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Ars Pharmaceutica (Internet)

On-line version ISSN 2340-9894

Ars Pharm vol.58 n.3 Granada Jul./Sep. 2017

http://dx.doi.org/10.4321/s2340-98942017000300005 

Originales

Guia de actuación para el farmacéutico comunitario en enfermedad inflamatoria intestinal

Action Guide for the Community Pharmacist in Inflammatory Bowel Disease

Estefanía Heredia Balladares1  , Andrea Barreno Heredia1  , Fernando Martínez-Martínez2 

1Farmacéutico, Máster en Atención Farmacéutica, Universidad de Granada, Granada 18001, España

2Miembro del Grupo de investigación en Atención farmacéutica de la Universidad de Granada, Granada 18010, España

RESUMEN

Introducción:

La presente guía está enfocada en ayudar al paciente con Enfermedad Inflamatoria Intestinal que asiste a la oficina de farmacia, mediante la oferta de servicios de atención farmacéutica como son la farmacovigilancia y el seguimiento farmacoterapéutico que buscan promover la inclusión del farmacéutico comunitario en el equipo de salud.

Objetivo:

Elaborar una guía de actuación para el Farmacéutico Comunitario en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Metodología:

El protocolo de revisión sistemática para la elaboración de la presente guía fue desarrollado en base a los criterios en el que se establecen: Identificar la pregunta de investigación, realizar un plan de estrategia en bases de datos electrónicos, utilizar un enfoque de equipo para la extracción de información, realizar un análisis temático y resumir la información.

Resultados:

La elaboración de algoritmos en la presente guía permite aportar información oportuna para el farmacéutico comunitario acorde a las características individuales que se presenten en cada paciente permitiendo detectar de manera rápida y eficaz los problemas que se pudieren presentar durante la enfermedad para poder prevenirlos e intervenir de manera oportuna.

Discusión:

La información aportada ayuda a reforzar los conocimientos teórico-prácticos del farmacéutico comunitario, incentivándolo a promover y promocionar servicios de atención farmacéutica enfocados en las necesidades del paciente

Palabras clave Atención farmacéutica; Enfermedad inflamatoria intestinal; seguimiento farmacoterapéutico

ABSTRACT

Introduction:

This guide is focused on helping the patient with Inflammatory Bowel Disease who attends the pharmacy office by offering pharmaceutical care services such as pharmacovigilance and pharmacotherapeutic follow-up that seek to promote the inclusion of the community pharmacist in the team of health.

Objective:

To develop an action guide for the Community Pharmacist in patients with Inflammatory Bowel Disease

Methodology:

The systematic review protocol for the development of this guide was developed based on the criteria in which they establish: Identify the research question, make a strategy plan in electronic databases, use a team approach to the extraction of information, perform a thematic analysis and summarize the information.

Results:

The development of algorithms in this guide allows to provide timely information for the community pharmacist according to the individual characteristics presented in each patient, allowing the rapid and effective detection of problems that may arise during the illness in order to prevent and intervene timely.

Arguement:

The information provided helps to strengthen the theoretical and practical knowledge of the community pharmacist, encouraging him to promote and promote pharmaceutical care services focused on the needs of the patient

Keywords Pharmaceutical care; Inflammatory bowel disease; pharmacotherapeutic follow-up

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) se han considerado un problema de salud importante en los últimos años debido a su patogenicidad desconocida y los periodos de brotes o recidivas. La localización en la que se encuentra dentro del aparato digestivo permite clasificarla como Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, entre otras; como consecuencia el diagnóstico es complicado y lento, estimando que 4 de cada 10 pacientes se diagnostican un año después de la aparición de los primeros síntomas y para el 17% de los pacientes llegan a transcurrir más de 5 años.1 Su prevalencia es inferior a patologías crónicas de alto impacto, sin embargo, se evidencia un incremento progresivo de casos por año del 2,8% a nivel mundial, con mayor frecuencia del 7% en CU y 33% para la EC, con mayor incidencia en Europa Occidental y Norte-América.2 En España la CU representa el 8 por 100.000 habitantes/año y 5,5 por 100.000 habitantes/año de EC esta cifra no es precisa debido a la inexistencia de registros oficiales y los estudios presentan datos muy variables para constatarlos.3 La patología cursa por dificultad para reparar y cicatrizar los tejidos lesionados, inhibición de las funciones del tracto gastrointestinal, deficiencia en el transporte plasmático de fármacos, un elevado riesgo en procesos quirúrgico y un incremento de la morbilidad preoperatoria. La tasa de mortalidad es baja con respecto a otras patologías representada por el 0,5% para EC y nula para CU.4,5 Por lo que se requiere un plan de actuación basado en la asistencia individualizada que se enfoque en las necesidades del paciente mediante la monitorización de parámetros bioquímicos y el control de la medicación, permitiendo mejorar la calidad de vida de los pacientes.

METODOLOGÍA

El protocolo de revisión sistemática para la elaboración de la presente guía fue desarrollado en base a los criterios de Arksey H, et al.6,7 y Levac D, et al.8 en el que se establecen cinco pasos a seguir:

  1. Identificar la pregunta de investigación, para lo cual basándonos en datos de morbimortalidad encontramos que las enfermedades digestivas ocupan un lugar preocupante, entre estas, nos basamos en la EII, al tratarse de una patología crónica con una incidencia considerable a nivel mundial.

  2. Identificar los estudios pertinentes, para esto se realizó un plan de estrategia de búsqueda en bases de datos electrónicos siguiendo el siguiente esquema:

    • –Fuentes primarias de búsqueda: Tripdatabase y Google Scholar

    • –Fuentes secundarias: Pubmed, Medline, Ovid, Scopus, Web of Science, NICE, CADIME, Vademecum.es

    • –Fuentes terciarias: Cochrane library, Aemps.gob.es

  3. Utilizando un enfoque de equipo iterativo para la extracción de información

    • –Criterios de búsqueda: Bases de datos electrónicas enfocadas en humanos con no más de 10 años de publicación en revistas científicas

    • –Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de edad.

    • –Criterios de exclusión: Mujeres embarazadas o pacientes con problemas neurológicos.

    • –Términos Mesh utilizados: “inflammatory bowel disease” “treatment” “drug therapy” “complementary therapies” “adverse reaction” “drug effects” “pharmaceutical care”

    • –Otros términos: “Colitis ulcerosa” “Enfermedad de Crohn” “DADER”

  4. Realizar un análisis temático cualitativo de la información encontrada.

  5. Recopilar, resumir y reportar los resultados, incluyendo las implicaciones para la práctica y la investigación.

RESULTADOS

La elaboración de algoritmos permitió aportar información oportuna para identificar y clasificar la patología, además de establecer un tratamiento acorde a las características individuales que se presenten. Las pautas establecidas en la presente guía pretenden ayudar al farmacéutico comunitario a resolver problemas de tratamiento farmacológico y no farmacológico mediante el control de parámetros clínicos y físicos.

Clasificación de la enfermedad inflamatoria intestinal

Para ofrecer un mejor tratamiento a la EII es necesario identificarla claramente por lo que a continuación, se establecen pautas diferenciales.

Tabla 1 Características diferenciales de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal 

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA
Localización Íleon terminal y colon derecho Predominio del lado izquierdo
Dolor Frecuente Infrecuente
Megacolon tóxico Infrecuente
Masa abdominal Frecuente Rara
Extensión inflamatoria Transmural Mucosa y submucosa
Distribución de lesiones Discontinua Continua
Lesiones anales 75-80% 10-25%
Compromiso del recto No Si
Íleon terminal 30% 10-15%
Mucosa Ulceras pequeñas con fisuras lineales en empedrado Ulcerada sin fisuras granulomas
Serosa Serositis Normal
Estenosis fibrosas Frecuentes Raras
Fisuras espontáneas 10-20% Infrecuentes
Riego malignización Relativo Discretamente elevado
Recurrencias postcolectomía 70% Rara

FUENTE: Martín J, et al. 20119

Colitis ulcerosa

La colitis ulcerativa (CU) es una enfermedad crónica caracterizada por una inflamación localizada en el recto y se extiende continuamente hacia la mucosa y submucosa del colon produciendo una coloración violeta con ulceras y en algunos casos presencia de pseudopólipos inflamatorios. Su principal problema es la presencia de brotes recurrentes y el alto índice de recaída 10 años después aproximadamente. Las manifestaciones clínicas que presenta el paciente son: Rectorragia, diarrea, tenesmo, incontinencia rectal y dolor principalmente acompañadas de fiebre, malestar y pérdida de peso.10

Clasificación

Para determinar el tipo de Colitis ulcerosa se recomienda el empleo de la Clasificación Monreal que define los siguientes parámetros:

Extensión

  • –Colitis extensa (Desde el colon hacia el ángulo esplénico)

  • –Colitis izquierda (Ángulo esplénico)

  • –Proctitis ulcerosa (Recto)

Gravedad

  • –Colitis silente (Asintomático)

  • –Colitis leve (< 4 deposiciones/día y con presencia de signos con afección sistémica leve)

  • –Colitis moderada (4-6 deposiciones/día y con presencia de signos con afección entre leve y grave)

  • –Colitis grave (>6 deposiciones/día y con presencia de rectorragia, fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia) 11

Diagnostico

El cuadro clínico depende del área que se encuentre comprometida y la presencia o no de síntomas a pesar de que existe un periodo inicial de latencia asintomático, sin embargo, por la variedad de características que presenta la patología no se ha podido definir un protocolo adecuado para su diagnóstico, sin embargo, el criterio más utilizado está establecido por Lennard-Jones. 12

Alteraciones analíticas

Una ayuda para el diagnóstico de la CU es mediante las alteraciones analíticas

  • –Proteína C reactiva y otros reactantes en fase aguda (orosomucoide fibrinógeno, lactoferrina, amiloide A sérico y alfa-antritripsina) elevados.

    • –Diferenciar CU u otra.

    • –Cuantificar el grado de actividad.

    • –Monitorizar la respuesta del tratamiento farmacológico.

  • –Velocidad de sedimentación globular

    • –La cuantificación depende de la morfología eritrocitaria, hematocrito y proteínas plasmáticas.

  • –Calprotectina elevada en heces, presente en el citoplasma de neutrófilos.

  • –(ANCA) Anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos y (ASCA) anti- Saccharomyces cervisiae: POSITIVA

  • –Otras:

    • –Leucocitosis- acompañada de neutrofilia

    • –Trombocitosis- ferropenia, inmunosupresores pueden alterar el diagnostico

    • –Anemia y ferropenia- aparecen durante y después de la patología

    • –Hipoalbuminemia: directamente relacionada con CU

Dispensación

Para un optimo tratamiento de la CU está ivestigacion establece los siguientes algoritmos dependiendo de las caracteristicas de extension y gravedad, tanto para el tratamiento de induccion como el de mantenimiento.

FIGURA 1 Tratamiento del brote leve y moderado Fuente: Ricart E 2012 13 

FIGURA 2 Tratamiento del brote grave Fuente: Ricart E 2012 13 

FIGURA 3 Tratamiento de mantenimiento Fuente: Gassull MA. 2006 14 

FIGURA 4 Tratamiento de inducción Fuente: Gassull MA. 2006 14 

FIGURA 5 Monitorización de parámetros clínicos Fuente: Aemps 13 

FIGURA 6 Dispensación fistulas Fuente (Fístula perianal): Baños Fabian, 201127 Fuente (Fístulas simples): Hinojosa Joaquín, 200228 

Monitorización de parámetros clínicos

Se debe tener en cuenta que toda sustancia extraña que ingresa en el organismo produce cambios, por lo que se debe monitorizar si el tratamiento recomendado produce problemas de salud, para lo cual a continuación se establecen parámetros clínicos a considerar durante el tratamiento.

Tratamiento no farmacológico

En la actualidad los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal buscan nuevas formas no farmacológicas para mejorar o controlar los síntomas por lo que a continuación se enlistan alternativas

  • –Aceite de pescado: al tener ácido graso omega-3 puede reducir la inflamación evitando el uso de medicamentos antiinflamatorios, sin embargo, los estudios escasos no pueden constatar su eficacia. 15

  • –Probióticos: se han utilizado para patologías inflamatorias; la evidencia analizada recomienda el uso combinado con el tratamiento convencional, pero se afirma que no proporciona un beneficio adicional en CU activa16, mantenimiento de revisión17 y pueden ser una opción conjunta con antibióticos en CU asociada a Clostridium difficile. 18

  • –La cúrcuma: su uso antiinflamatorio es aplicado a enfermedades inflamatorias crónicas como artritis reumatoide, esofagitis e inflamación postquirúrgica. La revisión sistemática de Cochrane sugiere la utilización segura y eficaz para CU cuando se complementa con mesalazina o sulfasalazina y presenta efectos secundarios mínimos como abultamiento abdominal y nauseas. 19

  • –Melatonina: in vitro demostró beneficios en estudios en animales, y Un estudio preliminar humano. 20

  • –La fibra dietética: no existen estudios suficientes que avalen su uso para la CU, sin embargo, su uso es reconocido por sus propiedades nutritivas. 21

  • –Ácido graso de cadena corta (butirato): utilizadas como fuente de Energía se observó que la cantidad de butirato disponible disminuye hacia el anverso, por lo que se sugiere abordar el uso mediante enemas de butirato complementario a otras terapias. 22

  • –Herbal Medicamentos: los compuestos que contienen sulfhidrilo pueden tener un efecto en la colitis ulcerosa (bajo una hipótesis que similares el resto sulfa de la sulfasalazina puede tener actividad: además de la componente de 5-asa activo), 23 un ensayo de control de aleatorizado evaluó la medicación metilmetionina y encontró una significativa disminución de la tasa de recaída cuando se usó el medicamento en combinación con sulfasalazina oral. 24

  • –Terapia con helmintos: causan una respuesta inmunitaria en el huésped, pero no existen estudios que se afirmen la seguridad y eficacia en CU además se pueden presentar problemas de disgeusia (distorsión del gusto).25

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza porque puede comprometer a todo el tracto digestivo, siendo más frecuente en el íleon, ciego o únicamente al recto y en casos menos probables en la orofaringe, presenta afectación transmural produciendo como consecuencia fístulas, abscesos, estenosis.

Clasificación

Clasificación fenotípica de la EC. Montreal

  • –Edad al diagnóstico (A)

    • A1 (diagnostico a los 16 años)

    • A2 (diagnostico entre los 17 y los 40 años)

    • A3 (Diagnostico por encima de los 40 años)

  • –Localización de la enfermedad (L)

    • L1 (íleon terminal tercio distal intestino)

    • L2 (colon exceptuando solo ciego)

    • L3 Íleon y colon

  • –Patrón de compartimiento (B)

    • B1 (no estenosante-no fistulante)

    • B2 (estenosante)

    • B3 (fistulante) 12

Diagnostico

  • –Anamnesis

    • Antecedentes familiares EII

    • Manifestaciones extra intestinales

  • –Exploración física

    • Manifestaciones extra intestinales

    • Exploración perianal

  • –Analítica: proteína C reactiva

    • Coprocultivos

    • –Colonoscopia

    • +Ileoscopia

    • Ecografía: niños abscesos

    • Gammagrafía: niños FCS incompleta intolerancia oral

    • TAC: masa abscesos

    • FGS: clínica alta colitis inclasificada

  • –+Biopsias

    • Estudio intestino delgado

    • Tránsito intestinal

    • Baritado o enterografía-enteroclisis por tac/Rmn

    • ¿Capsula endoscópica?12

Dispensación

Dependiendo del lugar de afectación se establece el mejor tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta como se estableció anteriormente una monitorización de los parámetros clínicos.

TABLA 2 Esquema de tratamiento de la Enfermedad de Crohn 

FARMACO ELLM ELG ELM EFA
5-ASA Oral + - + -
5-ASA Tópico + - + -
Esteroides Oral + + - -
Esteroides Tópico + + - -
Esteroides IV + + - -
Antibióticos + +- +- +
6-MP o AZA + + + +
Metotrexate + +- +- ?
Ciclosporina - +- - +-
Infliximab + + + +
NPT - + - -

ELLM (Enfermedad luminal leve moderada); ELG (Enfermedad luminal Grave); ELM (Enfermedad luminal moderada); EFA (Enfermedad fistulosa activa); 5-ASA ácido 5 amino salicílico; 6MP 6-mercaptopurina; AZA Azatioprina; NPT nutrición parenteral total. Fuente: Castillo D 200526

Tratamiento no farmacológico

  • –Terapia de células madre embrionarias humanas: En un caso clínico en la que un paciente adulto que padecía EC se realizó esta terapia el paciente mostró alivio sintomático. 29

  • –Trasplante de células madre hematopoyéticas: Once de los 12 pacientes trasplantados entraron en remisión clínica sostenida. Éste sigue siendo un tratamiento en fase de investigación. 30

  • –Trasplante intestinal: Estudios indican que se han realizado trasplantes de intestino delgado, hígado, intestino delgado y multivisceral, que incluye otros órganos intraabdominales.31

  • –ITx: se ha convertido en un tratamiento bien establecido para aquellos que fallan en TPN y que tienen complicaciones potencialmente mortales. 32

  • –La glutamina: es un aminoácido que ayuda en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal y que reduce la inflamación. En un estudio con 18 pacientes en los que se les dio una dieta de glutamina durante 4 semanas. Aun no existe suficiente evidencia que la glutamina permite la inducción de la remisión de la enfermedad de Crohn. 33

Seguimiento farmacoterapéutico

Definido como la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. El tercer consenso de Granada del 2007 34 sobre seguimiento farmacoterapéutico establece los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) como situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación (RNM) definido como resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos. Según este consenso los PRM se clasifican en:

  • –Necesidad:

    • –PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita

    • –PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita

  • –Efectividad:

    • –PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación

    • –PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación

  • –Seguridad:

    • –PRM 5: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento

    • –PRM 6: El paciente sufre un problema de salud d consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento. 34

Los Resultados Negativos asociados a la Medicación se clasifican en:

  • –Necesidad:

    • –Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita.

    • –Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita.

  • –Efectividad:

    • –Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación.

    • –Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación.

  • –Seguridad:

    • –Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.

    • –Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento. 35

Método Dader

El método Dader constituye una herramienta para realizar el SFT que nos permite documentar y analizar los problemas de salud de los pacientes de una forma individual y sencilla mediante las fases que se definen a continuación.

Oferta del servicio

Utilizando una forma clara y concisa se pretende explicar al paciente sobre de la prestación sanitaria que va a recibir: qué es, qué pretende y cuáles son sus principales características.

Primera entrevista

Se pretende crear una comunicación bidireccional entre el paciente y el farmacéutico, en la cual se recopila toda la información que pudiese estar relacionada con un problema de salud que el paciente crea pertinente. El Método Dáder de SFT estructura o divide la primera entrevista en tres partes:

  • –Preocupaciones y problemas de salud mediante una descripción lo más completa posible de los problemas de salud de interés.

  • –Medicamentos que permitan indagar sobre el conocimiento y la adherencia del paciente, así como sobre la efectividad y seguridad de la farmacoterapia.

  • –Repaso general por sistemas

Fase de estudio

Mediante la cual se realiza una recopilación objetiva de la información obtenida mediante la entrevista y contrastándola con fuentes pertinentes que ayuden a una mejor toma de decisiones y centrada en la situación clínica del paciente en el que se pretende analizar los siguientes aspectos:

  1. Definición y concepto del problema de salud

  2. Causas del problema de salud

  3. Control del problema de salud

  4. Criterios de derivación al médico

  5. Factores que pueden influir en el control del problema de salud

  6. Tratamiento del problema de salud

  7. Actuaciones con el equipo de salud

  8. Educación para la salud

Fase de evaluación

Con el propósito de identificar los PRM y RNM.

Fase de intervención

Creando un plan de actuación acorde a las características de cada paciente, en el que quedarán fijadas las diferentes intervenciones farmacéuticas que van a emprenderse para mejorar o preservar el estado de salud del paciente. El diseño consta de los siguientes pasos:

  1. Definir objetivos

  2. Priorizar los objetivos

  3. Determinar las intervenciones farmacéuticas

  4. Planificar las intervenciones farmacéuticas

Entrevistas farmacéuticas sucesivas

Para monitorizar los pacientes y analizar si el plan de actuación realizado cumple con los objetivos propuestos y resolver cualquier problema que se presente en el futuro.35

DISCUSIÓN

La presente guía está orientada en ayudar a los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal que asistan a la oficina de farmacia, la información aportada ayuda a reforzar los conocimientos teórico-prácticos del farmacéutico comunitario incentivándolo a promover y promocionar servicios de atención farmacéutica enfocados en las necesidades del paciente además se disminuye el tiempo de búsqueda bibliográfica para encontrar PRM o RNM encaminado a buscar soluciones que mejoren la adherencia, eficacia y seguridad del tratamiento mediante la concientización de la enfermedad por parte de paciente.

AGRADECIMIENTOS

A la Universidad de Granada por abrirnos las puertas para la realización del Máster Universitario en Atención Farmacéutica y de manera especial al Dr. Fernando Martínez por su colaboración y orientación brindada durante la realización de esta investigación.

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FinanciaciónNo se ha recibido financiación para la elaboración de este trabajo.

Received: August 12, 2017; Accepted: September 29, 2017

Correspondencia Estefanía Heredia Balladares tefita_h@hotmail.com

Conflicto de interés

No existe conflicto de intereses.

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