Introducción

La isquemia arterial aguda (IAA) es la disminución brusca de la perfusión sanguínea en una extremidad que causa la posible amenaza de la viabilidad de ésta. Se acompaña de dolor, palidez, pérdida de pulso, parestesias y parálisis (5P), pudiendo ser la presencia de dolor variable¹. La etiología se suele deber a dos tipos accidentes: embólicos o trombóticos (Tabla 1). Teniendo una incidencia estimada de 1,5 casos por cada 10.000 personas al año². Se trata de una condición sensible al tiempo y el diagnóstico es principalmente clínico. En el tratamiento de IAA el objetivo fundamental es evitar la propagación de los trombos y el agravamiento de la isquemia, para lo cual suele precisarse anticoagulación con heparina y tratamiento endovascular. La mortalidad por IAA varía entre un 15 y un 20% y se debe, sobre todo, a hemorragias, intervenciones de cirugía mayor e insuficiencia renal¹.

Los mecanismos del dolor pueden ser múltiples: por una parte, se deben a la hipoxia, la acidosis, la acumulación de metabolitos y el daño tisular debido al déficit de irrigación y, posiblemente a una desregulación del tono simpático. A ello se le puede sumar la presencia de neuropatía isquémica del miembro, que produce dolor neuropático^1,3. Las crisis irruptivas de dolor son frecuentes en los pacientes con IAA. El mecanismo del dolor neuropático irruptivo se debe a una lesión de los nervios que producirá una alteración en los canales del calcio, produciendo una hiperexcitabilidad de la neurona con aumento de la actividad ectópica de los terminales nerviosos y un descenso en el umbral del estímulo al dolor⁴.

Para el control del dolor se requiere de la administración de analgésicos por diferentes vías, las combinaciones de estas técnicas dependen del tipo y grado de dolor percibido por el paciente, basado en la escala analgésica de la OMS⁵. En los casos de IAA se ha de tener presente la posible aparición del síndrome compartimental y la rabdomiólisis⁶, que complican tanto el tratamiento como la evolución de la enfermedad. Se debe realizar la modalidad analgésica, más eficaz y más adecuada al estado clínico del paciente. Siendo la analgesia multimodal la ideal¹. En este sentido, la vía epidural usada para analgesia se ha mostrado eficaz en el alivio del dolor por isquemia arterial, bien sea mediante bolos, perfusión continua o a través de sistemas de analgesia controlada por el paciente^7,8.

La incidencia de complicaciones adversas aparece en 1:1.000 procedimientos, destacando las neuropatías (10%), hematoma epidural (0,05%) y el absceso epidural (< 0,01%)⁹. Los efectos secundarios más frecuentes de la medicación son los propios de esta clase; sedación (10%), hipotensión (7%) y depresión respiratoria (7%). Los fármacos más utilizados para la analgesia epidural son los opiáceo y los anestésicos locales. En relación a los opiáceos, los fármacos lipofílicos tienen un comienzo de acción más rápido y un menor riesgo de efectos secundarios que los opiáceos hidrofílicos. En cuanto a los anestésicos locales, actúan bloqueando los canales del sodio, lo que impide la transmisión del estímulo nervioso y la hiperexcitabilidad neuronal¹. A este respecto fentanilo y bupivacaina, se tratan de un opiáceo lipofílico y de un anestésico local de larga acción indicado para efectuar intervenciones en extremidades inferiores^1,10. La unión de un anestésico local con un opioide a nivel espinal tiene como finalidad aumentar la duración y mejorar la calidad de la analgesia.

Desarrollo de la experiència

Informamos de un caso clínico de un paciente de 70 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, dislipemia, diabetes y estenosis de ambas iliacas con stent femoral que acude al centro de salud por un dolor irruptivo de 30 minutos de duración acompañado de cianosis, impotencia funcional y ausencia de pulso radial a la exploración (Figura 1). Se administra enoxaparina 80mg vía subcutánea y 2 ampollas cloruro mórfico (1m con 10mg). Una vez en hospital, se confirma el diagnóstico y se realiza embolectomía transhumeral izquierda. Ante persistencia de dolor pese a dosis elevadas de opiáceos sistémicos se propone al paciente colocación de catéter epidural para administración de analgesia multimodal. Tras intervencionismo, se remite a Unidad de hospitalización a domicilio para manejo y control evolutivo.

Con el soporte de la unidad del dolor, se administró bolos de bupivacaina 0.20% + fentanyl 50 μg. Posteriormente se realizó una valoración del dolor mediante escala visual analógica (EVA) a los 20 minutos y a las 24 horas tras la administración del mismo. Nuestro paciente presentaba al inicio del tratamiento un dolor severo pese a infusión sistémica de opioides (EVA 8/10). Tras la primera dosis de analgesia epidural multimodal, presenta un control aceptable del dolor (EVA 5/10) y una mejoría considerable del mismo a las 24 horas (EVA 2/10) sin necesidad de dosis de rescate ni de otros analgésicos. El tratamiento se mantuvo durante 3 días más sin incidencias, con un control del dolor mantenido (EVA 0/10).

Figura 1.  Isquemia arterial aguda mano 

Discusión

La asociación de anestésico local con opioide epidural prolonga el efecto analgésico en los pacientes con IAA, ayudando así́ a disminuir el número de dosis administradas y los posibles efectos adversos. Esta experiencia clínica, destaca la efectividad de la analgesia epidural contra la analgesia intravenosa, demostrando que a dosis mínimas analgésicas epidurales se tiene adecuado control del dolor, se reduce la aparición de efectos secundarios, además de que se disminuye la administración de dosis de rescate tanto de antiinflamatorios no esteroideos como de opioides intravenosos.

Una adecuada analgesia es crucial en el manejo del dolor de la IAA, ya que acelera la recuperación, disminuye el riesgo de presentar complicaciones asociadas con un mal control del dolor que pudieran aumentar la estancia hospitalaria y, por ende, los costes. Además, mejora el confort del paciente y ofrece tranquilidad a los familiares al observar un menor sufrimiento de su familiar convaleciente.