INTRODUCCIÓN

La ganancia de peso es un hecho frecuente en las personas trasplantadas renales. La prevalencia de obesidad antes del trasplante oscila entre el 10% y el 19%^1)-(3, estando en cifras similares a la población general, afectando en el postrasplante al 36 % de los pacientes⁴. En una revisión sistemática publicada en 2016, los hallazgos sugieren que la obesidad tiene un efecto protector para todas las causas de muerte en los pacientes en prediálisis y hemodiálisis (HD), pero no en los receptores de trasplantes⁵.

La fase postrasplante es un período de ansiedad e inquietud que oscila entre la esperanza y la incertidumbre, la independencia y la dependencia, en ella resulta de especial trascendencia la adopción de hábitos de vida saludables, para la minimización de los factores de riesgo cardiovascular modificables, como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM), el abandono del hábito tabáquico, el sedentarismo y la obesidad^6)-(8.

Con el fin de evitar el rechazo, la mayoría de los receptores tienen que tomar medicación que inhiben su respuesta inmunitaria (terapia inmunosupresora). Aunque el tratamiento ayuda a prevenir el rechazo al órgano, estos medicamentos pueden causar hipertensión, hipercolesterolemia e incrementar el riesgo de desarrollar diabetes, algo similar pasaría con el uso de esteroides sobre todo en los primeros meses del trasplante, debidos a sus efectos metabólicos, redistribución de grasa corporal, retención de agua , y al aumento del apetito del paciente⁹. Tras el trasplante mejora el estado anoréxico, hipercatabólico y psicológico del paciente, el paciente pasa de una dieta extremadamente restringida a una variada, sintiendo un mayor bienestar, siendo en ocasiones difícil controlar la alimentación y el peso.

La mayoría de los estudios realizados en personas trasplantadas renales han demostrado que la obesidad se asocia a una menor supervivencia del injerto y del paciente, incluso con el riñón funcionante^10)-(12. Sin embargo, la obesidad es heterogénea. Algunos obesos son metabólicamente sanos, mientras que otros con similar peso presentan comorbilidades metabólicas. Para medir la adiposidad total se maneja el índice de masa corporal (IMC), por su simplicidad es utilizado en estudios epidemiológicos y, como medida inicial, para evaluar la obesidad. Sin embargo, tiene limitaciones puesto que no identifica correctamente el exceso de grasa corporal, por su incapacidad para diferenciar la masa magra y grasa, además, no tiene en cuenta factores como la edad, sexo, etnia, etc¹³…

El conocimiento de la composición corporal por métodos más exactos que las medidas antropométricas habitualmente utilizadas, puede ser un apoyo a las decisiones terapéuticas de reorientación de los estilos de vida, con una dieta equilibrada y variada, la práctica regular de actividad física y la adecuación del tratamiento inmunosupresor a cada etapa de la evolución del trasplante renal, que consigan disminuir la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes trasplantados renales sin comprometer la funcionalidad del injerto.

OBJETIVO GENERAL

Medir y evaluar la modificación de la composición corporal (masa magra, masa grasa, agua corporal) postrasplante.

MATERIAL Y MÉTODO

RESULTADOS

Se analizaron 92 pacientes, un 68,5% varones, edad media 58 (±18,5) años, el 32,6% era mayor de 65 años (n=30). Las principales causas de enfermedad renal crónica fueron las glomerulopatías (30,4%), no filiada (18,5%), tubulointersticial (13%) y diabetes mellitus (12%). El 90,2% fue procedente de donante cadáver, para el 12,0 % no era el primer trasplante. Como acceso vascular un 43,5% tenía una fístula arteriovenosa funcionante y un 19,6 % catéter. El 63% recibía TRS mediante hemodiálisis (HD), 29,3% diálisis peritoneal (DP) y un 7,6 % se encontraba en situación de prediálisis. El 36% presentaba sobrepeso y 14,1% obesidad. Se encontraron diferencias entre el sobrepeso y sexo (p=0,003) e IMC y sexo (p=0,006), así como en el tiempo de permanencia en lista de espera y la edad (p=0,011). (tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas basales según el sexo. 

Las variables numéricas son mostradas: a (media ± DE) y b (mediana y rango intercuartilico).

^#T-Student / + U de Mann-Whitney/ K Kruskal-Wallis.

^*Test exacto de Fisher.

La ganancia global de peso fue de 3,62±6,50 kg, (diferencia de peso de los 0 a los 12 meses). Los valores mínimos y máximos fueron -12,7 y 22,1kg respectivamente. La ganancia de peso a los 12 meses fue menor del 15%.

No se encontraron diferencias en la ganancia de peso (GP) por sexo, grupos de edad, siendo mayor en las personas trasplantadas de donante vivo (tabla 2). La GP fue mayor en aquellas personas con trasplante/s previo/s. (p=0,020), (figura 1).

Tabla 2. Ganancia de peso según sexo, edad y trasplante. 

Las variables son mostradas (media ± DE)

^*t-Student

Figura 1. Modificación del peso en kg según la existencia o no de trasplantes previos. 

Al comparar la GP con las comorbilidades existentes previas al trasplante, la GP fue mayor en personas hipertensas (3,82±6,61) vs no hipertensas (2,10±5,70) kg, y aquellas con enfermedad cardiovascular previa vs sin ella, por otro lado, fue menor en personas con dislipemia vs sin ella, y aquellas que presentaron Nodat (New Onset Diabetes After Transplantation) de (1,18±5,53) kg, los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas. (tabla 3).

Tabla 3. Ganancia de peso según comorbilidades. 

Los datos se muestran como media ± DE e intervalo de confianza 95%.

¹Diabetes de novo postrasplante (NODAT).

^¶T-Student.

En la tabla 4se muestran los valores totales de peso en cada período de seguimiento comparados por sexo, edad, TRS y la composición corporal, (masa muscular, grasa corporal, agua corporal).

Tabla 4. Peso en los diferentes períodos de tiempo (0, 3,6 12 meses ) total, cambios en la masa magra, grasa y agua por sexo y grupos de edad. 

Los datos se muestran como media ± DE e intervalo de confianza 95%.

^*kg / + porcentajes.

Al analizar las distintas mediciones de peso a los 0, 3, 6 y 12 meses, (T1, T2, T3 y T4,) (Anova de Medidas repetidas), tras comprobar el cumplimiento de normalidad y esfericidad, se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,022). En las comparaciones múltiples por parejas (Bonferroni) las diferencias se mostraron entre T1 y T2, T1 y T4, T2 y T4, siendo los valores de peso en T1 (M=71,51- DE=15,70) menores que T2 (M=72,80- DE=15,56, p= 0,042 (IC 95%: -2,72; -0,03)) y menores que T4 (M=75,13±15,70, p<0,001 (IC 95%: -5,44; -1,78)), Así mismo, los resultados en T2 fueron menores que en T4, p<0,001 (IC 95%: -3,59; -0,89), (figura 2).

Figura 2. Peso y masa magra en kg., masa grasa y agua en porcentajes, a los 0, 3, 6, 12 meses. 

Al comparar las mediciones del peso en los diferentes periodos de tiempo con el sexo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,383), sin embargo, se mostraron diferencias en la comparación entre T1 y T2 (p= 0,044, (IC 95%: -2,72; -0,024)), T1 y T4 (p<0,001, (IC 95%: -5,45; -1,77)), entre T2 y T4 (p<0,001, (IC 95%: -3,60; -0,88).

Lo mismo sucedió al comparar el peso con la TRS (p=0,113) y con los grupos de edad (p=0,421).

Las diferencias por TRS se dieron entre T1 y T2, (p=0,042, (IC 95%: -2,72; -0,032)), T1 y T4 (p<0,001, (IC 95%: -5,44; -1,79)) y, entre T2 y T4 (p<0,001, (IC 95%: -3,59; -0,90).

Por grupos de edad se mostraron diferencias entre las parejas T1 y T2 (p=0,042, (IC 95%: -2,71; -0,033)), T1 y T4 (p<0,001, (IC 95%: -5,45; -1,77)) y entre T2 y T4 (p<0,001, (IC 95%: -3,58; -0,90)).

Al comparar el peso de los diferentes períodos de tiempo con la existencia previa de hipertensión, diabetes, dislipemia, enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria y desarrollo de Nodat post-trasplante, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, no obstante, en la comparación múltiple por parejas se mostraron diferencias entre T1 y T2, T1 y T4, T2 y T4 en todas ellas.

El IMC fue menor en T1: 24,84±4,45 (mín. 14-máx. 37) que en T4: 26,17±4,63 (mín. 16,2-máx. 38,1), (p<0,001), las diferencias se encontraron entre T1 y T3, (p<0,001), T1 y T4 (p<0,001), T2 y T3 (p=0,006), T2 y T4 (p<0,001), T3 y T4 (p=0,007). El sobrepeso paso del 36% en T1 al 39,13% en T4, la obesidad del 9,78% en T1 al 18% en T4, siendo el aumento mayor del 5%. Al comparar el IMC pre-trasplante con el de los 12 meses el aumento no superó el 5%.

En las mediciones de masa muscular, se encontraron diferencias significativas entre los diferentes tiempos, (p=0,001), F_(2,70)=12,33, (n2=0,119) y β-1=0,99, siendo los valores de masa muscular menores en T1 al compararlos con T2, (p=0,001 (IC 95%: -3,28; -0,67)), con T3, (p<0,001 (IC 95%: -3,53; -1,00)) y con T4, (p<0,001 (IC 95%: -3,36; -0,78)).

Respecto a la masa grasa los valores obtenidos, (p=0,003), F_(2,70)=5,14, (n2=0,054) y β-1=0,90, fueron menores en T2 (M=22,25, DE=8,90), p<0,001, que en T4 (M=24,50, DE=9,10 (IC 95%: -3,65; -0,84)).

Los resultados de grasa visceral (p=0,032), la grasa visceral fue menor en T2 (M=9,14, DE=4,43), que en T4 (M=9,76, DE=4,52), p=0,037, (IC 95%: -1,216; -0,023), y que en T3 (M=9,22, DE=4,64) menor que T4, p=0,022, (IC 95%: -0,050; 1,026).

La composición de agua corporal total (ACT), no mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,141), siendo los valores de T4 fueron menores (M=54,55, DE=6,65), que en T3 (M=55,70, DE=7,15), p=0,020, (IC 95%: 0,121; -2,161).

DISCUSIÓN

Existen numerosos estudios que describen un aumento de peso después de recibir un trasplante renal, la literatura describe un aumento en torno al 10-15%¹⁶. Los resultados obtenidos en el estudio muestran una ganancia de peso de 3,62 ± 6,50 kg, lo que supone un aumento del 5,07% del peso a los 12 meses. En nuestro país diversos estudios encuentran una ganancia de peso de 6,6 kg al año y siendo este aumento del 8%¹⁷. En otros estudios la ganancia fue del 10,9% durante el primer año. Los resultados de ganancia de peso fueron mayores en hombres que en mujeres, estas diferencias también se han documentado en estudios previos, siendo en otros estudios la ganancia mayor en mujeres^11),(18.

La evolución del peso en los periodos de seguimiento mostro una tendencia ascendente desde el alta a los 3 meses, mantenida entre los 3 meses y los 6 meses, elevándose de nuevo de los 6 a los 12 meses. Esto se muestra en un aumento del sobrepeso del 36% al 39% y de la obesidad del 14,1% al 19,6% al año. La prevalencia de obesidad antes del trasplante oscila entre el 10% y el 19%^1)-(3, valores similares a los de población general.

Según Kwan², los obesos clase I, II y III pasaron del 16% al 31%, del 14% al 35% y del 17% al 32%, respectivamente. Hoogeveen et al. estudiaron 1.810 trasplantados durante un período de 13 años, durante el cual la proporción de pacientes obesos pre-trasplante fue 5,6% aumentando al 11,5% postrasplante¹⁹.

Para determinar la evolución del peso, la existencia de sobrepeso y obesidad, la mayoría de los estudios utilizan el IMC, como se comentó anteriormente es un índice que tiene ciertas limitaciones, al no diferenciar entre los distintos elementos que incluyen la composición corporal, (masa grasa y magra, agua, hueso), además no tiene en cuenta factores como la edad y el sexo, entre otros¹³.

Es por ello, que existen escasas publicaciones en las que se determine los cambios que se producen en la composición corporal tras recibir un trasplante renal, la mayoría de los estudios utilizan la bioimpedancia para medir estos cambios. El análisis BIA (BIA) mide la resistencia a la corriente, a medida que ésta viaja a través del músculo y la grasa. Cuanto mayor contenido de músculo tenga una persona, más agua almacena el cuerpo. Cuanta mayor contenido de agua tenga el cuerpo, la corriente eléctrica pasa con más facilidad. Los niveles altos de grasa provocan resistencia al paso de la corriente. El tejido graso contiene de 10% a 20% de agua, mientras que la masa magra (que incluye al músculo, hueso y el agua ubicada fuera de los músculos) contiene un promedio de 70% a 75% de agua.

La masa muscular total expresó valores al alta de 51,4±11, siendo a los 12 meses de 53,51±15,70 kg., reflejado en una tendencia al alza en los 3 primeros meses, manteniéndose estable en los siguientes períodos, estas cifras son menores a lo encontrado en otro estudio (57,9±16,6) realizado en nuestro país en trasplantados renales prevalentes, sin seriación de la composición corporal²⁰. Al compararlo con una cohorte de pacientes asiáticos, con igual seriación de tiempo, la masa muscular disminuyó después del trasplante y luego los pacientes recuperaron masa muscular lentamente²¹.

Las personas trasplantadas renales tienen mayor cantidad de tejido graso que la población general, aspecto que se mantiene en los resultados de nuestro estudio, expresando un descenso a los 3 meses, elevándose en los siguientes períodos de seguimiento, siendo valores menores a lo encontrado en otro estudio realizado en nuestro país ²⁰. Según Han, los resultados mostraron un aumento de la masa grasa continuo después del trasplante²¹. Este hecho reproduce lo observado por otros autores que evalúan la evolución de la masa grasa medida por bioimpedancia a lo largo del primer año postrasplante. Sin que parezca verse influenciada por la dosis de esteroides recibida, ni el tratamiento con anticalcineurínicos ni micofenolato, disminuyendo la misma en tratamiento con everolimus o azatioprina²⁰. La grasa visceral también mostro un ligero aumento continuado, siendo este tipo de grasa la que puede comprometer la viabilidad del injerto.

Una hidratación adecuada, es sumamente importante para la salud y el bienestar, los resultados hallados en la composición de agua corporal total muestran valores del 53-57%, siendo el óptimo en población general del 55-60%, se encontró una pequeña disminución del ACT a los 12 meses, es conocido que una pérdida de agua corporal puede afectar de forma negativa al músculo²³, no afectando en nuestro estudio a la masa muscular, a su vez, se observó una tendencia a la inversa entre la masa grasa y el estado de volumen en el presente estudio.

A fecha de finalización del estudio 89 personas mantenían una función renal adecuada, con injertos funcionantes, 3 personas fallecieron por distintas causas no relacionadas con el trasplante renal.

La finalidad de estudio es conocer los cambios que se producen en la composición corporal tras un trasplante renal, por métodos más precisos que las medidas antropométricas habitualmente utilizadas, una vez que el riñón posee todas sus funciones restablecidas.

En este sentido, identificar y valorar aquellos factores de riesgo que puedan perjudicar la salud de las personas es una de las funciones de los profesionales de enfermería, la promoción de hábitos saludables evitando el sedentarismo y la obesidad pueden ayudar a mantener un peso adecuado después de un trasplante renal.

Limitaciones del estudio

Una de las limitaciones de este trabajo es el hecho de no incluir la medicación inmunosupresora, ni registrarse los cambios en el tratamiento. Tampoco se han tenido en cuenta las posibles dificultades durante el postoperatorio una vez obtenida el alta hospitalaria, ni datos relacionados con la calidad de vida antes y después del trasplante, por exceder los objetivos de este estudio.

A partir de los resultados observados podemos concluir que tras el trasplante renal se produce un ligero incremento de peso en los 3 primeros meses, siendo a partir del sexto mes cuando se produce el mayor aumento de este, situándose en aproximadamente un 5% sobre el peso inicial tras el primer año. Este incremento de peso se ve reflejado especialmente en un aumento de la masa muscular, aunque también aumenta la masa grasa. Las personas con trasplante de donante vivo, las que han recibido un trasplante previo, así como las que tienen HTA y/o enfermedad cardiovascular son las que presentan una mayor ganancia peso.