Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud pública de primer orden^1-2. En los países desarrollados, aproximadamente un 2% de la población adulta padece IC, una prevalencia que aumenta exponencialmente con la edad, pues es inferior al 1% antes de los 50 años y posteriormente se duplica con cada década hasta superar el 8% entre los mayores de 75 años³. El elevado número de casos de IC en España está determinado fundamentalmente por el envejecimiento progresivo de su población, representa el estadio final de la mayoría de las cardiopatías, lo cual, unido al envejecimiento de la población y a los avances en los tratamientos de cardiopatía isquémica e hipertensiva, hace que su prevalencia aumente cada año, por lo que ha llegado ser uno de los más importantes problemas de salud en los países occidentales^1-4.

En España afecta al 10% en los individuos que superan 70 años², representa la tercera causa de muerte³ y es la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años, estimándose que la tasa de reingresos puede superar el 50% a los tres meses del alta^4-8; asimismo, es la enfermedad a la que se destina la mayor proporción de recursos^2,7,8.

Algunos datos indican un cambio en el perfil de los pacientes con IC en nuestro país, que tendrían una mayor edad y relevancia de la cardiopatía isquémica, y un incremento en la prevalencia de IC con función sistólica preservada. La práctica totalidad de los estudios incluyen a pacientes hospitalizados o seguidos por especialistas en centros hospitalarios; los estudios comunitarios son escasos y en muchos casos incluso podría dudarse del correcto diagnóstico de la IC^9-10.

El presente estudio se diseñó con el objetivo de conocer las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de los pacientes con diagnóstico de IC atendidos en los consultorios de atención primaria del Centro de Salud de Casas Ibañez (Albacete) asi como evaluar la utilización de los fármacos recomendados por la guía clínica de la Sociedad Europea de Cardiología por los médicos de atención primaria.

Material y métodos

Resultados

Características clínicas de la población. Influencia del sexo y del patrón de disfunción ventricular:

Se incluyó a 223 pacientes, el 45,3%, varones. La edad media fue 83,37 ± 11 años y fue significativamente mayor en mujeres; el 71% tenía más de 80 años (Figura 1). El índice medio de masa corporal, también mayor en mujeres, fue de 26,82 ± 4,5, y en el 40,87% de los pacientes era indicativo de obesidad. La mayoría viven acompañados de su familia (74,6%) y sólo un 5,1% tiene estudios técnicos o superiores.

Figura 1.  Pacientes incluidos en el estudio. Distribución por grupos de edad. 

Más de la mitad de los pacientes (56,4%) presentaba una evolución de su IC superior a 3 años y el 23,3% fue diagnosticado en el último año previo a la inclusión. El cardiólogo sigue al 48,8% de estos pacientes, el 21% es visitado por internistas u otros especialistas y el 30,1% restante es controlado por el médico de atención primaria. El 70,2% visitan a su médico de cabecera con una periodicidad no superior al mes.

En la Figura 2 se muestran los factores de riesgo cardiovascular. El número medio de factores de riesgo por paciente fue de 1,70, significativamente mayor en varones (1,81) que en mujeres (1,60), y 122 pacientes (10%) no presentaban ningún factor de riesgo.

Figura 2.  Factores de riesgo cardiovascular de los pacientes incluidos en el estudio. 

Los antecedentes cardiovasculares y las enfermedades asociadas de la población estudiada, así como su distribución por sexos, se muestra en la Figura 2. El 57% de los pacientes estuvo ingresado al menos una vez por cualquier causa en el año previo a la inclusión, y el 21% tuvo más de un ingreso, con un máximo de 8 y una media de 0,91; en dicho período, el 45% de los pacientes tuvo algún ingreso por causa cardiovascular y el 32% por IC.

En la Tabla 1 se muestran las patologías cardiacas, distribuidos por sexos, en el momento de la inclusión. Solo presenta diferencia significativa con p>0,000 la cardiopatía Isquémica.

Tabla 1.   Tabla 1  

El número de patologías crónicas concomitantes, se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2.  Relación de Numero de enfermedades crónicas por sexos 

En la Tabla 3 podemos ver un aceptable control de los factores de riesgo cardiovascular siendo el LDLc y la hemoglobina glicosilada los que peor control tienen.

Tabla 3.  Grado de Control principales Variables. 

En la Tabla 4 podemos observar la adecuación de pruebas diagnóstico de seguimiento que se le han hecho a los pacientes.

Tabla 4.  Pruebas complementarias realizadas en los pacientes del estudio 

Los tratamientos en el momento de la inclusión se muestran en la Tabla 5. La media de fármacos prescritos por cada paciente fue de 6,3 y la mediana, de 4; la media fue significativamente mayor en los varones (5,1) que en las mujeres (4,2), las cuales tomaban más diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos, pero menos IECA, estatinas y bloqueadores alfa, que los varones; es mayor el porcentaje de varones que toman triple terapia con IECA y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), bloqueadores beta y espironolactona.

Tabla 5.  Realización de tratamiento farmacológico 

La prescripción de fármacos en función de la edad. La prescripción media varió según la clase funcional de la New York Heart Association, entre 4,1 en pacientes clase I y 4,4 en clase IV. Fue significativamente mayor en aquellos en los que se realizó ecocardiograma (4,4 frente a 3,9) y, de éstos, fue mayor en los que tenían la función sistólica deprimida (4,7) que en los que la tenían conservada (4,3).

La Tabla 6 pone de manifiesto una aceptable adherencia a la GC-ESC para los diuréticos (68,60%), los IECA/ARA-II (72,6%) y para anticoagulantes (78,1%) y para la digoxina (54,5%;); los BB con 50,54% y la espironolactona con un 23,9 (IC 95%: 17,5-30,3) presenta adherencias más bajas a las pautas marcadas por la GC-ESC en el tratamiento de la ICC. El tratamiento de doble bloque (IECA/ARA-II y BB) lo toman 34 pacientes (29,6%).

Tabla 6.  Grado de Adherencia fármacos a GC-ESC. 

En la Tabla 7 podemos observar un alto nº de ingresos en el ultimo año, 108 siendo las principales causas las derivadas de las descompensaciones cardiacas y las sobreinfecciones respiratorias.

Tabla 7.  Ingresos último año 

En la Tabla 8 se aprecia una tasa de reingresos de los dos años anteriores 95. Siendo las principales causas las mismas que en la tabla anterior.

Tabla 8.  Ingresos últimos años 

En la Tabla 9 se aprecia una mortalidad de 21 casos siendo las dos principales causas descompensación por EPOC o cardiaca.

Tabla 9.  Mortalidad 

Discusión

El perfil de los pacientes con IC en Casas Ibañez se caracteriza por una edad muy avanzada y predominio de mujeres, y menos del 50% de ellos tiene una evolución de su enfermedad superior a 3 años. Se trata de una enfermedad con un elevado consumo de recursos sanitarios; el cardiólogo es de forma habitual el especialista de referencia y menos de la mitad de los pacientes precisó un ingreso hospitalario en el último año, que de forma habitual estaba relacionado directamente con la IC.

La prevalencia de IC con FEVI normal es significativamente mayor que la de IC con deterioro de la función sistólica y se asocia con una edad más avanzada y mayor prevalencia de HTA, fibrilación auricular y obesidad.

Aunque el empleo de recursos diagnósticos fue significativamente mayor en los varones, no se observaron diferencias significativas en el empleo de fármacos de reconocido beneficio pronóstico.

Este estudio además de contribuir a un mejor conocimiento de la enfermedad, sin duda desconocida hasta ahora en el medio rural, permite valorar estrategias dirigidas a lograr una prevención y tratamiento más eficientes, en las que la coordinación entre medicina de atención primaria y especializada debe constituir su pilar fundamental. Este tipo de intervenciones ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes, al reducir la necesidad de hospitalizaciones y mejorar tanto la utilización de fármacos de reconocido beneficio pronóstico como el cumplimiento terapéutico^11-15.

Los objetivos de conocer las características de la IC en Casa Ibañez y promover iniciativas de formación de los profesionales sanitarios implicados para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes, facilitando la coordinación entre ámbitos asistenciales. Además, entendemos que este tipo de iniciativas permite la creación de registros estables de IC que posibilitan el conocimiento, la mejora de la calidad asistencial, la investigación y la formación continuada.

Características clínico-epidemiológicas:

Los resultados del estudio indican que la IC en Casas Ibañez afecta a una población de edad muy avanzada, con predominio de mujeres, elevada prevalencia de HTA, diabetes mellitus y dislipemias, además de otras enfermedades crónicas. Estos datos muestran algunas diferencias de relevancia y amplían la información de los estudios previos realizados en España, que suelen incluir series de pacientes hospitalarios (hospitalizados o consultas hospitalarias de IC)^16-20, son grupos de pacientes de menor edad, con predominio de varones y mayor prevalencia de cardiopatía isquémica. Así, en el estudio BADAPIC, en el que se incluyó a 3.909 pacientes con IC atendidos en 62 consultas de IC distribuidas por toda España, la edad media era de 66 años, con un 67% de varones y con cardiopatía isquémica como determinante etiológico en el 41%¹⁸.

El Estudio Europeo del Tratamiento Ambulatorio de la IC, realizado por cardiólogos, muestra unos resultados similares, incluye a 1.252 pacientes ambulatorios diagnosticados en 3 países europeos (España, Francia y Alemania), con unas características clínicas muy similares a los del estudio BADAPIC, con la salvedad de presentar una prevalencia de HTA similar a la observada por nosotros y superior al 60% en los 3 países¹⁹. Este dato podría deberse a una mayor selección de los pacientes en el estudio BADAPIC y a la mayor supervivencia de los pacientes con IC e HTA, en relación con el grupo con cardiopatía isquémica, que podría condicionar el perfil del paciente ambulatorio con dicha enfermedad.

El Estudio INCARGAL incluyó algo menos de mil pacientes hospitalizados por IC en servicios de cardiología y medicina interna de 12 hospitales gallegos; aunque la edad media es superior a la descrita en los estudios comentados anteriormente y semejante a la del estudio GALICAP, el resto de las características clínicas es muy similar a las descritas en los estudios y registros hospitalarios²⁰.

Son escasos los estudios comunitarios de IC en España y muestran algunas limitaciones metodológicas, así como en las características de la recogida de datos, ya que, además de no indicar los requisitos necesarios para establecer el diagnóstico, en los elementos clínicos analizados no suele incluirse la presencia de enfermedades asociadas, la valoración de la función renal, la presencia de anemia, etc. El estudio CARDIOTENS, realizado en 1999 por cardiólogos y médicos de atención primaria de España, incluyó a 1.420 pacientes diagnosticados de IC, con una edad media de 71 años, predominio de mujeres y elevada prevalencia de HTA²¹, características parecidas a las observadas en estudios similares realizados en Portugal (Estudio EPICA)²² y en 15 países miembros de la Sociedad Europea de Cardiología (Estudio IMPROVEMENT)²³.

Uno de los datos que consideramos de mayor relevancia en nuestro estudio es la elevada prevalencia de IC con FEVI normal: en el 70,23% de los pacientes en los que se dispuso de un estudio ecocardiográfico la FEVI era > 50%. Es la primera vez que en un estudio español de IC se observa que la IC con función sistólica normal es más frecuente que la que tiene una función sistólica deprimida, y está indicando probablemente un cambio en el perfil de estos pacientes. En muchos estudios previos no se describía de forma sistemática el estado de la función sistólica ventricular izquierda y, en los que se realiza, siempre predomina la IC con FEVI reducida^16-19. Como hemos mencionado, en el estudio BADAPIC el 68% de los pacientes mostraba una FEVI < 45%, observándose resultados similares en las series hospitalarias, en las que predominan los casos de IC con función sistólica deprimida¹⁸.

Como indica nuestro estudio, la IC con función sistólica normal es un problema de salud pública creciente, su perfil clínico se caracteriza por una edad más avanzada que la IC por deterioro de la función sistólica, predominio del sexo femenino, elevada prevalencia de HTA y enfermedades asociadas. Se trata de un proceso patológico con una elevada mortalidad, similar a la de la IC sistólica^24-27 que, a diferencia de ésta, no se ha reducido en la última década^28-29 asimismo, presenta una importante morbilidad y por el momento no disponemos de una estrategia terapéutica definida^30,31. Estos hechos obligan a concentrar parte de la investigación en este campo para, además de un mejor conocimiento de la enfermedad, desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas eficaces, aunque probablemente sea el paradigma de enfermedad relacionada con el envejecimiento y, de forma inevitable, asistiremos a un continuo incremento de su incidencia y prevalencia, asociado al incremento de la esperanza de vida de la población.

Influencia del sexo en el perfil clínico de la insuficiencia cardiaca:

Las mujeres predominan en los estudios comunitarios de IC. Este subgrupo presenta una mayor prevalencia de HTA y fibrilación auricular, pero menor de cardiopatía isquémica; asimismo, el empleo de pruebas diagnósticas es menor que en varones y es menor también la prescripción de fármacos de reconocido beneficio pronóstico^32-34; a pesar de esto, en la mayoría de las series la mortalidad suele ser menor^35-37, hecho que podría estar influido por un conjunto de factores, entre los que destaca la menor mortalidad de IC en ausencia de cardiopatía isquémica clínica.

Los resultados de nuestro estudio coinciden con lo descrito, salvo en la estrategia terapéutica, que fue similar en ambos grupos de pacientes, tanto en el uso de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona como de bloqueadores beta.

Estrategia terapéutica:

La optimización terapéutica constituye uno de los principales objetivos de la atención a pacientes con IC. Ha demostrado prolongar la vida y reducir la necesidad de hospitalizaciones, mejorando la calidad de vida en general^32-37. Además del tratamiento farmacológico, el correcto tratamiento de estos pacientes obliga a introducir cambios en el estilo de vida, plantear medidas intervencionistas percutáneas y quirúrgicas, emplear dispositivos, etc. Sencillos programas de gestión de la enfermedad, con intervención de médicos de atención primaria, especialistas y personal de enfermería, han demostrado incidir de forma favorable sobre el conjunto de objetivos terapéuticos^11-15.

Este estudio revela que la utilización de fármacos en los pacientes con ICC sigue medianamente las recomendaciones de tratamiento de la GC de IC de la ESC. La adherencia global es superior al 50%, se caracteriza por un alto nivel de cumplimiento de la prescripción de diuréticos, aceptable para los IECA/ARA-II, y escasa en BB y espironolactona, resultados estos similares a los reflejados en otras publicaciones europeas^12-16. El aceptable cumplimiento en la prescripción de diuréticos e IECA podría explicarse, en parte, por haber sido prescritos originalmente para tratar la hipertensión y/o la cardiopatía isquémica.

El índice de adherencia a los medicamentos con mayor grado de evidencia es del 66%, este porcentaje lo determina la baja prescripción de BB y la espironolactona, pues solo dos de cada 4 pacientes que los necesitan, toman estos medicamentos. Quizás el desconocimiento por el médico de AP del valor de la FEVI en más de la mitad de los enfermos incida negativamente en la prescripción de estos medicamentos, la baja utilización de estos 2 fármacos está ampliamente documentada^12-14, a pesar de su alto nivel de evidencia sobre efectos beneficiosos en la morbilidad y mortalidad. Una excepción es un estudio realizado en Suecia, también en el ámbito de AP¹⁵, donde obtienen un porcentaje de prescripción de BB del 67% claramente más alto que la mayoría de las publicaciones; no obstante, solo un 25% son tratados con antagonistas de la aldosterona, resultado similar a otros estudios. Grandes ensayos clínicos demostraron que los BB disminuyen la mortalidad en pacientes con ICC^16,17, beneficios que persisten también en pacientes mayores de 65 años¹⁸.

La edad mayor de 70 años, el sexo femenino y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son variables que nuestro estudio asocia a la baja prescripción de BB en consonancia con otras publicaciones^19,20; mientras que la diabetes se asocia con mayor prescripción de BB, tras el ajuste por regresión logística, solo la edad, la enfermedad coronaria y la HTA contribuyen a explicar la adherencia a los BB. La intolerancia y los efectos adversos son los motivos más frecuentemente aducidos por los profesionales para no prescribir o retirar los BB¹⁴; no obstante, la mayoría de los efectos adversos son leves y en pocas ocasiones es necesario retirar este medicamento, por lo que el médico de AP con formación adecuada puede prescribir con seguridad los BB²¹.

Un poco más de la mitad de nuestros enfermos requieren tratamiento anticoagulante. De estos, más de dos tercios los reciben, siendo el segundo fármaco, tras el diurético, con mejor adherencia a la GC-ESC de tratamiento.

Una proporción sustancial reciben glucósidos cardíacos, medicamento que no tiene ningún efecto en la supervivencia, pero mejora la sintomatología. Estos hallazgos son también concordantes con los estudios europeos^21-26.

Los pacientes más jóvenes, los que tienen antecedentes de isquemia cardíaca y los que ingresaron en el hospital en el último año, muestran mejor utilización de IECA/ARA-II, BB y espironolactona. Las características similares de estos enfermos con los incluidos en los grandes ensayos clínicos como el MERIT-HF³⁶ y el SOLVD³⁷ puede ser el factor que más influya en la prescripción por parte de los profesionales; esta circunstancia también fue observada por Lenzen et al.⁷, que prueban que los pacientes similares a los del estudio SOLVD³⁷ tenían más posibilidades de ser tratados con IECA, con BB los pacientes similares al estudio MERIT-HF³⁶ y con antialdosterona los pacientes análogos a los del RALES³⁸.

Nuestros enfermos son la mayoría de edad avanzada, predomina el sexo femenino, la HTA es la etiología más frecuente, la mayoría de los pacientes tienen una ICC leve-moderada, en torno a un 60%, y están en clase II de la NYHA, con varias enfermedades asociadas a la insuficiencia cardíaca. Este perfil coincide con otros estudios realizados en AP^24,25, pero es opuesto al de pacientes de estudios realizados en el ámbito hospitalario^14,26, contexto que contribuye a explicar la escasa adherencia a las recomendaciones propuestas en la GC-ESC. Podemos admitir que hay falta de evidencia científica a la hora de tomar decisiones, por el médico de AP, sobre el tratamiento farmacológico en los pacientes con ICC que presentan grandes diferencias con los de los ensayos clínicos en los que se basan las recomendaciones.

Estos resultados se comparan de forma muy favorable con los de muchos registros y estudios realizados, tanto en nuestro país como en el ámbito internacional. Los resultados del estudio BADAPIC ofrecen cifras de empleo de fármacos similares a las observadas en los ensayos clínicos, con un 87% de empleo de IECA o ARA-II, un 59% de bloqueadores beta y un 32% de espironolactona, y, sorprendentemente, buena supervivencia y baja tasa de complicaciones durante el seguimiento¹⁸. Como los propios investigadores reconocen, la selección de los pacientes, con edad media baja (66 años), la naturaleza relativamente benigna de la enfermedad (sólo el 68% de pacientes había ingresado con anterioridad por IC) y las características del seguimiento (unidades especializadas de IC) condicionan de forma importante sus resultados.

El alivio de la congestión mediante diuréticos, el control estricto de las cifras de presión, evitar la taquicardia y mantener el ritmo sinusal para optimizar el llenado ventricular, así como la resolución de la isquemia miocárdica, constituyen algunas de las recomendaciones terapéuticas.

Dos estudios recientes han indicado que el pronóstico de esta forma de IC, a diferencia de la IC por disfunción sistólica, no ha mejorado en la última década, a pesar del empleo de fármacos que han demostrado su utilidad en este último patrón de IC^28,29. Esto obliga a incrementar la investigación terapéutica en una enfermedad cardiovascular cada vez más prevalente y que presenta un pronóstico muy desfavorable, e indica que, así como la IC sistólica se comporta, desde un punto de vista terapéutico, como una enfermedad relativamente homogénea, en la IC con FEVI normal podrían incluirse grupos de pacientes muy heterogéneos, con respuestas diferentes a distintas intervenciones terapéuticas.

Implicaciones y limitaciones:

Creemos que los estudios de estas características reflejan mejor la situación de la IC en una determinada área, ya que permiten incluir a la práctica totalidad de los pacientes con un diagnóstico cierto de la enfermedad. Es posible que haya un grupo de pacientes con IC que no ha precisado un ingreso hospitalario en ningún momento de su evolución; sin embargo, si tenemos en cuenta la naturaleza de la enfermedad, creemos que se trata de una posibilidad remota y estamos convencidos de que la selección con este criterio evita la inclusión de pacientes con diagnóstico dudoso, lo que en muchos casos, creemos, contamina los resultados de diversos estudios y registros de IC.

Al 56% de los pacientes de nuestra serie no se les había realizado un ecocardiograma, lo que podría cuestionar la confirmación diagnóstica de IC; sin embargo, aunque podemos considerar que la posibilidad de un falso diagnóstico es difícil.

Conclusiones

La IC con función sistólica preservada es la forma más prevalente de IC, que está mayoritariamente asociada con hipertensión. En pacientes con cardiopatía isquémica, el sexo influye significativamente siendo más frecuente en hombres la realización de coronariografía. La prescripción de fármacos no parece ser óptima. Es necesario promover estrategias multidisciplinarias para mejorar el cuidado de estos pacientes.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.