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Ars Pharmaceutica (Internet)

On-line version ISSN 2340-9894

Ars Pharm vol.57 n.1 Granada Jan./Mar. 2016

 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Aspectos a considerar en una actualización de la normativa nacional en materia de legionelosis

Considerations on Updating the Spanish Legislation on Legionelosis

 

 

Eduardo Forján Lozano, Manuel M. García Ordiales, Ángel Piñero Maza, Marta Forján Delgado y Rocío Carrasco Zalvide

Unidad de Protección de la Salud. Distrito Sanitario Huelva-Costa. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: En España, el vigente Real Decreto 865/2003 establece una serie de medidas destinadas a la prevención de la legionelosis que inciden especialmente en el mantenimiento de las instalaciones de riesgo relacionadas con la proliferación y transmisión de Legionella. Este trabajo pretende revisar determinados aspectos estructurales, de mantenimiento, operacionales y documentales que, desde el punto de vista del Control Oficial, podrían ser incluidos en una futura nueva norma que pudiera ser más efectiva, si cabe, en la prevención y control de la legionelosis en las instalaciones de riesgo.
Materiales y Métodos: Se ha utilizado la normativa nacional vigente en materia de la legionelosis, documentación técnica de apoyo, otras normativas de aplicación en países de la Unión Europea, así como servicios en línea de información científica (ISI Web of Knowledge) y bases de datos de bibliografía médica (MEDLINE PubMed).
Resultados y Discusión: Tras más de una década en vigor, es necesario que ciertos aspectos técnicos de las instalaciones de riesgo en la transmisión de la legionelosis sean revisados y adecuados al conocimiento actual y a la experiencia adquirida. Entre ellos se encuentran la clasificación de riesgo de las instalaciones, aspectos técnicos y operacionales de los sistemas de agua fría de consumo humano y caliente sanitaria, de los equipos de enfriamiento evaporativos, de los sistemas de agua climatizada y de los procedimientos de toma de muestras. Por último, se discute sobre la inclusión de técnicas analíticas basadas en la Biología Molecular (qPCR) como método oficial en la determinación de Legionella.
Conclusiones: Una posible nueva normativa sobre prevención y control de la legionelosis debe contemplar una clasificación de las instalaciones en función del riesgo, que recoja las de reciente aparición que han sido asociadas a brotes. También deberá contar con anexos sobre las medidas preventivas para cada una de ellas, que desarrollen protocolos de toma de muestras específicos y modelos para la evaluación de riesgos adecuados que tengan en cuenta establecimientos especialmente sensibles, debería estudiarse la inclusión de las técnicas analíticas moleculares como métodos oficiales o complementarios a los oficiales. Esta actualización permitirá una actuación más rápida y eficaz ante la identificación de casos y la asociación de los mismos a las instalaciones de riesgo implicadas.

Palabras clave: Legionella pneumophila; legionelosis; instalaciones de riesgo; torres de refrigeración.


ABSTRACT

Objective: In Spain, Royal Decree 865/2003 establishes actions aimed at the prevention of legionellosis on the maintenance of systems related to the proliferation and transmission of the disease. This work aims to review certain structural, operational, of maintenance and documentary aspects which, from the point of view of Official Control, could be included in a future new legal regulation that might be more effective in preventing the emergence and proliferation of Legionella in the risk systems.
Materials y Methods: To carry out this work Spanish legislation on Legionella, technical support documentation, other regulations from countries of EU and online services of scientific information (ISI Web of Knowledge) and databases of medical literature (MEDLINE PubMed) were used.
Results and Discussion: After more a decade, it is necessary that certain technical aspects of risk systems in the transmission of legionellosis are reviewed and adapted to current knowledge and experience. These include the risk classification of the systems, technical and operational aspects of cold drinking and hot water systems, evaporative cooling equipment, spa pools and sampling procedures. Finally, the inclusion of molecular analytical techniques based qPCR as official methods in determining Legionella is discussed.
Conclusions: A new legal regulation on the prevention and control of legionellosis should include a classification risk-based of the systems that collect emerging that have been associated with outbreaks. It must have annexes on preventive action to each of them, specific sampling procedures and models to assess appropriate risk that take into account sensitive establishments. Last it should be considered including molecular analytical techniques such as official or complementary methods. This update will allow a faster and more effective performance at identifying cases and associating them to risk systems.

Key words: Legionella pneumophila; risk systems; legionellosis; cooling towers.


 

Introducción. La Legionelosis.

Legionella pneumophila fue identificada por primera vez en un brote producido en participantes de la Convención de la Legión Americana celebrada en Philadelphia en 19761. Posteriormente, de forma retrospectiva, se ha publicado que ha sido la causa de casos de legionelosis desde el año 19472. El género Legionella se constituye por bacilos Gram (-) aerobios, incluidos hasta ahora en 59 especies3 que comprenden al menos 70 serogrupos, todos ellos considerados patógenos humanos potenciales4. El más importante es Legionella pneumophila serogrupo 1, responsable del 90 % de los casos de legionelosis neumónica y no neumónica (fiebre de Pontiac) descritos en humanos5,6. La forma más grave de la enfermedad se presenta como una neumonía severa, con una tasa de letalidad entre el 5-10 %, que puede llegar al 80 % en pacientes inmunodeprimidos sin tratamiento7. El periodo de incubación oscila entre 2 y 10 días, aunque puede llegar a los 16 días. Entre los síntomas más frecuentes se encuentran fiebre, tos, dolores musculares y de cabeza, letargia, malestar general, hemoptisis, etc. En casos graves puede producirse fallo respiratorio y/o multiorgánico y, en último término, la muerte7. Puede considerarse que la legionelosis es una enfermedad oportunista, dado que raramente se presenta en personas sanas. Entre los factores de riesgo que predisponen a sufrir legionelosis se encuentran la edad avanzada (el 75-80 % de los casos tienen más de 50 años), el género masculino (constituye el 60-70 % de los casos), el tabaquismo, trasplantes, la presencia de trastornos crónicos de pulmón o riñón, de diabetes y de ciertas enfermedades asociadas a estados inmunodeficientes7,8,9. Aunque no es frecuente, se han descrito casos en niños en los que el origen de la infección estuvo en el agua10. La forma más benigna de la enfermedad o forma no neumónica se conoce con el nombre de fiebre de Pontiac, proceso agudo de corto periodo de incubación (48 horas) con síntomas similares a los de una gripe. Aunque no existe un consenso entre los investigadores sobre por qué la exposición a Legionella pneumophila da lugar a legionelosis o a fiebre de Pontiac5, algunos autores han publicado que la fiebre de Pontiac podría estar provocada por la exposición a una mezcla de bacterias vivas, endotoxinas y bacterias muertas, incapaces de causar neumonía11.

L. pneumophila es una bacteria ambiental de distribución mundial. Las aguas superficiales de lagos, ríos, embalses, estanques y otros reservorios constituyen sus nichos naturales. Desde ellos puede colonizar los sistemas de abastecimiento de agua fría de consumo humano (AFCH), caliente sanitaria (ACS), u otros sistemas que requieran de agua para su funcionamiento, como torres de refrigeración (TR), condensadores evaporativos (CE) o fuentes ornamentales, entre otros. Estas instalaciones pueden favorecer su crecimiento y proliferación, sobre todo si el agua se encuentra a temperaturas entre 20-50 oC (óptima 37 oC) y presentan un estado de mantenimiento deficiente7. También se ha aislado en suelos y abonos agrícolas12. En el nicho acuático la bacteria dispone de varias estrategias de supervivencia, entre las que se encuentra su multiplicación en protozoos (como Acanthamoeba, Hatmannella y Tetrahymena13,14) y en biofilms, formados naturalmente en las redes de distribución de agua15,16. Ambas estrategias le permiten protegerse de agresiones externas, como aumentos de temperatura o altas concentraciones de biocidas, lo que hace difícil erradicar Legionella en instalaciones que necesitan agua para su funcionamiento17,18.

Para que Legionella produzca infección en el hombre es necesario que el microorganismo cuente con una vía de entrada a la instalación (sistema de AFCH), que se multiplique en el mismo hasta conseguir concentraciones infectivas, que se disperse en el aire formando aerosoles mediante un dispositivo o mecanismo de dispersión, que la cepa sea virulenta para el hombre y que, por último, individuos susceptibles se expongan a los aerosoles que contienen Legionella viable19. La legionelosis no se trasmite de persona a persona20. La infección en humanos se produce por la inhalación de gotículas aerosolizadas, inferiores a 5 µm, que son las que pueden llegar a alcanzar pulmones y conductos respiratorios21, o por la aspiración del agua contaminada con células de Legionella, principal mecanismo de trasmisión en el ámbito hospitalario22. Las dosis infectivas de Legionella no han podido ser aún establecidas, aunque la invasión y replicación de Legionella en protozoos es fundamental en la transmisión de la enfermedad, dado que aumenta su supervivencia en el ambiente y su virulencia13,14,23.

La legionelosis puede adquirirse en los ámbitos comunitario y hospitalario, y en ambos puede presentarse en forma de brotes o como casos aislados. En nuestro país es una enfermedad de declaración obligatoria desde el año 199724. Al igual que ocurre en otros países, la mayoría de los casos detectados son comunitarios, frecuentemente no asociados a fuente conocida25, y agrupados durante las estaciones cálidas14,25. Los equipos de enfriamiento evaporativo son las instalaciones a las que se han asociado los brotes más importantes, seguidos de los sistemas de agua consumo humano de hoteles, hospitales y balnearios26. La tabla 1 muestra una relación de los brotes de legionelosis más importantes ocurridos en España en el periodo 2000-2014.

 

 

En Europa, las cifras de incidencia notificadas varían de un país a otro, dependiendo de las características de los sistemas de vigilancia nacionales implantados. España se encuentra entre los países de la Unión Europea con una incidencia más alta, lo que podría indicar una buena práctica de identificación, diagnóstico y notificación de casos en nuestro país36. A nivel mundial, en los últimos años se ha observado un leve aumento en la incidencia de casos de legionelosis37. No obstante, se acepta que el número de casos detectados está subestimado, debido a que la neumonía causada por Legionella es a menudo clínicamente indistinguible de otras neumonías causadas por otros gérmenes14.

La normativa vigente en nuestro país sobre legionelosis (Real Decreto 865/2003) ha conseguido su objetivo, que no era otro que el de salvaguardar la salud de la población, protegiendo y mejorando la calidad de vida de las personas38. No obstante, después de 12 años creemos que algunos aspectos técnicos incluidos en ella deben ser revisados y adecuados al conocimiento actual y a la experiencia adquirida. Este trabajo pretende revisar determinados aspectos estructurales, de mantenimiento, operacionales y documentales que, desde el punto de vista del Control Oficial, podrían ser incluidos en una futura nueva norma que pudiera ser más efectiva, si cabe, en la prevención y control de la legionelosis en las instalaciones de riesgo.

 

Materiales y Métodos

Para la realización de este trabajo se ha utilizado toda la normativa nacional vigente y documentación técnica de referencia en materia de la legionelosis. También se han revisado normas y Guías de Mantenimiento de Instalaciónes de Riesgo de aplicación en diversos países de la Unión Europea. Por último, para el estudio de los trabajos publicados se han utilizado servicios en línea de información científica, como la ISI Web of Knowledge, bases de datos de bibliografía médica, como la National Library of Medicine (Washingtong DC; MEDLINE PubMed), y otras informaciones disponibles on line.

 

Resultados y Discusión

Normativa de aplicación en la prevención de la legionelosis.

Los programas de Salud Pública de los sistemas sanitarios deben incluir la prevención de los riesgos asociados a instalaciones implicadas en la transmisión de la legionelosis39. La mayoría de los brotes de legionelosis asociados a estas instalaciones se pueden prevenir, y ello se sustenta en lo mucho que conocemos para su control, en los procedimientos de evaluación de riesgo de estas instalaciones y en la normativa existente que permite la intervención de las autoridades de Salud Pública, en caso necesario, para proteger la salud de la comunidad26. Actualmente, en un gran número de países, entre ellos España, son de aplicación normas y Guías que tratan de prevenir el crecimiento y proliferación de Legionella en instalaciones de riesgo, aunque aún existen algunos países europeos que carecen de directrices específicas acerca del mantenimiento de estas instalaciones40. Estas Guías desarrollan distintas formas de evaluar el riesgo, aunque coinciden en que unas buenas prácticas de mantenimiento son fundamentales para prevenir el crecimiento de la bacteria, en que su erradicación no es posible y que el objetivo ha de centrarse en reducir al mínimo la colonización del agua.

La primera legislación específica de ámbito nacional sobre prevención y control de la legionelosis publicada en nuestro país fue el Real Decreto (RD) 909/200141. Esta norma fue revisada y reemplazada por el RD 865/200338, actualmente vigente, que establece una serie de medidas destinadas a la prevención de la legionelosis que inciden especialmente en el mantenimiento de las instalaciones de riesgo relacionadas con la proliferación y transmisión de la enfermedad. El Reglamento de Instalaciones Térmicas de los Edificios (RITE), aprobado por el RD 1027/200742, también regula en su articulado algunos aspectos relacionados con la legionelosis y los sistemas de ACS y TR. Además existe documentación complementaria, como la Norma UNE 100030:2005 IN43 y la Guía Técnica para la Prevención y Control de la Legionelosis en instalaciones (GT) 44, elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en base a lo dispuesto en la disposición final segunda del RD 865/2003. Esta Guía vino a aclarar numerosos aspectos técnicos no contemplados en la citada norma.

En España existe además legislación complementaria en algunas Comunidades Autónomas, como Madrid, Cataluña, Aragón, Andalucía, Extremadura, Galicia o la Comunidad Valenciana. En Andalucía, desde el año 2002, está vigente un Decreto que regula algunos aspectos relacionados con instalaciones de menor riesgo45. En nuestra Comunidad corresponde a la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía, la inspección, evaluación y coordinación de las actuaciones que procedan en las instalaciones de riesgo y ante la aparición de casos de legionelosis. Los Distritos de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud son los encargados de desarrollar el Programa anual de Prevención de la Legionelosis y son los agentes de Salud Pública del CSFIISSJA (Cuerpo A4) los encargados de comprobar el cumplimiento de la normativa en materia de Legionella en las instalaciones de riesgo.

Clasificación de las instalaciones de riesgo.

El RD 865/2003 clasifica en tres categorías diferentes las posibles fuentes de infección en función de la probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella (Tabla 2). Según se tipifiquen de mayor o menor riesgo, la norma recoge las características de los programas de mantenimiento de estas instalaciones, más exhaustivos y completos en el caso de las primeras. Para establecer este sistema de clasificación se ha tenido en cuenta fundamentalmente la proliferación y diseminación de la bacteria en una serie de condiciones. Sin embargo, todas pueden actuar como reservorios y en algunas de ellas es necesario tener también en cuenta aspectos como el grado de dispersión o aerosolización y la posible población afectada. Así, un sistema de ACS con acumulación y circuito de retorno (CR) se tipifica de mayor riesgo y ello se explica porque el CR aumenta el riesgo de proliferación de Legionella. Sin embargo, el mismo tipo de instalación sin CR se considera de menor riesgo y por ello se le exigen menores requerimientos en su Programa de Mantenimiento, cuando podría prestar servicio a un establecimiento en el que resida población susceptible a la enfermedad. En los últimos años ha aumentado el número de brotes asociados a ámbitos cerrados como las residencias de ancianos, por lo que el mantenimiento de estas instalaciones requiere de una especial atención dada las características de sus residentes26. Otro ejemplo se encuentra en ciertas fuentes ornamentales que presentan un alto grado de pulverización, que están localizadas en núcleos de urbanos alta densidad poblacional y cuya agua soporta altas temperaturas durante gran parte del año. Según nuestra normativa, una fuente ornamental es una instalación de menor riesgo, cuando podría considerarse de alto riesgo si se tienen en cuenta factores como la posible población afectada, el grado de pulverización del agua o la localización. En estos casos podría ser conveniente realizar una evaluación de riesgos inicial pormenorizada de cada instalación y, en función del resultado, determinar si el establecimiento es de mayor o menor riesgo46.

 

 

Es fundamental, por tanto, contar con una evaluación de riesgos fidedigna de las instalaciones y establecimientos. La GT aporta unas tablas que permiten realizar la evaluación de las instalaciones de riesgo, aunque para que se obtengan resultados que conlleven medidas correctoras la instalación ha de estar en condiciones muy deficientes. Además, los modelos aportados no contemplan aspectos como el número de instalaciones existentes en el establecimiento, las poblaciones expuestas, la existencia de incidencias (brotes) o el grado de confianza o implicación, referido a la implantación del programa de mantenimiento, por parte de los responsables. De ello se traduce que la evaluación debe incluir el tipo de establecimiento en el que se encuentran las instalaciones de riesgo.

Equipos de enfriamiento evaporativo: Torres de Refrigeración y Condensadores Evaporativos.

Estos dispositivos han dado lugar a un alto número de brotes de legionelosis de gran repercusión, debido fundamentalmente a la gran capacidad de dispersión del germen y al alto número de personas afectadas. El RD 865/2003 establece que TR y CE deberán disponer de sistemas de dosificación en continuo, que no deben confundirse con los sistemas de dosificación automáticos. La GT explica el significado del término "en continuo" como aquel que consiga la concentración efectiva del biocida, pero también recoge que todos los productos químicos empleados en el tratamiento deben aplicarse en puntos en los que se asegure la mezcla adecuada con el agua circulante, de la forma más automatizada posible, y que la dosificación puede hacerse mediante bomba dosificadora temporizada, proporcional al caudal de agua de entrada al sistema o comandada por una sonda de medición de la concentración residual de biocida47. Países como Australia48, Gran Bretaña49 o Irlanda46 han recogido en su legislación y guías que estos equipos han de contar con dosificación automática. En nuestro país, normativas de Comunidades como la de Navarra50 o la de Aragón51 también recogen este aspecto.

Respecto a las tareas de revisión, el RD 865/2003 establece una revisión anual para el separador de gotas, cuando la GT indica una revisión semestral. Sería necesario recoger en la normativa esta periodicidad con objeto de evitar confusiones. En la práctica, estas revisiones suelen realizarse semestralmente puesto que los responsables de mantenimiento las hacen coincidir con las revisiones semestrales del relleno en las TR o de las tuberías y condensador en los CE.

Por último, podría plantearse la necesidad de que TR y CE cuenten con sistemas de filtración en el agua de aporte52, tal y como se exige en los sistemas de AFCH. Para controlar los sólidos en suspensión es importante poner en marcha mecanismos que eviten la entrada de los mismos en el sistema47. La Guía Técnica sobre TR y Condensadores como factor de riesgo de difusión de Legionella (RITE) recoge que conviene que estos dispositivos dispongan de un sistema eficaz de filtrado de agua, con circulación en derivación con la balsa de agua, que elimine materias en suspensión de forma continua53. El mismo planteamiento podría aplicarse a las fuentes ornamentales.

Sistemas de Agua Fría de Consumo Humano.

La instalación de AFCH es muy importante en la prevención de Legionella, no en vano es la puerta de entrada del microorganismo. Eliminar la bacteria una vez que ha colonizado estos sistemas es difícil y en la mayoría de las ocasiones solo podemos aspirar a controlar su proliferación17,18. Los tratamientos de choque consiguen una importante reducción de Legionella en estos sistemas pero no la eliminan completamente. Una de las medidas preventivas para evitar la entrada de la bacteria en estos sistemas es la colocación de un sistema de filtración que, según el RD 865/2003, ha de cumplir la norma UNE-EN 13443-1 (tamaño de poro 80-150 µm, preferiblemente autolimpiante con lavado a contracorriente sin interrupción del paso de agua)38. No obstante, se ha propuesto disminuir estos micrajes por los dispuestos en el vigente Código Técnico de la Edificación, que los sitúa entre los 50-80 µm54. El uso de filtros en puntos terminales es muy eficaz, aunque su uso está limitado por su alto coste en habitaciones de pacientes hospitalarios de alto riesgo18.

Otros aspectos, como el control de pH en el agua, la realización de análisis para determinar Legionella sp. o las acciones correctoras a ejecutar en función de los resultados obtenidos de temperatura, pH, Cloro Libre Residual (CLR) y Legionella sp., se desarrollan en la GT55. La instalación de dos depósitos en paralelo cuando se requiera de acumulación de agua fría, para asegurar el servicio durante las actuaciones de limpieza, se recoge en la norma UNE-EN 10003043.

Sistemas de Agua Caliente Sanitaria.

Los sistemas de ACS con acumulación y CR son, junto con los sistemas de enfriamiento evaporativo, instalaciones en las que Legionella puede crecer y proliferar rápidamente, especialmente si presentan un mal estado de mantenimiento. Por ello se proponen algunas medidas que puedan disminuir aún más el riesgo en estas instalaciones. En este sentido, el RITE recoge que los establecimientos de alto riesgo se han de diseñar para mantener el agua permanentemente a 70 oC, proponiéndose incluso el sistema de doble intercambiador para que el agua de aporte y la de retorno pasen también por una desinfección térmica a esta temperatura56.

El RD 865/2003 establece que la instalación interior de agua de consumo humano deberá facilitar la accesibilidad a los equipos para su inspección, limpieza, desinfección y toma de muestras. La norma también recoge que trimestralmente se deberá revisar el estado de conservación y limpieza de los depósitos acumuladores y que en los mismos debe comprobarse mediante inspección visual que no presentan suciedad general, corrosión o incrustaciones. La GT se pronuncia en el mismo sentido, indicando que esta actividad se realizará con el fin de detectar la presencia de sedimentos, incrustaciones, productos de la corrosión, lodos y cualquier otra circunstancia que altere o pueda alterar el buen funcionamiento de la instalación. Según lo anterior, sería imposible comprobar el estado de conservación y limpieza de los depósitos acumuladores si estos no se abren. Por ello, la GT va un poco más allá y establece la obligatoriedad de que, en función del volumen almacenado, los acumuladores de ACS de sistemas con CR cuenten con boca de mano (< 750 l) o boca de hombre (> 750 l). Frecuentemente, durante las visitas de inspección, los técnicos encargados del mantenimiento de estos dispositivos mantienen que es contraproducente la apertura trimestral de los acumuladores, ya que ello puede dañar juntas y tornillería de los equipos. Se propone que estas revisiones se hicieran anualmente, coincidiendo con las actividades anuales programadas de limpieza y desinfección, y en aquellos casos en los que se requiera tras un resultado anómalo de las purgas semanales. El estado del agua purgada determinaría en este caso la realización de una revisión de todo el acumulador. Países, como Irlanda57 o Gran Bretaña58 han adoptado esta periodicidad.

Sistemas de Agua Climatizada.

El Anexo 5 del RD 865/2003 se ocupa de los sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta velocidad o de inyección de aire. En el mismo se establece que en las piscinas con recirculación de uso colectivo el agua debe ser renovada continuamente a razón de 3 m3/h para cada 20 usuarios durante las horas de uso, lo cual resulta bastante complicado de comprobar. Por ello, la GT indica que la renovación se realice en función del volumen de la piscina o jacuzzi, de forma que si es superior a 10 m3 se deberá renovar el 5 % de este volumen diariamente59, valor recogido en la mayoría de las normativas autonómicas de piscinas. Para establecer los tiempos de recirculación y la determinación de otros parámetros físico-químicos y microbiológicos en el agua de estas instalaciones, la GT recoge que se deberán tener en consideración los análisis indicados en las normativas de piscinas59.

Si es necesario aclarar que hay aspectos en la GT que no coinciden con lo expuesto en la norma. El RD 865/2003 establece que los niveles de cloro y bromo libre residual de bañeras y piscinas de hidromasaje de uso colectivo han de situarse entre 0.8-2 ppm y 2-4 ppm, respectivamente38. La Guía recomienda unos valores más altos, entre 2-5 ppm para el CLR y entre 3-6 ppm para el bromo. Algo similar ocurre con las desinfecciones de mantenimiento en continuo. La norma establece una desinfección diaria con cloro o bromo hasta alcanzar 5 ppm en el sistema, recirculando un mínimo de 4 horas por todo el circuito. Al respecto, la GT recoge que, dado que la desinfección de mantenimiento en continuo para este tipo de sistemas ya alcanza generalmente estos valores, no se considera necesaria la realización rutinaria de desinfecciones de choque. Igual ocurre con el límite establecido para la turbidez por el RD 865/2003 (0.5 NTU), aumentado a 2 en la GT59.

Otras instalaciones de riesgo.

En los últimos años se han publicado casos de legionelosis asociados a ambientes o instalaciones que parecían tener bajo riesgo, o bien se ha demostrado la presencia de Legionella en los mismos. Se han referido casos asociados a prácticas de nacimiento en medio acuático60, humidificadores domésticos61, máquinas de hielo62, unidades dentales63, generadores de niebla usados en supermercados64, camiones cisterna de riego de vías públicas33, lavaderos de coche y túneles de autolavado65 y establecimientos de restauración que contaban con diversos equipos de enfriamiento35. En los últimos años han proliferado equipos de enfriamiento evaporativo con sistemas de pulverización/nebulización de agua mediante boquillas, utilizados para crear microclimas durante los meses cálidos en ambientes externos de establecimientos de restauración66. Así mismo, también se ha aislado Legionella de duchas y lavapiés ubicados en playas67 y en aguas y filtros de piscinas68. En este sentido, la nueva normativa nacional de piscinas69 recoge la determinación obligatoria de Legionella en vasos con aerosolización y climatizados, cumpliendo así la recomendación de la OMS70. La mayoría de estos sistemas no se recogen de forma expresa en la normativa, no disponen de capítulos específicos en la GT y no suelen estar integrados en los programas de intervención del control oficial en las distintas comunidades autónomas.

Toma de muestras. Protocolos de muestreo.

La toma de muestras es un procedimiento clave en el control de Legionella en las instalaciones de riesgo, ya que permite descartar o confirmar fuentes potenciales de exposición y, ante la aparición de casos de legionelosis, realizar tratamientos con objeto de evitar nuevos casos. También determina el éxito de los ensayos, de forma que una mala praxis en el muestreo puede llevar a que los casos no puedan correlacionarse con las cepas de Legionella que colonizan los sistemas contaminados71.

El RD 865/2003 desarrolla en su Anexo 6 la toma de muestras en depósitos y redes de agua caliente y fría, y en equipos de enfriamiento evaporativo, aunque la GT desarrolla procedimientos de toma de muestras para todas las instalaciones. La toma de muestras debe ser representativa del sistema que queremos analizar, ha de diseñarse en función de la finalidad del ensayo y han de ser realizadas por personal con formación adecuada para ello20. El conocimiento de la instalación, la elección, localización y representatividad de los puntos de muestreo, el momento del muestreo en relación con las operaciones de control que se llevan a cabo, el procedimiento de recogida (calidad) y el adecuado transporte y almacenamiento de las muestras72, son factores fundamentales a la hora de realizar la toma de muestras, que deberá ir encaminada a los puntos más desfavorables. Todo esto hace necesario unificar los protocolos de toma de muestras para la determinación de Legionella en Guías consensuadas y, en este tema, el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco ha revisado los procedimientos de muestreo establecidos por los diferentes organismos internacionales73. Como ejemplo, en los sistemas de ACS y AFCH desarrolla dos procedimientos distintos en función de que se pretenda muestrear la red o el punto terminal. También recoge una tabla en la que se detalla el número muestras a tomar en función del número de terminales en la red. Un sistema de distribución de aguas de un hospital o de un hotel puede contener cientos de puntos terminales y kilómetros de tuberías, conformando un enorme escenario donde las condiciones pueden ser absolutamente diferentes de un sitio a otro74. En este sentido, la legislación francesa establece que en los sistemas de ACS no utilizados durante varias semanas hay que tomar muestras para determinar Legionella tras la purga de las redes y en las dos semanas anteriores a la apertura al público, de forma que los resultados de los análisis estén disponibles antes de la apertura del establecimiento75. Este sería un aspecto muy interesante a solicitar en aquellos establecimientos turísticos de apertura estacional.

Respecto a la periodicidad trimestral de muestreo para Legionella establecida en equipos de enfriamiento evaporativo, es necesario remarcar que la mayoría de los brotes de legionelosis ocurre en los meses calurosos14, lo que justificaría por sí mismo obligar a TR y CE de funcionamiento estacional a realizar muestreos mensuales, coincidiendo con la realización de los ensayos físico-químicos establecidos. El aumento en la frecuencia de determinación de la bacteria sería también necesario en aquellas instalaciones asociadas a brotes, no bastando con el análisis a realizar tras 15 días de los tratamientos, y obligando a realizar un seguimiento periódico, mensual por ejemplo, durante un periodo de tiempo determinado.

Por último, como ocurre en otros países, se podría exigir la acreditación del ensayo para la determinación de Legionella75, o incluso del proceso de toma de muestras76, y contemplar otros métodos de ensayo, además de los basados en la microbiología tradicional. Este último aspecto se trata en el siguiente punto.

Ensayos de determinación de Legionella: Microbiología convencional vs PCR.

En los últimos años, el método utilizado para la determinación de Legionella ha sido uno de los principales temas de discusión para los investigadores. En nuestra normativa el cultivo mediante técnicas de microbiología convencional es el método de referencia para la detección de Legionella en muestras de agua38,77. Para algunos autores este es el método de elección78, sin embargo presenta algunos inconvenientes como: a) Largos tiempos de incubación, de hasta 10 días; b) No todas las especies crecen en el medio BCYE, de baja sensibilidad diagnóstica79; c) Sobreestimación de Legionella en la muestra debido a la presencia de especies similares pertenecientes a otras familias, como Chitinofagaceae80; d) Pérdida de viabilidad/cultivabilidad en la bacteria debido a pretratamientos de la muestra81 o tras realizar tratamientos de desinfección82 ; e) Dificultad de detección de Legionella por su habilidad para parasitar amebas, protozoos y ciliados14,71; f) Subestimación del total de células infectivas debido a la presencia de células viables no cultivables (CVNC)15,16,83. En relación a este punto, las células de Legionella pueden llegar a este estado de CVNC cuando se exponen a ambientes escasos en nutrientes, estrés osmótico u oxidativo o a tratamientos de desinfección con biocidas o con temperaturas altas82,83, lo que sugiere que se trataría de una estrategia adaptativa para aumentar su supervivencia ante condiciones ambientales desfavorables16. Estas células no crecen en los medios de cultivo o no son detectables, aunque mantienen intacta su membrana y material genético, son metabólicamente activas y mantienen su virulencia84, lo que hace que un resultado negativo utilizando técnicas de microbiología convencional no asegura que Legionella no esté presente11. En definitiva, el método oficial de determinación de Legionella en muestras de agua podría subestimar el número total de bacterias viables en una muestra83 y dar lugar a resultados falsos negativos11,85.

Por otro lado, para gestionar eficazmente los riesgos en Salud Pública, comenzaron a desarrollarse métodos moleculares más rápidos para identificar Legionella basados en la amplificación del ADN cromosómico mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Estos ensayos han utilizado como dianas el gen mip (potenciador de la infectividad a macrófagos) y los genes que codifican las subunidades 5S y 16S del ARNr. Estas técnicas revolucionarias permitieron la amplificación y detección del germen en una única reacción86, aunque sin cuantificar su número. Posteriormente se desarrollaron técnicas de PCR cuantitativa (qPCR) que permitieron esta cuantificación, aunque quedaba aún por demostrar si el material genético detectado procedía de células viables o de células muertas87. En los últimos 10 años se han propuesto métodos que ofrecen resultados cuantitativos, obtenidos por qPCR, de Legionella en muestras de aguas que permiten cuantificar de forma específica los microorganismos viables. La estrategia más utilizada se basa en el empleo de sondas marcadas con fluoróforos (Etidio Monoazida, EMA; Propidio Monoazida, PMA) que se intercalan de forma selectiva en el ADN de células con daños en membranas. Una vez dentro de la célula no viable, el grupo azida se expone a luz visible para generar un radical nitreno altamente reactivo que se fija al ADN, impidiendo así la amplificación por PCR de las células muertas80,88,89. La principal limitación del método radica en que el concepto de viabilidad se apoya en la integridad de la membrana, de hecho la amplia mayoría de las células con membranas permeables al PMA no son viables, pero no todas las células no viables tienen las membranas dañadas90.

Una nueva normativa en materia de legionelosis debe tener en cuenta los progresos técnicos que se han realizado en el campo de la identificación de Legionella en muestras de agua. Los métodos moleculares basados en la qPCR ya se han convertido en una alternativa real91,92 y podría aceptarse esta técnica para la toma de decisiones urgentes ante brotes, especialmente como screening negativo. Cada método tiene sus ventajas e inconvenientes, pero es necesario abrir el abanico de pruebas a los métodos moleculares, ampliamente reconocidos por la comunidad científica y que pueden actuar como complemento ideal de las técnicas microbiológicas convencionales. Mientras tanto, en el año 2006, la Asociación Francesa de Normalización (AFNOR) estableció un método estandarizado para la utilización de la PCR en el análisis de agua que permitía la detección específica y cuantificación de L. pneumophila91. Otros países, como Irlanda, también han reconocido este método para la detección y cuantificación de especies de Legionella93.

 

Conclusiones

El RD 865/2003 ha estado vigente desde el año 2003 y durante este tiempo ha demostrado ser válido en la prevención y control de la legionelosis. Se han producido avances en el conocimiento de las características epidemiológicas asociadas a brotes, en la identificación de nuevas fuentes de infección, en el mantenimiento de las instalaciones de riesgos y en su control. Aun así, siguen produciéndose brotes de legionelosis que provocan alarma social y preocupación en todos los profesionales que trabajan en su control. Ha transcurrido más de una década y es necesario adaptarse a los progresos técnicos aparecidos en este tiempo y tener en cuenta la experiencia adquirida por todos los actores intervinientes, actualizar diversos aspectos documentales, operacionales y de mantenimiento de las instalaciones de riesgo implicadas. Una posible nueva normativa debe contemplar una clasificación de las instalaciones (fuentes de infección) en función del riesgo, que recoja las de reciente aparición que han sido asociadas a brotes. También deberá contar con anexos sobre las medidas preventivas para cada una de ellas, que desarrollen protocolos de toma de muestras específicos y modelos para la evaluación de riesgos adecuados que tengan en cuenta establecimientos especialmente sensibles, y deberá estudiarse la inclusión de las técnicas analíticas moleculares como métodos oficiales o complementarios a los oficiales. Es cierto que aún existen incertidumbres asociadas a los riesgos a sufrir legionelosis, pero esta actualización permitirá una actuación más rápida y eficaz ante la identificación de casos y la asociación de los mismos a las instalaciones de riesgo implicadas, todo con el objetivo último de proteger la salud de la población.

 

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a la Unidad de Protección de la Salud del Distrito Sanitario Huelva-Costa las facilidades mostradas para la realización de este trabajo.

 

Conflicto de interés

Los autores declaran que no existe conflicto de interés.

 

Financioación

Sin financiación.

 

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Dirección para correspondencia:
Eduardo Forján Lozano.
Centro de Salud "El Torrejón".
Av. de las Flores, s/n 21005 - Huelva.
Teléfono: 600 166 793.
E-mail: eduardo.forjan.sspa@juntadeandalucia.es

Received: 28.12.2015
Accepted: 23.01.2016

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