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Enfermería Nefrológica

versión On-line ISSN 2255-3517versión impresa ISSN 2254-2884

Enferm Nefrol vol.21 no.3 Madrid jul./sep. 2018

http://dx.doi.org/10.4321/s2254-28842018000300005 

Originales

Mapeo de variabilidad sobre prácticas enfermeras relacionadas con el acceso vascular en el entorno de hemodiálisis. Estudio transversal

Mapping of variability on nursing practices in the hemodialysis environment. Cross-sectional study.

Ian Blanco-Mavillard1  5  , Miguel Ángel Rodríguez-Calero2  5  , Gregorio Bolaños-Herrezuelo3  , Aurora Sánchez-Barceló3  , Gaizka Parra-García4 

1 Unidad de calidad, docencia e investigación del Hospital de Manacor, Mallorca. España

2 Servicio de Salud de las Islas Baleares. España

3 Hospital de Manacor. Mallorca. España

4 Hospital San Juan de Dios. Mallorca. España

5 Departamento de Enfermería y Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears. España

Resumen

Introducción:

La Variabilidad de la Práctica Asistencial se define como “aquella situación en la cual pacientes con una clínica similar no son cuidados ni tratados de la misma forma en diferentes niveles de atención, sin que exista una base sólida en conocimientos derivados del cumplimiento de guías de práctica clínica”.

Objetivo:

Analizar la adherencia de las enfermeras a recomendaciones basadas en evidencias, comparar la adherencia respecto a las características sociodemográficas e identificar intervenciones con mayor variabilidad en el manejo del acceso vascular.

Material y Método:

Estudio observacional transversal. Los sujetos de estudio fueron enfermeras de hemodiálisis que contestaron un cuestionario online ad hoc formado por 33 preguntas a través de GoogleForm, difundido por correo electrónico a nivel nacional durante los meses de octubre y noviembre de 2017. El cuestionario se organizó para dar respuesta a las variables del perfil sociodemográfico y a la adherencia a recomendaciones basadas en las guías KDOQI, detectando 7 dominios fundamentales para la práctica enfermera en hemodiálisis.

Resultados:

Se obtuvieron 217 encuestas válidas procedentes de 17 comunidades autónomas, lo que supone una tasa de respuesta del 16,69%. La adherencia a las recomendaciones resultó moderada, un 53,24% de las respuestas coincidieron con la evidencia emitida en las guías de práctica clínica. Las intervenciones con mayor incertidumbre y variabilidad están relacionadas con el uso del antiséptico, tipo y tiempo de apósitos y técnica de punción.

Conclusión:

Se obtuvo una adherencia moderada sobre las áreas de conocimiento que están produciendo mayor incertidumbre en los entornos de hemodiálisis, siendo el mapeo de variabilidad un instrumento útil para su detección.

PALABRAS CLAVE: variabilidad asistencial; hemodiálisis; evaluación de procesos; evaluación de resultado; indicadores de calidad de la atención de salud

Abstract

Introduction:

The Variability of the Care Practice is defined as “that situation in which patients with a similar clinical situation are not cared for or treated in the same way in different levels of care, without a solid base in knowledge derived from the compliance with clinical practice guidelines”.

Objective:

To analyze the adherence of nurses to recommendations based on evidence, to compare adherence in relation to sociodemographic characteristics and to identify interventions with greater variability in the management of vascular access.

Material and Method:

Cross-sectional observational study. The study subjects were hemodialysis nurses who answered an ad hoc online questionnaire formed by 33 questions through GoogleForm, disseminated by email at national level, during October and November 2017. The questionnaire was organized to respond the variable of the sociodemographic profile and adherence to recommendations based on the KDOQI guidelines, detecting 7 fundamental domains for nursing practice in hemodialysis.

Results:

217 valid surveys were obtained from 17 autonomous communities, which implies a response rate of 16.69%. Adherence to the recommendations was moderate, 53.24% of respondents agreed with the evidence issued in clinical practice guidelines. Interventions with greater uncertainty and variability are related to the use of the antiseptic, type and time of wound dressings, and puncture technique.

Conclusion:

A moderate adherence was obtained related to the areas of knowledge that are producing greater uncertainty in hemodialysis environments, being the mapping of variability a useful instrument for such detection.

KEYWORDS: clinical practice variation; hemodialysis; process assessment; outcome assessment; health care quality indicators

Introducción

La variabilidad de la práctica asistencial (VPA) puede definirse como “aquella situación en la cual pacientes con una clínica similar no son cuidados ni tratados de la misma forma en diferentes niveles de atención, sin que exista una base sólida en conocimientos derivados del cumplimiento de guías de práctica clínica”1. Es decir, ante situaciones clínicas y necesidades similares, la respuesta de diferentes profesionales, equipos u organizaciones puede ser diferente, sin que exista una justificación derivada de la evidencia disponible o la preferencia de los usuarios. Esta situación provoca diferencias en cuanto a la eficacia de las intervenciones o actuaciones llevadas a cabo por los profesionales sanitarios2, originando en el sistema sanitario una pérdida de la capacidad para normalizar los cuidados de manera eficiente. A finales de los 70, los autores Wennberg y Gittelsohn tuvieron un especial impacto en el estudio de la variabilidad de la práctica médica, dando a conocer esta problemática e influyendo en el devenir de trabajos publicados posteriormente3), (4, y en gran medida en el desarrollo de programas de investigación sobre la efectividad de los tratamientos5. Se estima que entre el 30-40% de los pacientes en Estados Unidos no reciben una atención basada en la mejor evidencia y que entre el 20%-25% de la atención proporcionada es innecesaria o potencialmente dañina6), (7. Existen factores explicativos que subyacen al origen de la VPA dentro del contexto sanitario y que pueden justificar las variaciones de los cuidados que se producen en la práctica asistencial8), (9. En concreto, las causas por la que se produce la VPA pueden ser múltiples y complejas, entre ellas podemos destacar la propia incertidumbre (naturaleza de la evidencia), el desconocimiento de las mejores prácticas, la falta de programas de normalización de la practica basada en la evidencia en las instituciones, escasez de recursos etc8-10.

En definitiva, podríamos considerar la VPA como una seria amenaza para la atención sanitaria y salud de los pacientes. La heterogeneidad de los cuidados ocasiona preocupantes grados de disparidad en cuanto a la calidad asistencial11), (12. Por todo ello, el objetivo principal de este estudio es analizar la adherencia de las enfermeras del entorno de hemodiálisis a las recomendaciones recogidas en la guía de práctica clínica KDOQI y la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis, comparando la adherencia respecto a las características sociodemográficas, e identificar aquellas intervenciones con mayor variabilidad en el manejo del acceso vascular.

Material y Método

Diseño

Se realizó un estudio descriptivo y transversal a través de un cuestionario. Los sujetos del estudio fueron enfermeras pertenecientes al entorno de hemodiálisis que se encontraban en activo en el momento del periodo de reclutamiento. El proceso de lanzamiento y recogida de datos estuvo apoyado por la plataforma GoogleForm® durante los meses de octubre y noviembre de 2017 El cuestionario online (https://goo.gl/forms/G4cMmNxDSD0tvBiQ2) tuvo un alcance potencial de 1300 enfermeras en el momento de la difusión mediante correo electrónico. El acceso a la dirección de correo de los potenciales participantes se obtuvo a través de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Las variables se recogieron mediante un cuestionario online ad hoc elaborado para esta investigación, compuesto por 33 preguntas, pilotado previamente por 10 profesionales del entorno de hemodiálisis para garantizar su interpretabilidad.

El cuestionario se organizó para dar respuesta a las variables relativas al perfil de la enfermera y a medir el grado de adherencia de las recomendaciones extraídas de la GPC KDOQI13 y la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis14 según 7 dominios (Tabla 1), que corresponden a asepsia general (ítems 1-2), antisepsia cutánea (ítems 3-5), cuidados del catéter (ítems 6-11), administración de fármacos (ítems 12-15), metodología de punción (ítems 16-19) educación sanitaria (ítems 20-22) y calidad dialítica (ítems 23-25). Todas las preguntas fueron formuladas para obtener la práctica habitual de las intervenciones en una unidad de hemodiálisis. Se evaluaron con una puntuación en escala Likert del 1 (nunca) al 4 (siempre) y solo se consideró como una práctica fiel a la evidencia cuando la puntuación fue “siempre” en todos los ítems excepto en el 11 y 13 que se consideraron el valor de “nunca”. Para la valoración del grado de adherencia se midieron los resultados en porcentajes clasificados en: muy baja (0-15), baja (16-40), moderada (41-60), alta (61-85) y excelente (86-100). El tiempo aproximado para la cumplimentación de la encuesta era de 5 minutos. Las respuestas fueron exportadas automáticamente a un archivo Excel y categorizadas del 1 (Nunca) al 4 (Siempre) para su posterior análisis. En cuanto al análisis de variabilidad, se seleccionaron las practicas enfermeras mas relevantes en el manejo del acceso vascular.

Tabla 1 Cuestionario ad hoc. 

Se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas y continúas empleando el software de análisis estadístico IBM SPSS 21: las variables categóricas se representaron mediante distribución de frecuencias y las variables continuas mediante media, mediana y desviación estándar. Para la interpretación de la variabilidad de las intervenciones se ha empleado el coeficiente de variación (CV). El test ANOVA de efectos aleatorios fue utilizado para relacionar el grado de adherencia y las variables sociodemográficas. Este estudio fue aprobado por el Comité de ética e investigación del Hospital de Manacor, garantizando todas las consideraciones éticas para preservar el anonimato de los representantes y participantes, cumpliendo estrictamente la Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Resultados

Característica de la muestra

Se analizaron 217 cuestionarios válidos con una tasa de respuesta global del 16,69%, procedentes de 17 Comunidades Autónomas. La Comunidad Autónoma más representada fue la Comunidad Autónoma de Madrid con un 23% (n=50). En la Figura 1 se muestra una descripción grafica de la distribución de la muestra por comunidades. La descripción de las características sociodemográficas se resume en la Tabla 2, siendo el perfil más representativo el de mujer (80,2%), enfermera asistencial (78,8%) de entre 10-20 años de experiencia en diálisis (34,1%), con una diplomatura (73,3%) y trabajando en una unidad de hemodiálisis pública perteneciente al Sistema Nacional de Salud (64,1%).

Figura 1 Distribucción de la muestra por comunidades autónomas. 

Tabla 2 Características sociodemográficas de la muestra. 

Grado de adherencia global

Se obtuvo una adherencia global moderada a las recomendaciones, un 53,24% de las respuestas coincidieron con la recomendación emitida por las GPCs (Tabla 3). En el gráfico de dispersión se muestra la variabilidad de cada respuesta del cuestionario en cuanto al grado de adherencia a las recomendaciones basadas en evidencia (Figura 2). En un análisis por dominios, se observó una adherencia alta en relación a las recomendaciones sobre asepsia general (83,2%) y administración de fármacos (65,1%); una adherencia moderada respecto a los cuidados del catéter (60,1%), educación sanitaria (56,3%), antisepsia cutánea (41,3%) y conocimientos sobre calidad de la diálisis (40,7%); y una adherencia baja respecto a los métodos de punción (25,9%).

Tabla 3 Adherencia a las recomendaciones por dominios. 

n= número de intervenciones analizadas

Figura 2 Gráfico de dispersión respecto al grado de adherencia. 

En cuanto a la asociación entre variables sociodemográficas y grado de adherencia, obtuvimos una mejor puntuación en mujeres (53,95%), con menos de dos años de experiencia (59,01%), supervisora (58,95%) en un centro privado (58,86%). No se encontraron diferencias significativas entre la puntuación global de adherencia y las variables sociodemográficas (género p=0,598; años de experiencia p=0,090; formación académica p=0,669; categoría profesional p=0,169; tipo de centro sanitario p=0,466; comunidad autónoma p=0,578), (Tabla 4).

Tabla 4 Variables sociodemográficas y grado de adherencia. 

Variabilidad en las recomendaciones

En la Tabla 5, se muestra el análisis de variabilidad de las practicas enfermeras relacionadas con el manejo del acceso vascular en el área de hemodiálisis. Las intervenciones con mayor dispersión y menor puntuación de adherencia son el tiempo de secado de la clorhexidina alcohólica, ya sea por conocimiento (CV:1,137) o práctica rutinaria (CV:2,604); uso del apósito de poliuretano transparente (CV:1,365) y su temporalidad de cambio (CV:1,043); uso de soluciones antimicrobianas (CV:0,990) y administración del sellado del catéter (CV:1,084). En cuanto a las punciones del acceso vascular, la utilización de la técnica en escalera (CV:3,343) y el buttonhole (CV:5,857).

Tabla 5 Variabilidad respecto a intervenciones relacionadas con el manejo del acceso vascular. 

n= número de encuestas que se adhieren a la recomendación; CV: Coeficiente de variación entre la desviación estándar y la media.

Discusión

Nuestro estudio pone de manifiesto la existencia de variabilidad en cuanto a algunas intervenciones más habituales en la práctica asistencial asumidas por las guías de referencia. Estas intervenciones provocan una elevada incertidumbre en los profesionales de hemodiálisis, entorno donde coexisten diferentes razones y explicaciones que ponen de manifiesto la existencia de cuidados con un alto grado de disparidad y que no se sustentan en evidencia científica. En este sentido, cabe destacar que de los 7 dominios que componen el cuestionario, los factores con mayor influencia sobre la prevención de infección asociada a catéter son la asepsia general, la antisepsia cutánea y los cuidados del catéter, los cuales han presentado diferentes grados de adherencia. La utilización de indicadores de proceso y resultados asociados a los cuidados de prevención de las infecciones de catéteres en las organizaciones sanitarias pueden constituir un elemento prioritario para garantizar y mejorar la seguridad clínica y calidad asistencial15-17. Esta monitorización y retroalimentación permitiría reducir la brecha existente entre la evidencia y la práctica clínica siendo clave para homogeneizar los cuidados en áreas pequeñas o en otros niveles de agregación, como hospitales, profesionales o servicios de salud18-20. A pesar de lo que podríamos pensar, en nuestro contexto sanitario no es habitual encontrar estrategias para analizar estos aspectos relacionados con la atención sanitaria21. Respecto al uso y temporalidad del secado de la clorhexidina, observamos una baja puntuación en el cumplimiento de la recomendación. La causa puede ser atribuible a factores individuales y contextuales, pero principalmente, a una brecha importante en la transferencia del mejor conocimiento de la practica asistencial a los proveedores de cuidados. El uso inadecuado en el tiempo de secado puede tener un efecto bacteriostático inefectivo favoreciendo la proliferación y/o colonización de microorganismos patógenos en el orificio del acceso vascular con el consecuente riesgo de infección22.

La técnica de canalización del acceso vascular es otra de las prácticas asistenciales que mayor grado de incertidumbre origina en los entornos que han participado en el estudio. En este sentido, se observa una fuerte tendencia hacia la técnica de canalización en área, como primera elección, a pesar de que favorece el remodelado iatrogénico y está asociado al fracaso en la supervivencia a medio y largo plazo en el acceso vascular del paciente23-25. Otra recomendación con gran variabilidad es el empleo del buttonhole como técnica de elección para la adecuación de fistulas arteriovenosas con un trayecto venoso tortuoso, profundo y de longitud muy limitado que dificulte la canalización26-27. El creciente interés científico y una inclusión más flexible del buttonhole está provocando un aumento de la fascinación por dicha técnica23), (28-30. Sin embargo, tenemos que tener presente el aumento del riesgo de infección que puede asociarse a esta técnica31, que puede ocasionar un aumento significativo de la morbimortalidad, aumento de días de hospitalización, y en consecuencia aumento del gasto sanitario derivado al tratamiento32.

El mantenimiento y los cuidados del catéter resultan intervenciones esenciales para una estrategia integral en la prevención de infecciones, que debe incluir cuidados y vigilancia del orificio en cada sesión, uso del apósito transparente y una utilización de soluciones de sellado que permitan la permeabilidad del catéter. En cuanto al uso de apósitos transparentes y la frecuencia de cambio, identificamos una revisión sistemática de Cochrane33, donde los autores concluyen que existía mayor riesgo de infección asociada al catéter venoso central en el grupo de los pacientes con apósito de poliuretano transparente respecto a los pacientes con apósito de gasa. A pesar de ello, Webster et al. declaran que la revisión tiene un alto nivel de sesgos, precisamente por los amplios intervalos de confianza aplicados en el análisis y a la baja calidad de los estudios. Este hecho puede explicar en parte la importante variabilidad observada en las respuestas. La controversia científica o la falta de investigación rigurosa en torno a un fenómeno determinado son algunos de los factores que pueden asociarse a la variabilidad en la toma de decisiones clínicas34. Sin embargo, no todas variaciones detectadas tienen obligatoriamente que indicar problemas de calidad, en ocasiones estas variaciones pueden reflejar tratamientos individualizados o personalizados o simplemente deberse a variaciones en la incidencia de un problema de salud20. Es importante poder justificar la individualización de los cuidados mediante el uso adecuado de los resultados de investigación para permitir clarificar estas cuestiones y que ayuden en la toma de decisiones en el futuro.

Como podemos observar con el mapeo de variabilidad, encontramos una gran laguna en la transferencia de los mejores resultados de investigación procedentes de las GPC hacia la práctica asistencial35 y aún es más evidente, si observamos la ausencia de políticas sanitarias que sean permeables a la evidencia. En la actualidad, utilizamos las GPC como estrategia para superar esta brecha, pero no podemos caer en la suposición de que una GPC se implementará a sí misma, ya que existen factores que se tienen que considerar para su implementación efectiva. La identificación de VPA perjudiciales es una tarea que puede reflejar los límites del conocimiento profesional individual y el fracaso de la implementación de evidencia a nivel contextual y organizacional. Por tanto, reducir la brecha mejorando la fidelización de las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible puede ser un elemento fundamental para disminuir la variabilidad injustificada estableciendo mecanismos que identifiquen aspectos críticos de la organización y que permita mejorar y, por ende, la prestación de los cuidados a la ciudadanía.

En cuanto a las limitaciones del estudio, la metodología empleada y la baja tasa de respuesta obtenida no permiten extrapolar ningún tipo de inferencia. Sin embargo, los resultados pueden servir como un punto de partida para el conocimiento situacional y contextual, siendo una herramienta útil para la toma de decisiones basadas en la mejor evidencia disponible sobre las prácticas habituales realizadas por enfermeras renales en la gestión clínica diaria. Otra limitación del estudio puede ser el posible sesgo de complacencia durante la cumplimentación de las preguntas y que conforman nuestra práctica habitual, que solo podría compensarse planteando en el futuro auditorias y observaciones directas para evaluar con precisión el grado de cumplimiento de las recomendaciones propuestas y correlacionarlas con sus indicadores de resultados. La detección de la VPA y lagunas de evidencia pueden ser cruciales para desarrollar e implementar mejoras en la práctica clínica. Por eso, son necesarios estudios amplios que consigan representar poblaciones e instituciones, de los que podremos obtener un conocimiento muy valioso para el diseño de estrategias de implementación de evidencias.

Podemos concluir que las enfermeras del entorno de hemodiálisis tienen una adherencia moderada respecto a las recomendaciones propuestas por las guías de referencia. No se ha encontrado asociación significativa entre el grado de adherencia a las recomendaciones y las variables sociodemográficas. En cuanto al área con mayor incertidumbre, observamos gran variabilidad en la metodología de punción en el acceso vascular. Por tanto, el mapeo de variabilidad puede aportar información valiosa sobre las áreas de conocimiento con mayor incertidumbre. La movilización efectiva del conocimiento mediante estrategias multimodales teniendo en cuenta aspectos individuales y contextuales del propio sistema sanitario permitiría reducir esta brecha, aumentando significativamente la calidad en la atención y los resultados de salud de los pacientes, sin perder capacidad en la individualización de la atención centrada en la persona respectando sus valores y preferencias.

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Recibido: 15 de Agosto de 2018; Revisado: 17 de Agosto de 2018; Aprobado: 27 de Agosto de 2018

Correspondencia: Ian Blanco-Mavillard Unidad de Calidad, docencia e investigación Hospital de Manacor Ctra. Manacor-Alcudia s/n. 07500 Manacor. Islas Baleares E-mail: ianblanco@hmanacor.org

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