INTRODUCCIÓN

La cultura de la seguridad del paciente constituye actualmente uno de los retos principales para las organizaciones sanitarias, siendo considerada una prioridad de la calidad de la asistencia sanitaria.

Muchas han sido las estrategias y tecnologías implantadas para mejorar la seguridad del paciente en el complejo proceso de utilización de los medicamentos en nuestro sistema sanitario. Sin embargo, todavía los riesgos derivados de dicho proceso continúan siendo una necesidad de mejora para evitar los daños asociados a su utilización. Este hecho cobra especial importancia para los medicamentos de alto riesgo, ya que, cuando los medicamentos son usados de forma no adecuada o incorrecta puede conllevar un impacto negativo en los pacientes, pero si estos errores de medicación se asocian con estos medicamentos de alto riesgo, aunque los errores se produzcan con mucha menor frecuencia, las consecuencias que se derivan para los pacientes suelen ser graves, o incluso fatales. Esta situación que ha determinado que los medicamentos de alto riesgo deban ser considerados como un objetivo prioritario en los programas de seguridad clínica que se establezcan en los centros sanitarios.

Así, el cloruro potásico es un medicamento que se encuentra incluido en la lista de medicamentos de alto riesgo en hospitales. En este sentido, diversos organismos internacionales han emitido recomendaciones específicas para mejorar la seguridad en el manejo de soluciones concentradas de potasio, debido a que ha sido asociado con incidentes adversos tanto en el proceso de preparación de mezclas intravenosas, al producirse su confusión con otros medicamentos de apariencia similar, así como también durante el proceso de administración, al realizarse directamente sin realizar una dilución previa, o bien más rápidamente de lo recomendado, pudiendo ocasionar la muerte del paciente.

En consecuencia, en todas las recomendaciones internacionales emitidas, la práctica común establecida de seguridad del paciente se basa en intentar reducir o eliminar la posibilidad de que los errores se produzcan, mediante la retirada de las soluciones intravenosas concentradas de cloruro potásico de las unidades asistenciales y su reemplazo por soluciones diluidas.

En este contexto, en nuestro país, el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) con el apoyo de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, llevó a cabo la elaboración y desarrollo del documento “Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso”, con el objetivo de fomentar en los hospitales la implantación de prácticas para reducir los posibles riesgos para los pacientes derivados de la administración intravenosa de soluciones de potasio. Nuestro hospital fue uno de los participantes en la elaboración de dichas recomendaciones, proceso durante el cual fuimos realmente conscientes de la necesidad de su implantación en nuestro ámbito.

Así, tomando como base dicho objetivo y el documento de recomendaciones del ISMP-España, en nuestra Xerencia de Xestión Integrada se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar, constituido por personal del Núcleo de Seguridad, Comisión de Farmacia y Terapéutica, facultativos médicos, Servicio de Farmacia y personal de enfermería, todos ellos profesionales involucrados en el proceso de utilización del cloruro potásico, para adaptar dichas recomendaciones a nuestro hospital. Estas recomendaciones fueron recogidas en el documento “Protocolo de utilización de cloruro potásico” [CHUAC-PTC-CLK-000-000A12], que define las prácticas de selección, adquisición, prescripción, dispensación, preparación y administración al paciente para garantizar la seguridad en su utilización, su máxima eficiencia y aplicabilidad clínica.

Como la retirada de las soluciones concentradas de potasio (definidas en nuestro Protocolo como aquellas que tienen un contenido de potasio superior a 40 mEq/L) de las unidades clínicas, excepto de las autorizadas, no es suficiente para evitar todos los errores potenciales, en nuestro ámbito hospitalario, después de su puesta en marcha, se establece la necesidad de llevar a cabo auditorías. En este sentido, el objetivo del presente trabajo fue evaluar el grado de cumplimiento de dicho Protocolo, obtenido mediante la realización de auditorías periódicas presenciales, durante el periodo 2013-2016, e identificar aquellos aspectos o áreas susceptibles de mejora.

MÉTODO

El Protocolo fue implantado en nuestro hospital el 30 de mayo de 2012, estableciéndose la realización de auditorías, inicialmente a los 6 meses de su funcionamiento y posteriormente de manera anual. Los indicadores fueron establecidos para diferentes etapas (almacenamiento, prescripción, preparación y administración) según las recomendaciones contenidas en dicho Protocolo (tabla 1).

Los indicadores de evaluación que se han incorporado se detallan a continuación:

En el almacenamiento

Indicador: Porcentaje de unidades asistenciales autorizadas con un correcto almacenamiento de ampollas cloruro potásico (ClK).

Estándar de cumplimiento: 100%.

Unidades clínicas: unidades asistenciales autorizadas.

En la prescripción

Indicador: Porcentaje de prescripciones en las que la dosis de cloruro potásico está expresada en mEq o mmol y no en ampollas o mililitros.

Estándar de cumplimiento: ≥98%

Nº de prescripciones a evaluar: 50 prescripciones.

Unidades clínicas: Todas las unidades asistenciales del hospital.

En la preparación

Indicador: Porcentaje de unidades asistenciales autorizadas que realizan el registro de doble chequeo en la preparación de soluciones concentradas de potasio.

Estándar de cumplimiento: ≥98%

Unidades clínicas: Unidades asistenciales autorizadas.

En la administración

– Indicador: Porcentaje de unidades asistenciales autorizadas que realizan el registro de doble chequeo en la administración de soluciones concentradas de potasio.

Estándar de cumplimiento: ≥98%

Unidades clínicas: Unidades asistenciales autorizadas.

– Indicador: Porcentaje de soluciones con potasio listas para administrar que están etiquetadas con la dosis y velocidad de infusión.

Estándar de cumplimiento: ≥98%

Nº de soluciones con potasio listas para administrar a evaluar: 50 soluciones.

Unidades clínicas: Todas las unidades asistenciales del hospital.

Para la obtención de estos indicadores, se establece un corte transversal en el que se realiza su evaluación. Para ello, se forman varios grupos de trabajo integrados por farmacéuticos del Servicio de Farmacia y la Unidad de Calidad de Enfermería que realizan estas auditorías presenciales en todas las unidades asistenciales del hospital.

RESULTADOS

Nuestro hospital dispone de 55 unidades asistenciales, de las cuales 12 (unidades de críticos y de urgencias) están autorizadas para disponer de ampollas de cloruro potásico 1M. En la tabla 2, se muestran los resultados obtenidos para los diferentes indicadores y momentos evaluados.

Las auditorías realizadas sobre el correcto almacenamiento de las ampollas de cloruro potásico han mostrado un 100% de cumplimiento a los 6 meses post-implantación, y posteriormente en 2015 y 2016. En la auditoría llevada a cabo en 2014, una unidad autorizada disponía de ampollas con una identificación deficiente y en una zona cercana a otros medicamentos con posibilidad de confusión, las cuales fueron retiradas del stock y la supervisora y personal de enfermería fue de nuevo formado/informado sobre la necesidad de su correcto almacenamiento. En las auditorías posteriores, en esta unidad se verificó el correcto seguimiento.

Las prescripciones evaluadas cumplían el 100% de los requerimientos establecidos en todos los momentos auditados.

Las auditorías mostraron que 3 (25%) unidades autorizadas no realizaron el registro del doble chequeo en la preparación y administración de soluciones concentradas de potasio a los 6 meses post-implantación, siendo necesaria la realización de labores de refuerzo en este sentido. Así, en las auditorías realizadas en los años posteriores 2 de ellas sí cumplieron correctamente con este indicador, mientras que la unidad restante, a pesar de la intensificación de dichas labores educativas, no cumplió correctamente con el mismo hasta la auditoría realizada en 2016.

En las auditorías realizadas, todas las soluciones de potasio listas para su administración, presentaban un etiquetado correcto indicando la dosis y la velocidad de administración o bien el volumen de suero a administrar y el tiempo requerido para su infusión.

DISCUSIÓN

En nuestro hospital tras la implantación del “Protocolo de Utilización de Cloruro Potásico” se ha establecido la realización de auditorías periódicas presenciales para analizar su cumplimentación y evaluar aquellos aspectos que pueden ser susceptibles de mejora. Este hecho es especialmente importante para medicamentos como el cloruro potásico, incluido en la lista de los medicamentos de alto riesgo. Así, la mayoría de los resultados obtenidos para los indicadores establecidos han cumplido o se han aproximado al valor estándar establecido, pero debido a la falta de estudios publicados no hemos podido realizar un estudio comparativo.

Los estudios demuestran que las principales causas de los errores relacionados con los medicamentos de alto riesgo son la falta de estandarización en la prescripción, órdenes complejas (concentraciones y volúmenes) y difícil acceso a la información. Por ello, es recomendable implantar en las instituciones sanitarias unas directrices que favorezcan su manejo seguro, basándose en los principios básicos de eliminar estos medicamentos de alto riesgo de las áreas clínicas y realizar una doble comprobación independiente en su proceso de preparación/administración para detectar posibles errores antes de que lleguen al paciente.

En este sentido, nuestro protocolo pretende reducir la posibilidad de error en todas las etapas del proceso de utilización del cloruro potásico. Así, ha sido clave la retirada de las ampollas de cloruro potásico de las unidades clínicas y su reemplazo por soluciones diluidas que aportan diferentes concentraciones de potasio, (10 o 20 mEq por cada 500 mL). Esta situación ha determinado la autorización de algunas unidades clínicas a disponer de ampollas de cloruro potásico, las cuales deben estar correctamente almacenadas en un lugar bien diferenciado, identificado y separado de otros medicamentos. Por otro lado, todas las unidades asistenciales, cuentan con soluciones prediluidas con potasio, que también deben estar correctamente almacenadas. Por ello, en nuestro hospital, para facilitar este proceso de almacenamiento, se diseñó y distribuyó cartelería específicamente destinada a este fin a todas las unidades clínicas. Actuaciones encaminadas a disminuir las posibles confusiones con otros medicamentos de apariencia similar, y que según los resultados mostrados por las auditorías parece que están siendo efectivas.

Con respecto a la prescripción, la implantación del sistema de prescripción electrónica ha sido la herramienta más eficaz para evitar errores en este proceso, ya que la dosis siempre se encuentra expresada en mEq de potasio. Gracias a ello, el resultado del indicador “Porcentaje de prescripciones en las que la dosis de cloruro potásico está expresada en mEq o mmol y no en ampollas o mililitros” siempre ha dado como resultado un cumplimiento del 100% para todos los momentos evaluados. Además, dicho sistema de prescripción ha favorecido que los facultativos médicos realicen generalmente la prescripción de soluciones premezcladas, evitándose la utilización de ampollas de cloruro potásico (preparaciones en unidades autorizadas o en el Servicio de Farmacia).

En cuanto a la preparación/administración de soluciones con potasio, antes de la implantación del Protocolo, cada unidad asistencial era la responsable de su preparación de acuerdo a la prescripción médica. En la actualidad, la disponibilidad de soluciones diluidas estandarizadas que ya están listas para su administración en todas las unidades asistenciales evita que se realice su manipulación previa, permite al personal de enfermería de una mayor disponibilidad de tiempo para otras tareas asistenciales, y ayuda a minimizar los errores que se podían producir en este proceso. No obstante, hay unidades clínicas autorizadas que continúan preparando estas soluciones con potasio, las cuales de acuerdo a lo establecido en nuestro Protocolo deben cumplimentar el registro de doble chequeo durante el proceso de preparación y antes de su administración al paciente para garantizar la correcta ejecución de este proceso, así como para asegurar que la dosis de potasio se administra a la velocidad adecuada al paciente correcto.

Tras la implantación de normas de seguridad y calidad, se debe fomentar una filosofía de “auto-auditoría” para reducir los riesgos derivados de la utilización inadvertida de electrolitos concentrados. En nuestro caso, el haber implementado auditorías anuales nos ha permitido fomentar en los profesionales sanitarios la necesidad de seguir las recomendaciones descritas y concienciar de las consecuencias fatales de su no cumplimiento, observándose una evolución positiva en los resultados de los indicadores.

Por todo ello, la estandarización de la dosificación, de las unidades de medida y de la terminología son aspectos básicos para la utilización segura de las soluciones concentradas de electrolitos. Estos esfuerzos requieren de conocimientos especializados adecuados, de la colaboración interprofesional, de procesos de verificación y de labores de reforzamiento, todas ellas actuaciones que contribuirían a asegurar la seguridad en su utilización.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos tras la realización de las auditorías muestran el correcto seguimiento del “Protocolo de utilización de cloruro potásico” para la mayoría de los criterios evaluados, aunque pone de manifiesto la necesidad de llevar a cabo estrategias periódicas de intensificación y recuerdo para conseguir el adecuado cumplimiento de todas las recomendaciones establecidas.

La implantación y cumplimiento del “Protocolo de utilización de cloruro potásico” enfatiza la responsabilidad compartida y la necesaria colaboración de todos los profesionales sanitarios involucrados para garantizar el éxito de esta importante iniciativa de seguridad del paciente.