• Tratamiento psicológico:

El tratamiento psicológico del paciente con dolor por artrosis se basa en aportar una educación sanitaria que debe tener como objetivo enseñarle a vivir con una actitud positiva para mantener una buena calidad de vida a pesar de sus limitaciones. Además el tratamiento psicológico aporta enormes beneficios como terapia del dolor en esta patología.

En el desarrollo y mantenimiento del dolor están implicados factores psicológicos con gran presencia de emociones negativas, un estilo desadaptativo de afrontamiento, un patrón atencional desajustado y una respuesta excesiva de preocupación.

La experiencia del dolor por parte del paciente es genuina, apoyando la importancia de un tratamiento multidisciplinar que permita modificar variables de naturaleza psicológica implicadas en la vivencia del dolor, así como la discapacidad derivada⁽¹¹⁾.

En el estudio de Casado et al⁽¹¹⁾ se analiza la terapia cognitivo-conductual como parte del tratamiento del dolor crónico en patologías como la artrosis. Se proponen técnicas psicológicas avaladas científicamente. Se evalúa esta terapia a través de un caso clínico. Se analizan las diferentes áreas relacionadas con el dolor y las herramientas de afrontamiento al mismo a través de la entrevista y de determinadas escalas: (1) Cuestionario de Salud (SF-36) como medida descriptiva del impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente; (2) Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ) para la valoración de las características cualitativas y cuantitativas de la experiencia de dolor; (3) Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico (CAD) con el fin de conocer las estrategias de afrontamiento al dolor crónico que utiliza el paciente; (4) Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) con el objetivo de evaluar los niveles de ansiedad. Se establece como objetivo prioritario de intervención el dotar de herramientas al paciente para el correcto manejo del cuadro de dolor. Para alcanzar dicho objetivo, se establecen como objetivos específicos: (1) la reducción de la actividad autonómica simpática, (2) la modificación tanto de la visión catastrofista como de los sesgos atencionales, (3) la reducción y modificación de los pensamientos anticipatorios de dolor, (4) la instauración de un patrón de sueño adecuado, (5) la disminución de las conductas de evitación y (6) la instauración de una adecuada conducta de comunicación de síntomas de dolor con su madre y su pareja. El tratamiento se desarrolla a lo largo de nueve meses con un total de 22 sesiones. Se selecciona un tratamiento cognitivo-conductual cuyos componentes fundamentales se estructuran en siete módulos (psicoeducación, respiración y relajación, manejo de la atención, reestructuración cognitiva, asertividad y habilidades comunicativas, manejo de la ansiedad anticipatoria e higiene del sueño). Puede observarse una mejoría en todas y cada una de las escalas, así como en la puntuación total, por tanto hay una mejoría clara de cómo percibe el paciente su calidad de vida, como afronta el dolor, el nivel de ansiedad y el dolor en general. El dolor debe ser abordado desde una perspectiva multidisplinar, debiéndose tener en cuenta los factores biomédicos, los psicológicos y los sociales. No podemos olvidar que la vivencia de la experiencia dolorosa, tanto en su intensidad como en su calificación cualitativa, se configura a partir de los componentes predominantes del dolor percibidos por el paciente en sus tres dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa y, por tanto, en ella influyen una gran variedad de factores que deben ser tenidos en cuenta.

• Ejercicio físico:

Se deben instaurar actividades adecuadas evitando sobrecargas, modificando posturas incorrectas, realizando ejercicio físico adaptado y evitando movimientos repetitivos. Una de las medidas no farmacológicas más importantes para aliviar el dolor en esta enfermedad es realizar reposo ante cualquier episodio de dolor agudo. Tras el reposo, se debe aconsejar una deambulación progresiva, pues nunca se debe indicar reposo absoluto durante mucho tiempo, ya que además de todos los riesgos sistémicos que podría ocasionar una inmovilización excesiva, podría favorecer también la atrofia muscular y la progresión de la artrosis. El reposo nocturno debe ser de unas 8 horas para que haya un descanso adecuada de la articulación. Sin embargo, y a pesar de que el reposo es imprescindible en las fases agudas, hay que destacar los múltiples beneficios que aporta el ejercicio físico en la evolución y en el dolor de esta enfermedad. Además, el ejercicio físico se presenta como una alternativa terapéutica barata y efectiva. Sin embargo, hay controversias sobre qué tipo de ejercicio es más adecuado, así como la cantidad e intensidad del mismo.

En nuestro trabajo hemos tratado de recopilar y contrastar estudios en los que se analicen el ejercicio físico como parte del tratamiento del dolor en la artrosis. Todos los artículos seleccionados en la revisión, salvo el de Talbot et al⁽¹⁾, muestran mejoras significativas en el dolor y en la capacidad física con la realización de programas de ejercicio físico con una metodología establecida.

El uso de ejercicio físico está apoyado por las organizaciones AGS, EULAR, OARSI y ACR, que lo incluye como parte del tratamiento del dolor artrósico⁽¹²⁾.

La mayoría de estudios encontrados se han realizado sobre la artrosis de rodilla, pero los resultados podrían extrapolarse a otras localizaciones.

Para el desarrollo de la fuerza, y con ello mejoría de los síntomas como el dolor, encontramos que se utilizan ejercicios isométricos, ejercicios isotónicos, ejercicios isocinéticos y electroestimulación⁽¹²⁾.

Enfrentando los ejercicios isotónicos e isométricos (los más asequibles para la población en general), la limitación del entrenamiento isométrico es que la ganancia de fuerza tiene lugar en ángulos articulares pequeños, pero una posible ventaja de este tipo de entrenamiento es que puede no enfrentar a la articulación a tanto estrés⁽¹²⁾.

Por otro lado, se ha visto que el entrenamiento de fuerza dinámico se relaciona con una mejora en el rendimiento neuromuscular⁽⁹⁾, lo que podría influir positivamente en otro de los factores de riesgo de la artrosis: la propiocepción reducida.

Para realizar ejercicios isocinéticos se necesitan máquinas especiales, que son caras y poco accesibles, y además no se han visto mejoras significativas diferentes de las que producen los ejercicios de fuerza convencionales.

Con la electroestimulación ocurre lo mismo, aunque es algo más accesible.

Otro punto que señalar es que todos los estudios realizan programas en forma de series, más que en forma de circuitos. En estos programas, cuando se utilizan pesos se recomienda usar cargas ligeras en artrosis severas, ya que pueden no tolerar el entrenamiento con pesos mayores, pero en dos artículos se demuestra que en los que se emplea una intensidad mayor que el 50% de la carga para una repetición o para 10 repeticiones, se obtuvieron mejoras significativas tanto en dolor como en capacidad funcional, por lo que estos resultados podrían depender de cada paciente, de la articulación afectada y de la severidad de la enfermedad.

En el estudio de Talbot et⁽¹³⁾ al se analizó si la estimulación muscular eléctrica realizada 3 días a la semana durante 12 semanas, fortalecía la musculatura del cuádriceps y por tanto mejoraba los síntomas de artrosis de rodilla. Se incluyeron 34 adultos mayores de 60 años con artrosis de rodilla dolorosa confirmada radiográficamente. Se analizaba si mejoraba la capacidad para caminar a pie de 100 pies, subir escaleras cronometrado, subir la silla y dolor. El extensor de rodilla estimulado aumentó de forma significativa, mejoró el tiempo de caminata y el tiempo de subida de silla y subida de escaleras, pero el dolor no mejoró ni tampoco empeoró.

En el estudio de Baker et⁽¹⁴⁾ al se realizó un ensayo controlado aleatorizado que valoraba la eficacia del entrenamiento de fuerza progresivo en el hogar en adultos mayores con osteoartrosis de rodilla en cuanto a síntomas dolorosos. Se incluyeron 46 pacientes de 55 años o más con artrosis de rodilla dolorosa demostrada radiográficamente y se sometieron a un entrenamiento de 4 meses. Los pacientes en el grupo de entrenamiento de fuerza tuvieron una mejora significativa en la fuerza de extensión de la rodilla, función y rendimiento físico, calidad de vida y dolor respecto al grupo control.

En el estudio de Gur et al⁽¹⁵⁾ se compararon los efectos de entrenamiento de resistencia isocinética concéntrica y excéntrica sobre la capacidad funcional y los síntomas en pacientes con artrosis voluntarios de 41 a 75 años. Se hicieron 3 grupos, cada uno con un tipo de ejercicio que se realizó 3 días a la semana durante 8 semanas: contracciones concéntricas, concéntricos-excéntricos y sin maltrato. La capacidad funcional y el dolor durante el descanso y las actividades se probaron antes y después del entrenamiento. Se objetivó una mejora significativa en los dos tipos de entrenamiento tanto en la capacidad funcional como en el dolor, siendo mayor la influencia en la capacidad funcional con los ejercicios concéntricosexcéntricos, y del dolor más en el grupo de ejercicios concéntricos. Los resultados también mostraron que un amplio entrenamiento que implicaba un alto número de repeticiones era seguro, eficaz y bien tolerado.

En el estudio de Topp et al⁽¹⁶⁾ se comparan 16 semanas de entrenamiento isométrico versus resistencia dinámica frente a un control sobre el dolor de rodilla y el funcionamiento entre los pacientes con osteoartrosis de rodilla. Participaron 102 pacientes voluntarios aleatorizados a grupos de entrenamiento de resistencia isométrica y dinámico o un control. Tanto en el grupo isométrico como en el dinámico mejoró la capacidad funcional, algo más en el isométrico sin haber diferencias significativas entre ambos. El índice de artrosis de las universidades de Western Ontario y McMaster se usaron para evaluar el dolor percibido y la rigidez, observándose una mejoría en el dolor articular en estos pacientes. El grupo control no cambió.

El estudio de Uganet et al⁽¹⁷⁾ trató de comparar la eficacia de los ejercicios terapéuticos isométricos frente a los isocinéticos en pacientes con artrosis de rodilla durante 8 semanas. El ejercicio isométrico conduce al desarrollo del trabajo mecánico y el ejercicio isocinético conduce a una mejor movilidad articular. Participaron 33 pacientes de 45 a 75 años. La eficacia del tratamiento se midió en tres dimensiones: fuerza muscular, rango articular y dolor. No hubo diferencias significativas, pero se concluyó que los ejercicios isocinéticos tiene una mayor eficacia que los ejercicios isométricos para la fuerza y el dolor de estos pacientes. Sin embargo, se necesitan otros estudios.

En un estudio de Ryo Tanaka et al⁽¹⁸⁾ se evaluaron los efectos de la terapia de ejercicio en la capacidad de caminar en individuos con artrosis de rodilla realizando un metaanálisis de 28 ensayos controlados aleatorizados. Se concluyó que en individuos con artrosis de rodilla, la terapia de ejercicio puede mejorar la cantidad de tiempo caminando, la velocidad y distancia recorrida y la clínica de dolor.

En el estudio de Roddin et⁽¹⁹⁾ al se formó un grupo de desarrollo de directriz multidisciplinaria a partir de representantes de organismos profesionales en artrosis. Cada participante contribuyó con hasta 10 proposiciones que describen punto clínicos clave con respecto a la terapia de ejercicio para la artrosis de cadera y rodilla. Se determinó la evidencia de investigación para cada uno. Se evaluó la calidad metodológica de cada publicación recuperada. Se buscaron las principales recomendaciones para el ejercicio en la cadera y rodilla con artrosis diferenciando la evidencia de investigación y la opinión de expertos. Se identificaron lagunas, se requieren más estudios.

En el estudio de Vignon et al⁽²⁰⁾, el objetivo fue determinar qué actividades en cuatro ámbitos, la vida diaria, los ejercicios, los deportes y las actividades ocupacionales, deben recomendarse para el paciente que sufre osteoartrosis de rodilla o cadera con el fin de mejorar la capacidad funcional y el dolor. Se realizó una búsqueda bibliográfica. Se concluye que los pacientes con artrosis pueden realizar un alto nivel de actividad física siempre que no sea dolorosa y no predisponga al trauma. El dolor artrósico no es una contraindicación para promover la actividad en pacientes que tienen un estilo de vida sedentario. Se demuestra que el ejercicio físico y otras actividades estructuradas tienen un efecto favorable sobre el dolor y la función en el paciente sedentario con artrosis. El ejercicio se debe realizar con una frecuencia de entre una y tres veces por semana. Según este estudio, no existe ningún argumento científico que respalde el ejercicio de detención en caso de un brote agudo, aunque hay controversias. Está demostrado que realizar deporte con ejercicios de carga como correr y otras actividades recreativas pueden ser un factor de riesgo para desarrollar artrosis, y que el riesgo se relaciona con la intensidad y la duración. También se afirma, que el riesgo de artrosis asociado a deporte es menor que el asociado con una historia de trauma y sobrepeso. No se pudo llegar a una conclusión firme, aunque prácticas deportivas como el ciclismo, la natación y el golf tienen un posible papel protector. Factores como las altas cargas en la articulación, la posición del cuerpo antinatural, el levantamiento de peso, la escalada y el salto pueden contribuir al desarrollo y al empeoramiento de artrosis de cadera y rodilla.

En otro estudio de Roddin et al⁽²¹⁾ se comparó la eficacia de caminar aeróbico y hacer ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps en casa en pacientes con artrosis de rodilla. Se observó mejoría del dolor en ambos grupos de ejercicio respecto al grupo control, y algo más marcado para las caminatas aeróbicas pero sin encontrarse diferencias significativas.

En un estudio de Havard et al⁽²²⁾ se evaluaron los efectos de la terapia de ejercicio médico elaborando dos programas diferentes durante 6 meses en 33 pacientes con artrosis de cadera. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a terapia de ejercicio médico de baja dosis o terapia de alta dosis. Se evaluó el dolor mediante una escala analógica visual (VAS). No hubo diferencias entre los grupos después del entrenamiento ni a los 6 meses, pero sí hubo mejoría del dolor según la escala. Se necesita más investigación.

Else Marie Bartels et al⁽²³⁾ realizaron una revisión de ensayos con el objetivo de evaluar los efectos del ejercicio acuático para el tratamiento del dolor en artrosis de rodilla y cadera, en comparación con ninguna intervención. El número de participantes fue de 1190 y el número de ensayos incluídos fue de 9. La mayoría de los participantes eran mujeres (75%), con una edad media de 68 años y un índice de masa corporal (IMC) de 29.4. La duración de la natación fue de 12 semanas. Los criterios de inclusión eran ensayos clínicos controlados aleatorios de ejercicio acuático en comparación con un grupo de control. Demostraron que el ejercicio acuático causó una mejora a corto plazo en comparación con el control del dolor y discapacidad en artrosis de rodilla y cadera. No se incluyeron ensayos realizados una evaluación radiográfica. No se notificaron acontecimientos adversos graves en los ensayos incluidos en relación con el ejercicio acuático.

Estos trabajos y otros similares mostraron efectos positivos en programas de ejercicio de fortalecimiento en adultos mayores con artrosis, sobre variables de fuerza muscular, velocidad y disminución de dependencia y del dolor. Se ha demostrado con evidencia que los beneficios del ejercicio en la artrosis ocurren tanto en los casos leves como en los graves, siendo más notables en los moderados-graves. Los programas de entrenamiento no deben ser de menos de 6 semanas aproximadamente, según los estudios consultados.

Concordamos con autores que el ejercicio físico como el ciclismo y la natación puede ejercer un papel protector en el desarrollo y evolución de la enfermedad, ya que las articulaciones soportan menos peso con estas actividades. Los ejercicios de extensión de la articulación afectada, sin soportar grandes pesos, podría fortalecer los músculos extensores y por tanto favorecer la fuerza de la articulación, disminuyendo los daños ejercidos sobre ésta y por ende mejorando la evolución de la artrosis.

A partir de los estudios consultados, podemos decir que el ejercicio también puede ser perjudicial para la artrosis. Por ejemplo, saltar, correr, levantar pesos, escalada, deportes con traumatismos repetidos y hacer posturas antinaturales en algunos entrenamientos pueden sobrecargar las articulaciones y lesionar el cartílago. Podemos ver en algunos de los estudios que los ejercicios isocinéticos son más beneficiosos para la artrosis que los isométricos.

Para la variable calidad de vida, valorada a través del cuestionario SF 36 v2.0, también encontramos diferencias post tratamiento con ejercicio, para los componentes físicos y psicológicos.

Las principales limitaciones de nuestra revisión, es que en algunos estudios las muestras son pequeñas y que en algunos no se tiene en cuenta los problemas individuales de cada paciente, es decir, problemas de equilibrio y fuerza muscular de cada uno. Además de que al abarcar un tema tan amplio, se nos podrían escapar muchos estudios que contradigan nuestras conclusiones y que no estamos teniendo en cuenta.

• Dieta:

La artrosis en pacientes con obesidad se produce fundamentalmente en las articulaciones que soportan el peso, que va degenerando la estructura y la biomecánica de los tejidos. En los pacientes obesos se acelera el proceso de destrucción del cartílago de las articulaciones, lo que compone la base de la artrosis. En la planificación terapéutica de estos pacientes ocupa una parte fundamental el tratamiento de la obesidad, por lo que el manejo es multidisciplinar. Además, la obesidad aparece de forma concomitante con otras patologías cardiovasculares, que aumentan el riesgo quirúrgico y anestésico ante cualquier intervención a realizar⁽⁶⁾.

La obesidad es un grave problema de salud pública, cuya incidencia está aumentado exponencialmente en países desarrollados. En parte ligado a ello y también al envejecimiento de la población, se ha observado un aumento en la prevalencia de la artrosis en los últimos años.

En la revisión que realizaron González Jemio et al⁽²⁴⁾ en 2010, se pretendió demostrar el efecto nocivo del sobrepeso en las articulaciones que soportan el peso del cuerpo: columna, sobre todo lumbosacra, caderas, rodillas y tobillos.

En dicho trabajo, se estudiaron las fuerzas en la articulación en pacientes obesos con el apoyo bipodálico en la columna lumbosacra y monopodálico en la cadera y rodilla.

Las fuerzas de compresión sobre la columna son más intensas a medida que vamos hacia el sacro. Como ejemplo, para una persona de 80 kg, el peso que soportaría a nivel lumbosacro sería la mitad de su peso aproximadamente. A nivel de la columna lumbosacra los músculos espinales se fatigan más, cuyos ligamentos tienen poca elasticidad, lo cual da lugar a una luxación articular y a la espondiloartrosis. Con ello, la curvatura normal de la espalda se altera, lo cual alimenta aún más el proceso degenerativo. Además, en el paciente obeso hay un abdomen globoso, que altera el mecanismo de palanca, ya que al levantar un objeto, éste queda distante de la columna y la columna se flexiona más, lo cual empeora aún más la alteración de las estructuras vertebrales. Por otro lado, tenemos el mecanismo de hiperpresión de los músculos abdominales que se realiza a la hora de levantar peso, que en los pacientes obesos suele estar debilitado.

La presión sobre la cadera se podría comparar a una balanza cuyo eje vertical es el fémur y el eje horizontal la pelvis. El brazo medial de la balanza es mayor que el lateral, por lo que el fémur podríamos decir que soporta unas cuatro veces más el peso del cuerpo, ya que tiene que hacer más fuerza que el brazo medial de la palanca. Por ello, los pacientes obesos tienen tendencia a desarrollar coxartrosis, y una vez iniciada su evolución es más rápida.

En una rodilla normal, el apoyo monopodálico soporta dos veces el peso del cuerpo, transmitido del fémur a la tibia uniformemente. Pero en un obeso la transmisióndel peso del fémur es asimétrica porque la muscultura no suele estar tan desarrollada para soportar el peso, por lo que la carga cae principalmente en la parte medial de la articulación, lo cual es determinante para la artrosis.

En el apoyo monopodálico el tobillo normal transmite la carga de la tibia al astrágalo igual al peso corporal. En una persona de 80 kg el peso transmitido es de 80 kg, y en uno de 100 kg es de 100 kg. Por ello, la artrosis del tobillo en el obeso es poco frecuente, pero se produce dolor de tobillo por la alteración del eje mecánico.

La obesidad es siempre un factor que acelera y agrava la artrosis.

Un estudio de Juan José López-Gómez et al⁽²⁵⁾ analizó el efecto de una dieta de reemplazo de comidas durante 3 meses en la pérdida de peso y la mejora de la calidad de vida en 81 mujeres obesas de una edad media de 62.23 años con artrosis de rodilla pendiente de cirugía. Los pacientes recibieron una dieta hiperproteica de reemplazo de comidas con un suplemento en el almuerzo y en la cena. Se observó una disminución significativa del peso y un aumento de la masa magra. También se evaluó la calidad de vida y la mejoría del dolor, observándose mejorías significativas.

Según el estudio de Toda et al⁽²⁶⁾, el cambio en la grasa corporal, pero no el peso corporal o los correlatos metabólicos de la obesidad, está relacionado con el alivio sintomático de pacientes obesos con artrosis después de un programa de control de peso. Se incluyeron a 22 pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla con índice de masa corporal de 26.4 y se les trató con una dieta baja en calorías, un supresor del apetito y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos durante 6 semanas. Se analizaron el IMC, el porcentaje de grasa corporal, el número promedio de pasos por día por podómetro, y los correlatos metabólicos de la obesidad (presión arterial, glucosa sérica en ayunas, colesterol total, triglicéridos e insulina sérica) al principio y al final de la terapia. En un programa de control de peso, la disminución de la grasa corporal y el aumento de la actividad física son más importantes que la pérdida de peso corporal o la disminución de otros índices de obesidad en la producción de alivio sintomático de la rodilla artrósica.

Según los estudios consultados en nuestra revisión, la dieta hiperproteica aumentaría la masa magra y por tanto ayudaría al fortalecimiento muscular, lo que supondría beneficios para la artrosis. Asimismo, es necesario disminuir la grasa corporal y el índice de masa corporal con el fin de reducir la carga que soporta la articulación.

Se puede intuir que algunos alimentos disminuyen la inflamación o incluso deceleren la degeneración del cartílago, pero no se han encontrado estudios que demuestren la relación directa entre el consumo de ciertos alimentos y la disminución del dolor de la artrosis. Sin embargo, en la práctica clínica habitual se usan dietas que se considera que favorecen y ayudan a combatir los cuadros inflamatorios. Entre estos alimentos se encuentran los siguientes:

Se han considerado una serie de alimentos perjudiciales para la artrosis. Entre ellos se encuentran los alimentos ricos en azúcares refinados (azúcar, bollería, pasteles, margarina), alimentos ricos en purinas y ácido úrico que afectan directamente a las articulaciones en forma de artritis y los alimentos ricos en grasas saturadas (embutidos y otros alimentos procesados, algunas carnes).

En base a nuestra búsqueda bibliográfica, consideramos que la dieta es una de las bases fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad, incluso cuando hacemos referencia al tratamiento del dolor.

• Plantas medicinales:

La Medicina Natural, como los principios activos de las plantas medicinales pueden aportar una mejoría del dolor y la inflamación en patologías reumáticas como la artrosis, y con escasos efectos secundarios. Entre las plantas con propiedades antiinflamatorias y analgésicas se tiene al Harpagofito, el Lupinus mutabilis, Uña de Gato, Ulmaria, Sauce, Ortiga, Grosellero negro, Árnica y otras de las cuales se realizaron varias investigaciones.

El harpagofito es uno de los más conocidos dentro de la fitoterapia. Su mecanismo de acción parece que está en relación con la inhibición de enzimas (lipooxigenasa) implicadas en los mecanismos de la inflamación, gracias a lo cual disminuye la síntesis de citoquinas (leucotrienos), disminuye la inflamación y mejora el dolor. Hay numerosos estudios publicados en cuanto a la eficacia del Harpagofito, así como la de otras especies⁽¹⁰⁾.

El Lupinus mutabilis es una leguminosa oriunda de los Andes de Sud América, usado como alimento y como planta medicinal. Ha sido utilizado con muchos curanderos a lo largo de la historia. Desde el punto de vista químico, al ser sustancias nitrogenadas básicas los alcaloides, son de acción farmacológica potente. Los Lupinus están entre las leguminosas más ricas en alcaloides quinolizidínicos. Pero hay que tener en cuenta la toxicidad neurológica que puede causar este principio activo natural, entre ellos temblores, excitación, convulsiones y en ocasiones pérdida del control muscular y coordinación motora. La dosis letal en humanos es de aproximadamente 30 mg/kg peso.

En el estudio de Avilés et al⁽²⁷⁾ se trata de validar el efecto fitoterapéutico en base a extractos vegetales de lupinus/aloe (Regumetacel) para el tratamiento de la artrosis mediante estudios de caso. En la primera fase del estudió se validó la dosificación basándose en el uso tradicional y en ensayos previos. La dosis promedio validada fue de 2,7 mg/kg de peso corporal. En la segunda fase se realizó un seguimiento del 2006 al 2015. El método utilizado fue de tipo explorativo-descriptivo y experimental mediante observación y evaluación continua. Se codificaron en 2 grupos, el grupo 1 fue valorado a los 30, 60, 90 y 120 días con intervalos de descanso de 5 días por cada 15 días de toma, en el grupo 2 se aplicó el tratamiento después de los 30 días de administrado al grupo 1. Los pacientes seleccionados no tomaban ninguna medicación previamente. Se realizó el tratamiento con extracto de Lupinus/aloe, realizando pruebas de laboratorio y vigilancia. Se comprobó así la eficacia del efecto fitoterápico natural, consiguiendo un resultado significativo F= (32,2); p=0.042, F= (2,7); p=0.025. En la segunda fase del estudio se evaluó de forma continua el tratamiento con dosis de mantenimiento durante dos años con alguna semana de descanso. A partir del año 3 hasta el año 10, se realizó el seguimiento control laboratorio de parámetros de laboratorio utilizados como indicadores y mediante la observación, en donde se pudo apreciar los resultados relativamente constantes. De ellos se concluye, que el extracto de Lupinus puede mejorar el dolor en patologías como la artrosis, debido a sus propiedades curativas que en parte se deben a los alcaloides quinolizidónicos, de potente acción farmacológica. Respecto a las dosis, se deben realizar más investigaciones.

Apenas hemos encontrado estudios sobre plantas medicinales en el dolor de la artrosis, aunque es sabido que tiene un uso expandido.

La mayoría de plantas medicinales no causan perjuicios contra la salud, siempre que sea en dosis controladas, ya que tenemos que tener en cuenta que se trata de principios activos. En base a la bibliografía consultada, recomendamos el uso de plantas medicinales como el harpagofito, lupinus y la uña de gato, pero siempre debe ser consultado con su médico. Los estudios son escasos y no del todo fiables.

• Acupuntura:

El número de publicaciones sobre acupuntura crece de forma exponencial, y la calidad de los ensayos clínicos (EC) ha mejorado desde la incorporación, en el 2010, de los criterios STRICTA, basados en los controles de EC CONSORT. Son múltiples los ensayos clínicos controlados que muestran una mejora evidente del dolor y la movilidad (empleando escalas como la WOMAC), que suponen una mejora de los niveles de calidad de vida de los pacientes.

En el trabajo de R. Cobos Romana et al⁽²⁸⁾ realizado en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, se hace una revisión sistemática de estudios sobre acupuntura en artrosis. En uno de los estudios pacientes diagnosticados de artrosis rodilla, se compara el tratamiento estándar, la tabla de ejercicios y el consejo médico con el tratamiento estándar más acupuntura, donde se obtienen buenos resultados en cuanto a calidad de vida y dolor en los tratados con acupuntura. En otro, realizado en pacientes con artrosis de rodilla y cadera, se hicieron dos grupos, en los que se indicó el tratamiento convencional, en este estudio el usado en Alemania, junto con acupuntura inmediata en un grupo y demorada a los 3 meses en otro grupo. Se realizaron 10-15 sesiones de acupuntura durante 3 meses. La acupuntura mejoró la calidad de vida de estos pacientes y la experiencia del dolor. Sin embargo, y a pesar del enorme caudal de revisiones sistemáticas disponibles en los últimos diez años, las Guías Clínicas, salvo la de la OARSI que le da un cierto grado de actividad con un buen nivel de evidencia, no recomiendan la acupuntura, dudan de su eficacia y apuestan por el ejercicio, cuando en una revisión sistemática y un metanálisis en red de los tratamientos no farmacológicos en la artrosis de rodilla evidencian que el efecto de la acupuntura es mayor que el fortalecimiento muscular o que los ejercicios aeróbicos, que sin embargo sí recomiendan todas las Guías Clínicas consultadas. Las resistencias que se detectan para la inclusión de la acupuntura, proviene de cuestiones puramente metodológicas, ya que la intervención de la acupuntura es muy difícil de comparar con la llamada acupuntura falsa. Si se comparan los grupos de acupuntura frente a los cuidados habituales, la media obtenida del efecto es un efecto medio sobre el dolor (0,57), comparable o superior al obtenido sobre estos pacientes, empleando AINE (0,37). Al año de publicado el reanálisis citado, se publicó otro más que mostró estos elementos y que dejó vislumbrar que la variabilidad de resultados está relacionada con múltiples factores, entre los que se incluyen la formación del acupuntor y las variaciones técnicas. En esto es de destacar que la mayoría de autores establecen los siguientes cinco criterios de aplicación de la acupuntura considerados "adecuados": al menos seis tratamientos, al menos una vez por semana, por lo menos cuatro puntos con agujas, durante al menos 20 minutos, con cualquier estimulación manual para provocar deqi (sensación acupuntural) o la estimulación eléctrica de intensidad suficiente para producir más de sensación mínima. Los estudios recientes de los neurocientíficos avalan la existencia de efectos locales mediados por la adenosina, así como efectos distales. Las nuevas tecnologías, como la resonancia magnética funcional, demuestran cómo la acupuntura real, y no la falsa, puede mejorar la conectividad en las vías de modulación del dolor descendente a través de varias redes, que se relaciona significativamente con los cambios en la puntuación de dolor y la movilidad de la articulación después de los tratamientos. La evidencia disponible hoy día muestra que la acupuntura ofrece una alternativa al tratamiento con fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE) y aumenta la calidad de vida de los pacientes.

En el estudio de Marbelies Lussón et al⁽²⁹⁾ se realizó una evaluación económica de costo-efectividad del tratamiento con acupuntura en 76 pacientes con artrosis cervical, pertenecientes a un Centro de Salud, desde 2008 hasta 2009. Se usaron 2 técnicas: la acupuntural en el grupo A y la convencional medicamentosa en el grupo B. La terapia acupuntural resultó ser menos costosa que el tratamiento y la respuesta terapéutica se obtuvo en menor tiempo (8 días como promedio) con la acupuntura, en contraste con la farmacoterapia (21 días como promedio); finalmente sobresalió que la acupuntura fue efectiva en todos los pacientes y el uso de medicamentos solamente en 13 (34,2 %).

No se han observado efectos adversos importantes en los estudios sobre acupuntura en la artrosis. Se considera según estos estudios una técnica eficaz, pero los resultados encontrados no siempre muestran diferencias significativas respecto a los grupos control.

• Radiofrecuencia:

En un estudio de J.L. Ortega et al⁽³⁰⁾, a través de un caso clínico se evalúa la respuesta a la radiofrecuencia. En este caso se usa radiofrecuencia convencional de nervios geniculados para el tratamiento de la artrosis de rodilla. La radiofrecuencia puede disminuir considerablemente el dolor y mejorar la intensidad del mismo, con pocas complicaciones. El caso clínico a evaluar trata de una mujer de 64 años con artrosis de rodilla en tratamiento con paracetamol 1 g y oxicodona/naloxona 10/5. La paciente presentaba dolor en reposo, que aumentaba con los movimientos (EVA r6-m8/10), limitación de movimientos con sensación de chasquido, rigidez y deformidad articular. El dolor no mejoró con el tratamiento pautado, por lo que se le propuso radiofrecuencia (RF) convencional de nervios geniculados. Una vez localizados los puntos se realizó RF convencional a 20 V durante 90 segundos. La técnica trascurrió sin incidencias y la paciente pudo trasladarse a su domicilio. Al mes la paciente se valoró, refiriendo una mejoría del dolor (EVA r2-m4/10) y una menor limitación funcional. Aunque en algunas publicaciones se han descrito complicaciones, la paciente de este caso no presentó ninguna. La RF convencional de los nervios geniculados podría ser una alternativa terapéutica en los pacientes con gran sintomatología, que se encuentran a la espera de intervención quirúrgica. Son necesarios estudios bien diseñados para evaluar la eficacia de este procedimiento.

En el estudio que mostramos trata de un caso clínico, por lo que estaríamos hablando de una experiencia individual y no extrapolable a la población general. Al igual que la acupuntura, es una técnica con pocos efectos adversos en los estudios, y que puede aportar beneficios en el dolor artrósico, aunque faltan muchos más estudios en este campo.

• Magnetoterapia:

Niubó et al⁽³¹⁾ realizaron un estudio de casos y controles con 40 pacientes con artrosis cervical con el fin de evaluar la efectividad de la magnetoterapia para aliviar el dolor. El grupo de estudio fue tratado con campo magnético de baja frecuencia e intensidad combinado con el tratamiento convencional, y el grupo control fue tratado con tratamiento convencional. Los resultados obtenidos evidenciaron que la terapia combinada fue más efectiva, lo cual se logró con 10 sesiones de tratamiento.

En un artículo de la Revista de la Sociedad Española⁽³²⁾ se publicó un artículo en 2005 haciendo referencia a la resonancia magnética como terapéutica del dolor producido por la artrosis, desarrollado a partir de investigaciones sobre el campo magnético de las células. Al aplicar un campo magnético de magnitud similar al producido por las células, entran en resonancia. Esto se traduce clínicamente en la paliación del dolor.

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha autorizado el empleo de la resonancia magnética terapéutica (RMT) para el tratamiento de la gonartrosis, basándose en diversos ensayos clínicos randomizados, doble ciego, frente a placebo.

En este artículo se describe un estudio de cuatro pacientes⁽³²⁾ mujeres con una edad media de 56 años afectas de gonartrosis en las que se aplicó la resonancia magnética como terapia del dolor. Tres pacientes recibieron 6 sesiones de RMT y un paciente recibió una sesión. Las pacientes experimentaron una disminución media del dolor del 70,4%. El estudio no es concluyente debido al pequeño tamaño muestral. No obstante, si puede orientarnos acerca del comportamiento de este tipo de terapia.

La RMT parece una buena alternativa en el tratamiento del dolor asociado a la gonartrosis, siendo necesaria la realización de más estudios clínicos randomizados, doble ciego y controlados con placebo, en los que se confirmen los resultados expuestos.

• Fármacos por vía oral (ocasional intramuscular, intravenoso o tópico):

El tratamiento farmacológico lo podemos dividir en dos grupos:

El paracetamol es analgésico y antipirético, cuyo mecanismo de acción se basa en inhibir la COX -3 que participa en la síntesis de prostaglandinas. No es antiinflamatoria, ya que no inhibe la COX de los tejidos periféricos. Suele ser la primera opción en el tratamiento del dolor artrósico y se suele utilizar de forma crónica. La mayor contraindicación es la enfermedad hepática. Puede aumentar la vida media de la warfarina⁽³³⁾. Es un fármaco seguro, eficaz y barato.

Los AINEs tienen actividad antiinflamatoria, antipirética y analgésica, ya que inhibe la acción de las enzimas COX-1 y COX-2 a nivel periférico, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y la migración leucocitaria y de mediadores inflamatorios a las áreas inflamadas. Su principal indicación sería en la reagudización del dolor artrósico y durante cortos periodos de tiempo. Los más usados en la artrosis son el ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco y dexketoprofeno por vía oral. El dicoflenaco se suele usar vía tópica también. Los inhibidores selectivos de la COX-2 como el celecoxib o etoricoxib se consideran de segunda elección porque son más caros, aunque son los más recomendados en cuanto a eficacia en esta patología. El uso crónico tanto de los inhibidores de la COX-2 como los inhibidores de la COX-1 y COX-2 no es aconsejable, ya que tienen numerosis efectos secundarios, como alteraciones gástricas, renales y cardiovasculares⁽³⁴⁾.

En un estudio realizado por Bradley JD et al⁽³⁵⁾, se analiza la intensidad del dolor previa al tratamiento como factor pronóstico de la respuesta a los analgésicos y a los AINEs en pacientes con gonartrosis. Se evaluó un ensayo clínico que incluía a 182 pacientes en el que se comparaba el tratamiento con paracetamol (4g al día) o con ibuprofeno (1.2-2.4g al día). Se evaluó el dolor global, en reposo y en movimiento mediante una escala analógica visual. Cuanto mayor fue la intensidad del dolor de los pacientes antes del inicio del tratamiento, mayor fue la respuesta analgésica. Según los autores, el paracetamol y el ibuprofeno son fármacos equiparables en el tratamiento analgésico de los pacientes con gonartosis, incluso cuando el dolor es intenso. Este resultado es importante porque refleja una famosa controversia (tratamiento analgésico frente a tratamiento antiinflamatorio) y se contrapone a lo que siempre se ha planteado, de que los AINE son más eficaces que el paracetamol y deberían recomendarse como un tratamiento inicial, sobre todo en los pacientes con dolor más intenso y con signos de inflamación, por lo que no lo tomaremos como estudio definitivo.

En el estudio de Geba GP et al⁽³⁶⁾ se compara la eficacia del celecoxib, rofecoxib y paracetamol en 382 pacientes de 40 años o más con artrosis de rodilla que habían recibido tratamiento con AINE o paracetamol. Se hicieron grupos aleatorizados para tomar 12,5 mg diarios de rofecoxib, 25 mg diarios de rofecoxib, 200 mg diarios de celecoxib o 4.000 mg diarios de paracetamol durante 6 semanas. Se midió la mejoría del dolor después de 1 y 6 días y a las 6 semanas de tratamiento. Hubo más pacientes del grupo de paracetamol que abandonaron el ensayo por falta de eficacia. La eficacia durante los primeros días tuvo una mayor respuesta con rofecoxib 25 mg, rofecoxib 12,5 mg, celecoxib y paracetamol. A las 6 semanas el rofecoxib a dosis altas fue superior. Todos los tratamientos fueron tolerados de forma similar. Se concluyó que el rofecoxib a una dosis diaria de 25 mg es superior al paracetamol (4 g al día), celecoxib (200 mg al día) y rofecoxib a dosis bajas (12,5 mg al día) en pacientes con artrosis sintomática de rodilla. En este estudio se pueden plantear dudas, puesto que no tiene en cuenta la intensidad de los síntomas ni del dolor basal de los pacientes. Además, 6 semanas es poco tiempo para un estudio que trata sobre una patología crónica.

El metamizol también es analgésico y antipirético reduciendo la síntesis de prostaglandinas. No es gastrolesivo. No es aconsejable usarlo en periodos prolongados, ya que puede provocar alteraciones hematológicas.

La codeína⁽³⁷⁾ es un agonista opiáceo débil. Su actividad analgésica es por su conversión a morfina. Se usa como analgésico asociado al paracetamol, y se puede administrar por vía intramuscular, oral o subcutánea. Existen varios estudios sobre su uso, pero son de mala calidad e impiden que podamos hacer conclusiones sobre su uso. El tramadol⁽³⁸⁾ es agonista de los receptores opiáceos centrales µ. Es el opioide menor potencia, de elección en artrosis. Se usa de liberación retardada en dolor crónico. Ambos su pueden usar de forma crónica, ya que no tienen afectación gástrica, hepática ni renal. Sí pueden provocar estreñimiento, mareo y vómitos. La combinación más usada en artrosis en Tramadol/Paracetamol.

Los fármacos de tercer escalón (Tabla 1) se suelen usar en pacientes con artrosis de cadera y rodilla con dolor moderado a grave, en los que han fracasado otros tratamientos previos.

La morfina es un agonista potente de los receptores opiáceos. Para el tratamiento de la artrosis el más usado es un derivado llamado buprenorfina, usado vía transdérmica en dolor artrósico moderado a severo. El fentanilo también es un agonista de los receptores opiáceos, pero más potente que la morfina con un inicio de acción más rápido. Es usado de forma transdérmica en el dolor crónico de la artrosis⁽³⁸⁾.

La capsaicina es una sustancia natural vegetal que se encarga de la liberación de la sustancia P en las terminaciones nerviosas periféricas del dolor. También se aplican los AINEs de forma tópica, como el diclofenaco, que demuestra en diferentes ensayos una mejoría en el alivio del dolor frente a placebo⁽³⁹⁾. No tienen importantes efectos sistémicos, pero sí provocan irritación cutánea. Son eficaces en la artrosis, y se pueden usar como tratamiento coadyuvante a la terapia oral. No existen estudios que comparen ambos.

En el estudio de Rodríguez Alcalá⁽⁴⁰⁾ se analiza la eficacia de los AINES tópicos en pacientes con dolor artrósico realizando una búsqueda bibliográfica. Se analizaron 9 revisiones sistemáticas y 4 metaanálisis. Se concluyó que los AINEs tópicos proporcionan analgesia por el mismo mecanismo de acción que los orales, siendo la exposición sistémica menor. Existen evidencias para recomendar la aplicación de AINEs tópicos en el dolor crónico en la artrosis de manos y rodillas durante 2-8 semanas. No existen evidencias para recomendar su uso en artrosis lumbar y de cadera. Los AINEs con mayor evidencia son ibuprofeno, ketoprofeno y sobre todo diclofenaco.

Por otro lado, tenemos los fármacos modificadores de la enfermedad (Tabla 1), condroprotectores, que alivian los síntomas reparando el cartílago y evitando la progresión de la enfermedad. El inicio de acción es lento, a partir de 6 semanas, y su efecto persiste durante un periodo de tiempo después de suspenderlos⁽²⁴⁾. Son los siguientes:

• Técnicas intraarticulares:

También se usan fármacos vía intraarticular, para que el efecto sea más local y eficaz. Se usa cuando el dolor y la incapacidad funcional son importantes. Existe el peligro de que el tejido conectivo se atrofie acelerando el deterioro del cartílago articular, hecho que debemos tener siempre en cuenta. Otro de los peligros es la infección secundaria a la infiltración.

Los corticoides disminuyen la infiltración de macrófagos en la membrana sinovial, disminuyen el dolor y la inflamación, siendo muy útil en brotes de dolor. Se aconseja no pasar de las 3-4 infiltraciones al año. Está contraindicada si hay algún signo de infección, trastornos de coagulación y osteoporosis⁽⁴⁷⁾. Se infiltra de forma frecuente y disminuye de forma efectiva el dolor.

El ácido hialurónico es una sustancia viscosa presente en ojos, piel y articulaciones como parte del líquido sinovial, siendo deficiente en la artrosis⁽⁴⁸⁾. Mejora los síntomas de forma casi inmediata, y hay estudios en los que demuestra mejoría en la progresión de la artrosis, aunque no evita la lesión del cartílago ni la formación de osteofitos⁽⁴⁸⁾. El ácido hialurónico es menos conocido en las infiltraciones, por lo que no vamos a centrar más en él. También existen otros fármacos para infiltrar, veremos ejemplos de estudios sobre los mismos a continuación.

• Nuevas investigaciones: