Historia clínica:

Además de lo comentado en la valoración geriátrica integral¹, haremos énfasis en aquellos aspectos que se relacionan con dependencias que condicionan la capacidad del mayor para poder acceder al alimento (ir a la compra, preparación de la comida, etc.). También en problemas muy prevalentes en la población anciana como son las alteraciones dentales que no permiten una adecuada masticación y formación del bolo alimenticio con lo que se puede ver comprometido el estado nutricional. Además de los problemas de deglución, la disfagia en sus diferentes formas afecta a un elevado porcentaje de la población anciana, del 11 al 33% entre los residentes en la comunidad y del 40 al 75% de los institucionalizados (según las diferentes series), en la historia preguntaremos sobre la presencia de atragantamientos frecuentes, tos en relación con la ingesta o presencia de voz “húmeda” después de comer o beber. El Grupo de nutrición de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, recomienda la realización de un cuestionario de cribado de la disfagia, el Eating Assessment Tool-10³.

Como parte de la historia clínica, exploraremos la historia farmacológica del paciente, los fármacos pueden alterar el proceso de la nutrición, la utilización metabólica de los nutrientes y, en último extremo, alterar el estado nutricional. También los alimentos o el estado nutricional pueden influir en la respuesta terapéutica y la toxicidad de un tratamiento farmacológico. En determinadas circunstancias estas interacciones pueden condicionar fracasos terapéuticos o deficiencias nutricionales. Los sujetos con mayor probabilidad de tener interacciones entre su historia farmacológica y su estado nutricional son los ancianos ya que tienen un mayor consumo de medicamentos a causa de la pluripatología crónica, por tener menor eficiencia en la absorción de nutrientes y un mayor riesgo de consumo de dietas deficientes. Además, es un factor importante, la alta prevalencia de estados de deshidratación y sub-deshidratación que altera el volumen de distribución de los fármacos.

Las interacciones pueden ser del tipo:

Medicamento - alimento: es la más frecuente se produce por alteración del proceso de absorción del fármaco al ser administrados junto con alimentos. Por ejemplo, la administración de lovastatina con alimentos reduce significativamente su biodisponibilidad y eficacia. Lo mismo ocurre al administrar azitromicina con alimentos, o ciprofloxacino con derivados lácteos. Los cambios en la cantidad de fármaco absorbido pueden tener importancia clínica, especialmente en los que presentan un margen terapéutico estrecho. Los cambios en la velocidad de absorción del fármaco raramente tienen importancia, a no ser que se requiera un inicio de acción rápido.

Nutriente - medicamento: Esta interacción actúa en diferentes niveles, la ingesta, absorción, metabolismo, excreción y utilización de nutrientes, pudiendo ser la causa de una alteración del estado nutricional del paciente.

En la ingesta puede alterar los sistemas de neurotransmisores y neuromoduladores. Retrasando del vaciamiento gástrico que produce sensación de saciedad. Alterando la percepción gustativa y/u olfativa. Otros fármacos producen estomatitis con odinofagia. Fármacos con efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, nauseas o vómitos). Algunos producen mucositis e interfieren la absorción de los nutrientes. Otros interfieren en el metabolismo mediante inducción enzimática, utilización de nutrientes, efecto antagónico del fármaco, consumo del nutriente, etc.

La interacción del estado nutricional sobre los fármacos: los estados de desnutrición proteico energética y los estados de estrés metabólico provocan alteraciones en la absorción de fármacos, en la distribución, en la unión a proteínas plasmáticas, en el metabolismo y en el aclaramiento sistémico de los mismos. También los estados de obesidad, puede provocar cambios significativos en la disponibilidad de los fármacos, sobre todo de los liposolubles.

Historia dietética:

Uno de los primeros pasos para realizar la valoración nutricional es el estudio dietético, debería ser práctica rutinaria en la exploración de esta población, y en los niveles asistenciales básicos de salud, por su demostrada validez a la hora de detectar tanto a los ancianos con alto riesgo como a aquellos que puedan presentar signos incipientes de desnutrición. Hay diferentes métodos de valoración de la ingesta dietética a nivel individual (tabla 2). Todos estos métodos resultan de utilidad en diferentes situaciones y ámbitos, sin embargo, no siempre en la práctica se dispone del tiempo suficiente ni de la colaboración del sujeto como para realizar un registro, o simplemente no es posible hacer un recuerdo porque el sujeto no recuerda todo lo que comió el día anterior.

Tabla 2:  Métodos de valoración de la ingesta dietética 

En estos casos, antes de renunciar a tener una aproximación a la ingesta dietética, podemos preguntar sobre los posibles cambios acontecidos tanto cuantitativa como cualitativamente.

El número de ingestas al día y la cantidad consumida.

Cambios recientes en las sensaciones de hambre y saciedad.

Preferencias y aversiones alimentarias.

Existencia de alergias o intolerancias alimentarias.

Seguimiento de dietas especiales.

Consumo de suplementos dietéticos.

Algunas herramientas de cribado nutricional (HEN, NRS 2002) recomiendan evaluar la ingesta en cuartiles con la siguiente interpretación:

Ingesta < 25% de los requerimientos: disminución severa

Ingesta entre el 25-50% de los requerimientos: disminución moderada

Ingesta entre el 50-75% de los requerimientos: disminución leve.

Exploración física:

Dentro de la exploración física completa del paciente, se focaliza en la detección de signos y síntomas que puedan estar producidos por una alteración nutricional, aunque algunos de ellos sólo se dan en situaciones de desnutrición severa.

Pérdida de masa muscular (valorar deltoides, cuádriceps, etc.)

Pérdida de la grasa subcutánea (existencia o no de panículo adiposo).

Estado de hidratación

Existencia de edemas periféricos como consecuencia de hipoproteinemia

Signos de enfermedades óseas (cifosis), etc.

Las deficiencias de micronutrientes pueden causar un gran número de síntomas y signos que pueden afectar la piel, mucosas, sistema nervioso central y periférico, la vista y otros órganos, aunque algunos pueden ser debidos a otras patologías, se tendrá que pensar en un posible estado de desnutrición.

Valoración antropométrica:

El peso

Tiene mucha importancia y nos proporciona mucha información. Debería estar registrado en la historia de todos los pacientes, es un dato esencial para la dosificación de muchos fármacos. Antropométricamente, como dato aislado no proporciona mucha información, nos es útil relacionarlo con otras medidas antropométricas como la talla para la construcción de índices como el de masa corporal, imprescindible para clasificar al paciente en el espectro de normalidad de la población de referencia. Las variaciones en el tiempo aportan un gran interés ya que, si se ha producido una pérdida de peso importante de forma involuntaria respecto a su peso habitual, es un indicador de posible desnutrición (tabla 3). El peso habitual es el que mantiene el sujeto de forma más o menos constante, antes de la perdida actual. A veces es complicado conocerlo y se puede sustituir por el último peso registrado o bien calcular el peso ideal estimado con la ecuación de Lorentz (tabla 3).

Tabla 3:  Clasificación del estado nutricional por la pérdida de peso 

Es una medida sencilla de obtener, se necesita una báscula suficientemente precisa (error ± 100 g), para utilizarla en el control evolutivo, será aconsejable tomarla siempre a la misma hora y en las mismas condiciones (ayunas, con ropa similar). En ocasiones, no resulta tan sencillo, cuando los ancianos están encamados tendremos que recurrir a sillones báscula o pesos de cama. Si no disponemos de estos instrumentos, podemos utilizar fórmulas que estiman el peso⁴ las más utilizadas se muestran en la tabla 4.

Tabla 4:  Fórmulas predictivas del peso y talla 

La talla

Es el segundo parámetro para el cálculo del índice de masa corporal. No es constante a lo largo de la edad adulta, durante el envejecimiento existe una progresiva disminución en la altura de los espacios intervertebrales con la consiguiente disminución de la talla del esqueleto.

Se obtiene con el paciente de pie, en posición de atención antropométrica, con talones, glúteos, espalda y región occipital en contacto con el plano vertical del tallímetro, por lo tanto, habrá serias dificultades para su obtención cuando existan deformidades importantes de la columna vertebral, enfermedades invalidantes (dificultades de movimiento, encamados o en sillas de ruedas). Por ello se han desarrollado diferentes estrategias de cálculo para hacer una aproximación a la talla real de los sujetos^5,6. Algunas de estas fórmulas se muestran en la tabla 4.

El índice de masa corporal (IMC)

Se construye combinando las dos medidas: el peso y la talla (IMC = peso /talla²). Es ampliamente utilizado y permite clasificar a la población en un estado nutricional concreto. En España, para la población anciana, se toman como referencia los valores publicados por Esquius y Alastrué⁷, tabla 5.

Tabla 5:  Clasificación del estado nutricional por Índice de Masa Corporal 

Varios estudios han mostrado que IMC < 22 o 20 en población anciana se asocian con una mayor mortalidad, mientras que IMC entre 25 y 28 se asocian a menor mortalidad.

Es importante tener en cuenta que en el anciano no existe un único punto de corte, el “Nutrition Screning Iniciative” recomienda que en los ancianos que presenten un IMC < 24 o > 27 se ponga en marcha una intervención nutricional porque consideran un IMC inferior a 24 desnutrición y un IMC superior a 27 obesidad con el consecuente riesgo de padecer cuadros de enfermedades crónicas no trasmisibles Otros autores como Bray GA y Gray DS, sugieren para mayores de 65 años que el IMC adecuado es 24-29 kg/m². El tercer estudio para el examen de la salud y la nutrición (NHANES III), realizado con ancianos no institucionalizados considera un IMC adecuado de acuerdo con el género. Y muchos otros autores más aportan sus consideraciones al respecto. En los que todos coinciden es que en el anciano el IMC de normopeso es superior al adulto joven.

Se tendrá en cuenta que cuando se trata de un paciente amputado, habrá que corregir el cálculo de forma que incluyamos en el cálculo, la parte del peso del miembro que falta⁸, (tabla 6)

Tabla 6: porcentaje de peso corporal de las partes amputadas 

Pliegues cutáneos

Existen numerosos pliegues, los más utilizados en la valoración nutricional son el tricipital (PCT), el suprailíaco (PSI) y el subescapular (PSE). La utilidad de los pliegues es estimar la distribución de la grasa corporal y clasificar a los sujetos en función de los percentiles de la población de referencia. A partir de la medición de los pliegues cutáneos se han desarrollado ecuaciones basadas en modelos de regresión para calcular el porcentaje de grasa corporal total. Sin embargo, en los adultos mayores la evaluación de la reserva grasa a través del PCT tiene limitaciones inherentes a los cambios fisiológicos y de los patrones de distribución regional de la grasa (menor elasticidad de la piel y atrofia de los adipocitos subcutáneos), por lo tanto, éste no es un parámetro confiable para evaluar la reserva grasa en el anciano.

Perímetros

La determinación del perímetro del brazo nos sirve para valorar los dos compartimentos, magro y graso. Junto con la medida del PCT, es indispensable para poder calcular el perímetro muscular del brazo y mediante fórmulas hacer una aproximación al conocimiento de la composición corporal y podemos estimar la masa muscular del sujeto.

Circunferencia de la cintura y cadera

Al aumentar la edad se presentan cambios en los patrones de la distribución de la grasa desde las zonas periféricas a las centrales. La grasa se va acumulando en el abdomen, siendo mayor en los varones que en las mujeres. La medida se realiza con una simple cinta métrica.

En índice que relaciona la circunferencia de la cintura con la de la cadera, cuando esta elevado; una relación mayor de 1.0 en hombres y mayor de 0.85 en mujeres, constituye un parámetro indicador para identificar adultos con acumulación de grasa abdominal y mayor riesgo de morbimortalidad.

Aunque la medida de la circunferencia de la cintura por sí sola da una correlación más práctica de la distribución de la grasa abdominal y una mejor asociación con procesos de salud- enfermedad según el informe Organización Mundial de la Salud de 1997.

Circunferencia de la pantorrilla

Se ha demostrado que la circunferencia de la pantorrilla en los ancianos es una medida más sensible a la pérdida de tejido muscular que la del brazo, especialmente cuando hay disminución de la actividad física.

La Organización Mundial de la Salud recomienda la utilización del perímetro de la pantorrilla como una medida para valorar el estado nutricional en el anciano, utilizada conjuntamente con la circunferencia de brazo, en virtud de que se mantiene más o menos estable en la edad avanzada y es un indicador indirecto y confiable de los niveles de masa muscular por el bajo contenido graso.

Composición corporal

Existen numerosos métodos para estimar la masa grasa y muscular que incorporan tanto mediciones como ecuaciones predictivas. Estas utilizan la medida de componentes, propiedades corporales (densidad) o ambos, y por medio de fórmulas se estima el parámetro de composición corporal que interese conocer. Son de poca utilidad clínica ya que se correlacionas débilmente con otras poblaciones diferentes a las que se desarrollaron y en la población geriátrica se desaconseja su utilización porque las premisas en que se basa este método pueden encontrarse alteradas.

El método más extendido en la práctica clínica es la impedancia bioeléctrica, se basa en la oposición que presenta un tejido al paso de una corriente. El tejido magro tiene una conductividad eléctrica mayor y una menor impedancia respecto a la grasa, por su mayor contenido de electrolitos. La medición de la resistencia y la reactancia a una corriente eléctrica débil se utilizan para estimar la masa libre de grasa y el agua corporal total. Es una técnica no invasiva y fácil de realizar, aunque su fiabilidad puede verse afectada por diversos factores, como la presencia de fiebre, desequilibrio hidroelectrolítico, obesidad y edemas.

Se puede valorar la composición corporal con otras técnicas, pero son o muy costosas o poco prácticas en la clínica y no se suelen realizar a no ser para algunos estudios de investigación; como la medición del agua o del potasio corporal total, la absorciometría con rayos X de doble energía (DEXA), la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, las técnicas ecográficas, la activación de neutrones, la conductividad eléctrica total (Tobec), etc.

Parámetros bioquímicos para evaluar el estado nutricional

Diversos parámetros bioquímicos se utilizan como marcadores nutricionales

Linfocitos

La desnutrición altera la respuesta inmunitaria de los sujetos, por ello clásicamente

se emplean pruebas de valoración de la función inmunitaria como marcadores nutricionales. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parámetros, como las pruebas cutáneas de sensibilidad retardada, el recuento total de linfocitos y la capacidad de respuesta de estos. El inconveniente es que el sistema inmunitario puede tener cambios por otras causas no relacionadas con la nutrición, como son algunos fármacos, una cirugía, en la edad avanzada, etc.

Colesterol

El colesterol total y el colesterol LDL están disminuidos en los ancianos desnutridos. Algunos autores han demostrado la asociación entre los niveles séricos de colesterol total y el riesgo de mortalidad en ancianos. Niveles entre 150 - 200 mg/dl se consideran normales y por debajo desnutrición.

Micronutrientes

Las concentraciones bajas de determinados micronutrientes son un factor independiente de riesgo de fragilidad en ancianos y el riesgo aumenta a medida que se incrementa el número de micronutrientes con valores disminuidos⁹.

La hipovitaminosis D y del grupo B, los déficits de Hierro, de Selenio, etc. Son algunas de las carencias que se observan frecuentemente en la población anciana y que pueden correlacionarse o no con un estado de desnutrición.

Valoración Funcional

El Grupo de Trabajo en Nutrición en Geriatría de la SEGG propone realizar la medición de la fuerza máxima de prensión de la mano empleando un dinamómetro y la realización del test de velocidad de la marcha. La fuerza prensil, y sobre todo sus modificaciones evolutivas a lo largo del tiempo, representan un indicador indirecto precoz del riesgo de desnutrición.

Calculo de los requerimientos Nutricionales

La valoración nutricional debe completarse con el cálculo de los requerimientos calórico-proteicos porque, aunque no hayamos detectado una desnutrición, deberemos dar un consejo dietético en el marco de una intervención preventiva.

Las necesidades energéticas en el anciano son menores que en el joven debido fundamentalmente a la disminución de su masa muscular y de su actividad física. Se ha observado que al menos el 40% de los ancianos de más de 70 años ingieren menos de 1500 Cal/día. Sin embargo, este aporte energético es insuficiente para cubrir las necesidades de micronutrientes.

El cálculo calórico se puede realizar con las fórmulas que incluyen la edad como parámetro correcto, como la de Harris-Bernedict. En nuestro medio utilizamos Las ecuaciones de Harris-Benedict revisadas por Mifflin et al. en 1990 porque parece ser que es una de las que mejor se ajusta¹⁰.

Las necesidades proteicas, sin embargo, están aumentadas, se recomienda entre 1 a 1,2 g /kg de peso y día en el anciano sano. Esto es debido probablemente a procesos de digestión ineficaces, absorción intestinal deficiente y/o inadecuado aprovechamiento metabólico de las proteínas¹¹.