Factores y causas asociadas a los trastornos del sueño

Los artículos que estudian la prevalencia de los trastornos del sueño emplean cuestionarios subjetivos como la escala de Pittsburgh. Este tipo de evaluación subjetiva incluye aspectos cuantitativos como la duración del sueño, el número de despertares, el tiempo de latencia y aspectos cualitativos como la sensación de descanso, el estado de ánimo o el contenido onírico⁽¹⁴⁾. La definición del insomnio incluye un malestar subjetivo asociado con el inicio o mantenimiento del sueño. En los artículos estudiados se constata que existe una mayor relación entre las declaraciones subjetivas de los trastornos del sueño, que las objetivas, lo que da a entender que las mediciones obtenidas de forma subjetiva no constituyen limitaciones. Los autores consideran que dado el impacto que tienen las alteraciones del sueño en la salud mental y las dificultades que existen para su definición y cuantificación adecuadas se requieren de instrumentos para su evaluación y medición de manera que se logre disminuir el sesgo por subjetividad.

Según la literatura consultada, existe una relación entre la disminución de la cantidad de horas de sueño conforme avanza el embarazo. Las mujeres manifiestan peor calidad del sueño variando este porcentaje entre el 50 y el 70% en función del estudio. La progresión de la gestación disminuye tanto el número de horas de sueño como la calidad del mismo. AynurKızılırmak y cols., y Mindell J y cols., coinciden en que las causas que subyacen a este fenómeno son normalmente atribuibles a los cambios fisiológicos ocurridos durante el embarazo^(9-10). El fenómeno más frecuente de interrupción del sueño es la necesidad incrementada de orinar que aumenta conforme avanza el embarazo, así como el aumento del volumen abdominal que conlleva incomodidad postural. Al final del embarazo, los trastornos del sueño se pueden asociar a cambios hormonales. La secreción de oxitocina, hormona que contribuye al mantenimiento de la vigilia, sería principal causante de dicho desequilibrio hormonal. Por otro lado, los elevados niveles de estrógenos y progesterona que se dan en el embarazo contribuyen al insomnio, y a su vez estimulan otras hormonas como el ciclo de cortisol-melatonina que se encargan de regular el sueño⁽⁶⁾.

Otras patologías como son los trastornos respiratorios del sueño (caracterizados por apneas o ronquidos) y el síndrome de piernas inquietas incrementan su prevalencia conforme avanza el embarazado^(11,34). La mujer embarazada presenta cambios fisiológicos durante su gestación que pueden conllevar alteraciones del sistema respiratoria tales como la hiperventilación. Existe un aumento del volumen minuto, aumento del consumo de oxígeno, disminución del volumen de reserva espiratorio y del volumen residual, con una disminución de la capacidad residual funcional. Estos cambios se postula que son debidos a un aumento de la progesterona, la cual actúa estimulando el centro respiratorio. Las consecuencias de la hiperventilación son una reducción de la PaCO₂ (hipocapnia), con aumento de la excreción renal de bicarbonato que determina una leve alcalosis respiratoria. Estos trastornos respiratorios aumentan el riesgo de parto pretérmino y el feto tolera mal las situaciones de hipoxia y acidosis, por lo que éstas deben ser evitadas o tratadas⁽⁹⁾.

De acuerdo a Mindell J y cols., y Zamani B y cols., el síndrome de piernas inquietas sería otra causa de los trastornos del sueño durante la gestación y se estima que su causa es debida al déficit de absorción de hierro producido durante el embarazo^(10,12).

Trastornos del sueño y consecuencias maternas

De acuerdo a la literatura consultada existen varios trastornos asociados al sueño en las embarazadas. Según Haney y cols., existe una relación directa entre las múltiples interrupciones del sueño y el riesgo cardiovascular caracterizado por un aumento de la presión arterial y el incremento del IMC a lo largo de la gestación⁽¹⁵⁾. En esta misma línea, Domínguez y cols., concluyeron que la apnea obstructiva del sueño esta directamente relacionada con una mayor prevalencia de patología cardiovascular⁽³⁴⁾.

En la literatura consultada se constata que la pérdida de sueño aumenta la respuesta inflamatoria. Los niveles de citoquinas pro-inflamatorias de las mujeres con problemas de sueño se encuentran más elevados que en aquellas con sueño fisiológico⁽²²⁾. Estos niveles elevados de citoquinas pro-inflamatorias producirían un daño en el endotelio vascular que, junto con una situación de estrés mantenida, provocarían el aumento de la presión arterial en el embarazo⁽¹⁸⁾. Haney A y cols., propone que tanto los cambios físicos como hormonales a lo largo del embarazo, los trastornos respiratorios del sueño, así como el estrés de la vida diaria, pueden inducir cambios en la presión arterial de las embarazada^(15,18). Okun ML y cols., comparten también dicha teoría manteniendo que el nivel de citoquinas varia a lo largo del embarazo, pero no se sabe con exactitud cuáles son las cantidades normales de esta variación (²³). Niveles elevados al principio del embarazo se asocian con abortos, y al final del mismo con parto prematuro, con preeclampsia y con bebés de bajo peso al nacer⁽²³⁾. De acuerdo a los estudios analizados, los trastornos del sueño durante la gestación se relacionan con un aumento de la actividad neurovegetativa, un estado pro-inflamatorio y pro-trombótico y alteración de la función metabólica y endocrina. La inflamación es uno de los mecanismos intermedios más importantes involucrados en la aparición de enfermedades cardiovasculares. Los estudios analizados describieron niveles altos de biomarcadores proinflamatorios en personas obesas y en otros trastornos relacionados con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. En consecuencia, el estado pro-inflamatorio se postula como un posible mecanismo subyacente al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con corta duración del sueño.

También se ha observado que los trastornos respiratorios del sueño, como son los ronquidos o las apneas mantenidas en el embarazo, tienen influencia en el aumento de la presión arterial, hipertensión, síndrome de fatiga crónica y disfunción endotelial siendo este último un componente etiológico de la preeclampsia. Los elevados niveles de marcadores de estrés oxidativo desencadenan cambios en la placenta que pueden llevar a la preeclampsia⁽¹³⁾.

Los trastornos de la respiración asociados al sueño comprenden un cuadro caracterizado por somnolencia diurna excesiva, trastornos conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos. Entre las consecuencias a nivel materno de la falta de sueño, algunos autores sostienen que puede ser un factor de riesgo para el desarrollo también de la diabetes gestacional⁽¹³⁾. Herring SJ y cols.,⁽¹⁹⁾ en su estudio observaron que la mala calidad del sueño se relacionaba con un aumento de la glucemia sanguínea. De igual forma, Facco FL y cols.,⁽²⁰⁾ concluyeron que existe una relación entre los trastornos respiratorios del sueño y la diabetes gestacional. Por el contrario, Ahmed y cols., compararon dos grupos de mujeres diferentes cantidades de horas de sueño sin encontrar relación entre la diabetes gestacional y la mala calidad del sueño. No obstante, el tamaño muestral pudo no ser suficiente⁽²⁵⁾. La relación entre diabetes gestacional y alteraciones del sueño durante la gestación se puede ver influenciada por factores como el IMC previo al embarazo, antecedentes de diabetes en anteriores embarazos y antecedentes de apnea del sueño. Son necesarios más estudios en los que se evalúe esta asociación controlando los factores de riesgo comentados.

Las alteraciones del sueño también se han visto relacionadas con la depresión puerperal. Yu y cols., en su estudio longitudinal observaron una relación directa entre calidad y duración del sueño y la prevalencia de ansiedad y depresión durante el embarazo⁽³⁵⁾. Otros autores sostienen que la falta de sueño es también un factor de riesgo para el desarrollo de la depresión post-parto⁽¹⁶⁾. Es de destacar que, en mujeres ya deprimidas, el insomnio puede empeorar la situación ya preexistente. La falta de sueño podría afectar al eje hipotálamohipófisis-adrenal lo que podría influenciar el desarrollo de la depresión. Otra hipótesis sostiene que tanto la falta de sueño como la depresión podrían estar relacionadas con el aumento de la respuesta inflamatoria, lo que provocaría el desarrollo de todos los efectos descritos en el embarazo y el parto⁽²¹⁾. Zhou H y cols., encontraron una relación directa entre el resultado del cuestionario Pittsburg y el riesgo de depresión postparto⁽¹⁶⁾. Por el contrario, Sivertsen B y cols., encontraron una relación significativa entre el insomnio en el embarazo y el desarrollo de dolor en el postparto, independientemente de la presencia de depresión en el mismo⁽¹⁷⁾.

Trastornos del sueño y repercusión en el recién nacido.

Las consecuencias de la deprivación materna del sueño pueden afectar de diversas maneras al desarrollo fetal. En el estudio de Plancoulaine S y cols., se encontró una relación directa entre el déficit de sueño y el parto prematuro⁽⁸⁾. Blair LM y cols., obtuvieron resultados similares entre las mujeres afroamericanas en la cohorte de estudio⁽²⁹⁾. Kajeepeta S y cols., encontraron tasas de prematuridad similares en una muestra de población heterogénea⁽²⁸⁾. No obstante, un meta-análisis llevado a cabo no encontró resultados concluyentes sobre la asociación entre desordenes del sueño maternos y parto prematuro⁽³⁰⁾.

Respecto al mecanismo etiopatogénico, como se ha comentado, la falta de sueño podría alterar el estado inflamatorio. En el estudio de Blair LM y cols., se midieron los niveles de citoquinas pro-inflamatorias en el embarazo y se observó que la Interleucina-8 se encontraba aumentada en mujeres que tienen mala calidad del sueño⁽²⁹⁾. Fisiológicamente, esta citoquina pro-inflamatoria está implicada en la disfunción endotelial, que a su vez podría afectar a los vasos sanguíneos maternos y placentarios, alterando el flujo de sangre a la placenta, dando lugar así al parto prematuro. Estos resultados están en línea con los resultados obtenidos por otros autores⁽²³⁾.

El embarazo aumenta el riesgo de roncar y de padecer apnea del sueño. Fisiológicamente se asocia con el aumento de peso, desplazamiento del diafragma y los cambios hormonales. Por otro lado, los estrógenos causan edema de las membranas mucosas que contribuyen a la congestión nasal disminuyendo el flujo de aire de las vías aéreas altas, provocando así los trastornos de apnea del sueño y ronquido⁽¹³⁾. Esto hace que el ronquido presente una gran prevalencia en la población embarazada. Las apneas del sueño provocarían desaturaciones de oxígeno en la madre, que llevarían a estados de hipoxemia intermitente en el feto. Esto podría explicar por qué algunos autores encuentran una relación entre la apnea del sueño y el parto prematuro o crecimiento intrauterino retardado. Warland J y cols., Coincide en que existe una relación entre los trastornos respiratorios del sueño con parto prematuro, con bajo peso al nacer, y crecimiento intrauterino retardado⁽³⁰⁾.

Ko H y cols., relacionaron la presencia de ronquidos/apnea del sueño durante el embarazo con un elevado IMC de la madre. Una mayor ganancia de peso materno a lo largo del embarazo implicó niños con un mayor riesgo de macrosomía que necesitaban cesáreas de elección⁽²⁷⁾.

Por último, se ha estudiado el efecto que la falta de sueño tiene sobre la madre y el feto en términos de duración y tipo de parto. Tsai S y cols., estudiaron los resultados del parto en mujeres con mala calidad del sueño y observaron un efecto protector del sueño respecto a la duración del parto: Cuanto más tiempo duermen las embarazadas, más corto se hace el parto vaginal. También se observó que de las mujeres que tuvieron un parto por cesárea, una importante proporción de ellas dormían menos de 6 horas⁽²⁶⁾. Palagini y cols., en su trabajo de investigación, evidenciaron que dormir menos de 6 horas incrementaba el riesgo de padecer una cesárea, y en caso de parto vaginal, la duración de este aumentaba o era necesaria instrumentalización para llevarlo a cabo⁽²¹⁾.