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Introducción
En nuestra sociedad actual, las personas nos enfrentamos continuamente a situaciones estresantes que debemos afrontar y superar, cuando no somos capaces de gestionar el impacto de estas situaciones, podemos desarrollar un trastorno de adaptación (TA).
El trastorno de adaptación describe una respuesta emocional y conductual desproporcionada ante uno o varios estresores psicosociales identificables1. Existen múltiples situaciones capaces de generarnos una situación de estrés agudo (problemas económicos, rupturas de pareja o el diagnóstico reciente de una enfermedad). Sin embargo, uno de los requisitos necesarios para poder hablar de trastorno adaptativo es que ese o esos factores estresantes supongan un deterioro en el funcionamiento normal del individuo.
1. Criterios diagnósticos según DSM-V y CIE-11
Actualmente disponemos de dos sistemas de clasificación de los diferentes trastornos mentales que pueden acontecer en cualquier etapa de la vida: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
El DSM-V incluye los TA dentro de la categoría Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Este grupo de trastornos incluye también el trastorno del apego reactivo, el trastorno de relación social desinhibida, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo (TEA). Todos ellos tienen en común la necesidad de exposición a un acontecimiento estresante o traumático para el desarrollo de la sintomatología. El DSM-V especifica también diferentes subtipos de TA dependiendo de la sintomatología predominante y de la duración del trastorno2.
El CIE-11 también agrupa los TA junto con otros trastornos relacionados con eventos traumáticos o estresantes, categoría denominada en este caso Trastornos específicamente asociados con el estrés. A continuación, se exponen los criterios diagnósticos de los trastornos adaptativos de acuerdo con sus últimas versiones (DSM-V y CIE-11).
Tabla 1. Criterios diagnósticos de los trastornos de adaptación. DSM-V1
| 1.1 TRASTORNOS ADAPTATIVOS SEGÚN DSM-V |
|---|
| A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del factor(es) de estrés. |
|
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: 1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas. 2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. |
| C. La alteración relacionada con el estrés no cumple criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente. |
| D. Los síntomas no representan el duelo normal. |
| E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses. |
|
Especificar si: 309.0 (F43.21) Con estado de ánimo deprimido: predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza. 309.24 (F43.22) Con ansiedad: predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación. 309.28 (F43.23) Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: predomina una combinación de depresión y ansiedad. 309.3 (F43.24) Con alteración de la conducta: predomina la alteración de la conducta. 309.4 (F43.25) Con alteración mixta de las emociones y la conducta: predominan los síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta. 309.9 (F43.20) Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación. |
|
Especificar si: Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses. Persistente (crónico): Si la alteración dura 6 meses o más |
Tabla 2. Criterios diagnósticos de los trastornos de adaptación. CIE-11 3
| 1.2 TRASTORNOS ADAPTATIVOS SEGÚN CIE-11 |
|---|
|
1.2.2 ESENCIALES • Reacción desadaptativa a un factor estresante psicosocial identificable o a múltiples factores estresantes que suele aparecer en el mes siguiente al factor(es) estresante. Entre los ejemplos figuran el divorcio o la pérdida de una relación, la pérdida de un empleo, el diagnóstico de una enfermedad, la aparición reciente de una discapacidad y los conflictos en el hogar o el trabajo. • La reacción al factor estresante se caracteriza por la preocupación por dicho factor o sus consecuencias, incluida la preocupación excesiva, los pensamientos recurrentes y angustiosos sobre el factor estresante, o la constante rumia sobre sus implicaciones. • Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., un trastorno del estado de ánimo, otro trastorno específicamente asociado con el estrés) • Una vez que el factor estresante y sus consecuencias han terminado, los síntomas se resuelven en seis meses. • La falta de adaptación al factor estresante da lugar a un deterioro significativo en el ámbito personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. Si el funcionamiento se mantiene, es solo a través de un esfuerzo adicional significativo. |
|
1.2.2 CARACTERÍSTICAS ADICIONALES • Los síntomas de preocupación tienden a empeorar con cualquier recordatorio de los factores estresantes, lo que da lugar a que se eviten los estímulos, los pensamientos, los sentimientos o las discusiones asociados a los factores estresantes para evitar la preocupación. • Entre los síntomas psicológicos adicionales del trastorno de adaptación pueden figurar síntomas depresivos o de ansiedad, así como síntomas impulsivos <<externalizantes>>, en particular, el aumento del consumo del tabaco, alcohol u otras sustancias. • Los individuos con trastornos de la adaptación suelen recuperarse cuando se elimina el factor estresante, cuando se proporciona el apoyo suficiente o cuando la persona desarrolla mecanismos o estrategias adicionales para hacerle frente. |
2. Distinción de otros trastornos psiquiátricos
Dentro de la psiquiatría existe mucha superposición de síntomas entre los distintos trastornos mentales. Esto se pone de manifiesto al querer asignar una definición clara al TA que lo diferencie de otros trastornos incluidos en su misma clasificación. Algunos de los trastornos con los que comparte similitudes comprenden el trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno por estrés agudo (TEA), trastorno de ansiedad generalizada (TAG) o el trastorno depresivo mayor (TDM).
El TEPT es un trastorno que puede desarrollarse después de la exposición a un evento o serie de eventos extremadamente horribles como puede ser una agresión sexual, un combate, una muerte violenta o un accidente grave. Se caracteriza por la experimentación constante del evento traumático en forma de pesadillas o flashbacks, tendencia a la evitación de pensamientos y recuerdos del evento o de personas o situaciones que recuerden a él y estado de hiperexcitación que interfiere con el sueño, con la concentración o que se manifiesta como una reacción de sobresalto aumentada ante estímulos como ruidos inesperados3. Según el DSM-V, estos síntomas deben durar más de un mes además de producir un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento1.
En el TA el factor precipitante del estrés no necesariamente debe ser un evento traumático, sino que el rango de eventos que pueden precipitar el desarrollo de TA incluye eventos vitales negativos más comunes en la población general tales como enfermedades graves o problemas laborales4.
El TEA se podría considerar una especificación del TEPT. La principal diferencia es la duración de los síntomas y el énfasis del primero sobre las reacciones disociativas al trauma.5 En el TEA los síntomas aparecen durante el periodo de dos días hasta cuatro semanas tras el evento traumático1, lo que hace incompatible su diagnóstico con el TEPT que sólo puede diagnosticarse pasadas cuatro semanas.
3. Prevalencia
La investigación y los estudios epidemiológicos en relación con los trastornos adaptativos han permanecido durante muchos años relegados a un segundo plano en relación con otros trastornos mentales debido, principalmente, a la falta de criterios diagnósticos claros. Es por ello por lo que los estudios más antiguos pueden subestimar su prevalencia6. Gracias a las últimas versiones del DSM-V y CIE-11, los TA se han visto mejor definidos, pero al ser versiones relativamente recientes, hay todavía pocos estudios epidemiológicos basados en estos últimos criterios. Cabe destacar también la variabilidad acerca de la prevalencia en función de las poblaciones estudiadas y de las herramientas diagnósticas utilizadas, tal y como se expone a continuación.
El proyecto ODIN (Outcome of Depression International Network) realizó un estudio comunitario transversal con el objetivo de evaluar la prevalencia de los trastornos depresivos en cinco países europeos (España, Reino Unido, Grecia, Noruega y Finlandia).
En éste se incluía el subtipo de Trastorno Adaptativo con estado de ánimo deprimido. La muestra seleccionada para el estudio incluía hombres y mujeres tanto en población rural como en población urbana de entre 18 a 64 años.
Para su análisis se utilizó en una primera fase el Inventario de Depresión de Beck y en una segunda fase el Programa de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría. Los resultados sobre la prevalencia de TA con estado de ánimo deprimido fueron sorprendentemente bajo, menor del 1%7. Una de las limitaciones planteadas ante esta baja prevalencia radica en las herramientas diagnósticas utilizadas puesto que las encuestas, dirigidas a la calificación de la depresión, podrían haber fijado el umbral demasiado alto para establecer un diagnóstico de TA.
Un estudio realizado en Zúrich sobre una población de entre 65 y 96 años, encontró una prevalencia de TA del 2,3%, sin diferencias de sexo ni edad. Se observó una probabilidad condicional de desarrollar un TA del 8,6% cuando el sujeto experimentaba una enfermedad grave, del 9,1% cuando experimentaba problemas económicos y del 5,6% al abandonar la vida laboral. Para ello, utilizó como herramientas diagnósticas entrevistas estandarizadas o cuestionarios de autoinforme8. En otro estudio9 dirigido a personas mayores de 60 años, se estimó una tasa de prevalencia de 3,7%.
En un estudio de cohorte multicéntrico, se evaluó la prevalencia del TA en los primeros 12 meses tras una lesión grave, utilizando para ello entrevistas clínicas. Los resultados estiman una prevalencia del 19% a los 3 meses de sufrir la lesión y del 16% a los 12 meses. Además, se encontró que el TA a los 3 meses aumentó significativamente el riesgo de desarrollar un trastorno psiquiátrico (excluyendo el TA) a los 12 meses10.
Los estudios de la prevalencia del TA en el ámbito de atención primaria son escasos, algunos realizados hace más de veinte años, con excepción de un estudio realizado en Cataluña11, el cual obtuvo una prevalencia de 2,94% de los trastornos adaptativos en sus centros de atención primaria. Con respecto a la prevalencia de trastorno adaptativo en el ámbito hospitalario, un metaanálisis12 encontró una prevalencia de TA en el contexto de cuidados paliativos del 15,4% y del 19,4% en pacientes oncológicos y hematológicos.
Tabla 3. Prevalencia de los trastornos adaptativos
| ESTUDIO | AUTORES | SUJETOS | OBJETIVOS | MÉTODO | PRINCIPALES RESULTADOS | CONCLUSIONES |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Depressive discordes in Europe: prevalence figures from the ODIN study7 | AyusoMateos et al. | Adultos de 18 a 64 años procedentes de España, Reino Unido, Noruega, Grecia, Noruega y Finlandia. |
Estimar la prevalencia de los trastornos depresivos en cinco países europeos. | Estudio comunita- rio transversal. |
Prevalencia global de trastornos depresivos: 8,56% Prevalencia de TA con estado de ánimo deprimido: <1%. |
El trastorno depresivo tiene una prevalencia elevada en Europa. La prevalencia del TA con estado de ánimo deprimido fue baja quizás porque las herramientas diagnosticas utilizadas establecían un umbral demasiado alto. |
| Adjustment disorders, posttraumatic stress disorder, and depressive disorders in old age: findings from a community survey8 | Maercker et al. | Personas mayores de entre 65-96 años de Zúrich. | Estimar la prevalencia de los TA de acuerdo con un nuevo modelo psicopatológico que permita distinguirlos de otros trastornos. | Estudio comunita- rio transversal. |
Prevalencias: TA: 2,3%, siendo los subtipos con emociones mixtas los más frecuentes. Comorbilidad de TA con otros diagnósticos del DSM-IV del 46% TEPT: 0,7% TDM: 2,3%. |
El TA constituye un trastorno bien diferenciado. La mayor prevalencia (2,3%) de TA puede deberse a que la edad avanzada se relaciona con una mayor cantidad de eventos estresantes. La probabilidad de desarrollar un TA por problemas financieros era del 9,1%. La búsqueda de ayuda es baja; solo el 5% de la muestra recibió tratamiento. |
| Adjustment disorder with anxiety in old age: Comparing prevalence and clinical management in primary care and mental health care9 | Arbus et al. | Pacientes ambulatorios >60 años. | Evaluar la prevalencia de TA Examinar si existen diferencias entre los pacientes con TA de atención primaria y de salud mental. | Estudio comunita- rio trasversal |
Prevalencia del TA: 3,7%. El evento estresante más frecuente: enfermedad personal. >50% presentaba una importante incapacidad funcional. Pacientes de AP eran de mayor edad y recibieron menos psicoterapia y más tratamiento farmacológico (benzodiacepinas). |
Los TA suponen una causa importante de ansiedad e incapacidad funcional en las personas mayoresSe necesita un diagnóstico precoz y una mayor aplicación de la intervención psicoterapéutica para disminuir el uso de benzodiacepinas en estos pacientes. |
|
A Longitudinal Study of Adjustment Disorder After Trauma Exposure10 |
O'Donnell et al. | Pacientes hospitalizado s | Estimar la prevalencia del TA en los primeros 12 meses tras una lesión grave. Determinar si el TA es menos grave en comparación con otros trastornos. | Estudio de cohorte multicéntrico. | Prevalencia del TA a los 3 meses de la lesión del 19%, a los 12 meses del 16%. Los pacientes con TA tuvieron peores resultados respecto a la resolución de sus lesiones que aquellos sin ningún diagnostico psiquiátrico, pero mejor en comparación con otros trastornos. |
Este estudio apoya la recategorización de los TA y pone de manifiesto la necesidad de una mayor investigación. |
|
Adjustment disorders in primary care: prevalence, recognition and use of services11 |
Fernández et al. | Pacientes de diferentes centros de salud de Cataluña | Estimar la prevalencia de los TA en AP, explorar diferencias entre los TA y otros trastornos y evaluar el reconocimiento y tratamiento de los TA por parte de los médicos de AP. |
Estudio transversal. | Prevalencia de los TA del 2,94%. Mejor calidad de vida que en el caso de TDM, pero peor que los individuos sin trastorno mental. Reconocimien-to bajo por los médicos de AP. 37% de los diagnósticos de TA estaban en tratamiento farmacológico. |
Los TA se postulan como una categoría intermedia entre la ausencia de trastorno mental y otros trastornos afectivos. |
| Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncologicalhae matological, and palliative-care settings: a metaanalysis of 94 interview-based studies12 | Mitchell et al. | - | Prevalencia de depresión, ansiedad y TA en el ámbito hospitalario. | Metaanálisis. | Prevalencia de TA en cuidados paliativos del 15,4% y del 19,4% en pacientes onco-hematológicos Prevalencia de TDM en cuidados paliativos del 14,3% y del 14,9% en pacientes onco-hematológicos Prevalencia de ansiedad en cuidados paliativos del 9,8% y del 10,3% en pacientes oncohematológicos. | La depresión y la ansiedad en pacientes con cáncer es menos frecuente de lo que se pensaba. Es importante el reconocimiento de los distintos trastornos del estado de ánimo en estos pacientes susceptibles. |
4. Atención primaria como puerta de entrada a los trastornos mentales
En la mayoría de los países occidentales, los trastornos mentales suelen ser atendidos en primer lugar en los centros de atención primaria13.
Las consultas motivadas por problemas mentales atendidas por los médicos de éste ámbito alcanzan una prevalencia de entre el 22-29%14-16. Además, un estudio realizado a pacientes de atención primaria en Cataluña encontró que los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad ocupan el segundo y tercer puesto en pérdida de años de vida ajustados por calidad, siendo superados únicamente por el dolor crónico17.
Muchos de estos pacientes reciben tratamiento en este primer escalón de atención sanitaria y no llegan a ser derivados al servicio de psiquiatría18,19. Existen múltiples razones por las cuales los pacientes acuden en primera instancia a sus médicos de cabecera, entre las que se encuentran la mayor confianza depositada en éstos al presentar una atención continuada, las largas listas de espera de los servicios de psiquiatría en el ámbito de la salud pública o la estigmatización que supone acudir a un psiquiatra20. Todo esto supone que los médicos de atención primaria precisan recibir la formación adecuada para ser capaces de detectar precozmente estos problemas de salud, poder tratarlos de forma correcta y elaborar estrategias de prevención de salud mental desde sus consultas.
Metodología
La metodología utilizada para la realización del TFG ha consistido en una revisión bibliográfica sobre los estudios más relevantes relacionados con los trastornos adaptativos y su manejo desde Atención Primaria. Dicha revisión se ha llevado a cabo en el intervalo de tiempo desde octubre de 2022 hasta abril de 2023. La información se ha obtenido a partir de la base de datos de Web Of Science (WOS) y de los siguientes libros de texto:
Association AP. DSM-V. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 2014.
Association AM. CIE-11. Clasificación Internacional de Enfermedades, 11a revisión. 2022.
Ortiz-Tallo M. Psicopatología clínica: Adaptado al DSM-5. 2019.
First M-B. DSM-IV-TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Washington, DC: 2000.
Murthy RS. The world health report. 2001, Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization; 2001.
Se realizó una primera búsqueda en WOS con el término “adjustment disorder” obteniendo un total de 28.017 artículos. Para aumentar la especificidad de la búsqueda se añadió el término “management” junto con el operador booleano “AND”, disminuyendo el número de resultados a 3.127. Posteriormente se acotó la fecha de publicación, incluyendo sólo aquellos estudios posteriores al año 2000, obteniendo 2.362 artículos. Para encontrar los artículos más relevantes se ordenaron por número de veces citado y se excluyeron aquellos publicados en revistas de bajo impacto, los artículos duplicados y los que no disponían de acceso abierto, quedando finalmente 216 artículos. De estos se eliminaron 79 con la lectura del título y posteriormente se excluyeron 61 tras hacer una lectura del resumen. De los 76 artículos restantes, se eliminaron 15 artículos tras la lectura completa, quedando finalmente los 61 artículos incluidos en el estudio.
Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de los estudios incluidos en el presente trabajo siguiendo la Declaración PRISMA 2009(29)
Resultados
1. Factores de riesgo para el desarrollo de los trastornos de adaptación
Tal y como se ha descrito anteriormente, la presencia de uno o varios factores estresantes es requisito indispensable para poder establecer el diagnóstico de trastorno de adaptación. Sin embargo, la manera en la que cada individuo reacciona a un mismo factor estresante es variable en función de diferentes factores, tanto del propio individuo como del entorno en el que éste se desenvuelve. Esta variabilidad individual es la que determina que, ante un mismo evento estresante, ciertos individuos desarrollen un trastorno adaptativo y otros no. Según el estudio de Maercker et al.21, menos de uno de cada 15 individuos desarrollaría un trastorno adaptativo ante un evento cualquiera de la vida.
El estudio de Kelber et al.22 comparó la probabilidad de desarrollar un TA frente a ningún diagnóstico de salud mental y frente a otros diagnósticos de salud mental. Encontró que el género femenino, el desempleo, los bajos ingresos, el bajo apoyo social, las enfermedades físicas y los antecedentes personales de salud mental presentaban mayor riesgo de TA frente a ningún diagnóstico de patología mental. Sin embargo, algunos de estos factores también se postulan como factores de riesgo para el desarrollo de otras patologías mentales. De hecho, el género femenino presenta más riesgo de desarrollar ansiedad o depresión que desarrollar un TA, aunque más probabilidad de desarrollar un TA frente a ningún diagnóstico psiquiátrico, tal y como se ha expuesto.
Fue también en el estudio de Kelber et al.22 donde se observó que los jóvenes presentaban más riesgo de TA que de otra patología mental, sin embargo los resultados variaron en función de las poblaciones estudiadas por lo que la edad no se estableció como factor de riesgo de TA.
Las agresiones, abusos sexuales o las situaciones de maltrato fueron más frecuentes en los individuos con TEPT establecido que en aquellos con diagnóstico de TA22. Este hecho entra en concordancia con los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-V y el CIE-11, ya que mientras que el TEPT se asocia a eventos más traumáticos, los TA se relacionan con eventos estresantes más comunes en la vida diaria4.
2. Suicidio y trastornos de adaptación
El suicidio constituye un problema de gran magnitud en nuestra sociedad actual, según los últimos datos publicados por la Organización Mundial de la Salud, cada año se suicidan cerca de 700.000 personas y si bien conocemos la relación existente entre la conducta suicida y los trastornos depresivos, es menos investigada la asociación con los trastornos adaptativos.
La ideación suicida consiste en el inicio de los pensamientos dirigidos a quitarse la vida, exista o no un plan elaborado para llevarlo a cabo. El suicidio supone el final de este proceso, cuando el individuo termina con su propia vida23.
Los TA se relacionan con síntomas más leves y con un mejor pronóstico que otros trastornos psiquiátricos. A pesar de esto, se ha encontrado que los individuos diagnosticados de TA con estado de ánimo deprimido presentaban la tasa más alta de intentos de suicidio en jóvenes24. El suicidio, entendido como el acto ya realizado, presentaba tasas más altas en aquellos individuos con diagnóstico de depresión mayor o trastorno por abuso de sustancias. En un estudio realizado acerca del suicidio en adolescentes se encontró que todos ellos presentaban un trastorno psiquiátrico en el momento de la muerte. El trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido representaba el 21,1% de los casos25. Los jóvenes, el estado civil soltero y la mayor gravedad de los síntomas depresivos se postulan como los principales factores de riesgo de ideación suicida y de suicidio tanto en el TA como en los trastornos depresivos26. Además, el intervalo de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas de TA y el suicidio es menor que en otros trastornos clásicamente relacionados con los trastornos suicidas, como la depresión. En el caso del TA, el suicidio se lleva a cabo de forma más impulsiva, sin una estricta planificación y sin manifestar indicios de que la persona está pensando en llevarlo a cabo, lo que constituye un problema a la hora de tratar de prevenirlo.
3. Detección precoz y técnicas diagnósticas
Diversos trabajos señalan las dificultades encontradas a la hora de establecer un diagnóstico correcto respecto a una patología mental en el ámbito de atención primaria28-30 y que podrían explicar el motivo del infradiagnóstico. Por una parte, una gran proporción de los individuos que acuden a sus centros de atención primaria lo hacen manifestando síntomas somáticos tales como cefalea, insomnio, fatiga o pérdida de peso, los cuales pueden ser atribuidos a enfermedades físicas en lugar de relacionarlas con trastornos mentales. Sin embargo, se ha encontrado que cuando el paciente consulta directamente por un motivo psicológico, la tasa de detección mejora considerablemente. También se ha visto que aquellos médicos de atención primaria que tienen un conocido cercano con alguna patología mental, se encuentran más sensibilizados y presentan mayores tasas de diagnóstico de patología mental31. Las diversas causas que suponen un obstáculo para la correcta identificación de los trastornos mentales se exponen a continuación.
Tabla 4. Obstáculos para la detección de patología mental en atención primaria
| OBSTÁCULOS PARA LA DETECCIÓN DE PATOLOGÍA MENTAL |
|---|
| Manifestación por parte del paciente de síntomas somáticos, en lugar de síntomas emocionales, que desvían el diagnóstico a una enfermedad física |
| Tiempo de consulta limitado |
| No relación previa con su médico de familia |
| Falta de formación de los profesionales en materia de salud mental |
| Barreras en la comunicación (idioma, lenguaje, culturales) |
| Estigmatización de los problemas de salud mental |
| Superposición de síntomas entre algunos diagnósticos psiquiátricos |
| Menor gravedad del cuadro psicológico y por ende del umbral requerido para el diagnostico |
Puesto que la atención primaria se postula como la puerta de entrada para el abordaje de los trastornos mentales, se hace evidente la necesidad de disponer de herramientas sencillas que puedan aplicarse en las consultas para mejorar las tasas de diagnóstico de éstos.
4. Intervenciones terapéuticas
4.1. Psicoterapia
Como se ha descrito, los trastornos adaptativos surgen a partir de un/os acontecimiento/s estresante/s, pero no todos los individuos expuestos a una determinada situación estresante presentan el mismo riesgo de desarrollarlo.
La capacidad de afrontamiento ante los diversos problemas a los que nos enfrentamos en nuestro día a día, así como la forma en la que los interpretamos y elaboramos respuestas ante ellos son infinitamente variados.
Se trata de una clase de intervención psicoactiva y científicamente estudiada que pretende manipular tanto las formas de pensamiento como los comportamientos que son disfuncionales con el fin de disminuir el sufrimiento psicológico. En los distintos trastornos mentales que cursan con síntomas de ansiedad, la valoración exagerada de una situación o amenaza es un componente fundamental de la ansiedad subyacente48. Los objetivos y estrategias de la TCC para el TA se exponen a continuación49:
Alivio del paciente a través de la empatía, el apoyo y la aceptación.
Reducción de la excitación
Regulación de las emociones
Ofrecer al paciente información
Reestructuración y reevaluación de la situación estresante.
Mantener y restaurar la autoestima y la sensación de control.
Orientar y ofrecer los recursos disponibles para el futuro.
Enfoque multidisciplinar y manejo conjunto del médico y terapeuta.
Prevenir recurrencias.
La educación para la resiliencia es una intervención englobada dentro de la TCC. La resiliencia es la capacidad para recuperarse de una alteración en el comportamiento causada por una situación estresante, volviendo al funcionamiento normal del individuo. Consiste en aprender a gestionar las situaciones difíciles de forma más eficaz y ayudando al individuo a percibir un mayor control sobre la situación. Los individuos que son “resilientes” experimentan los cambios como un reto y una oportunidad de salir fortalecidos, mientras aquellos con baja capacidad de resiliencia experimentan más síntomas de ansiedad y estrés ante un mismo cambio50.
4.2. Farmacoterapia
El hecho de que los TA se definen, generalmente, como trastornos breves, hace que algunos expertos se inclinen por tratar los TA únicamente a través de intervenciones psicológicas, mostrando rechazo a la utilización de fármacos. Sin embargo, existen ciertas circunstancias en las que con terapia psicológica no se alcanzan los objetivos y el paciente no muestra resultados. Es en estos casos donde la farmacoterapia puede ser de gran utilidad para impulsar una mejora.
Un ensayo realizado por Stein51 comparó la eficacia y seguridad de la etifoxina, un ansiolítico no benzodiacepínico, con el alprazolam, una benzodiazepina. Se encontró que, en el último día de tratamiento, ambos presentaban reducciones en los síntomas de ansiedad (evaluados a través de la escala HAM-A) con una leve diferencia a favor del alprazolam. Sin embargo, tras la suspensión de éstos, los participantes que habían recibido tratamiento con etifoxina seguían mejorando sus síntomas de ansiedad mientras que en el grupo que había recibido alprazolam, los síntomas aumentaron. Además, se observaron más efectos adversos en el grupo de los pacientes tratados con alprazolam. Por tanto, se concluyó que la etifoxina es una buena opción de tratamiento farmacológico en aquellos pacientes con TA con ansiedad, tanto por su eficacia, como por presentar una ventaja clave frente a las benzodiacepinas: la etifoxina no asocia desarrollo de dependencia al fármaco. Otro estudio que comparó la etifoxina con otra benzodiacepina, el lorazepam, obtuvo resultados muy similares52.
En el año 2005 se registró un aumento de la tasa de prescripción de antidepresivos en distintos trastornos, entre ellos los TA de subtipo depresivo53; sin embargo, la evidencia de su beneficio para el tratamiento de estos trastornos es escasa. Un estudio evaluó la respuesta de los antidepresivos, concretamente los ISRS, en pacientes con depresión mayor y pacientes con TA, ambos diagnosticados en atención primaria. Sus resultados mostraron el doble de probabilidad de respuesta en los TA, concluyendo que podrían ser de utilidad en el tratamiento de ciertos TA con estado de ánimo deprimido54. Existen otros estudios55-57 que compararon la eficacia entre placebo, psicoterapia, antidepresivos y ansiolíticos para el tratamiento de trastornos de adaptación, sin embargo, estos estudios datan de antes de 1999, razón por la que no se han incluido en esta revisión ya que su nivel de evidencia era escaso y, dada su antigüedad, las evaluaciones se hacían de acuerdo a las primeras definiciones de TA. En cualquier caso, el manejo general de los TA y la decisión de incluir o no fármacos en su tratamiento debe realizarse de forma individualizada, valorando las propias características del paciente, su entorno y la propia evolución de éste.
5. Promoción de salud mental desde los centros de atención primaria
Los centros de atención primaria constituyen un pilar fundamental para la prevención de las enfermedades mentales. No solo se configuran como la puerta de entrada de estos trastornos en muchas ocasiones, sino que su función va más allá y pretende instruir y educar a sus pacientes en materia de salud mental. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como un “estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”58. Es por esto por lo que los médicos de atención primaria no solo deben prestar atención a los síntomas físicos que presentan sus pacientes, sino que también deben evaluar sus estados emocionales y atender a los individuos en toda su esfera de salud.
Un ensayo clínico59 realizado en España realizó una formación específica a 140 médicos de familia, los cuales realizaron una entrevista de 10 minutos a una serie de pacientes, previamente seleccionados, al inicio y a los 6, 12 y 18 meses. En estas entrevistas, a partir de un algoritmo de riesgo conocido como predictD, se informaba a los pacientes de su nivel de riesgo de padecer ansiedad y depresión y se elaboraba un plan de prevención personalizado a cada individuo. Al final del estudio, aquellos que habían sido sometidos a este plan de prevención vieron reducido en un 21% y un 23% su riesgo de desarrollar depresión y ansiedad, respectivamente, en comparación con aquellos que siguieron con su atención médica habitual. Además, la intervención fue costo-efectiva60 y los médicos de familia se mostraron satisfechos con esta intervención61.
Los pacientes con enfermedades crónicas o limitantes tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos mentales. En este sentido, los médicos de atención primaria pueden planificar la atención de éstos programando una serie de visitas en las cuales puedan preguntarle acerca de síntomas ansiosos o depresivos, proporcionar cursos o incluso libros que puedan ayudar a las personas a entender que esas emociones negativas son comunes en personas con patologías crónicas y recordar que el bienestar mental puede ayudar en gran medida a disminuir los síntomas físicos. Desde los centros de atención primaria es importante enseñar a las personas a cuidar de sí mismas. Fomentar estilos de vida saludables a través de ejercicio regular, una dieta adecuada, animando a los pacientes a buscar un propósito en la vida a través de realización de aquellas actividades que les gusten o enseñar técnicas de relajación para emplear en el tiempo libre62. En definitiva, establecer hábitos de vida saludables que ayuden a mejorar la salud física, mental y social de los individuos, con el fin de alcanzar esa definición multidimensional de la salud establecida por la OMS.
Discusión
El ritmo de vida que marca el mundo actual unido a las exigencias establecidas en nuestra sociedad actual hace que los individuos estemos expuestos casi de forma inherente a una multitud de acontecimientos presumiblemente estresantes. Los problemas financieros, laborales o aquellos derivados de las relaciones interpersonales son un constante en nuestro día a día, estos, junto con otros eventos como el reciente diagnóstico de una enfermedad propia o de un ser querido pueden generar en nosotros respuestas desadaptativas21,22. Uno de los dilemas que surgían en torno a este trastorno es cómo discernir si la respuesta ante un evento estresante es normal y cuándo comienza a considerarse como desadaptativa. Las últimas versiones del DSM-V1 y CIE-113 concluyeron que para considerar una respuesta como desadaptativa debe afectar a nuestro funcionamiento, uno de los requisitos indispensables para poder hablar de diagnóstico de trastorno adaptativo.
A pesar de que los eventos estresantes asociados a este tipo de trastorno son de menor gravedad que los asociados a otros trastornos como el trastorno de estrés postraumático, la respuesta que desencadena es tan variada como la propia heterogeneidad de los seres humanos y debe ser objeto de atención ya que, tal y como exponen los estudios de Nock et al.23, Bhatia et al.24 y Portzky et al.25. El problema del suicidio está presente pese a la aparente benignidad del cuadro, especialmente en jóvenes con TA y estado de ánimo deprimido. De hecho, los trastornos adaptativos representan la principal causa de intento de suicidio en jóvenes24, mientras que el suicidio consumado presenta mayor asociación con el trastorno depresivo mayor. Aún así, el estudio realizado por Portzky et al.25 encontró que los trastornos adaptativos representaban el 21,1% de las causas de suicidio en esta población, un porcentaje nada despreciable que remarca la importancia de prevenir y atender adecuadamente estos trastornos. Las consultas de Atención Primaria constituyen los lugares de abordaje de estos trastornos13,20, al menos en un primer escalón asistencial aunque, en la mayoría de los casos, el manejo se realiza en su totalidad por parte de los médicos de familia18,19. El problema radica en la dificultad para detectar y clasificar adecuadamente estos trastornos. Muchos de estos pacientes acuden a consulta refiriendo síntomas somáticos lo que pueden desviar el diagnóstico a una enfermedad física. Esto, unido al tiempo limitado de las consultas o de la estigmatización que aún rodea a los problemas de salud mental pueden llevar al infradiagnóstico de esta entidad28-30, lo que podría explicar la baja prevalencia encontrada por diversos estudios7-9,11. El problema respecto a la correcta identificación de los TA, unido a la reciente consideración de este trastorno como entidad independiente y a las definiciones cambiantes y en muchos casos imprecisas6, han puesto de manifiesto la necesidad de elaborar herramientas específicas para su detección. La forma clásica de identificar los TA se realizaba a través de la Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID-I).
Este instrumento, basado en la realización de cinco preguntas a los encuestados, consideraba los trastornos adaptativos como una categoría residual que sólo podía establecerse en caso de que no se cumpliesen los criterios para otro diagnóstico del Eje I33. Esta concepción de los TA como diagnóstico de exclusión se vio superada por las nuevas definiciones teóricas establecidas por DSM-V y CIE-11, cuando se comenzó a considerar esta entidad como equiparable a las demás1,3. En el marco de la definición propuesta por el DSM-IV, Maerckel, Einsle y Köllner33 presentaron una definición más exacta de los TA. A partir de ésta, se elaboró la primera versión de los Trastornos de Adaptación-Nuevo Módulo (ADNM) de 29 ítems, suceso que impulsa posteriormente el desarrollo de otras versiones más abreviadas35,37,38.
Los cuestionarios ADNM se dividen en dos secciones. En la primera parte se enumeran una lista de acontecimientos estresantes y en la segunda se exponen una serie de ítems acordes a los síntomas asociados a esta entidad.La primera versión del ADNM fue superada por distintas versiones abreviadas ADNM-20, ADNM-8 y ADNM-4 de 20, 8 y 4 ítems respectivamente. La elaboración de versiones más cortas facilitaba su aplicación en el ámbito clínico.El problema de esta herramienta es que parte de la definición teórica establecida por Maerckel, Einsle y Köllner33 y no tiene en cuenta los criterios establecidos por la CIE-11. En contraposición, el Cuestionario Internacional de Trastornos Adaptativos (CITA) se elaboró siguiendo las directrices de esta última versión de la CIE. Éste ha sido validado en irlandés36, suizo40, israelí40, alemán63 e italiano64, demostrando fiabilidad y consistencia interna en todos ellos. Al establecer un algoritmo diagnóstico siguiendo específicamente las pautas establecidas, se postula como la mejor herramienta disponible para evaluar la existencia de un probable trastorno adaptativo.
Diversos estudios43,44,48,49 señalan las intervenciones psicológicas como el eje central del tratamiento de los TA, siendo la terapia cognitivo-conductual la terapia psicológica de elección. Puesto que los TA surgen por reacciones desadaptativas ante ciertos eventos, esta intervención pretende modificar la forma en la que el individuo interpreta, siente y responde a estos acontecimientos estresantes. Otras técnicas orientadas a disminuir los niveles de ansiedad también pueden ser útiles para ayudar a los pacientes a afrontar el malestar psicológico asociado a este trastorno, como las técnicas de mindfulness45,46 o aquellas encaminadas a trabajar la resiliencia50. En ocasiones, cuando la terapia no es suficiente y los síntomas de ansiedad son muy manifiestos, la farmacoterapia puede ser necesaria. Los ansiolíticos son los fármacos más utilizados en este trastorno. Los estudios de Stein et al.51 y de Nguyen et al.52 concluyeron que la etifoxina, un ansiolítico no benzodiacepínico, podría ser de gran utilidad ya que disminuye los niveles de ansiedad de forma similar a las benzodiacepinas sin presentar uno de sus efectos más indeseables, la dependencia al fármaco.
El uso de antidepresivos no ha sido muy investigado pero puede ser de utilidad en caso de aquellos pacientes con TA con estado de ánimo deprimido54.Los Centros de Atención Primaria se sitúan como los principales lugares de abordaje de estos trastornos, con el aumento de la incidencia tanto de este como de otros trastornos mentales, se hace necesaria la correcta formación de los profesionales en materia de salud mental, así como la promoción de estilos de vida saludables necesarios no solo para mantener una buena salud física, sino también para cuidar la salud social y mental62.
Conclusión
Los trastornos adaptativos surgen como respuestas anormales a uno o varios eventos estresantes.
Los principales lugares de abordaje son los centros de Atención Primaria.
Los criterios diagnósticos del trastorno adaptativo han variado a lo largo del tiempo, lo que ha dificultado su detección, existiendo diversas herramientas para la identificación de los trastornos adaptativos, siendo la más importante el Cuestionario Internacional de Trastornos Adaptativos.
La base del tratamiento son las intervenciones psicológicas, fundamentalmente la terapia cognitivo-conductual.
El uso de fármacos puede ser eficaz en casos de respuesta insuficiente a la psicoterapia o cuando los síntomas sean especialmente intensos. Se usan fundamentalmente los ansiolíticos, prefiriendo los no benzodiacepínicos (como la etifoxina) para no desencadenar dependencia.
Los Centros de Atención Primaria también son importantes para promover hábitos de vida saludables que ayuden a mantener y mejorar la salud mental, física y social.
Lista de Abreviaturas
TA |
Trastorno de adaptación. |
DSM |
Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales. |
CIE |
Clasificación Internacional de Enfermedades. |
TEPT |
Trastorno de estrés postraumático. |
TEA |
Trastorno de estrés agudo. |
TAG |
Trastorno de ansiedad generalizada. |
TDM |
Trastorno depresivo mayor. |
DAI |
Desfibrilador automático implantable. |
ADNM |
Trastorno de Adaptación - Nuevo Módulo. |
SCID-I |
Entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV. |
CITA |
Cuestionario Internacional de Trastornos de adaptación. |
HAM-A |
Escala de Ansiedad de Hamilton. |
TCC |
Terapia cognitivo conductual. |
ISRS |
Inhibidores de la recaptación de serotonina. |
OMS |
Organización Mundial de la Salud. |
