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Introducción
La insuficiencia renal crónica terminal es definida como la manifestación más avanzada de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) o estadio 5, caracterizada por un filtrado glomerular inferior a 15 ml/min/1,73m² y con repercusión clínica en todo el organismo1.
Por tanto, esta va a ocasionar unas manifestaciones clínicas muy variadas, que afectan a la mayor parte de órganos y sistemas2, de las cuales podemos destacar las alteraciones hormonales tales como3:
Disfunción gonadal en mujeres, con alteraciones en el eje hipotálamo hipofisiario-gonadal, aumentando la prolactina y, por tanto, disminuyendo la producción de la hormona estimulante del folículo y la hormona luteinizante4, ocasionando trastornos menstruales, amenorrea y metrorragia.
Disfunción sexual en ambos sexos5, con alteración en el comportamiento sexual del hombre o de la mujer, que les impide disfrutar de las relaciones sexuales, interfiriendo en sus relaciones personales y calidad de vida6.
En la fase final de la ERC, se produce la pérdida irreversible de la función renal y es necesario iniciar un tratamiento renal sustitutivo (TRS) para poder vivir7. De entre las distintas modalidades de TRS, el Trasplante Renal (TR) es la terapia de elección para la mayoría de las personas con ERC, ya que está demostrado que mejora la calidad de vida y aumenta su esperanza de vida8), (9. Según el Registro de Enfermos Renales de la Sociedad Española de Nefrología, en 2019 en España, se encontraban 64.292 pacientes en TRS, de los cuales el 54,7% están con un injerto renal funcionante10.
Uno de los principales beneficios del TR es que permite la recuperación de la función renal y el restablecimiento del eje hipotálamo hipofisiario-gonadal. Además, en mujeres mejora la ovulación, abriéndose la posibilidad de concepción y de una gestación exitosa11.
Por ello, el TR es la alternativa terapéutica más deseable y eficaz, que ofrece una segunda oportunidad de vida, aunque en ocasiones provoque numerosos miedos y/o trastornos afectivos y emocionales, como la ansiedad o la depresión debido a sus posibles complicaciones12. A menudo, en las mujeres con TR en edad fértil que desean tener hijos, surgen abundantes dudas e inseguridades acerca de la posibilidad de quedar embarazadas13.
Aunque al inicio de los programas de TR, la posibilidad de embarazo en mujeres trasplantadas era nula y además se contraindicaba, en 1963 se produjo el primer embarazo en una mujer trasplantada de riñón, que dio a luz a un niño totalmente sano14), (15. Desde esta fecha, los avances en el conocimiento han afirmado que la posibilidad de embarazo forma parte de los beneficios que aporta el TR. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la decisión de embarazo en una mujer con TR tiene muchos condicionantes que deben ser debatidos entre los implicados. En consecuencia, tanto la paciente como su pareja deben ser informados adecuadamente por su médico sobre la viabilidad de embarazo, analizando todos los pros y contras16.
De hecho, existen una serie de recomendaciones dirigidas a embarazadas con TR. En 2009, la guía KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), recogió un conjunto de recomendaciones para personas con ERC en estadios 3-5, en tratamiento de diálisis o con TR, en relación al embarazo; aconsejando que para quedar embarazadas las mujeres deberían esperar al menos de 1 a 2 años desde la realización del TR, debido a que el primer año se asocia a mayor tasa de efectos secundarios y, además, los niveles de inmunosupresión deben ser estables17.
En nuestro país, algunas experiencias ya mostraron la viabilidad del embarazo en mujeres con TR. Un estudio observacional prospectivo publicado por Díaz-Gómez JM et al. (2008) analizó los resultados de 10 mujeres embarazadas que habían sido trasplantadas de riñón anteriormente, con una edad media de 28,9 años (18-36) y un tiempo medio entre el TR y el embarazo de 44 meses. De los 10 embarazos, 9 llegaron a término; 6 fueron por parto vaginal y 3 por cesárea. El tiempo medio de gestación fue de 37,2 semanas y los recién nacidos (RN) tuvieron un peso de 2.809 gramos, sin presentar complicaciones de interés. Además, durante el embarazo la función renal de la madre se mantuvo estable y no se detectó ningún rechazo agudo18.
Por todo ello, resulta interesante analizar la evidencia científica actual con el propósito de conocer la posibilidad de embarazo en la mujer con TR, así como sus posibles complicaciones tanto maternas como neonatales, con el objetivo general de conocer y sintetizar la producción científica más actualizada sobre el embarazo en mujeres con trasplante renal, con los siguientes objetivos específicos:
Metodología
Diseño
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia publicada, siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (19.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica avanzada en diferentes bases de datos con el objetivo de recopilar la mayor información disponible con respecto al tema a tratar. Las bases de datos que se consultaron fueron PubMed, ProQuest, Scielo y Scopus. El periodo de recogida de datos tuvo lugar desde diciembre de 2020 hasta febrero de 2021.
El método de búsqueda consistió en utilizar como descriptores o palabras clave: embarazo “pregnancy” y trasplante renal “kidney transplantation”, unidos mediante el operador booleano “AND”.
Criterios de elegibilidad
Previamente a la realización de la búsqueda se establecieron unos criterios de inclusión y exclusión:
Selección de artículos
En primer lugar, se realizó una primera búsqueda sin considerar ningún criterio de inclusión ni de exclusión, con el fin de conocer la cantidad de publicaciones existentes y obtener así la mayor información posible sobre el tema a estudiar.
Posteriormente, se realizó una identificación mediante la lectura de los títulos y resúmenes de 289 artículos, los cuales cumplían los criterios de inclusión. De ellos, se descartaron los que cumplían los criterios de exclusión, obteniendo un total de 33 resultados.
A continuación, se llevó a cabo un cribaje. Se accedió al texto completo de los artículos preseleccionados y se realizó una lectura para determinar su idoneidad, descartándose 5 por estar duplicados en las bases de datos revisadas y 10 por no presentar datos concluyentes.
Finalmente, se seleccionaron 18 artículos para la realización de esta revisión. De acuerdo a las recomendaciones de Moher et al. (2016) (20) el proceso de búsqueda se muestra en el diagrama de flujo (figura 1).
Análisis de la calidad de los estudios
Con el fin de evaluar la calidad metodológica de los artículos se utilizó la lista de verificación Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE) (21 para los estudios observacionales y transversales.
Resultados
Características de los estudios
Entre los 18 artículos que fueron seleccionados para la realización de esta revisión, 9 estudios fueron de Europa, 3 de América del Norte, 2 de América del Sur, 2 de Asia, 1 de Oceanía y 1 de África. En total, se estudiaron 10.048 mujeres receptoras de TR y, de ellas, 1.836 embarazos. Además, se añadió la población obtenida de 2 metaanálisis que fueron encontrados en la búsqueda de artículos.
Los artículos seleccionados y sus datos más relevantes se muestran en la tabla 1.
Descripción de los resultados
Características de la población
La causa más frecuente de IRCT en las pacientes es la glomerulonefritis, seguida de la diabetes mellitus22)-(25.
Cuatro de los artículos que hacen referencia al tipo de donante, destacan que casi la totalidad de la población de estudio ha recibido el órgano de un donante vivo26)-(29. Sólo un artículo estudia a mujeres con TR de donante cadáver23.
La edad media de las pacientes en el momento del trasplante varía en un rango de medias de edad de 22,5±4,5 a 28,5±4,5 años24), (26), (30), (31.
Los fármacos inmunosupresores más utilizados antes del embarazo son la azatioprina, los corticosteroides como la prednisolona, los inhibidores de la calcineurina como la ciclosporina o el tacrolimus, los inhibidores de la señal de proliferación como el everolimus o sirolimus, y los derivados del ácido micofenólico como el micofenolato de mofetilo24), (25), (27), (29)-(34.
El intervalo de tiempo medio que las mujeres trasplantadas mantienen entre el TR y el embarazo en aquellos artículos que hacen referencia a este dato fue de 4,2 años (2-5,9 años) (24), (26), (27), (30), (35), (36.
La edad media en el momento del parto está recogida en 7 artículos, tal y como puede observarse en la tabla 2 22), (27), (28), (31), (33), (35), (36.
Tabla 2. Edad materna media en el momento del parto.
Los datos están expresados con la media ± la desviación estándar.
En cuanto a los parámetros bioquímicos antes del embarazo, podemos destacar los niveles de creatinina sérica como marcador de la función renal, siendo inferior a 1,5 mg/dl, en los artículos que recogen este dato26), (27), (31.
Respecto a la comorbilidad previa en mujeres antes del embarazo, en 2 artículos se destaca un número significativo de hipertensión arterial. En el estudio realizado por Bachamann et al. la hipertensión está presente en el 67,8% de la población de estudio24 y en el realizado por Piccoli et al. en el 24,4%25.
Complicaciones maternas y función del injerto
En cuanto a las complicaciones que están presentes en la mujer trasplantada durante el embarazo, los diferentes estudios que analizan esta variable discrepan en cuanto a la complicación más frecuente en esta población.
En 6 de estos estudios, la preeclampsia es la complicación más frecuente en las mujeres con TR durante su embarazo23), (24), (29), (31), (37), (38; siendo diagnosticada en el 50% de los casos antes de la semana 34 de gestación23), (27. La hipertensión arterial inducida por el embarazo es la principal complicación en 4 de los artículos27), (30), (33), (35, y 1 de ellos afirma que es la infección del tracto urinario32.
Los factores de riesgo de preeclampsia en mujeres con TR son la hipertensión crónica, la preeclampsia previa antes del TR, la edad y los niveles de creatinina sérica elevada al inicio del embarazo23), (37.
Por esta razón, el riesgo de desarrollar preeclampsia durante el embarazo en mujeres trasplantadas es mayor en comparación con las no trasplantadas23),(37. De hecho, en uno de los artículos se afirma que esta complicación en mujeres con TR es 7,4 veces más frecuente que en mujeres no trasplantadas37. Además, el riesgo de preeclampsia en embarazadas con TR va aumentando en un 19%, 45-49%, 80-87% y 96% con la presencia de ningún factor de riesgo, de uno de ellos, de dos o de tres, respectivamente23.
Otra complicación presente en las mujeres receptoras de TR es la diabetes gestacional, aunque en los artículos revisados el riesgo de desarrollarla es bajo en comparación con el resto de complicaciones maternas24), (27), (29), (31)-(33), (35), (38.
Respecto a los parámetros bioquímicos, desde el inicio hasta el tercer trimestre de embarazo se produce un aumento significativo del nivel de creatinina sérica en la población26), (27), (29), (32), (39.
Algunos autores destacan la presencia de proteinuria superior a 300 mg/24h, siendo más significativo este ascenso de proteínas en la orina en el tercer trimestre de embarazo24), (26), (27), (32), (33.
Tanto la hipertensión arterial como la proteinuria, los niveles altos de creatinina sérica, la preeclampsia y el intervalo de tiempo desde el TR hasta el embarazo inferior a 1 año son predictores de resultados adversos en la función del injerto y en el riesgo de pérdida del mismo(23, (24), (30), (33), (35), (39.
Sin embargo, en casi la totalidad de la población estudiada la función del injerto se mantiene estable durante el embarazo y el seguimiento postparto al tener controlados los factores citados anteriormente24), (30. Además, la incidencia de rechazo agudo o pérdida del injerto es mínima, de manera que las mujeres con TR que quedan embarazadas no tienen más riesgo de fallo del injerto durante el seguimiento que las no embarazadas22)-(24), (27), (31)-(33), (35), (39.
Se contabilizan un total de 360 cesáreas entre los artículos que muestran este dato. Estas cesáreas son programadas al estar presentes algunas de las complicaciones maternas antes mencionadas24), (26), (27), (30)-(33), (37), (38(tabla 3).
Resultados del embarazo y neonatales
En general, más del 50% de los RN son nacidos vivos; esto quiere decir que la mayoría de los embarazos resultan con éxito22), (29), (31)-(33), (35. Además, existen casos de abortos espontáneos, a los que se añaden los abortos inducidos por deseo materno22), (27), (29), (32), (33), (35. Sin embargo, la tasa de nacidos vivos es superior a la tasa de abortos.
Tanto los mortinatos como los embarazos ectópicos son resultados que se pueden dar ante un embarazo en una mujer con TR, aunque su probabilidad es mínima según los porcentajes obtenidos en los estudios22), (29), (31)-(33), (35), (37.
A continuación, en la tabla 4 se presentan dichos datos.
Tabla 4. Resultados del embarazo.
Datos: número de casos y porcentaje, según la muestra de cada estudio.
En cuanto a los resultados neonatales, en 11 de ellos se obtiene un determinado porcentaje de RN prematuros24), (26), (27), (29)-(33), (35), (37), (38, que abarca entre 4% y 78,2%. Sin embargo, 2 de los estudios muestran que el porcentaje de RN a término (superior a 60%) es mayor en comparación con los RN prematuros27), (32.
La edad gestacional media de los embarazos está comprendida entre la semana 31 y 38 de gestación24), (26), (28), (30), (31), (35.
En la tabla 5 se observan los datos relacionados con los resultados neonatales.
Tabla 5. Resultados neonatales.
Datos: número de casos y porcentaje, según la muestra de cada estudio.
Además, el rango de peso al nacer oscila entre 1.650 y 3.190 g24), (26)-(31), (33), (35. De hecho, diferentes artículos afirman que existe un número significativo de RN pequeños para la edad gestacional. En total, se han contabilizado en dichos estudios 204 RN cuyo peso es inferior a 2.500 g24), (27), (29), (30), (31), (33), (37), (38 y que, por tanto, se han considerado RN de bajo peso al nacer.
Discusión
Se ha demostrado que existe la posibilidad de embarazo en mujeres que han recibido TR40. De hecho, este permite mejorar la fertilidad en estas pacientes40), (42. Sin embargo, existe una serie de complicaciones y/o riesgos tanto para la madre como para el feto40.
Las mujeres receptoras de TR tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial y preeclampsia durante el embarazo en comparación con la población general, tal y como se demostró en el metaanálisis realizado por Deshpande et al43. Además, el riesgo de infección es elevado debido al uso de medicamentos inmunosupresores, siendo la más común en mujeres trasplantadas de riñón la infección del tracto urinario44.
Otra de las complicaciones que se puede dar durante el embarazo de las mujeres receptoras de TR es la diabetes gestacional, siendo el riesgo de desarrollarla menor en comparación con el resto de complicaciones43), (45.
Con respecto al comportamiento de la creatinina sérica en mujeres trasplantadas renales y embarazadas, Aivazoglou et al. y Bramham et al. han podido comprobar que se produce una elevación de los niveles de la misma en el tercer trimestre de embarazo46), (47. Además, se ha podido comprobar un aumento de la proteinuria durante el embarazo de mujeres trasplantadas. Bramham et al. afirmaron que esta elevación de proteínas en orina fue superior a 300 mg/24h en la población estudiada47), (48.
En cambio, el embarazo no suele afectar a la función del riñón trasplantado ni a su supervivencia, siempre que esta función se mantenga estable antes de la gestación y evitando la aparición de las complicaciones anteriormente mencionadas49. Por ello, diferentes autores coinciden en recomendar de uno a dos años entre el TR y la concepción, con el objetivo de permitir un funcionamiento renal estable y adecuado50.
Según un estudio realizado por Kim et al. la posibilidad de fracaso del injerto desde el TR hasta el final del seguimiento no difiere entre mujeres embarazadas y no embarazadas51. Asimismo, Deshpande et al. afirman que no hay asociación entre pérdida del injerto y embarazo debido a que la tasa de probabilidad de dicho evento entre mujeres con TR embarazadas y mujeres con TR no embarazadas son similares43.
Otro dato que resulta interesante destacar es la vía de parto en mujeres trasplantadas, considerándose como primera vía de elección la vaginal, ya que es bien tolerada y recomendada en embarazos sin complicaciones. En general, el riñón trasplantado no sufre ninguna lesión17. Por tanto, la cesárea sólo será indicada por razones obstétricas de urgencias52), (53. Sin embargo, de acuerdo al informe realizado por National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) en Estados Unidos en 2010, el riesgo de cesárea en receptoras de TR es mayor que en la población general54.
Con respecto a los resultados del embarazo, en esta revisión se evidencia que la tasa de éxito del mismo en mujeres con TR es alta. Este dato coincide con lo publicado por el Registro de Embarazos de Trasplantes del Reino Unido y el NTPR54),(55.
En cuanto a las complicaciones neonatales, la principales son el riesgo de prematuridad, el bajo peso al nacer y RN para la edad gestacional según los datos obtenidos del Registro del Reino Unido y del NTPR, que mostraron una incidencia muy alta de partos prematuros54),(55. Además, Bramham et al. observaron que la incidencia de estas complicaciones neonatales es más elevada en mujeres trasplantadas de riñón en comparación con la población general47.
Por otro lado, la tasa de aborto espontáneo es variable, aunque superior al de la población general. Sin embargo, no existe mayor riesgo de mortalidad perinatal entre mujeres con TR y el resto de población en ausencia de factores de riesgo como hipertensión, proteinuria o alteraciones de la función del injerto47), (54), (55. No obstante, el embarazo después del trasplante debe considerarse de alto riesgo y, por tanto, debe ser controlado tanto por un obstetra como por el nefrólogo por sus posibles complicaciones tanto para la madre como para el niño56. Van-Ek et al. sugirió que los nefrólogos junto con las enfermeras del departamento de nefrología debían ser los responsables de informar acerca de la posibilidad de embarazo en mujeres trasplantadas y de ofrecer recomendaciones para ello57.
Limitaciones del estudio
La principal limitación del estudio se encontró a la hora de realizar la búsqueda bibliográfica, ya que la mayoría de los artículos no cumplían los criterios de inclusión y fueron encontrados un gran número de estudios cuyos resultados no eran concluyentes.
Otra de las limitaciones encontradas ha sido la falta de homogeneidad de los artículos. Además, la mayoría de ellos eran estudios observacionales.
Consideraciones prácticas
Teniendo en cuenta la prevalencia de mujeres jóvenes que sufren ERC y son trasplantadas de riñón, es fundamental que el personal sanitario sea el responsable de ofrecer información científica y recomendaciones a dichas pacientes sobre la posibilidad de embarazo después del TR.
Enfermería tiene una importante labor de información dirigiendo a las mujeres trasplantadas de riñón a los profesionales adecuados para que todo el proceso se realice con la mayor seguridad para las mismas y colaborar con el deseo de ser madres.
A la vista de los resultados obtenidos en esta revisión, podemos concluir que el embarazo en la mujer trasplantada renal es una opción viable, pudiendo tener un resultado exitoso siempre y cuando la función renal de la madre se mantenga estable y no aparezca ninguna complicación de interés. Sin embargo, en ocasiones pueden aparecer ciertas complicaciones maternas y/o neonatales.
Entre las complicaciones maternas más frecuentes cabe destacar la hipertensión arterial inducida por el embarazo y la preeclampsia. Además, puede aparecer diabetes gestacional, aunque su incidencia es baja. Aunque no se trata de una complicación propiamente dicha, más de la mitad de los partos se programan mediante cesárea, por la propia seguridad de la madre. En cuanto a la función renal, con los controles y cuidados adecuados se mantiene estable durante el embarazo. Tanto la hipertensión arterial como la proteinuria, niveles altos de creatinina sérica, la preeclampsia y el intervalo de tiempo desde el TR hasta el embarazo inferior a 1 año son predictores de resultados adversos en la función del injerto y en el riesgo de pérdida del mismo.
Respecto a las complicaciones neonatales, la prematuridad destaca como principal complicación, conllevando un gran porcentaje de RN pequeños para la edad gestacional.
Por otro lado, es fundamental garantizar el acceso a la información y a la evidencia científica de que se dispone en la actualidad, de las mujeres trasplantadas renales que deseen ser madres, teniendo en cuenta que dicha posibilidad va a depender siempre del estado de salud en el que se encuentren.
