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Introducción
La pandemia de COVID-19 es tal vez la mayor crisis sanitaria a la que se ha enfrentado el conjunto del planeta en las últimas décadas. 1 A 11 de enero de 2022, dos años después de que China anunciase la primera muerte por COVID,2 se han contabilizado más de 304 millones de casos de infecciones y mas de 5,4 millones de muertos confirmados por la OMS en 219 países y territorios3.
La situación generada por la pandemia durante la primera ola supuso un desafío para los sistemas de salud,4 que en muchos casos han estado al borde del colapso.5 Se ha enfatizado la necesidad de revisar los sistemas de salud en países como EEUU6, India7, Reino Unido8, Francia9 o España10, entre otros.
La experiencia de profesionales de la salud, que han vivido en primera línea la asistencia a la pandemia, cobra un protagonismo especial a la hora de valorar las fortalezas y debilidades del sistema asistencial. 11,12 Este estudio trata de analizar su discurso prestando especial atención a los ámbitos que han mostrado relevancia en investigaciones recientes, como las condiciones de trabajo en los centros, lo que incluye aspectos como la reorganización de los espacios de trabajo13, la adecuación del material de protección o la organización de los equipos de profesionales5; los factores psicológicos que afectan a los sanitarios14 como el riesgo de presentar trastorno de ansiedad, insomnio15, depresión16, estrés postraumático17 y uso abusivo de alcohol18 y el papel social que la población general y distintos agentes sociales han asignado a los propios sanitarios durante la crisis19. Aunque se han publicado estudios que analizan el discurso del personal sanitario en China11,12,21,22,23, existen pocos estudios cualitativos que informen de la experiencia de los sanitarios en otros lugares que impliquen contextos sociales, culturales, económicos y organizativos diferentes. Este estudio plantea como objetivo analizar la experiencia de los profesionales sanitarios que atendieron en primera línea a los pacientes infectados durante la pandemia de COVID-19 entre marzo y mayo de 2020 en España.
Material y Métodos
Diseño del estudio
Realizamos un estudio cualitativo con grupos focales. Empleamos una metodología cualitativa, de acuerdo con sus principios exploratorios, inductivos y etnográficos20 que nos permita obtener los puntos en común de las experiencias de la población que investigamos20.
Selección de la muestra
Los participantes se reclutaron entre médicos y enfermeras que tuvieron actividad asistencial en primera línea durante la pandemia de Covid-19. Para ello se contactó con las Unidades de Formación Continuada de varios hospitales de España, quienes informaron a los profesionales de la posibilidad de participar en el estudio. Se incluyeron participantes que realizaron labores de coordinación (Tabla 1).
Los participantes reclutados ejercieron su actividad durante la pandemia en cinco hospitales de España y tres centros de salud. Las características de la muestra vienen recogidas en la Tabla 2.
Tras completar el tercer Grupo Focal el equipo investigador consideró que no se aportaba nueva información relevante y el discurso se había saturado, alcanzando el tamaño muestral definitivo. (Figura 1)
Grupos focales
Organizamos los grupos focales para realizar las entrevistas en profundidad. El número de participantes seleccionados para cada grupo fue de entre 4 y 8. Las sesiones grupales duraron 90 minutos y realizaron telemáticamente a través de la plataforma zoom (Zoom Video Communications, Inc. San José, California, USA). Fueron conducidas por un moderador con experiencia en grupos focales, con ayuda de un guion orientativo realizado por el equipo de investigación, favoreciendo el discurso espontáneo. Los grupos focales se grabaron en video, tras solicitar el permiso por escrito de los participantes. Después el discurso se transcribió. Las transcripciones configuran los textos primarios y suponen la principal fuente de análisis. Incluyen observaciones sobre la comunicación no verbal.
Análisis de los datos
El análisis de las transcripciones o textos primarios se llevaron a cabo siguiendo los principios de la Teoría Fundamentada, según la cual, la teoría emerge de los datos particulares de forma inductiva. Pretende que el análisis no sea una simple descripción de los hechos, sino que avance hacia la generación de conceptos, principios e ideas que expliquen esos hechos. Para ello los investigadores leímos los textos primarios hasta prácticamente memorizarlos y los fragmentamos en unidades de significado. En un proceso de progresiva abstracción, pasamos del plano textual al conceptual una y otra vez (método de la comparación constante) hasta reagrupar varias unidades de significado similares generando un código. A partir de varios códigos, generamos categorías y, a partir de varias categorías, temas. (Tabla 3) Para ayudarnos en el análisis de datos, utilizamos el software QDA Miner (software QDA Miner (Provalis Research; Montreal, Canada).
El ensayo se llevó a cabo siguiendo la normativa local y los principios establecidos internacionalmente en la declaración de Helsinki, Fortaleza (Brasil) 2013, el Reglamento (UE) 2016/679 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y la Ley Orgánica 3/2018, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Fue aprobado por el comité ético de investigación clínica de Euskadi (PI 2020093) Se respetó la voluntad de aquellos sujetos que no quisieran participar en el estudio.
Resultados
Se identificaron seis temas principales:
1. REACCION Y ORGANIZACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO
Al inicio de la pandemia, muchos médicos y enfermeras se ofrecen voluntarios para atender a pacientes con covid. Otros viven su incorporación como un traslado natural. Algunos tienen que interrumpir sus vacaciones o bajas maternales. Casi todos tienen miedo, pero existe una conciencia del deber y un clima de motivación ante la pandemia que los lleva a participar activamente. La respuesta médica no siempre se pone en marcha de forma planificada.
La gente empezó espontáneamente a organizarse (…) con muchas iniciativas, que no estaban planificadas. Ante situaciones de crisis, la gente reacciona. No sé si es lo mejor, pero todo el mundo reaccionó. (M3)
Muchos sanitarios se ven obligados a realizar funciones distintas a las que están habituados.
No es que hayamos salido de nuestra zona de confort, nos hemos dado un chapuzón fuera de nuestra zona de confort. Yo estoy acostumbrada a crónicos. (…) Yo me meto un paciente en la mochila y es para toda la vida. No estoy acostumbrada a que los pacientes se me mueran. Y ahora eran, cuatro o cinco al día. (M10)
La atención en las residencias
Algunos médicos participantes del estudio acuden a las residencias en sus comunidades autónomas para hacerse cargo de la asistencia, o apoyar al médico en las que disponen de uno. Destacan el impacto emocional que les produce la situación que encuentran.
Lo que hemos encontrado ahí ha sido descorazonador. Me parece que las críticas que tenemos que hacer el sistema sanitario y el sistema social de cómo hemos abandonado a estos pacientes... es desolador. (M12)
Médicos y personal de las residencias forman equipos para asistir a los ancianos. En algunas residencias improvisan estructuras cercanas a plantas hospitalarias, mientras atienden a un elevado número de pacientes.
Ha habido residencias que han sido enteras positivas. Hemos tenido que montar absolutos campamentos para atenderles. Les hemos tenido con los sueros, con antibióticos, con oxigenterapia, con tratamiento sintomático, hemos hecho sedaciones… (E4)
2. MATERIALES Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Los sanitarios señalan cambios frecuentes en la disponibilidad y uso del material de protección que utilizan.
Cada día tenías un traje diferente (…) Al principio, había que tirarlo todo, después no; había que reutilizarlo, o usarlo entre compañeros, luego no... (M14)
Algunos piensan que los cambios de criterios para el uso del material, están influidos por las dificultades de abastecimiento.
El mensaje ha ido cambiando según la disponibilidad de material que íbamos teniendo. Veíamos que no tenía nada que ver con nuestra seguridad o la evidencia científica. No, era simplemente medicina basada en existencias. (M5)
3- ASPECTOS EMOCIONALES EN RELACIÓN CON LA ASISTENCIA
El miedo al contagiarse es quizás lo que genera mayor ansiedad entre los sanitarios, condicionado por sus circunstancias personales. Participantes jóvenes, sin patologías, que viven solos tienen menos miedo con respecto a aquellos con factores de riesgo o que conviven con familiares vulnerables. Algunos sanitarios cambian la estructura de su vida privada habitual para protegerles.
Como no quería contagiar a mis padres, me metí en el sótano donde hay una habitación con un baño, y allí he vivido un mes, en ese sótano. De tal manera que mis movimientos eran desde el sótano al hospital y del hospital al sótano y ya está. (M5)
La ansiedad que generan las exigencias de la asistencia durante la pandemia ayuda a mantener a los sanitarios la tensión en su trabajo. Pero al mismo tiempo, no les permite parar para conectar con su propia realidad emocional. No hay espacios para el autocuidado.
La cosa era decir: ahora no puedo desfallecer porque hace falta que yo esté aquí. O sea, eso es una medicina de guerra; no te puede dar una crisis de ansiedad, no puedes quedarte en casa porque estés súper nerviosa... (M11)
Entre los sanitarios son frecuentes el insomnio, las pesadillas, la dificultad para concentrarse, la irritabilidad y la tristeza. Muchos médicos tienen que tomar psicofármacos.
Tengo que tomar medicación para dormir. Soy una persona joven, que nunca he tomado ninguna medicación. Pero es que, si no, no puedo dormir. No puedo dormir, por las circunstancias que he vivido. Pero no solo yo, muchos compañeros con los que he trabajado han estado igual. (M9)
Manejo del malestar emocional
Un apoyo especialmente valorado para sobrellevar el malestar emocional es el que ofrecen los compañeros de trabajo.
No tienes nada en lo que apoyarte, sólo en los compañeros y yo eso lo quiero recalcar: la terapia entre nosotros mismos es por lo que hemos tirado adelante. (M11)
Se señala la motivación, la implicación en la asistencia y el propio trabajo como la mejor forma de mantener el equilibrio personal.
Hemos podido salir adelante por la voluntad y las ganas de trabajar de la gente. Nos quedábamos si nos teníamos que quedar más tiempo, trabajamos los días festivos… Yo creo que hemos sacado el trabajo adelante por la vocación, porque entre todos hemos sumado y hemos trabajado. (M14)
4- DECISIONES QUE IMPLICAN CONFLICTOS ETICOS
La afluencia masiva de pacientes graves limita la disponibilidad de recursos y los criterios de derivación a los hospitales se hacen más restrictivos.
Para mí lo más duro ha sido el conflicto moral: Porque nos ha tocado ver a la gente más vulnerable y eso ha significado ver morir a mucha, mucha, mucha gente. Y luego la orden, no directa, pero sí decían: los de las residencias, intentad que no vengan al hospital (M)
Otra situación éticamente controvertida se produce ante los pacientes que mueren solos. Algunos médicos describen cómo facilitaron material de protección a los familiares para que se despidieran, ignorando los protocolos establecidos.
Cuando ya llevábamos muchos fallecimientos en esa residencia, acordamos con la supervisora dejar entrar a un familiar a despedirse. Nosotros llevábamos un EPI y negociábamos una entrada de 10-15 minutos. Ya me daba igual el protocolo (…) o que me hubiesen llamado la atención. (M9)
5. GESTIÓN SANITARIA DE LA PANDEMIA
Los sanitarios son comprensivos con las dificultades que entraña la gestión de la pandemia, pero al mismo tiempo sienten poco apoyo de algunas direcciones.
Ha faltado organización desde dirección. Sobre todo, no he notado ese apoyo que evidentemente necesitábamos. (M11)
Se quejan de falta de información y de que su opinión no siempre es tenida en cuenta. Existe la percepción de que algunos de los gestores que toman decisiones durante la pandemia no poseen experiencia en la realidad clínica asistencial.
A mí me producía estrés un tremendo notar que se estaba hablando de cosas médicas, de temas sanitarios… y no se nos oía a los sanitarios. (M8)
6- PAPEL SOCIAL DE LOS SANITARIOS
Los sanitarios agradecen los aplausos de reconocimiento de la población, que no interpretan en términos personalistas, sino como un homenaje a la labor de la sanidad en su conjunto, pero no se identifican con el papel héroes.
Yo no me considero héroe ni mucho menos. (…) Yo hago mi trabajo, lo hago encantada. Voy todos los días a trabajar, lo doy todo y ya está. (E4)
Se percibe que los aplausos pueden llevar a interpretar que la salud es asunto exclusivo de los sanitarios, sin ofrecer un papel activo al resto de la población en la pandemia.
Me da la sensación de que se ha proyectado demasiado la responsabilidad de esto en los sanitarios (…) y no sé hasta qué punto la sociedad va a ser capaz de hacer que cada individuo haga una autocrítica de esta situación, de por qué estamos así. (M12)
Apoyo social
Los participantes perciben el apoyo social a través de las muestras de cariño de su entorno. Existe una cercanía de la gente hacia los sanitarios sin precedentes; Algunos médicos cuentan cómo, incluso en circunstancias extremas, los familiares y los propios pacientes les agradecen su trabajo y les mandan ánimos.
Los familiares nos pedían que le transmitiéramos a todo el equipo médico su agradecimiento por todo el trabajo que estábamos haciendo, aunque les estabas dando muy malas noticias. (M6)
Tras la primera ola de la pandemia, los sanitarios están emocionalmente agotados. El estrés externo disminuye, pero los aspectos emocionales no se recolocan automáticamente.
Ahora todo el mundo piensa que ya se ha pasado. Asómate a la ventana y todo el mundo está en la calle, como sin miedo. Y nosotros estamos agotados, sin descanso, sin saber qué es lo que va a pasar ahora. Una vez más desinformados. Y yo, sinceramente, sin sentir un amparo desde la organización que me tiene que respaldar. (M11)
Discusión
El discurso de los participantes aporta significados que señalan las fortalezas y debilidades del sistema asistencial. Su valor radica en su potencial para mejorarlo, de cara a futuros retos.
Entre las vulnerabilidades señalan las deficiencias en la atención en las residencias, donde se produce un doble abandono, a los ancianos y a los médicos que acudieron a atenderlos; la falta de material de protección, que aumenta tanto el riesgo de contagio como la sensación de vulnerabilidad de los profesionales y la dificultad para ingresar a los pacientes graves debido al colapso hospitalario. También se destaca la acumulación de horas de trabajo sin descanso, las bajas de los sanitarios infectados por COVID, que además de mermar la capacidad del sistema asistencial, aumenta el miedo y la incertidumbre en sus colegas sanos y la falta de formación de los médicos y enfermeras que les remplazaron, procedentes en ocasiones de especialidades poca habituadas a tratar enfermedades infecciosas respiratorias. Se señala que muchas de estas vulnerabilidades son consecuencia de las carencias previas del sistema sanitario exacerbadas por la pandemia, con lo que la crisis podría suponer una oportunidad para el análisis y la mejora del propio sistema de salud. 6
Entre sus fortalezas, los participantes destacan la agilidad de los hospitales para transformar sus plantas en unidades covid, la proactividad y flexibilidad de los equipos médicos para organizar la asistencia y el clima de colaboración y apoyo entre sanitarios, favorecido por la dificultad compartida. La conciencia del deber y la implicación en la asistencia se señalan como valores en los que se apoyan y gracias a los cuales mantienen el equilibrio personal. Estos datos destacan la importancia del factor humano y el equilibrio psicológico de los sanitarios en el funcionamiento asistencial. 19
Gran parte de los resultados obtenidos son congruentes con otros estudios cualitativos realizados en China11,12,21,22,23, Oman,24 Turkia,25 e Irán26. Algunas de las diferencias con estos estudios pueden atribuirse al contexto cultural (ej. la importancia de la religiosidad descrita por sanitarios en Oman) Otra diferencia radica en la ausencia de críticas a los gestores, que sí están presentes en el discurso los sanitarios españoles y abarcan desde la dirección médica de los centros hasta cargos políticos y van en la línea de las señaladas por sanitarios británicos en un estudio cualitativo realizado en Reino Unido27. Estas críticas incluyen la mala coordinación entre gestores y clínicos, los cambios constantes en los protocolos que en la práctica generaron situaciones paradójicas y contradictorias, la falta de información sobre la seguridad y medidas de protección y cuestionan que decisiones asistenciales sean tomadas por gestores ajenos a la clínica en vez de por clínicos. Subrayan la necesidad de facilitar la comunicación clara y rápida entre clínicos y directivos. 28
Por último, se señala el malestar generado por los conflictos éticos a los que los participantes se enfrentaron, como asumir unos criterios de derivación a las UCIS más restrictivos. Los médicos, habituados a tomar decisiones cuyo fin es el máximo beneficio del paciente (lo que, en términos de weber, representa la ética de la convicción) tienen que cambiar el paradigma ético al imponerse la conciencia de la limitación de los medios y el deber de preservar los recursos para los pacientes con más probabilidades de sobrevivir (ética de la responsabilidad)29. Otro conflicto ético se produce ante los pacientes que mueren solos, sin poder despedirse de sus familiares. En este caso la ética se presenta escindida en dos leyes, reproduciendo el conflicto que Hegel describe a partir de la tragedia de Antígona*: por un lado, ley publica que mira por el bien común y por otro la ley natural, representada por el derecho a morir acompañado y en condiciones dignas30. En este caso, algunos médicos se decantarán por esta ley natural que se resiste a dejar morir solos a los enfermos y permitirán a los familiares despedirse, sin atender los protocolos establecidos.
Entre las debilidades del estudio, se encuentra el momento en el que se produjeron las entrevistas focales, al final de la primera ola, cuando los sanitarios estaban emocionalmente exhaustos, situación que podría condicionar su discurso. Además, sólo están representadas sanitarios de 3 comunidades autónomas de España; la inclusión de médicos o enfermeras de otras regiones podría aportar significados nuevos al discurso. Por último, el reclutamiento fue realizado entre aquellos sanitarios que activamente se ofrecieron a participar, lo que podría suponer un nuevo sesgo con respecto al discurso del personal sanitario en su conjunto.
El discurso de los participantes apoya las recomendaciones de mejorar la coordinación entre gestores y sanitarios, incluyendo la presencia de éstos en la toma de decisiones que atañen a la clínica. También se señalan como áreas de mejora la transparencia en la información, el apoyo de la administración en las situaciones éticamente comprometidas, la prevención ante el riesgo de malestar psicológico de los sanitarios, donde la regulación emocional podría jugar un papel clave y la necesidad de la evaluación y fortalecimiento global de los sistemas de salud fuera de los periodos de crisis.
*Antígona quebranta las leyes de Tebas y entierra a su hermano Polinices, que había sido condenado a no recibir sepultura. Hegel interpreta la tragedia de Antígona como el conflicto entre la Ley humana y la ley divina, que Antígona resuelve echando simbólicamente sobre su hermano un puñado de tierra31.
