Aportación a la literatura científica:

Las Sociedades Científicas clásicas, líderes en Nutrición, han lanzado un nuevo consenso sobre el diagnóstico de la desnutrición en la práctica clínica (GLIM), pero dejan sin resolver su detección precoz para prevenirla.

En este artículo se evidencia la utilidad del método CONUT para el cribado nutricional sistemático al ingreso hospitalario, permitiendo identificar y monitorizar al paciente con mayor sensibilidad que los parámetros antropométricos.

Introducción

Desde mediados del siglo pasado, es conocida la importancia de la desnutrición en el curso clínico, pero a pesar de los avances científicos y técnicos, ésta continúa siendo una causa frecuente de aumento de la morbimortalidad y un importante problema de salud en todo el mundo^1,2. Puede ser consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones y se asocia a cambios fisiopatológcos, funcionales e inmunitarios que aumentan la vulnerabilidad del paciente. Actúa como factor de riesgo independiente frente a la aparición de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad, los reingresos y los costes de hospitalización³. Todo ello se puede compilar en el concepto de Riesgo Clínico, comprendiendo el riesgo nutricional que, ni siempre se puede considerar ocasionado por deficiencias alimentarias o por desbalance de ingresos/gastos nutricionales, ni se resuelve necesariamente mejorando el soporte nutricional, aunque dicha intervención, puede contribuir a la mejoría del paciente⁴.

En el ámbito clínico, es necesario el cribado del riesgo nutricional para su detección precoz, corrigiéndolo antes de que se desarrolle y se manifieste el daño sintomáticamente, como preconiza la OMS⁵. Pero la decisión de los nutricionistas europeos desde 2002 y hasta nuestros días, es la de utilizar para ello los cambios antropométricos, que detectan el proceso cuando el daño está ya avanzado^6,7.

La detección del riesgo nutricional mediante el cribado con parámetros analíticos, seguido de una correcta evaluación, permite detectar deficiencias e investigar su etiología, evitando que incidan negativamente en la evolución del proceso⁸. Las causas del riesgo pueden deberse a alteraciones metabólicas ocasionadas por la enfermedad o el tratamiento, o bien, a carencias o pérdidas nutricionales. Una vez confirmada la deficiencia nutricional, procede tratarla cuanto antes, mediante un adecuado soporte nutricional. Sin embargo, las unidades de nutrición, cuando existen, se consultan en menos del 10% de los casos que requerirían soporte nutricional². La Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral, promueve que en las primeras 24-48 h de ingreso hospitalario se realice algún método de cribado para la detección precoz de la desnutrición, teniendo esta recomendación un grado de evidencia A⁹. La elección del método de cribado dependerá de la infraestructura y recursos disponibles, la posibilidad de automatización y el ámbito asistencial¹⁰. En febrero de 2019 se publicaron los criterios GLIM para el diagnóstico de la malnutrición⁷, que aconsejan iniciar la valoración nutricional con un método de cribado validado que incluya criterios etiológicos, síntomas y signos de desnutrición. Esta postura, que sigue los criterios de la European Society For Nutrition And Metabolism, induce a confusión, al aconsejar métodos de diagnóstico para la realización del cribado, además de que en España, no disponemos de suficiente personal de Enfermería y menos de Dietética para poder organizar esos tipos de “cribado”.

En pacientes crónicos, hospitalizados y ancianos, se suman más factores de riesgo que en otras etapas de la vida. Estos colectivos tienen menor capacidad de regulación de la ingesta y de los procesos metabólicos a consecuencia del progresivo deterioro de las funciones biológicas y presentan mayor riesgo de desnutrición^3,11, comorbilidad, polimedicación y tratamientos agresivos, aumentando potencialmente el riesgo clínico, por lo que es necesario adoptar medidas adecuadas para el seguimiento del curso clínico. En nuestro hospital, se automatizó el cribado nutricional en 2010, implantando la herramienta de Control Nutricional (CONUT) para evaluar de forma inmediata, mediante parámetros analíticos, las variaciones del riesgo nutricional del paciente desde el momento del ingreso hospitalario¹². CONUT fue diseñado y validado en la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, para automatizar el cribado nutricional y captar de forma inmediata los rápidos cambios en la homeostasis del medio interno, evaluando así el riesgo nutricional y clínico del paciente¹³ . Posteriormente, diversos autores han confirmado su eficiencia y validez como Índice Pronóstico de Riesgo Clínico, con gran cantidad de aplicaciones en diferentes patologías médicas y quirúrgicas^14,15,16.

Nuestro objetivo fue evidenciar la utilidad del CONUT para realizar el cribado nutricional sistemático al ingreso hospitalario en un hospital de media-larga estancia.

Material y Métodos

Herramientas de evaluación y variables del estudio

Se utilizó CONUT para la detección precoz de los pacientes con riesgo de desnutrición¹⁷. En ambos momentos del estudio, se incluyó CONUT en la analítica de ingreso, para identificar los pacientes en riesgo. Durante su seguimiento, también se utilizó para evaluar la eficacia de la intervención nutricional realizada, junto a otras determinaciones bioquímicas (transferrina, prealbúmina) y antropométricas.

CONUT es un sistema automatizado de monitorización, basado en la determinación de la concentración de albúmina, colesterol y el recuento linfocitario y tras la aplicación de un sencillo algoritmo, permite cuantificar tanto el deterioro nutricional, como su recuperación tras la aplicación del tratamiento adecuado¹⁷. Los criterios y puntos de corte que utiliza la herramienta para estimar el riesgo nutricional se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Criterios y puntos de corte de CONUT para valorar el riesgo nutricional 

CONUT= Suma de índice Albúmina + índice Colesterol + índice linfocitos

Interpretación de los valores del filtro CONUT: Sin Riesgo nutricional: 0-1; Riesgo nutricional bajo: 2-4; Riesgo nutricional moderado: 5-8; Riesgo nutricional alto: 9-12

La puntuación global obtenida a partir de la suma de los índices parciales obtenidos para cada determinación, correlaciona con el riesgo nutricional del paciente: sin riesgo nutricional (0-1 punto), riesgo leve (2-4 puntos), moderado (5-8 puntos) y grave (> 8 puntos), con una sensibilidad del 92,3% y especificidad del 85%¹⁷. Su validez para la detección precoz del riesgo nutricional es adecuada¹³ y correlaciona bien con distintas escalas de valoración nutricional, como el Subjetive Global Assessment, Mini Nutritional Assessment y la Encuesta Subjetiva Global, pero con mayor rapidez, objetividad y economía, requiriendo menos recursos y experiencia para su aplicación¹⁸.

Las variables explicativas del estudio realizado en 2014 fueron: edad, sexo, CONUT, índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital, circunferencia muscular del brazo, albúmina, transferrina, prealbúmina, colesterol, recuento linfocitario y destino al alta. También se aplicó Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)_¹⁹⁾ como herramienta de cribado nutricional en aquellos casos en los que el estado clínico y cognitivo del paciente lo permitía.

Las variables respuesta fueron el tipo y grado de desnutrición al ingreso y al alta.

En el estudio realizado en 2018, además de las variables antes descritas, se incluyeron como variables explicativas las categorías diagnósticas, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria, determinándose el perfil nutricional de las patologías más prevalentes en nuestro centro.

Las medidas antropométricas se realizaron por personal experto y entrenado, con material homologado y calibrado periódicamente para corregir desajustes. Las determinaciones bioquímicas se realizaron en un analizador Cobas c311 y el hemograma con un analizador Sysmex 1800 i (Roche Diagnostics), con reactivos estandarizados y cumpliendo los criterios de calidad establecidos.

Muestreo y recogida de datos

El muestreo fue no probabilístico y consecutivo. Los pacientes se seleccionaron sin que interviniera el azar, por orden de ingreso en el hospital. No se predeterminó el tamaño muestral. CONUT se incluyó en la analítica del perfil de ingreso, realizándose de forma automatizada a todos los pacientes durante las primeras 24-48 h de ingreso hospitalario. La valoración nutricional completa (VNC) y el seguimiento por la Unidad de Nutrición, se realizó según el protocolo de actuación establecido: Si el cribado nutricional era positivo (CONUT ≥ 2) y la esperanza de vida superior a 3 meses, el facultativo responsable realizaba una interconsulta a la unidad de nutrición para la realización de la VNC. En función de los resultados obtenidos, si el paciente presentaba desnutrición, se le incluía en el estudio, realizando la intervención nutricional pertinente y monitorizando al paciente hasta el momento del alta. Este protocolo permitía clasificar el tipo y grado de desnutrición e instaurar un tratamiento precoz acorde a las necesidades del paciente. Para la evaluación y seguimiento se utilizaron las variables y puntos de corte presentados en la Tabla 2.

Tabla 2. Variables y puntos de corte utilizados para la evaluación del estado nutricional del paciente 

IMC: Índice de masa corporal; PTC: Pliegue tricipital; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool.

La interacción entre los distintos servicios hospitalarios durante todo el proceso se muestra en la Figura 1 y el diagrama de flujo que esquematiza el protocolo de evaluación y seguimiento de la desnutrición se presenta en la Figura 2.

Figura 1. Esquema de la interacción entre servicios para la detección precoz de la desnutrición 

Figura 2. Diagrama de flujo del protocolo de evaluación del estado nutricional del paciente 

Resultados

En el estudio realizado en 2014 se valoró el estado nutricional de 121 pacientes al ingreso y al alta. En 2018 se realizó un segundo estudio en el que se valoraron 155 pacientes. Las características sociodemográficas de los pacientes fueron: la edad media de los pacientes incluidos en el estudio de 2014 fue de 71,6 (+/-15,2) años y de 65,9 (+/-15,2) en 2018. En 2014 el 49,6% de los participantes eran hombres versus 55,5% en 2018. Otros datos de interés: IMC medio al ingreso 26,2 kg/m² en 2018, valor medio de CONUT 3,8 y tasa de éxitus del 9% en ambos momentos del estudio. En la Tabla 3 se presentan los parámetros antropométricos y nutricionales al ingreso y al alta de los pacientes incluidos en el estudio realizado en 2014.

Tabla 3. Parámetros antropométricos y nutricionales de los pacientes al ingreso y al alta en 2014 

^†Test de tendencia de Mantel Haenszel. Se ha tomado siempre como grupo de referencia los pacientes normonutridos;

La prevalencia de desnutrición al ingreso detectada con CONUT fue de 85,9% mientras que al alta fue de un 69,5%. En la VNC realizada a estos pacientes, la prevalencia de desnutrición al ingreso fue del 81,0% mientras que al alta fue de un 48,8%. Según nuestros datos, CONUT permitió detectar precozmente y monitorizar la evolución del paciente desnutrido con mayor sensibilidad que los parámetros antropométricos. MUST también fue útil como herramienta de cribado, aunque debido al estado clínico/cognitivo de los pacientes, sólo pudo aplicarse al ingreso y al alta al 45% de los pacientes. La intervención nutricional redujo la prevalencia y severidad de la desnutrición, mejorando fundamentalmente a expensas de corregir la desnutrición proteica.

En 2018 se comprobó nuevamente que, tras la intervención nutricional, la situación nutricional al alta mejoraba sustancialmente a expensas de corregir la desnutrición proteica. En VNC realizada a estos pacientes, la prevalencia de desnutrición al ingreso fue del 72,9% mientras que el valor al alta fue de un 47,7%. En este estudio se observaron diferencias significativas entre la media de edad de los pacientes normonutridos y aquellos que presentaban desnutrición al ingreso (61,6 años versus 67,5; p=0,046). La media de categorías diagnósticas de los pacientes incluidos en el estudio fue de 1,56, observándose un mayor número de categorías diagnosticas entre los pacientes desnutridos frente a los normonutridos (1,6 categorías versus 1,3; p=0,042). También se observaron diferencias significativas en el IMC entre ambos grupos, siendo inferior en los pacientes con desnutrición (25,3 kg/m² versus 28,8 kg/m²; p =0,022)

En la Tabla 4, se muestran los parámetros y perfiles nutricionales de los pacientes en función de su patología, así como la distribución de la estancia hospitalaria, según la presencia o ausencia de desnutrición. Los pacientes normonutridos en el momento del ingreso presentaron una estancia hospitalaria más larga. Ninguno de los pacientes normonutridos fue éxitus.

Tabla 4. Parámetros nutricionales al ingreso y al alta en 2018. Perfil nutricional de las patologías más prevalentes. Estancia hospitalaria 

^†Test de tendencia de Mantel Haenszel. DN = Desnutrición

Se observaron diferencias significativas entre los perfiles nutricionales de las principales categorías diagnósticas de los pacientes incluidos en el estudio. Las patologías más prevalentes fueron ICTUS (45,2%), insuficiencia cardiaca (20,6%), demencia (16,1%), insuficiencia respiratoria (15,5%) y fallo renal (9%). Existió mayor prevalencia de desnutrición entre los pacientes con demencia y con insuficiencia cardiaca, mientras que el ICTUS fue la patología que presentó menores tasas de desnutrición. La desnutrición proteica fue la más prevalente para todas las patologías, mientras que el fallo renal fue la patología en la que se observó con mayor frecuencia desnutrición mixta.

Discusión

La población anciana es muy vulnerable a la desnutrición y su detección precoz es fundamental, ya que es difícil de revertir una vez instaurada. Según nuestros datos, 4 de cada 5 pacientes ingresados en nuestro centro en 2014, presentaban algún grado de desnutrición. En 2018, nuestra prevalencia de desnutrición en el momento del ingreso fue del 73%. Nuestros resultados son similares a los obtenidos por Rentero y colaboradores en un estudio realizado en el hospital Reina Sofía para conocer la prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario en pacientes con edad superior a 65 años¹¹ y a los obtenidos por Pardo y colaboradores, en un hospital de media-larga estancia²⁰. La prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario hallada en otros estudios realizados en población adulta ingresada en unidades médicas o quirúrgicas de hospitales de agudos, osciló entre el 40%-60%^1,2,21,22, siendo en general mayor entre los pacientes ingresados en las unidades médicas. En un estudio realizado en Cataluña sobre población anciana en distintos niveles asistenciales, se observó que la prevalencia de desnutrición variaba en función del nivel asistencial estudiado (42-71%), obteniéndose las mayores tasas de desnutrición en los centros socio-sanitarios y en los servicios de medicina interna de los hospitales de agudos²³. Estos dos tipos de niveles asistenciales tienen en común que son los que acogen a mayor número de pacientes con patologías crónicas, siendo la pluripatología y la polimedicación dos de los factores más asociados a la desnutrición según la bibliografía.

En los hospitales de media-larga estancia, la frecuencia de desnutrición en el momento del ingreso y durante la hospitalización es elevada, estando en relación con la patología del paciente, edad, ayuno terapéutico y estancia hospitalaria^11,20,22,24. Existen múltiples trabajos que relacionan la desnutrición con el pronóstico de múltiples patologías crónicas y con la capacidad de recuperación del paciente^{14,15,16,25,26,27}. Según nuestros datos, la edad y la patología de base se asociaron con el tipo y grado de desnutrición. La patología más frecuente en nuestra muestra fue el ictus seguida de la insuficiencia cardiaca, observándose diferencias en los perfiles nutricionales de las patologías más prevalentes en nuestro hospital. En los extremos nos encontramos el ictus (con mayor porcentaje de pacientes normonutridos) y la demencia (con menor porcentaje de normonutridos). El conocimiento de los patrones nutricionales ayuda a manejar de forma precoz y orientada los problemas nutricionales asociados a cada patología.

Observamos mayor número de categorías diagnósticas, mayor mortalidad y menor IMC entre los pacientes desnutridos, lo que según diversos autores, incrementa el riesgo de aparición de complicaciones y/o reingresos^3,11. El estado nutricional y la competencia inmunológica son dos de los principales determinantes de la morbimortalidad hospitalaria. La desnutrición proteica es una de las causas más frecuentes de inmunodepresión, siendo la infección la principal causa de morbi-mortalidad en pacientes severamente desnutridos²⁸, hecho a tener en cuenta en los hospitales de media-larga estancia dado el perfil de pacientes atendidos.

En el estudio de 2014 se evidenció la utilidad del CONUT para la detección precoz del riesgo de desnutrición y la efectividad de la intervención nutricional realizada en los casos de desnutrición confirmados mediante la VNC. Estos resultados coinciden con los del estudio cuasi-experimental realizado por Miguel-Montoya y colaboradores en un hospital de tercer nivel, donde se comprobó que los pacientes ingresados en las Unidades de Hospitalización en las que se valoraba sistemáticamente el estado nutricional y se realizaba intervención nutricional, presentaron menor estancia hospitalaria y menor grado de desnutrición que aquellos ingresados en las Unidades de control, en los que además, fue más frecuente la aparición de eventos adversos³⁰.

En 2018 nuestros pacientes presentaron un IMC medio de 26,2, muchos de los cuales en la VNC mostraron también desnutrición proteica, hallazgos similares a los de otros estudios^1,22,29. Sin embargo, en nuestro caso, la estancia hospitalaria fue menor en los pacientes desnutridos frente a los normonutridos, hecho distinto al descrito en gran parte de la bibliografía consultada^3,11,20. Ello puede deberse a que los éxitus se produjeron en pacientes desnutridos, al inicio del ingreso hospitalario y acortaron la estancia media del grupo. Además, al tratarse de un hospital de media-larga estancia con pacientes de larga evolución, muchas veces el objetivo terapéutico es la estabilización clínica o los cuidados paliativos y la estancia hospitalaria es más corta que la de aquellos pacientes en los que el objetivo es la recuperación funcional, lo que podría explicar por qué en nuestra serie los pacientes normonutridos presentaron mayor estancia hospitalaria.

Según nuestros datos, en ambos momentos del estudio, la situación nutricional al alta mejoró a expensas de corregir la desnutrición proteica, que se mostró mucho más sensible a la intervención nutricional que la desnutrición calórica. Sin embargo, esta mejora del estado nutricional al alta tras la intervención nutricional, no se observa en los hospitales de agudos, donde más bien se habla de desnutrición hospitalaria, probablemente debido a que la estancia hospitalaria es mucho menor. Este hecho hace que se manifiesten los efectos negativos de los procedimientos terapéuticos más agresivos (prescripción de ayuno terapéutico, comidas frías o con características organolépticas que incrementan la inapetencia del paciente), pero no permite que la intervención nutricional, en los casos en los que se realiza, mejore el estado nutricional del paciente durante su estancia en el hospital, dado el corto periodo de tiempo transcurrido entre la intervención nutricional y el alta hospitalaria.

El cribado del riesgo nutricional y la prevención de la desnutrición clínica constituyen un elemento clave en los protocolos asistenciales, ya que contribuyen a la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente¹⁰. Su tratamiento requiere el esfuerzo coordinado de distintos profesionales⁸. CONUT es un método efectivo para apoyar los cuidados nutricionales del paciente hospitalizado, monitorizando la evolución del riesgo clínico. Evalúa el riesgo de aparición de complicaciones por desnutrición y es útil para identificar pacientes candidatos a recibir soporte nutricional, ya que detecta la desnutrición antes de que se manifieste funcional o antropométricamente¹⁷. Es un método de cribado sencillo, eficiente, versátil, objetivo, universal, sensible y económico que permite detectar de forma automatizada durante los primeros días de ingreso a los pacientes con probable desnutrición, realizando también el seguimiento evolutivo tras la realización de la intervención nutricional^12,17. La inmediatez en la detección del cambio producido por el tratamiento permite rectificar un procedimiento terapéutico si resulta perjudicial. Además, su capacidad predictiva permite decidir qué pauta terapéutica puede resultarle más beneficiosa y monitorizar su evolución, por lo que es útil como Índice Pronóstico de Riesgo Clínico en pacientes frágiles por la naturaleza de su enfermedad y riesgos del tratamiento²⁸. Y todo ello realizado automáticamente desde el Sistema Informático del Laboratorio, a partir de los resultados de tres sencillas magnitudes biológicas: albúmina, colesterol y recuento linfocitario¹².

El valor de CONUT se ve influido por el estado de hidratación del paciente, así como por la inflamación y el resto de situaciones clínicas que afectan a la concentración de las magnitudes biológicas a partir de las cuales se calcula. Estas circunstancias, aportan mayor sensibilidad al método, ya que son las que aumentan el desequilibrio de la homeostasis del medio interno, haciendo que se incremente la alerta nutricional al aumentar el riesgo clínico del paciente, cualquiera que sea el motivo.

MUST también es una herramienta útil para el cribado nutricional, pero a diferencia de CONUT, requiere más tiempo y experiencia por parte del personal que lo aplica y requiere la colaboración del paciente, aspecto que no siempre es posible, en función del estado clínico/cognitivo del paciente y de su apoyo social. En nuestro caso, sólo pudo aplicarse al ingreso y al alta, aproximadamente, al 45% de los participantes en el estudio, tanto en 2014 como en 2018.

Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe destacar el bajo número de participantes en el estudio, dado el tamaño y tipo de hospital en el que se realizó la investigación, hecho que impide extrapolar nuestros resultados a la población general, por lo que sería necesario realizar estudios más amplios para confirmar nuestros resultados en este tipo de pacientes.

Conclusiones

CONUT permitió automatizar eficientemente el cribado nutricional. La aplicación de un protocolo estructurado para la detección, monitorización y tratamiento de la desnutrición permitió identificar pacientes subsidiarios de beneficiarse del soporte nutricional, lo que se reflejó en una mejora del estado nutricional al alta.