Hipertension Arterial

La HTA es uno de los principales FRCV en la población actual. En España, el 33% de las personas adultas tienen HTA, siendo definida por unas cifras de PA repetidamente elevadas (≥14090mmHg) en la consulta. Las guías norteamericanas del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)⁽⁵⁾ definieron la HTA como cifras de PA en la consulta ≥130/80mmHg, basados en el estudio SPRINT, unos pocos metaanálisis y algunos estudios observacionales. Sin embargo, estos estudios se centraron en pacientes de alto riesgo o con enfermedad CV, por lo que la definición no es generalizable. Además, un análisis de simulación muestra que si en España se implementaran las guías norteamericanas en vez de las europeas, el número de nuevos hipertensos aumentaría y habría 1,4millones más de nuevos candidatos a tratamiento farmacológico.^{(3) (6)}

La etiología de la HTA sería una combinación de factores genéticos y ambientales, de los cuales la herencia constituye del 30 al 50%, lo que nos permite distinguir dos tipos, la HTA esencial, que supone el 90% de los casos, y la HTA secundaria. La HTA esencial es un trastorno poligénico, en el que influyen múltiples genes, a lo que hay que sumarle los factores ambientales, como son el sobrepeso, abundante sal en la dieta, sedentarismo, consumo de alcohol, etc. La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) propone que el cribado se realice en adultos mayores de 40 años o en aquellos con mayor riesgo de desarrollar HTA, mediante una evaluación anual, y cada 3-5 años en las personas menores de 40 que no estén en alto riesgo³. Los factores de riesgo de HTA considerados en la USPSTF son: sobrepeso u obesidad, PA normal-alta o ser afroamericano.

En cuanto al método usado para medir la PA, la guía ACC/AHA 2017 recuerda la necesidad de obtener lecturas de PA de calidad y evitar los errores, resalta la importancia del reposo previo a la medida, del uso de manguitos de tamaño apropiado, la determinación de varias lecturas en cada visita y el uso de tensiómetros validados y calibrados periódicamente. Además, se recomienda la toma de PA fuera de consulta para confirmar la presencia de HTA, reconociéndose que la automedida de la PA (AMPA) tiene mayor aplicabilidad que la monitorización ambulatoria de 24 h (MAPA) y propone una pauta de 7 días, con 2 lecturas en la mañana y la noche, antes de la toma de antihipertensivos.⁽⁶⁾

Una vez diagnosticado un paciente de HTA, el objetivo del tratamiento en todos los pacientes es conseguir una PA <140-190mmHg. Una vez conseguido, existe la indicación de intentar conseguir un objetivo adicional de PA <130-80mmHg si el tratamiento es bien tolerado, procurando una PAS óptima de: 120-129mmHg en pacientes < 65 años y 130-139mmHg en pacientes >65 años.

Para conseguir dichos objetivos, la primera medida consiste en modificar los hábitos de vida y el resto de factores de riesgo cardiovasculares (reducción de peso, reducir consumo de grasas y sodio, actividad física, evitar el consumo de alcohol…), mientras que la indicación de iniciar tratamiento farmacológico dependerá del riesgo cardiovascular global del paciente, cuantificado mediante la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular en escalas validadas (REGICOR en España).

El cuanto al tratamiento farmacológico de la HTA, reduce la morbimortalidad por ECV, si bien la evidencia procede principalmente de ensayos clínicos que incluían predominantemente a pacientes mayores o con alto RCV. ⁽³⁾

Como norma general, tal y como aparece resumido en la Figura 1, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PA es ≥160-100mmHg. En presencia de HTA de grado 1 (140159/90-99mmHg), se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata si el riesgo CV es alto o coexiste enfermedad CV, enfermedad renal o daño orgánico mediado por la HTA, mientras que si el riesgo es moderado o bajo, sin enfermedad CV, renal, o daño orgánico, se debería iniciar el tratamiento si tras 3-6meses de modificación de estilos de vida, la PA sigue sin estar controlada. En los pacientes mayores de 80 años, y sin fragilidad, se recomienda iniciar el tratamiento si la PA sistólica es ≥ 160mmHg. En aquellos casos con PA normal-alta (130-139/85-89mmHg), se puede considerar el tratamiento si el paciente tiene RCV muy alto por enfermedad CV, especialmente enfermedad coronaria. ⁽⁶⁾

Dislipemia

El término dislipemia hace referencia a la alteración en niveles y composición de las lipoproteínas plasmáticas.

La hipercolesterolemia, definida por un colesterol total >200 mg/dl, o bien por estar en tratamiento hipolipemiante, es el factor de riesgo más prevalente y afecta al 50% de la población española. También tiene una mala cumplimentación terapéutica y el inicio del tratamiento suele ser en muchos casos tardío. Además, el 26% de la población tiene un colesterol asociado a unas lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) <50 mg/dl.⁽³⁾

En cuanto al cribado de la hiperlipidemia, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ⁽⁸⁾ recomienda identificar a las personas con mayor riesgo a través de la información de su historia clínica (HTA, tabaco, lípidos…) y valorarlo mediante tablas de cálculo del RCV. En cuanto a los pacientes candidatos a recibir tratamiento farmacológico serían aquellos que presenten un RCV alto (REGICOR ≥ 10%), recomendando iniciarlo con estatinas de intensidad moderada como simvastatina 40mg. Por último, hay gran variabilidad en las recomendaciones respecto a las cifras diana de cLDL. Tanto la Guía Europea (ESC/EAS) ⁽⁹⁾ de 2021 sobre prevención de la ECV como la Guía ESC/EAS 2019 ⁽¹⁰⁾ sobre el manejo de las dislipemias, definen unos objetivos terapéuticos de cLDL de <70, <100 o <115mg/dl según el RCV sea muy alto, alto o moderado/bajo. Por otra parte, las guías de la ACC/AHA 2013 actualizadas en 2016 lo establecen en <55 o <70mg/dl en función del RCV. ⁽¹¹⁾

Diabetes

La prevalencia de diabetes en España en población mayor de 18 años es de un 7-13%, mayoritariamente conocida (79%), tratada con fármacos (85%) y controlada (69%)⁽³⁾. Es una de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia a nivel mundial, sobre todo debido al incremento de la diabetes tipo 2. Este creciente aumento se debe, sobre todo, al envejecimiento de la población, a la actual epidemia de obesidad y a los cambios del estilo de vida, con más dietas ricas en calorías y más sedentarismo. Además, es frecuente encontrar que la diabetes se asocia a obesidad, o a hipertensión e hipercolesterolemia, y que forma parte del llamado síndrome metabólico (SM), que se relaciona con una alta probabilidad de desarrollar problemas cardiovasculares. A pesar de los avances en el tratamiento de la diabetes, lograr un adecuado control glucémico en individuos diabéticos sigue siendo una difícil tarea, no siempre exenta de riesgos. Para su diagnóstico, existen distintos parámetros sanguíneos para medir el nivel de glucosa:

La dieta, pilar del tratamiento y de la prevención tanto de la diabetes como de la obesidad, debe aportar los nutrientes necesarios para el organismo, pero, además, en este caso, debe coordinarse con el tratamiento hipoglucemiante y la insulina, lo que se denomina “tratamiento médico nutricional”, cuyo objetivo principal es la normoglucemia.

Obesidad

Es una enfermedad crónica multifactorial, pudiéndose considerar epidémica a nivel mundial, que además de alterar el nivel de vida de quienes la padecen, tiene un riesgo cardiovascular asociado junto con un aumento de la morbilidad y mortalidad, puesto que asocia una gran cantidad de disfunciones metabólicas (resistencia a la insulina, dislipidemia aterogénica, HTA, disminución de la fibrinólisis, aumento del riesgo de trombosis, inflamación endotelial). La pérdida de peso puede evitar la progresión de la placa aterosclerótica y los eventos coronarios de los pacientes que tengan obesidad (¹²). Para medir y clasificar el sobrepeso y la obesidad, se usan distintos datos:

En cuanto a la clasificación que se puede hacer según los datos usados, está el IMC y la circunferencia abdominal, cuyos valores aparecen en la figura 2 y 3, respectivamente.

Figura 2. Niveles de PA y recomendaciones para su tratamiento. 

Figura 3. Clasificación de los países según su mortalidad por ECV. 

Para el manejo de la obesidad se recomienda prescribir una dieta saludable y actividad física regular como tratamiento de primera línea.

El tratamiento farmacológico produce una pérdida modesta de peso y su indicación debe ser individualizada, considerando el perfil riesgo-beneficio, las comorbilidades y los tratamientos asociados para evaluar los efectos secundarios y las interacciones. Además, es fundamental combinar el tratamiento farmacológico con una dieta hipocalórica, incremento en la actividad física y terapia conductual. ^{(12) (13)}

Tabaco

El tabaco supone un gran problema de la salud mundial debido a la gran cantidad de daños asociados a su consumo. El impacto del tabaquismo sobre la salud cardiovascular y su asociación con otros FRCV como HTA, DM, alcoholismo, obesidad, dislipemia, sedentarismo, edad, sexo y antecedentes familiares… tienen un efecto sinérgico, de modo que aumenta significativamente aún más el riesgo cardiovascular total. En cuanto a la probabilidad de desarrollar afectaciones cardiovasculares en los fumadores se encuentra directamente relacionado con el número de cigarrillos consumidos diariamente y con el tiempo de evolución desde que inició la adicción (tras 10 años el riesgo se eleva desde un 15 al 30%).⁽¹⁴⁾

Cuando un paciente deja de fumar, la PA desciende, así como la frecuencia cardiaca, aumenta el HDL y desciende el tromboxano. Todos estos cambios reducen en su conjunto el riesgo de ECV.

Para la prevención de ECV, tanto la ESC⁽⁹⁾ como el resto de guías se centran en los factores de riesgo, predicción de riesgo, modificadores de riesgo, así como condiciones clínicas que a menudo aumentan la probabilidad de enfermar. Identificar a los pacientes que se beneficiarán más del tratamiento de los factores de riesgo de ECV es fundamental para los esfuerzos de prevención. En general, cuanto mayor sea el riesgo absoluto, mayor será el beneficio absoluto del tratamiento de los factores de riesgo y, por lo tanto, menor será el número necesario a tratar para prevenir un evento de ECV durante un período de tiempo. Teniendo esto en cuenta, la estimación del riesgo de ECV sigue siendo la piedra angular.

En las guías de prevención de la ESC usan el algoritmo SCORE actualizado (SCORE2), que estima el riesgo de un individuo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) a 10 años, en personas aparentemente sanas de 40 a 69 años con factores de riesgo que no reciben tratamiento o han permanecido estables durante varios años.

Para la estimación del riesgo de ECV en personas mayores hay que tener en cuenta, en primer lugar, el gradiente de la relación entre los factores de riesgo clásicos, como los lípidos y la PA, con el riesgo de ECV, se atenúa con la edad. En segundo lugar, la supervivencia libre de ECV se disocia de la supervivencia global progresivamente con el aumento de la edad, porque aumenta el riesgo de mortalidad no debida a ECV. Por estas razones, los modelos de riesgo tradicionales que no tienen en cuenta el “riesgo competitivo” de mortalidad no cardiovascular, tienden a sobrestimar el riesgo real de ECV a 10 años y, por lo tanto, sobreestiman el beneficio potencial del tratamiento. El algoritmo SCORE2-OP estima eventos cardiovasculares fatales y no fatales a 5 y 10 años, ajustados por riesgos competitivos en personas aparentemente sanas de ≥70 años.

Por lo tanto, a la hora de pautar o no tratamiento, las recomendaciones se basarán en categorías de riesgo de ECV (bajo a moderado, alto y muy alto) (Figura 5). Los niveles de corte para cada grupo, serán distintos para los diferentes grupos de edad, para así evitar un tratamiento insuficiente en los pacientes de mayor edad, o bien un tratamiento excesivo en los pacientes más jóvenes. Con todo esto se concluye que, dado que la edad es un factor importante del riesgo de ECV, pero el beneficio del tratamiento de los factores de riesgo de por vida es mayor en las personas más jóvenes, los umbrales de riesgo para considerar el tratamiento son más bajos para las personas más jóvenes.

Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es una enfermedad coronaria en la que el corazón enferma como consecuencia de la falta de oxígeno, en la mayoría de las ocasiones producido por un déficit sanguíneo debido a una obstrucción en las arterias o vasos que llegan al corazón. Dentro de las ECV, en el año 2018 la cardiopatía isquémica fue la primera causa de muerte en los hombres, y la tercera en las mujeres. Las causas etiológicas no se conocen con exactitud, si bien se sabe que la suma de determinados FR (algunos de ellos condiciones modificables por el propio paciente) pueden conducir a una persona (con o sin posible predisposición por tener factores no modificables como los genéticos o el sexo) a padecer una ECV. Actualmente, se consideran la HTA, el tabaquismo, la obesidad y la hipercolesterolemia como los FR que más carga de enfermedad originan en el mundo.

Con los cambios en los estilos de vida, como el abandono del tabaco, y el logro de los objetivos terapéuticos recomendados en las guías actuales sobre prevención cardiovascular, se consigue disminuir la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con cardiopatía isquémica. Por lo tanto, cabe destacar la importancia de la prevención secundaria tanto como la primaria. En el estudio llevado a cabo por MENDOZA et al. (2021) ⁽¹⁸⁾, se analizó el grado de control de los FRCV y el logro de los objetivos recomendados en prevención secundaria cardiovascular, durante un seguimiento medio de 5 años, en una muestra de 200 personas (media de edad de 65 años) con cardiopatía isquémica. De todos ellos, un 77'9% presentaba HTA antes del diagnóstico, seguido del 69'3% que padecían dislipemia, un 48'2% de obesidad, 32'3% de diabéticos y un 34'8% de fumadores. La prevalencia era mayor en las mujeres, lo que se puede atribuir a una mayor edad de las mismas en el momento del evento coronario. A los cinco años de haber sufrido la enfermedad, la prevalencia de HTA, dislipemia y diabetes se había incrementado al 82%, 93,9% y 36,9%, respectivamente. Sin embargo, durante el seguimiento medio de 5 años mejoró el grado de control de los FR, objetivándose un descenso significativo en las cifras medias de presión arterial, colesterol total y cLDL, así como un descenso en la prevalencia del consumo de tabaco (21'6%). Pese a ello, solo el 21,7% de los pacientes alcanzaron un objetivo terapéutico óptimo (que incluye ausencia de tabaquismo, toma de estatinas, antiagregantes y cifras de LDLc <70 mg/dl).

Recientemente se han publicado los resultados de EUROASPIRE V ⁽¹⁹⁾, una encuesta transversal realizada en 131 centros de 81 regiones en 27 países distintos. Es parte de una iniciativa de la ESC para analizar los FR en pacientes coronarios, y describir su manejo a través de modificaciones en el estilo de vida y el uso de tratamientos farmacológicos, para así hacer una evaluación objetiva de la implementación de la prevención actual de ECV. Los pacientes, entre 18 y 80 años (la media fue de 64 años) y con eventos o intervenciones coronarias verificadas, fueron entrevistados y examinados pasados más de 6 meses. Los resultados obtenidos en relación con la PA, que se muestran en la figura 7, son los siguientes: en general, el 95% de los pacientes tomaban medicamentos para bajar la PA; el 71% tenía una PA ≥130-80mmHg, mientras que un 42% tenía ≥140-90mmHg y un 12% con PA ≥160-100mmHg; al 15% de los pacientes con una PA ≥140-90mmHg nunca se les había dicho que tenían una PA elevada; por último, de los pacientes a los que se les prescribieron medicamentos para bajar la PA, el 54% estaba en su objetivo recomendado o por debajo de este, y el 76% informó una adherencia completa con la ingesta de sus medicamentos para bajar la PA.

La encuesta reveló que la mayoría de los pacientes coronarios no alcanzaron los objetivos de estilo de vida, PA, lípidos y glucemia, y los estilosde vida (consumo de tabaco, sedentarismo, sobrepeso…) poco saludables tuvieron un impacto adverso en el control de los factores de riesgo a pesar de un alto uso de fármacos cardioprotectores.

En la figura 8 se encuentran de manera resumida los resultados, tanto de MENDOZA et al.⁽¹⁸⁾ como los de EUROASPIRE⁽¹⁹⁾, para analizar la prevalencia que existen en ambos de los FRCV en pacientes que ya han sufrido un evento coronario, así como la media de los valores de ambas publicaciones.

Enfermedad cerebrovascular

El ictus es una enfermedad cerebrovascular que se produce cuando un vaso sanguíneo, que lleva sangre al cerebro, se rompe o se tapona por un coágulo u otra partícula. Como consecuencia, una parte del cerebro no recibe el flujo de sangre que necesita y a las células nerviosas no les llega oxígeno, por lo que dejan de funcionar y mueren al cabo de unos minutos.

En las mujeres de nuestro país, el ictus supone la primera causa de muerte, y la segunda en los hombres, después de la cardiopatía isquémica. También es la primera causa de discapacidad severa en mayores de 65 años y la segunda de demencia. La incidencia de la HTA e ictus se incrementan con la edad, asociado a cambios arteriales que provocan aumento de la rigidez de la pared vascular.

Como indican Osorio-Bedoya et al. (2018)⁽²⁰⁾ en la revista de la Sociedad Colombiana de Cardiología, en un estudio en pacientes con HTA sistólica, en el que se empleó el régimen basado en la clortalidona (diurético tiazídico), se demostró una reducción en la incidencia de ictus del 36%, de infarto de miocardio del 27%, de insuficiencia cardiaca del 54% y de morbilidad cardiovascular general en un 32%. A su vez, el estudio “Systolic Hypertension in Europe” (Syst-Eur)⁽²¹⁾, que sometió a 4.695 personas mayores de 60 años con hipertensión sistólica aislada al tratamiento activo con nitrendipino (calcioantagonista), enalapril (IECA) e hidroclorotiazida (diurético tiazídico). Este estudio se detuvo tras dos años de seguimiento, al conseguir reducir en un 42% el riesgo de ictus, así como otros eventos cardiovasculares.

La promoción de hábitos de vida saludables constituye la piedra angular en la prevención primaria y secundaria del ictus. Por ello, García Pastor et al. ⁽²²⁾ (2020) realizaron una revisión para actualizar las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología relativas a la actuación sobre los hábitos de vida para la prevención del ictus (tabaco y alcohol, obesidad, sedentarismo…):

Está ampliamente demostrado que la prevención secundaria después de un ictus reduce de manera significativa el número de recurrencias y la morbimortalidad en estos pacientes. Las estrategias utilizadas se basan, como ya se ha mencionado antes, en el control de los FRCV modificables principalmente, como es el caso de la HTA. Sin embargo, existen déficits importantes en dicha prevención de los pacientes que han sufrido ictus. Tamayo- Ojeda et al. (2018)⁽²⁵⁾ quisieron conocer el grado de seguimiento de las recomendaciones en prevención secundaria cerebrovascular en atención primaria mediante un estudio transversal multicéntrico. Para ello cogieron una muestra de 21976 pacientes, cuya media de edad era de 73 años, con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular. De ellos, el 72% había presentado un accidente vascular cerebral establecido y el resto accidente isquémico transitorio.

En cuanto a las comorbilidades que presentaban al momento del diagnóstico fueron, en primer lugar la HTA (70'8%), seguida de la dislipemia y de la DM. En la figura 9 se pueden ver la prevalencia de los FRCV con distinción entre ambos sexos. El cribado y el seguimiento de las mismas fueron mejorables, puesto que en el 20% de los casos los registros no estaban actualizados en los últimos 18 meses (sobre todo en menores de 40 años). En el grupo de pacientes de 66 a 79 años, se observan resultados más favorables en cuanto a control de FRCV y al uso de fármacos recomendados. Así mismo es el grupo con mayor porcentaje de visitas a atención primaria. Por el contrario, se observa una tendencia opuesta en los más jóvenes. Con todo esto, se pudo observar como la implementación de las recomendaciones de las guías clínicas para la prevención de la enfermedad cerebrovascular en atención primaria es mejorable, especialmente en los más jóvenes.

Más allá de los accidentes cerebrovasculares, la HTA se ha convertido en una de las principales causas de deterioro cognitivo relacionado con la edad, por disfunción neurovascular y cognitiva. Iadecola et al. ⁽²⁶⁾ (2019) evaluaron en su revisión los efectos de la HTA sobre la función cognitiva, puesto que la HTA es conocida desde hace mucho tiempo por estar asociada con la demencia causada por factores vasculares, pero recientemente se ha asociado con la enfermedad de Alzheimer. La evidencia de los estudios epidemiológicos respaldaba que la hipertensión está claramente asociada con un deterioro cognitivo más pronunciado, rendimiento cognitivo deficiente, así como con deterioro cognitivo leve incidente y demencia. Además, entre los adultos con deterioro cognitivo leve, la PA elevada se asoció con una mayor progresión y empeoramiento de la cognición. La prehipertensión, incluso se informó como un factor de riesgo para la demencia en varios estudios.

A la misma conclusión llegaron YANG LIU et al.⁽²⁷⁾ (2018) en la Revista Médica China (Chinese Medical Journal), con una revisión con la que exploraron la evidencia disponible sobre la vasculopatía hipertensiva y los cambios que ocurren en los pequeños vasos sanguíneos cerebrales. Considera que son indicadores pronósticos vitales del desarrollo del deterioro cognitivo.

Vasculopatías periféricas

La enfermedad arterial periférica (EAP) comprende un conjunto de síndromes que afectan a las arterias, exceptuando coronarias y aorta, caracterizados por la estenosis de causa mayoritariamente aterosclerótica. Es más frecuente que afecte a las extremidades inferiores, si bien de manera asintomática en la mayoría de las ocasiones. Los factores de riesgo son los mismos que para la aterosclerosis: edad avanzada, HTA, diabetes, dislipidemia , obesidad y antecedentes familiares de aterosclerosis. Concretamente, la HTA es uno de los FR más prevalentes de EAP y afecta aproximadamente al 80% de los pacientes.

En Brasil, Farah et al.(²⁸) (2021) realizaron un estudio transversal publicado en la revista Einstein Journal, que buscaba examinar el impacto de la HTA en la salud cardiovascular en pacientes con EAP e identificar cuáles eran los factores asociados con la HTA no controlada. Contaron con una muestra de 251 pacientes con EAP, de los cuales el 89'6% se diagnosticó HTA y el 50'2% era HTA no controlada. Por lo tanto, igual que otros estudios previos, demostraron que la hipertensión es la comorbilidad más prevalente en pacientes con EAP. Además, la prevalencia de HTA se asoció con un aumento de la rigidez arterial, lo que supone peores resultados cardiovasculares. Sin embargo, los pacientes con la PA controlada tienen menos valor de rigidez arterial, por lo que estos valores se deben tener en cuenta en el momento de establecer las metas terapéuticas. La rigidez arterial es clave en la fisiopatología de la hipertensión. También está fuertemente relacionada con el desarrollo de arterioesclerosis y, por lo tanto, debe considerarse como un marcador clínico significativo en pacientes con EAP

En un estudio llevado a cabo en Polonia, Skórkowska-Telichowska et al. (²⁹) (2021), con 126 pacientes diagnosticados de enfermedad vascular periférica (EVP), se pretendió analizar, según las guías clínicas, el nivel de conocimiento que se tenía sobre la presencia de FR, previo al diagnóstico de EVP, así como su posterior seguimiento y control. Se diagnosticó hipertensión arterial en 91 sujetos antes del estudio, representando el 72% de la muestra. Este dato no difiere del visto en el estudio transversal realizado en Brasil, que incluso obtuvo un valor aún más elevado (casi 90%).

El metaanálisis llevado a cabo por García-Zamora et al. (³⁰) (2020) pretendió valorar el impacto de las distintas estrategias terapéuticas en la reducción de eventos cardiovasculares y el desarrollo de efectos adversos. Llegaron a la conclusión de que metas intensivas de control de PA reducen eventos cardiovasculares mayores, con una tendencia no significativa hacia la reducción de mortalidad cardiovascular y total, además de un incremento en el riesgo de efectos adversos. De acuerdo con los resultados de los estudios que analizaron, el impacto en la reducción de eventos variaría según los niveles de PA basales. Como aparece reflejado en la Figura 6, los resultados fueron: en los estudios con participantes con PA por encima a 160mmHg el tratamiento antihipertensivo redujo eventos cardiovasculares y muerte, mientras que con cifras basales entre 140 y 150mmHg el tratamiento solo redujo eventos cardiovasculares. En cambio, en los estudios con participantes con valores de PA menores a 140mmHg, el tratamiento solo redujo eventos cardiovasculares cuando los sujetos tenían historia de enfermedad coronaria. Con este estudio se entendió que la elección de metas antihipertensivas intensivas deberían ser una decisión individualizada, sopesando los beneficios y riesgos potenciales, debiendo reforzar el control de la PA para todos los sujetos hipertensos, considerando emplear metas intensivas en aquellos individuos que pertenezcan a subgrupos de mayor RCV, con bajo riesgo de efectos adversos.

Los objetivos y metas para el control de los FRCV (LDLc, PA y glucemia en DM) siguen siendo los recomendados en las guías de la ESC recientes ⁽⁹⁾. Estas guías proponen un enfoque gradual para la intensificación del tratamiento como una herramienta para ayudar a los médicos y pacientes a alcanzar estos objetivos de una manera que se ajuste a los perfiles y preferencias de los pacientes. Este principio refleja la práctica clínica habitual, en la que las estrategias de tratamiento se inician y luego se intensifican, ambas como parte de un proceso de toma de decisiones compartido que involucra a la atención de la salud, profesionales y pacientes.

Este enfoque gradual comienza con objetivos de prevención para todos los pacientes, independientemente del riesgo para ECV que presente. A esto le sigue la estratificación del riesgo de ECV y la discusión de los beneficios potenciales del tratamiento con el paciente.

Si se inicia el tratamiento, se debe evaluar su efecto y se debe considerar la intensificación posterior del tratamiento para alcanzar los objetivos finales de los factores de riesgo en todos los pacientes, teniendo en cuenta el beneficio adicional que supone, las comorbilidades adicionales que tenga y la fragilidad, todo lo cual converge con las preferencias del paciente en una decisión compartida.

Si bien ningún umbral de riesgo es universalmente aplicable, la intensidad del tratamiento debe aumentar con el aumento del riesgo de ECV.