Introducción

En nuestra sociedad, una apariencia delgada conlleva el refuerzo y beneplácito del entorno. Incluso, la adopción de dietas y hábitos de ejercicio físico se encuentra asumida, a cualquier edad, para lograrla. Pero, esta situación, que puede parecer deseable, no resulta inocua para todas las personas, pudiendo conllevar el desarrollo de trastornos si existe una predisposición adecuada.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de trastornos psiquiátricos cuya sintomatología acarrea importantes consecuencias en la salud de quienes los padecen. Cursan con alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales que afectan a la vida diaria, tanto en el ámbito privado como social. Su desarrollo se inicia habitualmente en la adolescencia y afecta, en mayor probabilidad, a mujeres. Y, más importante que todo esto, representan la familia de trastornos con mayor mortalidad de los actualmente conocidos⁽¹⁾. Su categorización en la mayoría de los países como “enfermedades mentales graves”, está justificada a este respecto.

Los TCA son trastornos complejos desde el punto de vista psicopatológico. Afectan a instintos básicos como la supervivencia y a funciones como la afirmación del individuo, su identidad y realización como persona, es decir, se altera la conciencia de uno mismo apareciendo una confrontación entre lo que el cuerpo es y lo que quisiera que fuera. Esto se acaba manifestando en una búsqueda desesperada por alcanzar un ideal imposible que nunca llega, dados los sesgos cognitivos que presentan, sufriendo complicados estados de emaciación y desesperación que permean su ambiente cercano, el cual vive con indefensión esa autodestrucción del ser querido que no entiende y no sabe cómo combatir.

Pero, a pesar de este aparente pesimismo que rodea los TCA, no se puede olvidar que también son los trastornos psiquiátricos que presentan la mayor tasa de recuperación: un 30% de los pacientes vuelven a sus vidas sin ningún tipo de secuelas. Y otro 30% también lo logrará, a pesar de que presentará algún indicio de cronicidad. Pero seguirá luchando. Es con esa esperanza, y la de reducir la trágica estadística, con la que se debe abordar y profundizar en el estudio de estas dolencias, de las cuales, a fecha, cada vez se tienen más datos, pero precisan de una articulación lógica que refuerce la detección temprana y faciliten su tratamiento posterior.

Diagnóstico y comorbilidad

Históricamente⁽²⁾, la clasificación de los TCA se ha basado en criterios descriptivos que diferencian entre trastornos cuantitativos (anomalías por exceso de ingesta, como bulimia y potomanía; y por defecto, como la anorexia y el rechazo alimentario) y trastornos cualitativos (o aberraciones alimentarias, como la pica o alotriofagia y la rumiación o mericismo). En la actualidad y derivadas del trabajo y clasificaciones psicopatológicas de la American Psychiatric Association (APA)^(3,4) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁽⁵⁾, se encuentran descritas tres categorías fundamentales en esta familia psicopatológica: Anorexia Nerviosa (AN), Bulimia Nerviosa (BN) y Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE).

Sin embargo, se ha cuestionado la validez de estas clasificaciones dado que su evolución muestra, con demasiada frecuencia, la transición de una a otra y la presencia de formas mixtas⁽⁶⁾. En concreto, la comorbilidad es una de las explicaciones alternativas a esta inestabilidad diagnóstica. De entre las posibles convivencias de psicopatologías con los TCA, la más estudiada y documentada sería con los Trastornos de Personalidad (TP), principalmente a través de la impulsividad propia de la BN y que se compartiría con el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)⁽²⁾. En el lado opuesto del mismo eje estaría la compulsividad, relacionada con la AN en cuanto a los pensamientos obsesivos (delgadez) y las conductas repetitivas, ritualísticas y extremadamente controladas, lo que acercaría el diagnóstico a los Trastornos Obsesivo Compulsivos (TOC)^(6,7,8,9). En general, se ha encontrado que los pacientes con TCA que presentan sintomatología suficiente para el diagnóstico de TP⁽¹⁰⁾ serían entre un 53 y un 93%, según sean pacientes ingresados (74%) o ambulatorios (54%).

Otras comorbilidades frecuentes⁽⁶⁾ se aprecian con los trastornos de ansiedad y depresión^{(11,12,13,14,15,16)}, fobia social, Trastorno del Espectro Autista (TEA), Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y abuso de sustancias.

Esta amalgama de posibilidades y cruces hace necesario el planteamiento de aproximaciones dimensionales que atiendan las características específicas de cada caso de TCA con independencia de diagnóstico, lo que obliga a su desglose en factores básicos que permitan la intervención.

Etiología

Dentro de estos posibles factores, se conocen varios componentes etiológicos de la red multifactorial psicológica que determinan el desarrollo y mantenimiento de los TCA. Dada la multitud de ellos y de investigaciones que los documentan y avalan, sólo referenciaremos, de modo superficial, aquellos que han resultado en líneas fructíferas que, a fecha, constituyen puntos de especial interés en el tratamiento cognitivo – conductual de la dolencia, opción terapéutica prioritaria en estos casos.

Procesamiento de la información

Como se ha venido refiriendo previamente, estas características que dificultad el día a día de los pacientes con TCA se basan en el procesamiento de la información⁽³⁸⁾. En ellos, se esperan ineficacias derivadas de la rigidez en pensamientos y conductas (AN) y de la impulsividad y falta de control (BN), si bien será complejo dirimir, en muchas ocasiones, si responden a la desnutrición o malnutrición⁽³⁹⁾; o a una comorbilidad clínica.

Dentro de la amplitud del procesamiento de la información en el ser humano, nuestra área de interés se centra en las funciones ejecutivas, las cuales, de forma general, hacen referencia a un conjunto de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes⁽⁴⁰⁾. Por tanto, son las que posibilitan el desarrollo de una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada, e implican un sistema de operaciones cognitivas complejas que participan en el control emocional y conductual⁽⁴¹⁾.

Se han desarrollado múltiples listados y clasificaciones de las funciones ejecutivas, llegando a una imprecisión del concepto⁽⁴¹⁾, pero existe cierto consenso en una diferenciación dicotómica entre las funciones “calientes”, es decir, aquellas emocionales que involucra aspectos afectivos y motivacionales, reflejando la regulación de las emociones; y las funciones “frías”, que comprenderían las habilidades cognitivas y metacognitivas. Cada agrupación comprendería diferentes circuitos a nivel del Sistema Nervioso Central⁽⁴²⁾, esperándose una mayor implicación del córtex orbitofrontal y ventromedial en las “calientes” y una mayor activación del córtex prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada anterior en las “frías”.

En el ámbito de los TCA se han investigado ampliamente varios dominios del funcionamiento ejecutivo. Los que mayor interés han generado serían,

Estos hallazgos y su potencial aplicación en la detección y tratamiento de los TCA guían el presente trabajo. Su objetivo general, por tanto, es aportar evidencia empírica respecto a las alteraciones neuropsicológicas en los pacientes con TCA.

En concreto, esta investigación responde a dos objetivos específicos: comparar el desempeño de pacientes con TCA (grupo clínico) y población general (grupo control) en pruebas neuropsicológicas de función ejecutiva y valorar dichos resultados con mediciones de estado emocional y características psicológicas propias de los TCA.

Por tanto, las hipótesis de trabajo se articularon en

Hipótesis 1: El grupo TCA mostrará un peor rendimiento en pruebas de flexibilidad cognitiva que el grupo control.

Hipótesis 2: El rendimiento en pruebas de flexibilidad cognitiva será peor a mayor gravedad de sintomatología emocional y de las características psicológicas propias de los TCA.

Método

Materiales

El presente estudio se enmarca en una línea de investigación más amplia respecto al funcionamiento neuropsicológico en los pacientes TCA⁽⁴⁹⁾, por lo que, a pesar de que se administró a los sujetos una amplia batería de pruebas neuropsicológicas, únicamente se exponen a continuación aquellas que han sido objeto de análisis en las hipótesis expuestas.

Procedimiento

Las pruebas se administraron en el centro del Instituto de Ciencias de la Conducta (ICC) de Sevilla, siempre en presencia de un psicólogo y en un despacho independiente, controlando ruido y distracciones. El GTCA se reclutó en el mismo centro y se emplearon los tiempos entre consultas (Psicología, Psiquiatría y Nutrición) para la administración de las pruebas. Al GCTRL se le citó y administró las pruebas en las mismas instalaciones.

Las pruebas siempre se administraron en el mismo orden y conllevaron varias sesiones (una sesión semanal) para su finalización.

La participación de ambas muestras se solicitó de modo voluntario y fue anónima. En el caso de sujetos menores de edad, se contó, igualmente, con el consentimiento de los tutores legales.

No se estableció recompensa ni contrapartida por la participación en el estudio en ninguno de los grupos poblacionales.

Diseño

El diseño responde a un expost facto de comparación de casos (muestra clínica) y controles (muestra general). Las comparaciones se realizaron entre las medias de las variables neuropsicológicas, emocionales y demográficas tomadas.

Dada la ausencia de puntuaciones de corte tanto en TMT (puntuación directa) como en STROOP (puntuación típica), se consideró que la persona presentaba puntuaciones alteradas⁽⁵¹⁾ si puntuaba por encima o por debajo de una desviación típica respecto a la media del grupo. Esto sirvió para clasificar la muestra de estudio así como para la realización de los análisis.

Resultados

A continuación se muestran los resultados estadísticos, centrándonos únicamente en aquellos estadísticamente significativos.

En cuanto a estadísticos descriptivos, en la Tabla 1 se pueden observar las medias y desviaciones típicas según grupos. De este análisis se excluyeron tanto el TMT como el STROOP al no corresponder su agrupación de resultados a GCTRL y GTCA.

Como se observa, únicamente los resultados en BDI – II obtuvieron una diferencia significativa entre grupos (p<0.01). En concreto, el Grupo TCA presentó una media de 22,5 [desviación típica (dt) = 10,95] mientras que el Grupo CTRL mostró una puntuación media de 3,84 (dt = 2,96). A este respecto, se presenta en la Tabla 2 las medias y desviaciones típicas de los ítems más significativos por su riesgo asociado en el BDI II, si bien sus diferencias respecto a Grupo CTRL no fueron significativas estadísticamente.

Respecto a los análisis de Chi² de Pearson en las agrupaciones realizadas en TMT y STROOP, no se hallaron diferencias significativas entre Grupo CTRL y Grupo TCA.

Tomando las nuevas agrupaciones realizadas en TMT y STROOP, se realizaron ANOVAS respecto a las pruebas psicológicas (EDI 3) y emocionales (STAI y BDI II). Los resultados no arrojaron diferencias estadísticamente significativas, a excepción de la Interferencia en el STROOP (STROOPINTER) con la Obsesión por la Delgadez (DT) del EDI 3 (F 5,02; p<0,01; gl 31). (Tabla 3)

Respecto a la correlación entre pruebas neuropsicológicas administradas y el resto de cuestionarios, se encontraron relaciones significativas entre,

En la Tabla 4 se indica el índice de correlación y la probabilidad asociada.

Conclusión

A la vista de los resultados, el principal hallazgo del presente estudio es que, en tareas que evalúan función ejecutiva, el desempeño de las participantes con sintomatología asociada a los TCA es similar a las de las participantes sin problemas alimentarios diagnosticados, lo que puede ser debido de la ausencia de condiciones de desnutrición y deshidratación de la muestra^(9,28). Estos resultados, por tanto y, en contra de lo esperado por datos consistentes en estudios previos⁽⁴⁶⁾, no apoyan las hipótesis esbozadas respecto a afectación de la flexibilidad cognitiva y ponen en duda la consideración del estilo de pensamiento inflexivo como endofenotípico de los TCA^(15,52).

Sin embargo, se encuentra una relación entre flexibilidad cognitiva y estado emocional depresivo^(53,54) con independencia de patología TCA, lo que refuerza la idea de que este desempeño se encuentra más relacionado con la depresión que con las características del trastorno, pudiendo confundir su efecto por la comorbilidad habitual entre ambas⁽⁶⁾. En concreto, esta comorbilidad se aprecia en las diferencias significativas observadas entre grupos, teniendo mayores índices de depresión las pacientes TCA^(2,53), con especial incidencia de la ideación suicida y cambio en hábitos alimentarios⁽³²⁾, que la muestra general.

De igual modo, los resultados significativos que apuntan a la relación entre interferencia cognitiva y obsesión por la delgadez, esbozan la relación entre inflexibilidad cognitiva y obsesión, binomio habitual en AN^(7,9,24,38). La presencia de esta rigidez cognitiva con uno de los índices propios de los TCA hace que se valore su posible valor endofenotípico, lo que pudiera, con mayor investigación, ayudar a la detección e intervención temprana. Esta misma sospecha e interés despierta la relación entre procesos psicológicos básicos de velocidad motora y bulimia. La hipótesis de un automatismo en el proceso de búsqueda visual, pudiera ser indicativo de una mayor impulsividad que se refleja en un menor tiempo de ejecución. La impulsividad, que se considera que derivaría en la falta de control ante refuerzos inmediatos, es una característica propia de la BN⁽²⁾, por lo que pudiera, igualmente, sospecharse como endofenotípica e indicador temprano del trastorno.

Respecto a resultados emocionales generales, observar que la comisión de errores se asocia a mayores índices de depresión y la mayor velocidad en lectura automática a la ansiedad como rasgo. Estos datos, que pueden responder a las características propias de inflexibilidad cognitiva y enlentecimiento del primero y de impulsividad del segundo, no se han visto relacionados con indicadores TCA, apoyando estudios en esta línea^{(11,12,13,14,15,16,55)}. La necesidad de mayor investigación al respecto, tratando de separar los efectos de la comorbilidad de los propios del trastorno, puede arrojar resultados muy interesantes que aporten información significativa de trabajo para el refuerzo de la terapia con estos pacientes.

Las conclusiones de este estudio se deben tomar con cierta cautela dadas las limitaciones que presenta. En primer lugar, la escasez de su muestra y la heterogeneidad de diagnóstico y características demográficas en el Grupo TCA (edad, tiempo de tratamiento). De igual modo, las condiciones de administración. Si bien las condiciones ambientales fueron las mismas para todas las participantes, el grupo clínico cumplimentó las pruebas entre consultas (terapéuticas y nutricionales), por lo que, el desarrollo de las mismas puede haber influido en las emociones y concentración. Más importante, esta muestra presenta habituación y tolerancia a las pruebas neuropsicológicas por lo que, a pesar de que no poder hablar de aprendizaje, pueden presentar una mayor familiaridad ante las mismas que la población general. Por último, indicar que no se tomaron datos de IMC ni medicación o tratamiento psicológico en el Grupo CTRL, por lo que se desconoce la correlación más allá de la clínica.

Respecto a futuras líneas de investigación, se plantea, en primer lugar, la superación de las limitaciones detectadas para el aseguramiento de los datos resultantes. Asimismo, la inclusión de nuevas variables neuropsicológicas, especialmente, la impulsividad y el control atencional, buscando la visión global que permita engranar las posibles afectaciones en las funciones ejecutivas de los TCA. También se valora necesario un aporte multidisciplinar, en el que, más allá del IMC, profesionales de la nutrición aporten datos más específicos del estado de desnutrición de los participantes con métodos no invasivos (por ejemplo, impedancia bioeléctrica).