Introducción

La patología vocal es la alteración de alguno de los elementos que caracterizan la voz humana -intensidad, tono y/o timbre- fuera de los umbrales de normalidad establecidos para la edad y género de un sujeto. Su origen suele ser el aparato fonador, y se clasifican en función de su origen como disfonías orgánicas y funcionales¹.

La patología vocal es más frecuente en mujeres que en hombres², y presenta una elevada prevalencia que oscila desde el 3-9%^3,4 hasta el 16,9%⁵. En el caso de los colectivos con uso de voz profesional, como profesores, actores o cantantes, el riesgo de aparición de disfonía se dispara⁶. Esto se debe a que, además de su relación con el consumo de tabaco, la patología vocal suele originarse en el uso inadecuado de la voz⁷.

La presencia de patología vocal tiene una considerable repercusión en el ámbito social y laboral de los pacientes⁸. La detección precoz de los trastornos vocales permite evitar el desarrollo de lesiones consolidadas, lo que determina el papel crucial de su correcto cribado⁹. Para ello es necesario disponer de herramientas objetivas que permitan una correcta derivación del paciente hacia la atención especializada.

Hasta la fecha disponemos de escalas subjetivas de valoración del grado de disfonía por parte del paciente (Voice Handicap Index (VHI))¹⁰ o del explorador (escala GRBAS)¹¹, de utilidad limitada en el cribado de patología vocal, así como de una escala objetiva IADV validada para población adulta¹² basada en el análisis acústico que, si bien permite valorar el grado de discapacidad del paciente, no sirve para cribar ni identificar la patología vocal.

Recientemente se ha introducido en la evaluación de la patología vocal el análisis biomecánico de la voz¹³ que evalúa la dinámica de los pliegues vocales durante la fonación a partir de una muestra de voz del paciente.

El objetivo del presente trabajo es evaluar la capacidad del análisis biomecánico como herramienta de cribado para pacientes con disfonía, así como diseñar un protocolo de evaluación y seguimiento del paciente con patología de la voz basado en un análisis objetivo, que facilite la toma de decisiones previa a la eventual derivación a la atención especializada.

Material y Métodos

Se realizó el estudio sobre una muestra de 102 sujetos, con una media de 39,8 años -entre 6 y 83 años de edad-. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento para participar en el estudio.

El análisis biomecánico se realizó a través de la Herramienta App Online Lab® proporcionada por Voice Clinical Systems® 14 para dispositivo móvil iPad Air y un micrófono profesional Boya By-DM1, tomándose de cada paciente una muestra de voz natural del fonema /a/ durante 4 segundos, y solicitando al laboratorio virtual un test R1 de cribado (Figura 1), que describe la presencia de alteración de parámetros biomecánicos de tipo funcional y orgánico, y su grado de alteración.

Figura 1.  Ejemplo de test de cribado biomecánico R1. Informe del resultado del test de cribado biomecánico r1 para uno de los pacientes de la muestra. Se aprecia detección de alteración funcional y orgánica en rango patológico que invitan a derivación a consulta especializada donde se identificó un quiste de cuerda vocal derecha. 

Aunque este análisis puede realizarse en remoto remitiendo al médico responsable la grabación del fonema descrito, todos los pacientes de nuestro estudio fueron evaluados en nuestro centro.

El informe que se obtiene consta de una descripción resumida del resultado, y de dos diagramas que reflejan el grado de alteración obtenido del análisis (Figura 1), considerándose un índice de alteración inferior al 50% como leve; entre 50 y 65% como trastorno moderado y superior a 65% como trastorno severo.

Todos los sujetos del estudio realizaron el cuestionario Voice Handicap Index 10(15) sobre su grado de discapacidad vocal percibida y fueron sometidos a videolaringoscopia para evaluación de los pliegues vocales por parte de los médicos Otorrinolaringólogos de nuestro equipo.

Resultados

El total de la muestra quedó distribuida como se expone en la Tabla 1. El grupo control constaba de 18 hombres y 17 mujeres, mientras que el grupo con patología vocal constaba de 33 hombres y 34 mujeres.

Tabla 1.  Distribución de la muestra de pacientes según el diagnóstico clínico. 

Los resultados evalúan la capacidad de la herramienta para identificar a los pacientes que corresponden a cada uno de los dos grupos descritos en la clasificación clínica. Para determinar los niveles de sensibilidad y especificidad de la herramienta se establecen dos umbrales de detección en el análisis biomecánico:

Tabla 2.  Resultados obtenidos en el análisis estadístico sobre la sensibilidad y especificidad de la herramienta para discriminar el grupo control del grupo con patología vocal. 

Resultado por profesiones.

Del total de pacientes en edad laboral, se observa que la presencia de patología de voz detectada con análisis biomecánico es claramente superior en aquellos pacientes que desempeñaban un puesto de trabajo con uso de voz profesional (Figura 2). Respecto a los voluntarios con uso de voz profesional, 17 pertenecían al colectivo de canto/interpretación -patología de voz en 6 de ellos (35%)-; 19 al colectivo de docentes -patología vocal en 14 de ellos (73,6%)-, y 22 a otros colectivos con uso de voz profesional, como comerciales o teleoperadores -patología vocal en 20 de ellos (90%)-.

Figura 2.  Distribución de los participantes del estudio en función del uso profesional de su voz. El gráfico divide a los participantes del grupo control (no patología) y del grupo con presencia de patología entre profesionales de la voz (pv) y no profesionales de la voz (npv), mostrando el doble de incidencia de patología vocal en el grupo de profesionales de la voz. 

Discusión

Ante los resultados descritos, el análisis biomecánico para el cribado de la patología vocal muestra unos índices de sensibilidad y especificidad muy altos; de 0.87 y 1 respectivamente. El umbral recomendado para la realización del cribado es del 50%, puesto que incluso las voces sanas pueden presentar desviaciones de la normalidad más allá del 0% de alteración sin que eso suponga una alteración patológica.

La voz es el resultado del efecto del flujo aéreo sobre los pliegues vocales¹⁷, por tanto la señal vocal va a variar en función de la morfología de los pliegues vocales y de su dinámica funcional. Como se observa en la Figura 1, el test de cribado identifica una serie de rasgos de alteración que se dividen en funcionales y orgánicos. Los rasgos de alteración orgánicos hacen referencia al trastorno de las características morfológicas de los pliegues vocales -lesiones del borde libre, presencia de gap durante el cierre glótico, características de la onda mucosa y presencia de asimetría-, mientras que los rasgos de alteración funcional se refieren a la presencia de trastornos en la ejecución de la dinámica de producción vocal -exceso de tensión, eficiencia vocal, o duración adecuada de las fases de cerrado y abierto del ciclo vocal- (Figura 3).

Figura 3.  Ejemplo de cribado biomecánico en paciente con patología vocal orgánica. Paciente evaluado mediante exploración visual y screening biomecánico. A. La videolaringoscopia muestra un pólipo de la cuerda vocal derecha. B. El test de cribado muestra un patrón biomecánico patológico mixto -orgánico y funcional-. La lesión orgánica -pólipo vocal- se manifiesta a costa de los parámetros de alteración del borde libre y disminución de la onda mucosa, y con un grado leve de asimetría, que conforman una alteración orgánica de grado severo (65-85%). Por otro lado, la actitud vocal del paciente muestra un patrón de alteración funcional en grado severo (>85%), en relación con exceso de tensión, descenso de la eficiencia de la voz, y dificultad para mantener el cierre de los pliegues vocales, como consecuencia de la presencia del pólipo, que disminuye la duración de la fase de cerrado y aumenta la de abierto. 

Tradicionalmente, la clasificación más general de la disfonía la divide en trastornos de origen funcional y de origen orgánico¹. En comparación con la patología orgánica, el trastorno vocal de tipo funcional es difícil de evaluar, ya que, al no manifestar lesiones objetivas en la exploración laríngea, puede pasarse por alto en una exploración rutinaria. Sin embargo, su presencia no es sólo ya una categoría diagnóstica, sino que la dinámica vocal que propicia es un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones orgánicas¹⁸. De hecho, el uso inadecuado de la voz junto con el consumo de tabaco es el principal factor etiopatogénico en la patología de los pliegues vocales. Por ello, la capacidad de implementar mecanismos de detección precoz de conductas vocales anómalas permite evitar la aparición de lesiones consolidadas y de difícil manejo⁹.

Los protocolos para el manejo de la disfonía establecen la necesidad de diferenciar entre disfonía aguda -asociada a infecciones de vías respiratorias altas, esfuerzos vocales puntuales, estrés, etc.-, que se resuelve en 1-2 semanas con tratamiento médico y reposo vocal; y disfonía crónica con una evolución superior a 3 semanas¹⁶, y que suele requerir atención especializada(16,19). Con el propósito de facilitar el manejo de la patología vocal y evaluar la necesidad de derivación hacia la atención especializada, hemos desarrollado un esquema que integra el análisis biomecánico en la toma de decisiones (Figura 4).

Figura 4.  Protocolo de cribado de la patología vocal con análisis biomecánico r1. Esquema de toma de decisiones ante un paciente con disfonía y cribado biomecánico patológico. Abreviaturas: orl, otorrinolaringología. 

En primer lugar, el análisis se debería realizar a modo de cribado a cualquier paciente con síntoma de disfonía, o que, sin presentar una alteración evidente en su voz durante la entrevista, lo manifestara como motivo de consulta. En el caso de presentar un resultado dentro del rango normal en el cribado, y siempre que no existan otros síntomas o factores de riesgo que indiquen la necesidad de exploración laríngea -como el tabaquismo crónico- no sería necesario derivar a consulta de Otorrinolaringología.

En el caso de presentar un resultado patológico en el test de cribado (Alteración por encima del 50% de los parámetros funcionales o de los orgánicos), la decisión dependerá del tiempo desde la aparición de los síntomas:

Respecto a la relación entre la presencia de patología de voz y la ocupación de los voluntarios del estudio, se constata el papel del uso de voz profesional como un factor de riesgo en la aparición de patología de la voz²⁰, siendo el grupo de actores y cantantes de la muestra el que menor incidencia de patología vocal presentó, en probable relación con el entrenamiento y aprendizaje del uso de la voz²¹.

En la actualidad, disponemos de múltiples herramientas digitales que se han incorporado a nuestra práctica clínica habitual con el propósito de mejorar la atención sanitaria²². El análisis biomecánico como método de cribado de la patología de la voz se postula como una herramienta accesible y práctica que puede integrarse en la evaluación y seguimiento del paciente con disfonía. Su uso puede incluso realizarse de manera remota, mediante el envío de la muestra de voz desde cualquier dispositivo móvil.

Esta tecnología de cribado contribuye a la evaluación objetiva del paciente con disfonía tan necesaria para la vigilancia de los trabajadores con uso profesional de la voz, que hasta la fecha se ha basado en la evaluación subjetiva, relegando las pruebas objetivas a la consulta especializada²³.

Conclusiones

El estudio realizado muestra el análisis biomecánico como una herramienta sensible y específica para la realización del cribado del paciente con disfonía. El análisis con porcentaje de alteración superior al 50% ha demostrado ser efectivo en la determinación de la condición de normalidad o patología.

El test biomecánico como parte del protocolo de manejo del paciente con disfonía permite monitorizar la evolución del paciente y agilizar la toma de decisiones fundamentada en pruebas objetivas previa a la derivación del paciente hacia la atención especializada.

Conflictos de interés

Ninguno.