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Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), lasEnfermedades Crónicas No Transmisibles(ECNT), como las enfermedades cardiovasculares, respiratorias, cáncer y la diabetes, son enfermedades de larga duración y de progresión lenta que se desarrollan como resultado de una combinación de factores genéticos, psicológicos, fisiológicos, ambientales y comportamentales. Cada año, 17 millones de personas mueren por una ECNT antes de los 70 años1.
El principal factor de riesgo metabólico a nivel mundial, que aumenta la posibilidad de padecer ECNT, es la tensión arterial elevada (a la que se atribuye el 19% de las muertes a nivel mundial)2, seguida del aumento de la glucosa en sangre y el sobrepeso y la obesidad1.
En Paraguay las enfermedades no transmisibles ocupan las cuatro primeras causas de mortalidad desde hace varios años, y constituyeron el 45% de las muertes prematuras en el 20163. Según los datos del Ministerio de Salud en los últimos 10 años en la población adulta, la prevalencia de diabetes ha aumentado de 6,5% a 9,7%, la hipertensión arterial de 35% a 45% y el sobrepeso de 36% a 57% 3.
La hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son ECNT, que generan una alta carga de morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares4. Pese a las distintas opciones terapéuticas disponibles para el control de estas enfermedades, entre el 33% y el 49% de los pacientes no cumplen las metas terapéuticas de glucemia, presión arterial o control del colesterol y sólo el 14% logran los objetivos para las tres medidas5,6. Es así, que la prevalencia de adherencia a la medicación en pacientes con HTA oscila entre 52% - 74%7y con DM2 entre 36% - 93%8.
El conocimiento sobre estas enfermedades y su tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico, generan beneficios, ya que permite un mejor control de la enfermedad, alcanzando los objetivos metabólicos y mejorando también en el grado de cumplimiento con el tratamiento prescrito9,10. Puesto que de un paciente bien informado y concienciado cabe esperar que cumpla con el tratamiento, mejore sus hábitos de vida y, en consecuencia, sus cifras de presión arterial, su calidad de vida y, por extensión, la de sus familiares10. En el caso concreto de la diabetes, la proporción de pacientes que alcanzan un buen control es casi 4 veces mayor en los que muestran un buen cumplimiento terapéutico que en los que no cumplen11,12.
Las intervenciones encaminadas a mejorar el cumplimiento terapéutico y el conocimiento son, básicamente, educativas9. Como profesional sanitario, el farmacéutico desempeña una importante función en la mejora del cumplimiento terapéutico, tanto en la diabetes13,14como en otras enfermedades15. Además, podría asumir tareas de colaboración con el equipo de atención primaria con lo que se podría ayudar a obtener el máximo beneficio de la medicación prescrita a los pacientes, especialmente si se tiene en cuenta que en atención primaria se prescribe el 80 % de los medicamentos que usan los pacientes16.
El objetivo fue evaluar el conocimiento y cumplimiento del tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos y diabéticos tipo 2 en una unidad de salud de la familia de la ciudad de Luque.
Métodos
Diseño y ámbito de estudio
Estudio observacional, descriptivo, de corte transverso, realizado en la Unidad de Salud de la Familia (USF), de la ciudad de Luque, del departamento Central, entre mayo a junio 2021.
Pacientes y metodología
Formaron parte del estudio los pacientes adultos, de 30 a 85 años, diagnosticados con DM2, y/o HTA, que estaban en tratamiento por lo menos hace 6 meses, que contaran con ficha médica, y que vivieran en los alrededores de la USF “La Unión” (un kilómetro a la redonda). El tipo de muestreo fue no probabilístico, por conveniencia. Participaron en total 50 pacientes.
Fueron excluidos aquellos pacientes con problemas auditivos, visuales, cognitivos o con enfermedades neurológicas que dificultaron la comprensión del cuestionario o la comunicación entre el investigador y el paciente. En este estudio no se encontraron pacientes que estuvieran en la situación mencionada.
Variables e instrumentos de medida
Las variables se obtuvieron a través de la entrevista con el paciente, utilizando un cuestionario que fue construido en base a los que fueron utilizados en estudios similares, Fornos et al.17, y Maidana et al.18. Este cuestionario contenía preguntas referentes a:
Datos sociodemográficos, incluyendo el tiempo de evolución de la/s enfermedad/es.
Conocimiento/cumplimiento del tratamiento tanto para HTA y DM2. Expresado como media ± DE de errores de conocimiento y errores de cumplimiento y como porcentaje de individuos que cumplen y conocen adecuadamente el tratamiento farmacológico (conocedores/cumplidores: 6+5 puntos; no conocedores/cumplidores: <6+5 puntos), según estudios similares9,17.
Se evaluaron los medicamentos relacionados con el control glucémico y de la enfermedad cardiovascular (antidiabéticos orales, insulina, antihipertensivos). Se tomó el medicamento o asociación de fármacos que fueron más frecuentemente prescriptos en la USF.
Conocimiento de la medicación: Para evaluarlo se utilizaron las preguntas que la metodología Dáder propone:16
¿Para qué toma este medicamento?
¿Cuánto debe tomar?
¿Cómo debe tomarlo?
¿Hasta cuándo lo tiene que tomar?
¿Conoce sus efectos adversos?
Se consideró conocedor al paciente que lograra la puntuación máxima de 6, según bibliografía revisada9,17,19.
Cumplimiento farmacológico: Para evaluar se aplicó una modificación del test de Morisky-Green, utilizado en estudios similares9,17,19, consistente en las siguientes preguntas:
En los últimos 10 días, ¿olvidó tomar el medicamento algún día?
¿Toma el medicamento a las horas indicadas?
¿Lo toma como se le indicó?
¿Toma alguna vez una dosis mayor o menor de la que se le indicó?
Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar el medicamento?
El paciente debía de alcázar la puntuación máxima de 5, para ser considerado cumplidor.9,17,19.
Procedimiento
Se procedió junto con la médica, encargada de la USF, a realizar la verificación de la base de datos y la revisión de fichas médicas, de pacientes que consultaron durante el periodo de enero a diciembre del 2020, a fin de seleccionar a posibles candidatos, que reúnan los criterios de inclusión, y que vivieran en las cercanías de la USF. El estudio se llevó a cabo mediante visitas domiciliarias, realizadas de mayo a junio de 2021, a los pacientes que fueron previamente seleccionados. Durante las visitas domiciliarias, la investigadora fue acompañada por las agentes comunitarias. Es importante aclarar, que dada la situación de la pandemia en la que se encontraba el país, se respetó en todo momento las disposiciones sanitarias establecidas por la autoridad sanitaria. En caso de que el paciente aceptara participar firmaba el formulario de consentimiento y se le entregó la hoja de información al paciente, en el cual se explicaba los objetivos del trabajo de investigación, y la metodología del mismo.
El investigador se encargó de realizar las preguntas y asentar las respuestas, adaptándose a cada situación, ya sea que el paciente hablara guaraní o español, razón por la cual el idioma no fue inconveniente para la compresión del cuestionario. Las informaciones obtenidas fueron complementadas y contrastados con los datos de la ficha clínica de los pacientes.
Análisis y gestión de datos
Los datos obtenidos fueron agrupados, procesados y analizados en planillas de formato Excel. Se calcularon frecuencias, promedio y desviación estándar, entre otros, utilizando el software Microsoft Office Excel®. Los datos cualitativos se expresaron como porcentajes y los cuantitativos como media±desviación estándar. Los límites de confianza se calcularon al 95%, utilizando los test de chi cuadrado para variables cualitativas, la t de Student para variables cuantitativas, y en algunos casos también la Prueba de Kruskal-Wallis. La significación estadística fue p <0,05.
Resultados
Características sociodemográficas
Todos los participantes padecían de HTA, menos de la mitad tenían DM2 en forma concomitante y el tiempo de evolución de la HTA fue mayor.
De los 50 pacientes que participaron, la mayoría fueron mujeres, el rango etario de predominio fue de 52 a 74 años aproximadamente. La mitad de los encuestados no tenían ningún nivel de formación académica y estaban en pareja, siendo la principal ocupación la actividad doméstica. (Tabla 1)
Tabla 1. Características sociodemográficas - clínicas de los pacientes.
| Variables | Total (n = 50) |
|---|---|
| Género | n (%) |
| Hombres | 10 (20) |
| Mujeres | 40 (80) |
| Edad promedio de los pacientes | 63,04 ± 11,39 |
| Idioma | n (%) |
| Solo español | 2 (4) |
| Solo guaraní | 14 (28) |
| Ambos | 34 (68) |
| Nivel Educativo | n (%) |
| Secundaria completa | 4 (8) |
| Primaria completa | 21 (42) |
| Ninguno | 25 (50) |
| Estado Civil | n (%) |
| Sin pareja | 23 (46) |
| Con pareja | 27 (54) |
| Ocupación | n (%) |
| Sin ocupación | 5 (10) |
| Trabajador independiente (electricista, carpintero, modista, etc.) | 14 (28) |
| Actividades Domesticas | 31 (62) |
| Patología crónica base | n (%) |
| Solo HTA | 31 (62) |
| Ambos (HTA + DM2) | 19 (38) |
| Años de Evolución de la HTA | 9,85 ± 5,27 |
| Años de Evolución de la DM2 | 7,00 ± 5,30 |
Utilización de medicamentos
En las Tablas 2y 3 se detallan la distribución de los medicamentos según el tipo de tratamiento para el control de la HTA y la DM2, se incluyó la clasificación de cada medicamento según el sistema de clasificación anatómica, terapéutica, química (ATC).
Tabla 2. Distribución de pacientes según el /los medicamento/os que utiliza para el control de la hipertensión.
| Medicamento/os | Nº de pacientes | (%) |
|---|---|---|
| Monoterapia | ||
| Losartán potásico (C09CA01) | 25 | 50 |
| Enalapril maleato (C09AA02) | 9 | 18 |
| Carvedilol (C07AG02) | 3 | 6 |
| 2 Asociaciones | ||
| Carvedilol (C07AG02) + Hidroclorotiazida (C03AA03) | 4 | 8 |
| Amlodipino (C08CA01) + Losartán potásico (C09CA01) | 2 | 4 |
| Carvedilol (C07AG02) + Losartán potásico (C09CA01) | 1 | 2 |
| Atenolol (C07AB030) + Losartán potásico (C09CA01) | 1 | 2 |
| Enalapril maleato (C09AA02) + Amlodipino (C08CA01) | 1 | 2 |
| Enalapril maleato (C09AA02) + Hidroclorotiazida (C03AA03) | 1 | 2 |
| Losartán potásico (C09CA01) + Hidroclorotiazida (C03AA03) | 1 | 2 |
| 3 Asociaciones | ||
| Carvedilol (C07AG02) + Amlodipino (C08CA01) + Hidroclorotiazida (C03AA03) | 1 | 2 |
| Amlodipino (C08CA01) + Losartán potásico (C09CA01) + Hidroclorotiazida (C03AA03) | 1 | 2 |
| Total de pacientes | 50 | 100 |
Tabla 3. Distribución de pacientes según el /los medicamento/os que utiliza para el control de la DM2.
| Medicamento/os | Nº de pacientes | (%) |
|---|---|---|
| Antidiabéticos orales (ADO) | ||
| Metformina (A10BA02) | 4 | 21 |
| Glimepirida (A10BB01) | 2 | 10,5 |
| Metformina (A10BA02) + Glimepirida (A10BB01) | 2 | 10,5 |
| Insulina | ||
| Insulina NPH (A10AC01) | 3 | 16 |
| Insulina Glargine (A10AE04) | 1 | 5 |
| Insulina NPH(A10AC01) + Insulina Cristalina (A10AB01) | 2 | 10,5 |
| Asociaciones (ADO + insulina) | ||
| Insulina NPH (A10AC01) + Metformina (A10BA02) | 3 | 16 |
| Insulina Glargine (A10AE04) + Metformina (A10BA02) | 2 | 5 |
| Total de pacientes | 19 | 100 |
El promedio de medicamentos utilizados por paciente fue 3,26 ± 1,08, que también incluyeron a los que se usan para tratar los problemas asociados, entre los que se destacan ácido acetil salicílico, atorvastatina y los ansiolíticos (clonazepam o alprazolam).
Entre los antihipertensivos más frecuentemente prescritos figuran losartán potásico, enalapril, carvedilol y hidroclorotiazida. Entre estos los más utilizados en monoterapia fueron losartán potásico, y enalapril maleato, en la doble terapia, la combinación que se destacó fue carvedilol + hidroclorotiazida, mientras que en la triple terapia las asociaciones fueron amlodipino + hidroclorotiazida acompañados por carvedilol o losartán potásico. Estaban en tratamiento con un solo antihipertensivo el 74% de los pacientes (n=37), con dos el 22% (n=11), y con tres el 2% (n=2).
En cuanto a los hipoglucemiantes se encontró que, de los 19 pacientes diabéticos, más de la mitad (58%; n=11) utilizaban insulina y el 42% (n=8) antidiabéticos orales (ADO). Entre los ADO, el más frecuentemente prescripto, ya sea solo o combinado, fue la metformina, mientras que el tipo de insulina más utilizada, fue la NPH. Estaban en tratamiento con un solo fármaco hipoglucemiante el 53% de los pacientes (n=10), con dos el 47% (n=9) (Tabla 3).
Con relación a la insulinoterapia, de los 11 pacientes usuarios, 6 recurren a algún pariente para la aplicación y 5 se aplicaban ellos mismos, de los cuales 2 pacientes refirieron tener dificultades y 2 tuvieron confusiones con el número de unidades a aplicar. En cuanto a la reutilización de las agujas, 6 respondieron que sí, mayormente hasta 2 o 3 veces.
Nivel de conocimiento sobre el tratamiento y cumplimiento
La Tabla 4muestra que el promedio de errores de conocimiento del tratamiento fue mayor en los pacientes diabéticos (4,37 ± 1,68), que en los hipertensos (3,26 ± 1,56), siendo esta diferencia significativa (p<0,05), en tanto que los errores de cumplimiento, fueron mayores en los pacientes hipertensos (2,24 ± 1,56), que, en los diabéticos, sin que esa diferencia sea significativa.
Tabla 4. Nível de conocimiento del tratamiento y cumplimiento por patología.
| Nivel de Conocimiento* | HTA (media ± DE) | Mín- Máx | DM2 (media ± DE) | Mín- Máx | p** |
|---|---|---|---|---|---|
| Sobre tratamiento | 3,26 ± 1,56 | 1 - 6 | 4,37 ± 1,68 | 2 - 6 | 0,012 |
| Cumplimiento | 2,24 ± 1,56 | 0-5 | 2,16 ± 1,83 | 0-5 | |
| n total (número de pacientes/ patología) | 50 | 19 |
*Expresados como media ± DE de errores de conocimiento y errores de cumplimiento
**el valor de p se calculó en base a la prueba t de Student. Solo se expresa el valor de p cuando existe significación estadística
El 100% de los pacientes desconocían su tratamiento, en ambas patologías, ya que ningún paciente logro responder la totalidad de las preguntas, siendo el principal motivo, el desconocimiento de las reacciones adversas que le pueden producir los medicamentos que utiliza. El porcentaje de pacientes incumplidores fue de (78% HTA; 79% DM2). (Tabla 5)
Tabla 5. Porcentaje de pacientes conocedores y cumplidores del tratamiento farmacológico.
| Pacientes con HTA (n=50) | SI n (%) | NO n (%) | Total |
|---|---|---|---|
| Conocedores de su tratamiento | 0 | 50 (100) | 50 |
| Cumplimiento del tratamiento | 11 (22) | 39 (78) | 50 |
| Pacientes con DM2 (n=19) | SI n (%) | NO n (%) | Total |
| Conocedores de su tratamiento | 0 | 19 (100) | 19 |
| Cumplimiento del tratamiento | 4 (21) | 15 (79) | 19 |
De los 15 pacientes diabéticos incumplidores, el 93% (n=14) también fueron incumplidores en su tratamiento por HTA.
Entre las causas principales de incumplimiento y que tienen una relación estrecha con el manejo del tratamiento se encuentran: no tomar la medicación según indicación médica (72% HTA; 87% DM2), no cumplir con el horario establecido (61% HTA; 67% DM2) y el olvido (64% HTA, 53% DM2).
Discusión
Todos los pacientes entrevistados tenían hipertensión, de estos el 38%, padecían también DM2, lo que coincide con varias investigaciones en las que se observó una asociación frecuente entre estas dos condiciones clínicas17,18,20,21, incluso hay estudios que evidenciaron que el 40% de los pacientes con DM2, ya son hipertensos en el momento del diagnóstico de la diabetes22, hecho que también se observó en este trabajo para algunos pacientes cuyo tiempo de evolución de la enfermedad, coincidió para ambas patologías.
En cuanto a la edad y distribución por sexo, la mayoría tenían edad avanzada y eran mujeres, estos resultados coinciden con los datos reportados a nivel nacional por la encuesta nacional de factores de riesgo realizada en el 2011 (ENFR 2011), recopilados en el informe sobre la situación de las ECNT en Paraguay23, en el que se observó que la proporción de personas con hipertensión y diabetes eran más elevada en grupos de mayor edad, y que los pacientes que acudían a las USF para seguir su tratamiento, eran mayormente las mujeres, en el caso particular de la hipertensión (60% eran mujeres y 40% hombres), según reporte de estas unidades en el 201223. En la misma encuesta (ENFR 2011) se encontró que los hombres estaban llamativamente más subdiagnosticados que las mujeres, ya que la mayoría de las entrevistadas (93,1%) reportó que alguna vez un profesional de salud le ha medido la presión arterial, mientras que sólo un 75,4% de los hombres consultados informo lo mismo. En el caso de la diabetes de un 9,7% de paraguayos que fueron informados alguna vez por personal de salud de que padecían diabetes, el 11% eran mujeres y el 7,9% hombres23), demostrando con esto que los hombres son más reacios a asistir a los centros sanitarios tanto para ser diagnosticados, como para seguir un tratamiento. Los resultados obtenidos condicen también con otros estudios realizados en las USF de países de Paraguay y Argentina18(69.1% mujeres; 30,9%hombres), Brasil (64%mujeres;36% hombres,73,6% mujeres;26,4% hombres)20,21y Perú (50,7% mujeres;49,3%hombres)24, aclarando que este último se realizó en un hospital. En todos ellos la franja etaria predominante se encontraba por encima de los 50 años, confirmando que la prevalencia de estas enfermedades aumenta con la edad, y que son las mujeres las que más asisten a los servicios a consultar y seguir su tratamiento.
Respecto al tratamiento antihipertensivo empleado, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) fueron los más utilizados, especialmente por los pacientes diabéticos, por los conocidos beneficios que tienen estos fármacos sobre los mismos25, en segundo lugar, se encuentra enalapril (IECA), coincidiendo estos resultados con los obtenidos en un estudio similar17. La cantidad de pacientes con un solo fármaco antihipertensivo fue superior (74%) al encontrado en el estudio citado anteriormente (37,11%)17. En cuanto a la doble terapia el 22% de los pacientes la utilizaba, entre las combinaciones preferentes se encontraron las de un bloqueante del sistema renina -angiotensina -aldosterona (SRAA), ya sea IECA o ARA II, con un diurético tiazídico o con un calcio antagonista, coincidiendo con las recomendadas en las guías26.
El antidiabético oral más frecuentemente utilizado por los pacientes, ya sea solo o combinado fue metformina (n=11), coincidiendo este resultado con estudios similares consultados17,18,20, debido a que los pacientes presentaban comorbilidades como obesidad e hipertensión (20. Entre las combinaciones encontradas se destacan, la asociación entre glimepirida + metformina, la de una insulina (NPH o glargine) + metformina, que está indicado para pacientes con sobrepeso u obesidad, en tratamiento con sulfonilurea, metformina, o insulina aislada con grado de control metabólico inadecuado (27.
El porcentaje que utiliza insulina (58%), fue superior al encontrado en otros estudios realizados en Brasil (7,5%,10%)(20, 21)y en España (38%, 37%, 34%)(17, 18).
Más de la mitad de los usuarios de insulina, recurren a otra persona para su aplicación, ya sea por razones de edad, o simplemente por temor, por lo que no se pudo evaluar la forma en que lo utilizan, ni la aplicación, en los mismos. En cuanto a la reutilización de las agujas el 54% de los pacientes lo hacen, mayormente hasta 2 o 3 veces, resultados similares a los estudios revisados(17, 19). Entre las razones estaban que el personal que trabaja en la USF, les recomiendan hacerlo, hasta 2 o 3 veces, como máximo, teniendo en cuenta las medidas higiénicas correspondientes, ya que muchas veces no pueden acudir al puesto de salud, o en algunos no se cuenta con la cantidad necesaria para la reposición, lo que fue posteriormente confirmado por el personal de la USF.
Con respecto a la valoración del conocimiento sobre su medicación, ningún paciente logro contestar correctamente todas las preguntas que propone el método de Dáder, siendo el principal motivo el desconocimiento de las reacciones adversas (el 100 % de los pacientes desconocía). Los otros ítems en los que también se encontró un bajo conocimiento fueron la duración del tratamiento (hasta cuándo tomar), la frecuencia de uso (cómo tomar) y la razón (para qué tomar). En un trabajo realizado en España28, en el que se evaluaron los mismos ítems que con Dáder, pero utilizando otro instrumento, se demostró un bajo conocimiento de los pacientes en los ítems relacionados con las precauciones, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones, resultado similar a este trabajo.
Si bien los pacientes no son conocedores adecuados de su tratamiento, en algunos casos si son cumplidores del mismo, quizás por el hecho de que para los pacientes es posible seguir las indicaciones médicas de cómo utilizar los medicamentos, aunque no sepan muy bien por qué deben hacerlo.
Haciendo una comparación entre los pacientes hipertensos y diabéticos, los errores de conocimiento sobre tratamiento fueron mayores en los segundos, siendo esa diferencia estadísticamente significativa (p<0,012). En tanto que los errores de cumplimiento fueron mayores en los hipertensos, aunque la diferencia no fue significativa (p=0,863).
El porcentaje de pacientes cumplidores de su tratamiento para cada patología fue inferior (22% HTA, 21% DM2), a lo que se obtuvo en estudios similares en España, Perú (47% HTA, 35,5% DM2)17,24)y también en Paraguay (41,92%).29 Las causas del incumplimiento fueron principalmente, no tomar la medicación según indicación médica y el olvido, coincidiendo este último con las encontradas en los estudios mencionados anteriormente.
Los resultados obtenidos demuestran que es necesaria la intervención del farmacéutico con el fin de implementar estrategias educativas que puedan mejorar el grado de conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos, ya que de esto dependerá el uso adecuando, así como los resultados de la farmacoterapia. Un ejemplo de que las intervenciones farmacéuticas logran resultados positivos fue un estudio realizado en Paraguay, en pacientes diabéticos, que demostró que la aplicación del servicio de atención farmacéutica ayudo a mejorar el conocimiento sobre el tratamiento y la adherencia, consiguiendo la satisfacción de los pacientes con este tipo de intervenciones.30
