Introducción

El momento óptimo de retirada del catéter de diálisis peritoneal en el postoperatorio del trasplante renal aún no se ha establecido. Las guías de práctica clínica aconsejan mantenerlo entre 2-3 meses, cuando haya viabilidad del injerto¹. Sí parece haber más consenso en la población pediátrica, recomendando la retirada precoz tras el trasplante^{2), (3}, incluso durante el mismo⁴.

La persistencia del catéter una vez realizado el trasplante renal puede conllevar complicaciones, sobre todo infecciosas, como peritonitis e infección del orificio de salida^5),(6. En la literatura también se ha descrito el caso de perforación intestinal causada por el catéter peritoneal “durmiente” ⁽⁷, siendo sospecha de la misma la existencia de peritonitis con flora mixta. Sin embargo, el riesgo de producirse esta complicación parece poco probable. Diversos estudios^{8), (9), (10} intentan determinar el momento más adecuado de retirada del catéter, comparando las complicaciones y los usos posteriores del mismo; estos establecen o recomiendan periodos variables de retirada, desde 1-2 semanas hasta los 2-3 meses. Sin embargo, en lo que sí coinciden es en la necesidad de esperar a que haya garantía de buen funcionamiento del injerto. En el caso de trasplante páncreas-riñón sí que es justificada la retirada en el mismo acto ya que el páncreas es normalmente implantado en la línea media e intraperitoneal¹¹.

En nuestro centro, el catéter peritoneal es retirado, de manera programada, una vez que se garantiza la viabilidad del injerto. Hasta que llega este momento los pacientes mantienen el autocuidado del catéter con las curas habituales del orificio de salida y los lavados periódicos del mismo, limitando al máximo las manipulaciones. En los pacientes que presentan infección del orificio de salida, el catéter es retirado en el mismo acto quirúrgico. Nos parece oportuno saber si los pacientes adultos se pueden beneficiar de la retirada durante el trasplante, evitando posibles complicaciones y la necesidad de una intervención posterior.

El objetivo del presente estudio ha sido comparar la necesidad de utilización del catéter peritoneal frente a las posibles complicaciones tras el trasplante renal, así como valorar la oportunidad de su retirada sistemática durante la cirugía de trasplante renal.

Material y Método

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo entre enero de 2014 y noviembre de 2019. Incluimos a todos los pacientes mayores de 18 años en programa de diálisis peritoneal que en dicho periodo recibieron un trasplante renal.

Las variables analizadas fueron: edad en el momento del trasplante renal; sexo; tiempo en diálisis, considerado desde el inicio en domicilio hasta el trasplante renal; tiempo hasta retirada del catéter; necesidad diálisis, considerada esta como la realización de diálisis después del trasplante renal; tipos de diálisis (hemodiálisis y/o diálisis peritoneal); complicaciones relacionadas con la diálisis peritoneal.

Las variables cuantitativas fueron expresadas como medias o medianas, según siguieran una distribución normal o no, y las cualitativas como frecuencias relativas y absolutas. Para determinar si había diferencias estadísticamente significativas se empleó el test de Mann Whitney en las variables continuas y el test de la Chi cuadrado en las categóricas. Todos los análisis se llevaron a cabo con el software R en su versión 4.0.2.

La investigación contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario Central de Asturias.

Resultados

Se incluyeron 124 pacientes con una edad media de 55,9±12,6 años en el momento del trasplante, de los que 77 (62,1%) fueron hombres (ver tabla 1). La mediana de tiempo desde que se implantó el catéter hasta que se realizó el trasplante fue de 14 meses (Q1: 7,9-Q3: 26,5).

Tabla 1.  Total de pacientes trasplantados y agrupados según hayan realizado diálisis o no. 

DE: Desviación estándar; T hasta Tx (sem): Tiempo en semanas desde inicio en domicilio hasta el trasplante renal; DPA: Diálisis peritoneal automatizada; DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria; Pérdidas: datos no recogidos; Ret catéter Tx: Catéteres peritoneales retirados en el trasplante renal;

* Total N=102: solo se considera que pueden tener complicaciones relacionadas con la DP aquellos pacientes que conservaron el catéter después del Tx renal.

El catéter fue retirado en el momento del trasplante a 22 pacientes (17,7%), retirándose en un segundo tiempo a 102 pacientes (82,3%). El tiempo medio hasta la retirada del catéter, del grupo de retirada en segundo tiempo, fue de 147,3±69,6 días.

En la figura 1 podemos ver el número de pacientes que necesitaron diálisis respecto al total. De los 22 pacientes a quienes habían retirado el catéter en el momento del trasplante, 2 (1,6% de 124 pacientes) necesitaron hemodiálisis; de los 102 pacientes a quienes no habían retirado el catéter peritoneal, 13 (10,5% de 124 pacientes) necesitaron algún tipo de diálisis, de los que 10 (8% de 124 pacientes) fueron diálisis peritoneal.

Figura 1.  Distribución de los pacientes según hayan necesitado realizar diálisis o no. 

Las complicaciones relacionadas con el catéter o la técnica se produjeron en 14 pacientes (ver figura 2), de las que 6 (5,9% de 124 pacientes) fueron peritonitis, 5 (4,9% de 124 pacientes) infección del orificio de salida y 3 (2,9% de 124 pacientes) otros.

Figura 2.  Distribución de los pacientes según hayan sufrido complicaciones con la diálisis peritoneal o no. 

Discusión

El trasplante renal es la mejor opción de terapia renal sustitutiva, esencial, viable, con buena relación coste-efectividad y que salva vidas¹². Mejora la supervivencia cuando se compara con la diálisis de mantenimiento. Sin embargo, hay situaciones como pueden ser complicaciones quirúrgicas, retraso en el buen funcionamiento del injerto, o un rechazo de este, hacen necesario recurrir de manera temporal o definitiva a la terapia dialítica (diálisis peritoneal y/o hemodiálisis). Es por esta razón por la cual la mayoría de los centros dejan “in situ” el catéter peritoneal hasta garantizar un buen funcionamiento del injerto^{8), (9), (10}.

De los 124 pacientes analizados en nuestro estudio, 10 (8%) necesitaron diálisis peritoneal después del trasplante, de los cuales 3 retornaron definitivamente a la terapia. La incidencia de complicaciones derivadas del catéter fue del 13,7%. Si comparamos estos datos con los del estudio de Pérez-Fontán et al¹³, podemos observar que el 12% de sus pacientes precisaron diálisis peritoneal después del trasplante, 4 de ellos de manera indefinida. La incidencia de complicaciones fue del 15,5%. Según estos resultados aconsejan esperar al 2º mes postrasplante para retirada del catéter peritoneal.

Un estudio bastante parejo al nuestro en resultados es el realizado por Warren et al⁴, que, con 137 pacientes estudiados, un 12,7% de complicaciones postrasplante y un único paciente con necesidad de diálisis posterior, recomienda la retirada del catéter en el momento del trasplante, evitando así un posterior acto anestésico.

Mantener el buen estado del catéter peritoneal es siempre una preocupación, tanto para el paciente como para el profesional. Para mantener su permeabilidad y buen funcionamiento ante una posible necesidad de diálisis, la unidad indica al paciente la realización de lavados periódicos, administrando heparina sódica al 1%, 1 ml en 2.000 ml de solución glucosada al 1,36% o 1,5%, intentando reducir el número de manipulaciones para evitar riesgos de contaminación e infección (1 vez cada 10 días). Aun así, en nuestro estudio se produjeron 6 casos de peritonitis (4,8%) en distintos pacientes. Recibieron tratamiento antibiótico y se procedió a la retirada del catéter una vez pasada la fase aguda de la infección. En el artículo de Gokal y Kost, según su experiencia, se prescinde de los lavados del catéter y solo en el caso de dolor abdominal, fiebre o ante sospecha de peritonitis se hace uso del catéter. También en el estudio realizado por Bakir et al. ⁽⁵, se menciona la no realización de este tipo de práctica. Desconocemos si mantener estos lavados aumenta el riesgo de peritonitis, o tal vez, su no realización podría derivar en otro tipo de complicaciones como perforación intestinal. En este último estudio también se analizan posibles factores de riesgo de peritonitis tras el trasplante, factores preoperatorios como la alta incidencia de peritonitis por Staphylococcus Aureus previas al trasplante y factores postoperatorios como problemas quirúrgicos durante la implantación del injerto. Estos factores podrían ser útiles para decidir la retirada del catéter en el mismo acto quirúrgico del trasplante.

En nuestro centro un factor determinante para la retirada del catéter durante el trasplante es la presencia de una infección activa del orificio de salida. En los pacientes portadores de catéter tras el trasplante, les indicamos continuar con los cuidados habituales del orificio de salida.

De los pacientes estudiados, 5 de ellos (4,9% del total de los que no se retiraron) presentaron infección del orificio de salida postrasplante, precisando tratamiento antibiótico y en aquellos casos que no evolucionaron satisfactoriamente se procedió a su retirada. Si no existe ningún tipo de complicación y la función renal es estable, se procede a la retirada programada del catéter.

Según los resultados, el tiempo medio hasta la retirada del acceso es de 147,3 días (±69,6 días). Este periodo es ligeramente superior al recomendado en las guías y los observados en la bibliografía^{1), (6), (8), (9}. Podríamos pensar que este tiempo de espera (tiempo en riesgo) hasta la retirada definitiva del catéter puede aumentar la incidencia de complicaciones, aunque si nos fijamos en los resultados de otros estudios vemos que no es superior^{4), (5), (10), (11), (14}.

Como principal limitación en el estudio debemos tener en cuenta que se trata de un estudio retrospectivo. Aunque en nuestra serie encontramos que con la retirada de los catéteres de diálisis peritoneal en el acto del trasplante, la lista de espera quirúrgica para colocación/retirada de catéteres de nuestro centro se liberaría anualmente de unas 20-25 intervenciones, son necesarios estudios más amplios, para poder analizar cómo repercute este aspecto sobre la optimización de la lista de espera.

Sería interesante realizar estudios para tratar de identificar variables predictivas de cuáles son los pacientes con más riesgo de necesitar diálisis en el trasplante renal inmediato, como pueden ser tiempo de isquemia del injerto, tiempo en diálisis y/o compatibilidad, etc.

A raíz de los resultados obtenidos, valoramos como beneficioso, tanto para el paciente como para la institución, la retirada del catéter peritoneal en el mismo acto quirúrgico del trasplante renal.

De esta manera, evitaríamos una intervención posterior, con los riesgos que conlleva (no valorados en este trabajo).