por estos pacientes17. Esto es especialmente importante en ERCA, donde instrumentos como el POS-S Renal pueden ser utilizados para evaluar y facilitar la introducción de intervenciones30. Además, es útil disponer de instrumentos que puedan utilizarse en pacientes en diálisis y prediálisis en diferentes estadios de la ERC con el fin de controlar mejor los síntomas de los pacientes a medida que avanza la enfermedad17. Por lo tanto, la estandarización de herramientas de evaluación de síntomas como POS-S Renal puede ser útil tanto en clínica como en la investigación15-17.
Este estudio tiene varias limitaciones. Se trata de un estudio transversal que se ha realizado en un solo centro y por tanto los resultados pueden no ser generalizables. En este sentido, se necesitan estudios multicéntricos adicionales que usen una población más amplia. En este trabajo solo describimos la prevalencia e intensidad de la sintomatología, pero no realizamos una descripción detallada de cada síntoma. Además, los grupos prediálisis y diálisis no fueron homogéneos.
Conclusiones
Los pacientes con ERCA sufren una elevada carga de síntomas. En general, existe un perfil sintomático similar en prediálisis y diálisis. La debilidad es el síntoma más frecuente en ambos grupos. La integración de los CP en los Servicios de Nefrología puede contribuir a la optimización del cuidado y alivio del sufrimiento producido por los síntomas en esta población. En este estudio se pone de manifiesto la relevancia de la evaluación sistemática de los síntomas padecidos por el paciente con ERCA. Acorde a esto, clínicos e investigadores deberían utilizar herramientas válidas y fiables como el POS-S Renal para la evaluación de síntomas. Futuros estudios sobre el impacto de los síntomas en estos pacientes, así como las intervenciones necesarias para su óptimo manejo deberían ser considerados.
