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INTRODUCCIÓN
El oído interno o como antiguamente se le llamo laberinto por lo complejo de su anatomía, consta de dos partes, el laberinto anterior o cóclea y el laberinto posterior o laberinto propiamente dicho. Ambos órganos comparten el mismo origen embriológico y filogenético, siendo ellos receptores de frecuencia. La evolución en el ser humano quiso que, en su corteza cerebral, un rango de frecuencias sea interpretada como sonido (las más altas), otras como vibración propioceptiva (las del medio) y otras como movimiento (las más bajas), e inclusive estas se mezclan un poco. Este problema de interpretación cortical creemos a nuestro juicio fue el generador de su separación clínica. De esto se desprende que todo el oído (órgano cocleovestibular) es un órgano multifrecuencial. La cóclea responde de forma tonotópica, en cuya base las células reciben el estímulo de las frecuencias agudas, en la espira media las que responden a frecuencias medias y en el ápice aquellas que responden a frecuencias graves. En los órganos vestibulares, las crestas y las maculas, responden también a un rango frecuencial más bajo que el de la cóclea, como respuesta a movimientos lineales y angulares. Por lo tanto, debe verse a este órgano como lo que es: una unidad embriológica, anatómica, fisiológica y clínica. El objetivo de este trabajo es desarrollar una forma de registro tal, que en una sola cartilla y por lo tanto en una sola imagen, se tenga una información bastante completa de aquellos estudios que valoran al oído como un todo, y no sea necesario revisar diferentes informes, muchas veces con información superflua que lleva a confusión y pérdida de tiempo, especialmente para aquellos colegas que no están mayormente instruidos en la lectura de los trazados, y para aquellos que si lo están, y puedan ver en forma rápida la situación funcional del paciente. También es una forma práctica y sencilla de enviar un informe completo a distancia.
MATERIAL Y MÉTODO
Se tomó como base la cartilla audiométrica y sus símbolos clásicos por ser reconocida y avalada por el tiempo. A esta cartilla se le extendió el rango frecuencial en abscisas y en ordenadas se agregó a la pérdida de decibeles (dBHL), la ganancia del reflejo vestíbulo oculomotor (RVO) para el video head impulse (vHIT) y la velocidad de fase lenta de los nistagmos para las pruebas calóricas (PC). Toda la simbología en rojo identifica el lado derecho y en azul el lado izquierdo. Desde los 125 Hz hacia las frecuencias altas se encuentra la clásica audiometría tonal liminal (ATL) con su simbología característica, a esta se agrega los umbrales auditivos, como herramienta para determinar la presbiacusia. Al sector de la ATL se le incorporan los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMPS), la intensidad de estos y sus valores en cuanto a simetría. La electrococleografía (Ecoch-G) con sus valores de intensidad a la que es buscada con la posibilidad de registrar el cociente entre el potencial de sumación y el potencial de acción. La timpanometría e impedanciometría se ubica en el sector inferior de la cartilla respetando la ubicación frecuencial. Se deja espacio para poner el resultado del reflejo estapedial (RE), solo el ipsilateral y los resultados de la timpanometría de la clasificación de Jerger. Por debajo de los 125Hz se encuentra la prueba calórica con la posibilidad de ubicar los valores de la fase lenta en °/seg entre las frecuencias 0.001Hz a 0.003Hz y su simetría. Entre las frecuencias 0.01 y 0.6 se encuentra el test del sillón rotatorio impulsivo, posibilitando ubicar sus valores de fase lenta en °/seg y el grado se simetría entre las frecuencias 0.5 a 7Hz se encuentra el video head impulse test (vHIT) donde se puedan colocar los valores de ganancias de los 6 canales semicirculares y su simetría para los diferentes planos. Se ubica también el test vibracional mastoideo (TVM) que aún no ha sido bien estandarizado a la fecha, se encuentra entre 60y 100Hz y se obtiene a una intensidad de unos 60db según experiencia de los autores. Esta cartilla puede ser presentada en papel o digitalizada (Figura 1).
Modo de notación:
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ATL: notación convencional internacional siguiendo la notación clásica de Fowler [1], y la de la American Speech Languaje Hearing Association(ASLHA) de 1990[2,3]. Se expresa también en la cartilla el umbral de algiacusia, así como cómo los umbrales máximos para diferentes edades comprendidas entre 20 y 80 año [4]. Por encima de las frecuencias se encuentran una serie de casilleros blancos para completar con el Weber audiométrico (Figura 2).
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Timpanometría e impedanciometría (T-I): Inmediatamente por debajo de la cartilla del ATL se encuentra el espacio destinado a la T-I. Ubicando las frecuencias del RE en consonancia con las de la ATL. Las frecuencias estudiadas son las 500, 1K, 2K y 4K. Se anotará frente a cada oído, en números arábigos el umbral que corresponda a la frecuencia estudiada, agregando además si el RE es presente (+) o ausente (-). Con respecto a la notación de la timpanometría se procederá a englobar con un círculo, la curva timpanométrica que corresponda según la clasificación de Jerger. [5,6] (Figura 3).
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Ecoch-G: Los cuadros sombreados representan el estímulo click (énfasis frecuencial entre 3-5 KHz) necesario para obtener un potencial de sumación (PS) y de acción (PA), con una intensidad variable entre 80 y 100 dBnHL [7]. Se consideran normales valores de PS/PA menores o igual al 35 % [8]. Hemos elegido para su representació una línea horizontal roja para el OD y una azul para el OI debiendo se ubicada a la altura del umbral en dBnHL donde se obtiene respuesta. Abajo se muestra la relación PS/PA la cual debe anotarse su valor en rojo para el oído derecho y azul para el izquierdo (Figura 4).
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VEMPS: Los cuadros sombreados representan la normalidad donde debiera aparecer un cVEMPS frente a un estímulo tono Burst 500 o 750 Hz, a una intensidad variable entre 80 y 110 dBnHL [9]. La notación será ubicando una “S” en la frecuencia estimulada y a la intensidad umbral obtenida. La “S” será de color rojo para el sáculo derecho y una “S” azul para el sáculo izquierdo. En el caso de realizarlos con otras frecuencias [10], solo debe poner el signo en la frecuencia estimulada (Figura 5).
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TVM: No existe consenso internacional con respecto al test vibracional mastoideo. Se trata de un test que valora frecuencias comprendidas entre 60 y 100 Hz, valora la simetría de la función vestibular. Cuando existe una asimetría el nistagmo horizontal obtenido tiene su fase rápida hacia el oído sano [11,12]. Si bien fue diseñado como un test o prueba para realizarla al pie de la cama del paciente (bed side test), este puede ser instrumentado y medirse mediante un promediación de su fase lenta. Con respecto a la intensidad, los autores de este trabajo hemos medido la intensidad en dB de algunos masajaeadores y hemos obtenido una intensidad de 60dB aproximadamente. La notación que proponemos es la de marcar con una flecha horizontal el sentido del nistagmo y si es instrumentado, colocar, además, la velocidad de fase lenta en ordenadas en la altura que corresponda (Figura 6).
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vHIT: Los cuadros sombreados representan la normalidad del valor de las ganancias comprendidas en un rango frecuencial entre 2 a 7 Hz. El valor de ganancia depende de los equipos usados y de algunos autores, la mayoría establece un umbral normal de ganancia de 0,8 hasta 1.2 para los canales horizontales y de 0.7 a 1.2 para los verticales. Con respecto a la asimetría también es variable siendo de 7 a 13 % dependiendo de equipos usados y autores [13][14]. La notación que proponemos es la de marcar con círculos rojos los canales derechos y cruces azules los canales izquierdos, en los columnas correspondientes a cada canal (Figura 7).
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Prueba rotatoria impulsiva: si bien no es usado en forma regular, completa el concepto de valoración frecuencial valorando frecuencias entre 0.01 a 0.06 Hz. Valora exclusivamente los conductos semicirculares horizontales / laterales. El valor normal de la fase lenta se encuentra entre 10 - 20°/seg-1 [15]. Con respecto a la asimetría también es variable siendo de 20-25 % [16]. La notación que proponemos es ubicar el círculo rojo (conducto semicircular lateral derecho) o bien la cruz azul (conducto semicircular lateral izquierdo), frente al valor de la fase lenta. El porcentaje de asimetría se anota inmediatamente bajo la columna (Figura 8).
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Prueba calórica: completa el rango frecuencial, valorando frecuencias entre 0.001 y 0.003 Hz. Valora exclusivamente los conductos semicirculares horizontales / laterales. El rango inferior del valor normal de la fase lenta se encuentra entre 7°/seg-1 a 7.5°/seg-1 [17]. El rango superior de la fase lenta depende de la temperatura empleada, para le agua fría se considera un máximo superior de 50°/seg-1 a 57°/seg-1 y para el agua caliente 80°/seg-1 [17]. Con respecto a la asimetría también es variable siendo de 15 a 20 %. Otros trabajos hacen referencia a otros valores de normalidad [18], que si bien en los gráficos que proponemos están basados en lo publicado por el Dr. Nicolás Pérez, las variante también pueden anotarse haciendo la observación que corresponda. La notación que proponemos es ubicar el círculo rojo (conducto semicircular lateral derecho) o bien la cruz azul (conducto semicircular lateral izquierdo), frente al valor de la fase lenta y en la columna de temperatura que corresponda. El porcentaje de asimetría se anota inmediatamente bajo la columna correspondiente (Figura 9).
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Cuadros de sistemas de comando oculomotores centrales: en este pequeño espacio solo se anotará normal o patológico o bien, lo más relevante de estos comandos oculomotores (Figura 10).
DISCUSIÓN
Esta forma de presentación de los datos, si bien no es completa, otorga lo más importante de cada uno de los estudios para poder acceder a la mayoría de los diagnósticos [1,8]. El hecho de estar organizada en función del rango frecuencial del oído da una idea panorámica del funcionamiento total de este receptor vestibulococlear. Somos conscientes que también produce a primera vista una sobrecarga de información al especialista que ve la cartilla por primera vez. Como toda información simbólica, requiere de un mínimo de entrenamiento y acostumbramiento a la lectura de esta. El hecho de tener toda la información en una sola cartilla hace que con el entrenamiento adecuado se tenga una idea rápida y completa de todo el órgano vestibulococlear. Consideramos que su difusión puede de ser fácil, debido a que podría imprimirse en formato de block o en versión electrónica, para ser repartida y completada por aquellos que realizan todos estos tipos de estudios, de esta manera cada paciente tendría su cartilla en su historia clínica para ser consultada por su especialista.
